Научная статья на тему 'Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в коррекции посткератопластического астигматизма. Первые результаты'

Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в коррекции посткератопластического астигматизма. Первые результаты Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
300
87
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
КЕРАТОКОНУС / КОРРЕКЦИЯ АСТИГМАТИЗМА ПОСЛЕ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ / ИНТРАСТРОМАЛЬНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА / ИМПЛАНТАЦИЯ ИНТРАСТРОМАЛЬНЫХ РОГОВИЧНЫХ СЕГМЕНТОВ / KERATOCONUS / CORRECTION OF ASTIGMATISM AFTER PENETRATING KERATOPLASTY / INTRASTROMAL KERATOPLASTY / INTRACORNEAL RING SEGMENTS IMPLANTATION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мороз З. И., Токмакова А. Н., Волкова О. С., Ковшун Е. В.

Данная статья демонстрирует наши первые результаты интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов для коррекции астигматизма после сквозной кератопластики. Операция является безопасной и позволяет получить хорошие зрительные, рефракционные и топографические результаты.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мороз З. И., Токмакова А. Н., Волкова О. С., Ковшун Е. В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

INTRASTROMAL KERATOPLASTY WITH INTRACORNEAL RING SEGMENTS IMPLANTATION FOR THE CORRECTION OF ASTIGMATISM AFTER PENETRATING KERATOPLASTY. FIRST RESULTS

This article demonstrates our first results of intrastromal keratoplasty with intracorneal ring segments implantation for the correction of astigmatism after penetrating keratoplasty. ICRS implantation is a safe technigue with good visual, refractive and topographic outcomes.

Текст научной работы на тему «Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в коррекции посткератопластического астигматизма. Первые результаты»

УДК 617.713-089

Мороз З.И., Токмакова А.Н., Волкова О.С., Ковшун Е.В.

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова, Москва E-mail: Shantal2306@yandex.ru

ИНТРАСТРОМАЛЬНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА С ИМПЛАНТАЦИЕЙ РОГОВИЧНЫХ СЕГМЕНТОВ В КОРРЕКЦИИ ПОСТКЕРАТОПЛАСТИЧЕСКОГО АСТИГМАТИЗМА. ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Данная статья демонстрирует наши первые результаты интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов для коррекции астигматизма после сквозной кератопластики. Операция является безопасной и позволяет получить хорошие зрительные, рефракционные и топографические результаты.

Ключевые слова: кератоконус, коррекция астигматизма после сквозной кератопластики, интрастромальная кератопластика, имплантация интрастромальных роговичных сегментов.

Актуальность

Сквозная кератопластика (СКП) часто является единственной возможной операцией при многих патологических состояниях роговицы, одно из которых - кератоконус далекозашедшей стадии с грубыми изменениями в центральной зоне роговицы. У пациентов с кератоконусом наблюдается самый высокий процент (до 97%) прозрачного приживления трансплантата [1], но постке-ратопластический астигматизм может свести на нет полученный результат и явиться причиной низкой остроты зрения после успешно проведенной СКП. По данным ряда авторов, астигматизм величиной 5,00 дптр и выше развивается у 15-27% пациентов, перенесших СКП [2], [3].

Причинами развития астигматизма после СКП являются следующие: 1) эксцентричное расположение трансплантата по отношению к оптической оси глаза; 2) некачественное выкраивание роговичного трансплантата и ложа для него в роговице реципиента; 3) неравномерное наложение швов и натяжение нити; 4) наличие астигматизма и эктазии в донорской роговице; 5) различная толщина донорской роговицы и роговицы реципиента; 6) несовпадение сторон донорской роговицы (верх, низ, висок, нос) с соответствующими сторонами глаза реципиента.

На сегодняшний день имеется большой выбор различных методов коррекции постке-ратопластического астигматизма. Каждый из них, несомненно, может с успехом применяться, но в то же время не лишен недостатков.

Самым простым методом является оптическая коррекция с помощью очков и жестких газопроницаемых контактных линз (ЖГПКЛ). Но использование очковых линз невозможно при высоких степенях астигматизма, что дела-

ет коррекцию непереносимой. Применение ЖГПКЛ характеризуется сложностью подбора правильной посадки, частой непереносимостью их пациентами ввиду низкой толерантности, а также возможным возникновением поверхностной неоваскуляризации роговицы [4].

В конце прошлого столетия для исправления посткератопластического астигматизма широко использовали клиновидную резекцию и послабляющие надрезы, трапециевидную, циркулярную и тангенциальную кератотомию, циркулярно-радиальную и радиально-секто-рально-тангенциальную кератотомию.

Недостатками данных методик являются низкая предсказуемость, нестабильность топографических показателей роговицы, грубое рубцевание, высокая частота случаев рецидивирующего астигматизма [5], [6], [7], [8].

В настоящее время для исправления пост-кератопластического астигматизма широкое распространение получили рефракционные операции (ЬАБ1К, ФРК). Эти методы обладают как положительными качествами, так и некоторыми недостатками, основным из которых является регресс функционального результата в послеоперационном периоде, также не исключено развитие вторичной эктазии.

Для коррекции миопии и миопического астигматизма на ранних и развитых стадиях ке-ратоконуса широко используют интрастро-мальную кератопластику (ИСКП) с имплантацией роговичных сегментов. Данная операция является безопасной и обратимой, исключает воздействие на оптическую зону роговицы и позволяет получить хорошие функциональные результаты засчет уменьшения сферического и цилиндрического компонентов рефрак-

ции. ИСКП с имплантацией роговичных сегментов может быть использована и с целью коррекции астигматизма после СКП, что подтверждается немногочисленными на данный момент исследованиями [9], [10], [11], [12].

Цель

Провести анализ клинико-функциональ-ных результатов ИСКП с имплантацией роговичных сегментов в коррекции посткератопла-стического астигматизма.

Материалы и методы

Группу исследования составили 13 пациентов (13 глаз) в возрасте от 22 до 46 лет, которым была выполнена СКП по поводу кератоконуса IV стадии. После СКП прошло от 2 до 12 лет. В отдаленном послеоперационном периоде после удаления непрерывного роговичного шва у пациентов был выявлен индуцированный астигматизм от -4,50 до -11,00 дптр, очковая и контактная коррекция была непереносимой. 2 пациентам из 13 с целью коррекции посткератоп-ластического астигматизма ранее был проведен LASIK, но в послеоперационном периоде величина цилиндрического компонента была сопоставима с таковой до оперативного лечения.

Отбор пациентов для проведения ИСКП с имплантацией роговичных сегментов осуществлялся по следующим критериям: 1) с момента удаления обвивного шва прошло не менее 12 месяцев, так как именно в это время отмечается стабилизация функциональных показателей; 2) толщина трансплантата в 5-7 мм зоне не менее 560 мкм; 3) диаметр трансплантата не менее 8,0 мм, так как роговичные сегменты должны быть имплантированы в 5-7 мм зоне без воздействия на область рубца.

Комплекс диагностических методик включал в себя следующие: рефрактометрия, определение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), компьютерная керато-топография, пахиметрия (на аппарате Visante OCT), конфокальная микроскопия. Обследование проводили перед операцией и в различные сроки послеоперационного периода.

У всех пациентов после СКП имело место снижение НКОЗ до 0,02-0,4 (в среднем до 0,13±0,13), МКОЗ составила в среднем 0,49±0,28. Преломляющая сила роговицы в сильном мери-

диане (Ктах) составила в среднем 49,00±2,30 дптр, в слабом меридиане (Ктт) - 40,82±2,42 дптр. Средняя величина цилиндрического компонента равнялась -8,21±2,21 дптр. Результаты предоперационного обследования пациентов представлены в таблице 1.

На кератотопограммах всех 13 глаз имело место изображение в виде «целующихся птиц».

ИСКП с имплантацией роговичных сегментов проводилась под местной капельной анестезией раствором маркаина 0,25%. Разметчиком отмечали оптический центр роговицы, 5 и 7 мм зоны, место разреза с помощью градуированного кольца в соответствии с сильной осью на кератотопограмме пациента. Градуированный алмазный нож выставлялся на величину, составляющую 80% от толщины роговицы, производился разрез роговицы перпендикулярно к ее поверхности. Расслаивателем формировали два тоннеля концентрично лимбу длиной 180°. В сформированные тоннели вводили роговичные сегменты длиной 90° или 160°, роговичные сегменты, изготавливающиеся НЭП МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова (рис. 1, цветная вкладка). Материал изготовления - полиметилметакрилат. На поперечном срезе сегменты имеют вид полусферы с плоским основанием. Наружный диаметр сегмента равняется 5,6 мм, внутренний - 5 мм. Высота и длина роговичных сегментов выбирались в зависимости от величин сферического и цилиндрического компонентов. Операция завершалась наложением мягкой контактной

Таблица 1. Данные предоперационного обследования пациентов

Пациент нкоз мкоз Цилиндр Kmax Kmin

1 0,1 0,4 -10,544160 51,45 40,91

2 0,02 0,4 -8,004135 53,26 45,36

3 0,05 0,9 -6,254125 47,00 40,75

4 0,3 0,6 -9,33445 51,82 42,49

5 0,03 0,03 -11,00421 50,51 39,50

6 0,3 0,7 -7,984130 49,89 41,91

7 0,05 0,3 -9,87480 45,96 36,09

8 0,1 0,1 -8,56490 47,33 38,77

9 0,1 0,4 -10,094135 49,44 39,35

10 0,08 0,8 -5,2345 46,23 41,00

11 0,4 0,8 -3,24495 47,64 44,40

12 0,2 0,7 -8,42430 49,35 40,93

13 0,01 0,3 -8,24465 47,49 39,25

линзы 0 дптр и субконъюнктивальной инъекцией смеси дексаметазона с гентамицином.

Результаты

Срок наблюдения после ИСКП составил от 1 до 8 месяцев. Анализ данных обследования пациентов через 3 месяца после ИСКП показал, что получено улучшение функциональных результатов у всех пациентов. Значения НКОЗ и МКОЗ были выше таковых до операции, НКОЗ составила в среднем 0,41±0,14,

МКОЗ 0,74±0,13. Величина цилиндрического компонента равнялась в среднем -2,76±0,82. Ктах составила в среднем 44,00±1,95 дптр, Ктт - 41,33±2,22 дптр. В послеоперационном периоде роговичный трансплантат был прозрачным у всех пациентов, роговичные сегменты занимали правильное положение (рис. 2, 3, цветная вкладка).

Данные обследования пациентов в сроки через 3 месяца после ИСКП представлены в таблице 2.

Через 6 месяцев после операции функциональные показатели были сопоставимы с таковыми при обследовании в сроки через 3 месяца у 92,31% пациентов. В одном случае (у пациента №2) через 6 месяцев после ИСКП мы наблюдали регресс функционального результата: НКОЗ = 0,2, МКОЗ = 0,5 (с су1 -2,00 ах 165), Ктах = 50,00 дптр, Ктт = 44,75 дптр. Но, тем не менее, пациентка была довольна результатами операции, поэтому до настоящего времени мы не проводили удаление и замену рого-вичных сегментов.

Клинический пример №1 Пациент Г., 32 лет.

Диагноз: OD Кератоконус IV стадии. В 2002 году была проведена СКП. Перед операцией ИСКП с имплантацией сегментов:

Vis OD = 0,03 н/к. Рефрактометрия: не определялась. Кератометрия: 21° - 50,51 дптр // 111° -39,50 дптр,

цилиндрический компонет -11,01 дптр. 28.05.2014 OD ИСКП с имплантацией ро-говичных сегментов, имплантированы

2 сегмента длиной 90е и высотой по 300 мкм. После операции:

Vis OD 0,2 sph -1,50 су1 -3,00 ах 150е = 0,8

н\к.

Кератометрия: 58° - 45,91 дптр // 148° -42,99 дптр.

Кератотопография: до операции (рис. 4, цветная вкладка), после операции (рис. 5, цветная вкладка)

Клинический пример №2 Пациент Я., 46 лет.

Диагноз: OD Оперированный кератоконус, состояние после СКП и ЬАБ1К.

В 2010 году была проведена СКП, в 2012 году - ЬАБ1К.

Перед операцией ИСКП с имплантацией сегментов:

Vis OD = 0,1 н/к.

Рефрактометрия: не определялась. Кератометрия: 90° - 47,36 дптр // 180° -39,61 дптр,

цилиндрический компонет -7,75 дптр. 09.04.2014 OD ИСКП с имплантацией ро-говичных сегментов, имплантированы

2 сегмента длиной 160 градусов и высотой по 150 мкм.

После операции: Vis OD 0,5 н\к.

Кератометрия: 96° - 42,87 дптр // 6° - 39,16 дптр.

Таблица 2. Данные обследования пациентов через 3 месяца после ИСКП с имплантацией роговичных сегментов

Пациент НКОЗ МКОЗ Цилиндр Ктах Ктт

1 0,3 0,7 -3,3745 46,37 43,00

2 0,3 0,7 -2,504165 47,25 44,75

3 0,2 0,7 -3,004125 44,50 41,50

4 0,6 0,9 3,12430 44,86 41,74

5 0,2 0,8 -2,924150 45,91 42,99

6 0,5 0,8 -2,00411 42,25 40,25

7 0,4 0,6 -4,15415 41,25 37,10

8 0,5 0,5 -3,71496 42,87 39,16

9 0,3 0,6 -3,50456 43,71 40,21

10 0,5 0,9 -1,50487 45,50 44,00

11 0,6 0,9 -1,75410 44,00 42,25

12 0,4 0,8 -2,00424 43,87 41,87

13 0,5 0,7 -2,31432 40,75 38,44

Клинический пример №3 Пациент М., 22 лет. Диагноз: OS Кератоконус IV стадии. В 2012 году была проведена СКП. Перед операцией ИСКП с имплантацией сегментов:

Vis OS = 0,4 cyl -5,50 ax 70e = 0,7 н/к.

Кератометрия: 146e - 51,81 дптр // 56e -42,49 дптр,

цилиндрический компонет -9,33 дптр.

14.05.2014 OS ИСКП с имплантацией ро-говичных сегментов, имплантированы 2 сегмента длиной 160 градусов и высотой по 150 мкм.

После операции:

Vis OS 0,6 sph cyl -2,50 ax 30e = 0,9 н\к.

Кератометрия: 118e - 44,86 дптр // 28e -41,74 дптр.

Обсуждение

Проблема посткератопластического астигматизма до сих пор не решена. Полученные нами результаты показывают, что ИСКП с имплантацией роговичных сегментов - это безопасная, эффективная операция, которая позволяет снизить величину астигматизма после СКП. Сравнение остроты зрения пациентов до и после операции показывает, что во всех случаях мы получили повышение НКОЗ и МКОЗ, уменьшение цилиндрического компонента рефракции. Значительное и стабильное повышение остроты зрения мы наблюдали через 3 месяца после ИСКП.

В настоящее время наиболее распространенными альтернативными методами коррекции посткератопластического астигматизма являются ФРК и LASIK. Но возможность выполнения данных операций может быть ограничена толщиной роговичного трансплантата, величиной рефракционной ошибки.Также не исключен риск отторжения роговичного трансплантата, образование хейза при ФРК и осложнения, связанные с флэпом при LASIK (врас-

тание эпителия, дислокация флэпа, синдром сухого глаза) [13], [14], [15].

ИСКП с имплантацией роговичных сегментов имеет несколько преимуществ по сравнению с другими способами коррекции посткератопластического астигматизма. Данная операция не затрагивает оптическую зону роговицы, она обратима, и в случае неудовлетворительного функционального результата роговичные сегменты могут быть удалены с последующим выбором более подходящих по длине и высоте роговичных сегментов.

В литературе описаны такие осложнения ИСКП как перфорации во время формирования тоннелей, инфекционный кератит, хроническая боль, некроз роговицы, отложение стро-мальных депозитов, васкуляризация роговицы в зоне тоннеля [12]. На данном этапе исследования мы с подобными осложнениями не сталкивались.

Заключение

Клинико-функциональные исследования пациентов, которым была выполнена ИСКП с имплантацией роговичных сегментов после СКП, показали, что имплантированные в трансплантат сегменты значительно повышают остроту зрения, снижают преломляющую силу роговицы. Полученные нами результаты вселяют надежду, что ИСКП позволит снизить величину посткератопластичес-кого астигматизма, что исключит необходимость очковой и контактной коррекции или сделает ее переносимой.

30.09.2014

Список литературы:

1. Outcomes of penetrating keratoplasty in keratoconus / M.A. Javadi [et al.] // Cornea. - 2005. - Vol. 24, no. 8. - P. 941-946.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Trortman, R.C. Relaxing incision for control of postoperative astigmatism following keratoplasty / R.C. Trortman, C. Swinger / / Ophthalmic Surg. - 1980. - 11. - P. 117-120.

3. Troutman, R.C. Surgical advances and results of keratoconus / R.C. Troutman, R.N. Gaster // Am J Ophthalmol. - 1980. - 90. -P. 131-136.

4. Chang, D.H. Refractive surgery after corneal transplantation / D.H. Chang, D.R. Hardten // Curr Opin Ophthalmol. - 2005. -16(4). - P. 251-255.

5. Krachmer, J.H. Surgical correction of high post-keratoplasty astigmatism. Relaxing incision vs wedge resection / J.H. Krachmer, R.E. Fenzl // Arch Ophthalmol. - 1980. - 98(8). - P. 1400-1402.

6. Lindstrom, R.L. Surgical correction of postoperative astigmatism / R.L. Lindstrom, T.D. Lindquist // Cornea. - 1988. - 7(2). - P. 138-148.

7. Paired arcuate keratotomy. A surgical approach to mixed and myopic astigmatism / R.J. Duttey [et al.] // Arch Ophthalmol. -1988. - 106(8). - P. 1130-1135.

8. Frucht-Pery, J. Wedge resection for postkeratoplasty astigmatism /J. Frucht-Pery // Ophthalmic Surg. - 1993. - 24(8). - P. 516-518.

9. Fernandez-Lopez, E. Intracorneal ring segments aided by femtosecond laser for the correction of residual astigmatism after keratoplasty / E. Fernandez-Lopez, A. Fandino-Lopez // J Emmetropia. - 2014. - 5. - P. 69-75.

10. Moura Bastos Prazeres, T. Intrastromal corneal ring segment implantation by femtosecond laser for the correction of residual astigmatism after penetrating keratoplasty / Tatiana Moura Bastos Prazeres // Cornea. - 2011. - 30. - P. 1293-1297.

11. Coscarelli, S. Intrastromal corneal ring segment implantation to correct astigmatism after penetrating keratoplasty / Sandro Coscarelli, Guilherme Ferrara //J Cataract Refract Surg. - 2012. - 38. - P. 1006-1013.

12. Arriola-Vilalobos, P. Intrastromal corneal ring segment implantation for high astigmatism after penetrating keratoplasty / Pedro Arriola-Vilalobos, David Diaz-Valle // J Cataract Refract Surg. - 2009. - 35. - P. 1878-1884.

13. Photorefractive keratectomy for postpenetrating keratoplasty myopia and astigmatism / K. Bilgihan [et al.] // J Cataract Refract Surg. - 2000. - 26(11). - P. 1590-1595.

14. Arenas, E. Laser in situ keratomileusis for astigmatism and myopia after penetrating keratoplasty / E. Arenas, A. Maglione // J Refract Surg. - 1997. - 13(1). - P. 27-32.

15. Laser in situ keratomileusis after penetrating keratoplasty / S. Kwitko [et al.] //J Cataract Refract Surg. - 2001. - 27(3). - P. 374-379.

Сведения об авторах:

Мороз З.И., заведующая отделом оптико-реконструктивной и трансплантационной хирургии переднего отрезка глазного яблока МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова, доктор медицинских наук, профессор, е-шаИ: prof.moroz@gmail.com

Токмакова А.Н., очный аспирант 2 года МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова,

е-шаП: Shantal2306@yandex.ru

Волкова О.С., врач-офтальмолог, кандидат медицинских наук, е-mail: volcko.olga2013@yandex.ru

Ковшун Е.В., врач-офтальмолог, кандидат медицинских наук, е-mail: eukovschun@yandex.ru

127486, Москва, ул. Бескудниковский бульвар, 59а

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.