CC BY
84
'6 (98) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 27
УДК 617.713-007.64-08
С.К. ДЕМЬЯНЧЕНКО, А.В. ТЕРЕЩЕНКО, И.Г. ТРИФАНЕНКОВА, Н.А. ГОЛОВАЧ, Е.Н. ВИШНЯКОВА
Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 248007, г. Калуга, ул. Святослава Федорова, д. 5
Оценка эффективности и безопасности роговичного кросслинкинга при лечении кератоконуса на приборе IROC 2000
Демьянченко Сергей Константинович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением оптико-реконструктивной и рефракционной хирургии, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Терещенко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, директор, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru Трифаненкова Ирина Георгиевна — кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Головач Наталья Александровна — врач-офтальмолог отделения оптико-реконструктивной и рефракционной хирургии, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Вишнякова Екатерина Николаевна — врач-офтальмолог отделения оптико-реконструктивной и рефракционной хирургии, тел. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Для оценки эффективности и безопасности роговичного кросслинкинга при лечении кератоконуса проведен анализ 20 процедур УФ-кросслинкинга роговицы с использованием прибора UV-X2000 (IROC, Швейцария) на 20 глазах 20 пациентов с кератоконусом 1-й стадии. Исследование плотности эндотелиальных клеток роговицыi не выявило достоверной разницыI в сравнении с предоперационными значениями на всем сроке наблюдения, ее значение в среднем составляло 2778±112 кл/мм2 Данные кератопахиметрии оказались несколько ниже предоперационных показателей на всем сроке наблюдения и были на уровне 456,3±21,4 мкм в тончайшем месте. Было отмечено некоторое увеличение упруго-эластических свойств роговицы. Значения корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицыI через 6 месяцев после операции были на уровне 8,88±1,11 и 7,84±1,34 мм рт. ст. соответственно. По данным ОКТ роговицы, в срок 6 месяцев после операции демаркационная линия практически не определялась. Использование прибора UV-X 2000 вызывает классические изменения морфофункциональных свойств роговицы, характерные для стандартной методики УФ-кросслинкинга. Увеличение интенсивности ультрафиолетового излучения не оказывает негативного воздействия на течение послеоперационного периода и не приводит к уменьшению плотности эндотелиальных клеток роговицы. Применение данной технологии позволяет выполнить процедуру УФ-кросслинкинга с меньшей затратой времени, что является позитивным фактором с точки зрения производительности труда хирурга в операционной и переносимости данной процедуры пациентами. Ключевые слова: кератоконус, роговичный кросслинкинг.
S.K. DEMYANCHENKO, М. TERESHCHENKO, I.G. TRIFANENKOVA, NA GOLOVACH, E.N. VISHNYAKOVA
Kaluga branch of the S.Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 5 Svyatoslav Fedorov Str., Kaluga, Russian Federation, 248007
Evaluation of the efficacy and safety of corneal crosslinking in the treatment of keratoconus on the device IROC 2000
Demyanchenko S.K. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Optical-reconstructive and Refractive Surgery, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Tereshchenko A.V. — Doc. Med. Sc., Director, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Trifanenkova I.G. — Cand. Med. Sc., Deputy Director for Research, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Golovach NA — ophthalmologist of the Department of Optical-reconstructive and Refractive Surgery, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
Vishnyakova E.N. — ophthalmologist of the Department of Optical-reconstructive and Refractive Surgery, tel. (4842) 50-57-67, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru
To evaluate the efficacy and safety of corneal crosslinking in keratoconus treatment, the analysis was performed of 20 UV corneal crosslinking procedures using a device UV-X 2000 (IROC, Switzerland) on 20 eyes of 20 patients with keratoconus stage 1. The density of endothelial cell (DEC) study revealed no significant difference in comparison with preoperative values throughout the observation period, its value averaged 2778±112 cells/mm2. The keratopachymetry data were slightly below the preoperative indices throughout the observation period and amounted to 456.3±21.4 ym in the thinnest place. There was a slight increase in viscoelasticity of the cornea. The values of corneal hysteresis (CH) and corneal resistance factor (CRF) 6 months after surgery were about 8.88±1.11 and 7.84±1.34 mmHg respectively. According to the cornea optical coherence tomography (OCT), in a period of 6 months after surgery, the demarcation line was actually not detected. The use of the UV-X 2000 device causes classic changes of morphological and functional properties of the cornea, characteristic of standard methods of UV cross-linking. The increase in the intensity of UV radiation has no negative effects on the postoperative period and does not reduce the density of endothelial cells of the cornea. The application of this technology allows to perform the procedure in UV cross-linking in less time, which is a positive factor from the point of view of the surgeon productivity in the operating room and tolerability of this procedure by patients.
Key words: keratoconus, corneal crosslinking.
Кератоконус — хроническое дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся снижением ее биомеханических свойств за счет структурной дезорганизации стромальных коллагеновых волокон, приводящее к прогрессирующему истончению, конусовидному выпячиванию и потере ее прозрачности в далекозашедшей стадии заболевания [1-3].
Актуальность вопросов лечения связана с эпидемиологией и социальной значимостью данного заболевания. Это поражение лиц молодого, трудоспособного возраста, а также прогрессирующий характер течения болезни со значительной потерей зрительных функций и инвалидизацией по зрению [4-7].
Методы лечения кератоконуса разнообразны. Их можно разделить на радикальные, такие как трансплантация роговицы (сквозная кератопластика, глубокая передняя послойная кератопластика) и малоинвазивные (имплантация интрастромальных сегментов, роговичный кросслинкинг)[8-10].
Показанием для проведения того или иного вида оперативного вмешательства является стадия заболевания. Наиболее подробный и систематизированный подход к лечению данной патологии изложен в докторской диссертации С.Б. Измайловой в 2014 году. Согласно предложенной хирургической классификации стадий кератоконуса разработан алгоритм выбора вида оперативного вмешательства. При выявлении 1-й стадии показано проведение роговичного кросслинкинга, при 2-й стадии — имплантация интрастромальных сегментов с дополнительным проведением ультрафиолетового кросслинкинга в случае прогрессирования керато-конуса, при 3-й стадии — выполнение глубокой передней кератопластики, а при 4-й стадии — сквозной пересадки роговицы [9, 10].
Ввиду хронического дефицита донорских роговиц и малой доступности трансплантации роговицы как вида лечения, а также высокой степени хирургических рисков особое значение имеют малоин-вазивные методы лечения, проводимые на ранних стадиях клинического проявления заболевания. При этом наиболее перспективным, с позиции социальной значимости, является метод фотохимического ремоделирования роговицы путем ультра-
фиолетового кросслинкинга роговичного коллагена [11-13]. Данная методика позволяет остановить или замедлить прогрессирование заболевания на самой начальной стадии процесса, когда пациент еще не успел утратить высоких зрительных функций.
Суть данной методики заключается в фотополимеризации стромальных волокон роговицы путем ее предварительного пропитывания раствором рибофлавина с последующим облучением ультрафиолетовым (УФ) светом с определенной длиной волны (365±10 мкм). Первые клинические результаты были представлены в 2004 году доктором G. Wollensak с соавторами [14]. Для проведения методики был разработан протокол, получивший название «Дрезденский», заключающийся в удалении эпителия в центральной 7-миллиметровой зоне, инстилляции 0,1% раствора рибофлавина в течение 30 минут с последующим воздействием УФ с энергией излучения 3,0 мВт/см2, также в течение 30 минут. Процедура приводит к повышению биомеханических свойств роговицы за счет образования ковалентных связей между волокнами коллагена и уплотнения слоев роговицы [11-14].
Относительным недостатком данной методики является длительность проведения процедуры — 1 час, что ограничивает возможности хирурга и тяжело переносится рядом пациентов. Для устранения этого недостатка компания ЖОС (Швейцария) разработала новый прибор UV-X 2000, который обладает большей интенсивностью ультрафиолетового излучения — 9,0 мВт/см2, что позволяет сократить время облучения с 30 до 10 минут. Сокращение времени УФ-облучения является явным преимуществом данного прибора в сравнении с предыдущими версиями, однако увеличение интенсивности УФ-излучения поднимает вопросы безопасности процедуры, а также ее эффективности в связи с уменьшением времени экспозиции. Данные вопросы определили цель нашего исследования.
Цель работы — оценить эффективность и безопасность роговичного кросслинкинга при лечении кератоконуса на приборе UV-X 2000 (ЖОС, Швейцария).
РТАЛЬМОЛОГЦ
'6 (9B) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 29
Материал и методы
Проведен анализ 20 процедур УФ-кросслинкинга роговицы с использованием прибора UV-X 2000 (IROC, Швейцария) на 20 глазах 20 пациентов. Из них 12 мужчин и 8 женщин. Средний возраст пациентов составил 25,3±3,2 лет. У всех пациентов диагностирован кератоконус 1-й стадии.
Перед операцией пациентам проводились следующие исследования: биомикроскопия, визометрия, авторефрактометрия, тонометрия, кератотопогра-фия, кератопахиметрия, подсчет плотности эндо-телиальных клеток роговицы (ПЭК), корнеальный гистерезис (КГ), фактор резистентности роговицы (ФРР), ОКТ переднего отрезка глаза. Интраопера-ционно пахиметрия роговицы оценивалась на приборе TOMEY AL 3000 (Япония).
В послеоперационном периоде, в срок 1 неделя, 1, 3 и 6 месяцев проводились следующие исследования: визометрия, авторефрактометрия, керато-топография, кератопахиметрия, ПЭК, КГ, ФРР, ОКТ роговицы.
ПЭК роговицы оценивалась на приборе TOMEY SP-3000P (Япония). Кератотопография и кератопа-химерия осуществлялась на приборе Pentacam HR (Oculus, Германия). Исследование корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы проводилось на приборе ORA (Reichert, США). ОКТ переднего отрезка глаза выполнялась на приборе OCT Visante (Carl Zeiss Meditec inc., Германия).
Процедура УФ-кросслинкинга проводилась на приборе UV-X 2000 (IROC, Швейцария). Операцию выполняли под топической капельной анестезией (Алкаин, Alcon, США) по следующей методике: предварительно трехкратно закапывали раствор пилокарпина 1,0%, далее одноразовым скарификатором удаляли эпителий роговицы в 7-миллиметровой зоне. Затем в течение 30 минут с интервалом в 2 минуты на поверхность роговицы инстиллиро-вали «Декстралинк» 0,1%. Каждые 10 минут проводилась ультразвуковая пахиметрия роговицы. Пропитывание роговицы оценивали интраопераци-онно под микроскопом с функцией щелевого освещения. По истечении 30 минут и при наличии толщины роговицы более 400 мкм переходили к этапу УФ-облучения роговицы световым пятном 7,0 мм. В процессе облучения на роговицу продолжали ин-стиллировать раствор «Декстралинк» с интервалом 2 минуты. В конце операции закапывали антисептик Витабакт, на роговицу накладывали мягкую лечебную контактную линзу на 5 дней.
Критерием эффективности операции являлись результаты ОКТ роговицы (наличие и глубина демаркационной линии), изменение показателей КГ и ФРР, а также изменение показателей кератометрии.
Критерием безопасности методики служили данные ПЭК роговицы до и после проведения процедуры, а также характер течения послеоперационного периода (воспалительная реакция, сроки восстановления эпителия роговицы).
следования соответствовали кератоконусу 1-й стадии.
В послеоперационном периоде на протяжении первых 3-4 дней во всех 20 случаях отмечался корнеальный синдром, умеренная инъекция конъ-юнктивальных сосудов. Пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт в глазу, снижение зрения. На 5-е сутки мягкая контактная линза удалялась с поверхности глаза. При окрашивании флюоресцеи-ном определялось полное восстановление эпителия роговицы.
При биомикроскопии в срок до 2 месяцев определялась незначительная отечность в наружных 2/3 стромы роговицы. Глубина отека с течением времени уменьшалась, через 3 месяца не визуализировалась. Острота зрения в сроки 1 неделя и 1 месяц после операции была ниже, чем перед операцией. НКОЗ в среднем была на уровне 0,51±0,08 и 0,54±0,11 соответственно, КОЗ — 0,66±0,1 и 0,68±0,09 соответственно. В сроки 3 и 6 месяцев после операции НКОЗ и КОЗ были на уровне предоперационных значений — 0,62±0,15 и 0,71±0,08, и 0,63±0,13 и 0,77±0,11 соответственно.
Исследование ПЭК не выявило достоверной разницы в сравнении с предоперационными значениями на всем сроке наблюдения, ее значение в среднем составляло 2778±1l2 кл/мм2. Данные кератопахи-метрии оказались несколько ниже предоперационных показателей на всем сроке наблюдения и были на уровне 456,3±21,4 мкм в тончайшем месте. Было отмечено некоторое увеличение упруго-эластических свойств роговицы в срок 3 и 6 месяцев. Так, значения КГ и ФРР через 3 месяца после операции были на уровне 8,59±0,89 и 7,67±1,88 мм рт. ст. соответственно, а через 6 месяцев — 8,88±1,11 и 7,84±1,34 мм рт. ст. соответственно.
По данным ОКТ роговицы, в сроки 1 и 3 месяца определялось наличие отека в наружных 2/3 стро-мы роговицы в виде гиперрефлектирующей зоны и демаркационной линии в глубоких слоях стромы на глубине 322,7±11,3 мкм в виде гиперрефлектирующей полоски. В срок 6 месяцев после операции демаркационная линия практически не определялась.
Таким образом, течение послеоперационного периода было стандартным, по сути, не отличающимся от послеоперационного состояния, описанного отечественными и зарубежными авторами при использовании приборов предыдущего поколения.
В результате проведенного исследования было установлено, что использование прибора UV-X 2000 (IROC, Швейцария) позволяет проводить процедуру кросслинкинга роговицы с меньшими временными затратами, при этом уменьшение времени облучения до 10 минут не влияет на эффективность оперативного вмешательства, а увеличение интенсивности ультрафиолетового излучения до 9,0 мВт/см2 при экспозиции облучения роговицы 10 минут не оказывает патологического воздействия на клетки заднего эпителия роговицы.
Результаты
В предоперационном периоде некорригирован-ная острота зрения (НКОЗ) в среднем составила 0,62±0,18, корригированная острота зрения (КОЗ) — 0,72±0,19, ВГД — 17,4±4,8 мм рт. ст., минимальная толщина роговицы — 471,6±19,3 мкм, ПЭК — 2775±11б кл/мм2. Кератотопограмма имела вид «галстука-бабочки» и «капли». КГ и ФРР определялись на уровне 8,54±1,09 и 7,64±1,57 мм рт. ст. соответственно. Результаты предоперационного об-
Выводы
Результаты ОКТ роговицы, КГ и ФРР свидетельствуют о том, что уФ-облучение в течение 10 минут с интенсивностью 9,0 мВт/см2 вызывает классические изменения морфофункциональных свойств роговицы, характерные для стандартной методики УФ-кросслинкинга с использованием излучения 3,0 мВт/см2 в течение 30 минут.
Увеличение интенсивности ультрафиолетового излучения не оказывает негативного воздействия
зфтАльм°шп
на течение послеоперационного периода и не приводит к уменьшению ПЭК роговицы.
Использование прибора UV-X 2000 (IROC, Швейцария) позволяет выполнить процедуру УФ-кросслинкинга с меньшей затратой времени, что является позитивным фактором с точки зрения производительности труда хирурга в операционной и переносимости данной процедуры пациентами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абугова Т.Д., Морозов С.Г., Блосфельд В.Б. Новые аспекты проблемы кератоконуса // Глаз. — 2004. — №1. — С. 8-13.
2. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. — СПб.: СПбМА-ПО, 2002. — 278 с.
3. Егорова Г.Б. Кератоконус. Методы диагностики и мониторинга // Вестник офтальмологии. — 2013. — №1. — С. 61-66.
4. Аветисов С.Э., Новиков И.А., Патеюк Л.С. Кератоконус: этиологические факторы и сопутствующие проявления // Вестник офтальмологии. — 2014. — Vol. 130, №4. — С. 110-116.
5. Каспаров А.А., Каспарова Е.А. Принципы эксимерлазерного и хирургического лечения кератоконуса // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2002. — №3. — С. 52-62.
6. Титаренко З.Д. О классификации кератоконуса // Офталь-мол. журн. — 1982. — №3. — C. 169-171.
7. Rabinowitz Y.S. Keratoconus // Surv. Ophthalmol. — 1998. — Vol. 42. — P. 297-319.
8. Абугова Т.Д., Блосфельд В.Б. Автоматизированная система подбора и конструирования контактных линз по данным компьютерного анализа топографии роговицы при кератоконусе // Глаз. — 1998. — №3. — С. 16-18.
9. Мороз З.И., Измайлова С.Б., Легких С.Л., Мерзлов Д.Е. Ин-трастромальная кератопластика с имплантацией сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена // Офтальмохи-рургия. — 2013. — №3. — С. 17-22.
10. Мороз З.И., Измайлова С.Б., Легких С.Л., Мерзлов Д.Е. Крос-слинкинг как метод лечения прогрессирующего кератоконуса // Практическая медицина. — 2012. — Т. 1, №4. — С. 104-107.
11. Hersh P.S., Greenstein S.A., Fry K.L. Corneal collagen crosslinking for keratoconus and corneal ectasia: One-year results // J. Cataract. Refract. Surg. — 2011. — Vol. 37, №1. — P. 149-60.
12. Mazzotta C., Balestrazzi A., Traversi C., et al. Treatment of progressive keratoconus by riboflavin-UVA-induced cross-linking of corneal collagen: ultrastructural analysis by Heidelberg Retinal Tomograph II in vivo confocal microscopy in humans // Cornea. — 2007. — Vol. 26, №4. — P. 390-7.
13. Spoerl E., Mrochen M., Sliney D. Safety of UVA riboflavin crosslinking of the cornea // Cornea. — 2007. — №26. — P. 385-389.
14. Wollensak G., Spoerl E., Wilsch M., Seiler T. Keratocyte apoptosis after corneal collagen cross-linking using riboflavin/UVA treatment // ^rnea. — 2004. — Vol. 23, №1. — P. 43-9.
