CC BY
26
НЕФРОЛОГИЯ
NEPHROLOGY
A.А. ЕРНАЗАРОВ1, А. БЕГДИЛЬДАЕВ2,
B. СЕЙСЕМБЕКОВ2, Т. СЕЙСЕМБЕКОВ2, А.А. ЕРНАЗАРОВА2, Н.Н.АЛИХАНОВА2,
А.К. БАЙМАГАМБЕТОВ1, АРКАДИЙ-АВИ КОТЛЯР3
1 Кафедра травматологии-ортопедии и онкологии Международного Казахско - Турецкого Универсиета имА.Ясави, г.Шымкент, Казахстан 2 Научно-клинический центр кардиохирургии и
трансплантологии, г.Тараз, Казахстан 3Клиники интегративной медицины, Израиль
УДК - 617-089.844; 617-7.
G^HKA БEЗОПAСHОСTИ ОДHОЭЛEKTРОДHОЙ И MHОГОЭЛEKTРОДHОЙ РAДИОЧAСTОTHОЙ ДEHEFBAЦИИ ПGЧEЧHGЙ AFTEFИИ
В данном исследовании нами поставлена задача сравнить эффективность и безопасность применения технологии Symplicity Catheter и мультиэлектродного катетера Symplicity Spyral для выявления отдаленных осложнении. Сравнительный анализ показал наибольшую эффективность многоэлектродного катетера по сравнению с одноэлектродным катетером, а отдаленные результаты показали безопасность применения обеих вмешательств. Ключевые слова: резистентная артериальная гипертония, радичастотной денервации почечной артерии, мультиэлектродный катетер.
Введение. В последние годы большой интерес вызывает развитие нового немедикаментозного методы лечения резистентной артериальной гипертонией (РАГ) радичастотной денервации (РДН) почечной артерии, что дало надежду на улучшение результатов лечения. РДН почечной артерии основана на двусторонней радиочастотной катеторной аблации почечных нервов, расположенных в адвентиции почечный артерий. Но как и все нововведения в медицине данная технология нуждается в глубинном исследовании и анализе с точки зрения безопасности и отдаленных результатов [1].
После серии экспериментальных и первых клинических работ ^сЫа^ et а1., 2009), свидетельствующих о стойком антигипертензивном эффекте РДН почечной артерии, в конце 2011 г. были представлены результаты двух многоцентровых исследований, подтверждающих безопасность данного метода [2].
Исследования по выявлению побочных действии и поздних осложнении после процедуры РДН почечной артерии были продолжены у группы больных (п = 153) после окончания исследования Symplicity Н"Ш-1.
При изучении отдаленных результатов выявлено четыре осложнении включающие 3 псевдоаневризмы бедренной артерии и 1 диссекцию почечной артерии, которые в дальнейшем прошли без осложнений. У одного пациента через 6 месяцев после процедуры по данным компьютерной томографии и ангиографии выявлен стеноза устья одной почечной артерии, который в дальнейшем был успешно устранен с помощью стентирования. Примечательно, что места контактирования электрода со стенкой сосуда находились вне зоны стеноза [3]. В данном исследовании нами поставлена задача сравнить эффективность и безопасность применения технологии Symplicity Catheter и мультиэлектродного катетера Symplicity Spyral для выявления отдаленных осложнении.
Материалы и методы. В исследование включено всего 90 пациентов с РАГ в возрасте от 30 до 70 лет (средний возраст - 55,3±10,03 лет), которые разделены на 2 группы (Таблица 1). Показатели АД при офисном измерении составляли более 180 мм рт. ст. на фоне постоянного приема 3 и более препаратов (один из них диуретик).
Таблица 1 - Исходная клиническая характеристика обследованных пациентов
Показатели I- гр. (n=71) II гр. (n=19)
Мужчины 32 (45%) 7 (36.8%)
Возраст 55,3±10,03 56±10,25
Количество принимаемых 4,05±1,04
гипотензивных препаратов
Сахарный диабет 2-го типа 9 1
Излишний вес 25 7
- Ожирение I степени 23 5
- Ожирение II степени 1B 1
- Ожирение III степени 4 3
ИБС б
В анамнезе ОНМК 5 2
В анамнезе ОИМ 2 1
Процедура РДН почечной артерии проводилась в условиях рентгеноперационной, феморальным доступом, при помощи системы для денервации почечных артерий Symplicity (Medtronic, США),
которая состоит из генератора радиочастотных волн и одноразового катетера. В I -й группе (n=71) ренальную денервацию выполняли с помощью одноэлектродного катетера Symplicity Flex, а во II - й
группе (n=19) с помощью многоэлектродного катетера Symplicity Spyral. Пациентам проводили суточное мониторирование АД, ультразвуковое исследование сердца и артерий почек. Исследования выполнялись по общепринятым методикам с использованием высокоинформативных аппаратов экспертного класса.
В обеих группах РДН почечной артерии проводилась радиочастотными волнами с мощностью 5-8 Вт с постоянно контролируемой температурой и импедансом на кончике катетера. В I -й группе длительность каждой аппликации составляла 2 мин, критериями эффективности были достижение оптимальных показателей температуры и импеданса, автоматически регистрируемых с кончика катетера. В случае автоматического прерывания
радиочастотного воздействия по причине плохого контакта зонда-электрода со стенкой артерии аппликация проводилась повторно. Во II - й группе длительность каждой аппликации составляла 1 мин, критериями эффективности так же были достижение оптимальных показателей температуры и импеданса, автоматически регистрируемых с кончика катетера. Во II - й группе имелось возможность отключать один, два или три электрода из четырех по мере необходимости.
Сразу после процедуры в обеих группах катетеры и интродьюсер удаляли и выполняли гемостаз мануальным способом в течение 15-20 мин, после чего накладывали давящую асептическую повязку. Во время процедуры использовались неионные рентгеноконтрастные препараты (визипак 320, GE Healthcare Ireland, Ирландия, и ультравист, Schering AG, Германия), разбавленные физиологическим раствором в соотношении 1:1. У всех пациентов определяли концентрацию креатинина в крови, а также клиренс креатинина на 2-й день после процедуры и перед выпиской. Через 6 мес. после
процедуры проводили мониторинг показателей офисного измерения АД, суточного мониторирования АД - СМАД, степень дневного и ночного снижения систолического и диастолического АД (САД и ДАД), вариабельность дневного и ночного АД), оценивали СКФ (скорость клубочковой фильтрации) по формуле по CKD-EPI, уровень альдостерона плазмы крови. Премедикация и ведение больного после процедуры. Перед переводом в рентгеноперационную выполняли премедикацию брузепам 10 мг и фентанил 0,005% 4,0. Непосредственно в операционной перед первой аппликацией с целью обезболивания вводили морфин 1% 1,0 или фентанил 0,1 мг внутривенно струйно медленно. В случае необходимости во время процедуры дополнительно вводили диазепам 5-10 мг.
Результаты. По данным офисного измерения исходно среднее значение САД и ДАД в I-группе составили 187/119 ± 18/15 мм рт. ст. и во II -группе 194/117 ± 19/10 мм рт. ст. После применения РДН почечной артерии (через 6 мес.) отмечалось снижение показателей САД/ДАД при офисном измерении на 41/30 мм рт. ст. (p < 0,01) в I-группе и на 49/28 мм рт. ст. во II -группе соответственно (Рисунок 1).
Средние показатели креатинина через 6 мес. оставались в пределах нормы без значимых изменении в обеих группах - 76 и 76,3 ± 22/11 мкмоль/л соответственно (различия недостоверны). Средние показатели СКФ рассчитывался по 4-вариабельной MDRD (Modification of Diet in Renal Disease (1999, 2007), где также не выявлено отклонении от нормы в I и во II группе, 84 и 93 ± 20/17 мл/мин/1,73 м2 соответственно. Уровень белка в ОАМ до и после 6 мес. РДН в обеих группах оставался без изменении, как и удельный вес мочи (Таблица 2).
Таблица 2 - Изменение показателей белка и удельного веса в ОАМ до и после РДН
I груп. II груп.
Уровень белка в ОАМ до РДН 0,2 0,1
Уровень белка в ОАМ РДН ч/з 6 мес. 0 0
Уд.вес мочи до РДН 1,014 1,016
Уд.вес мочи ч/з 6 мес. РДН 1,013 1,014
Для выявления нарушения кровотока почечных артерии после применения РДН через
6 месяцев мы провели доплерографию сосудов почек (Таблица 3).
Таблица 3 - Показатели доплерографии почечных артерий до и после РДН
Среднее (см/с) станд.окл Среднее (см/с) станд.окл p-value
I груп. Vps-ствол справа 72,1 20,95 69,3 24,06 0,252
II груп. Vps-ствол справа 66,8 21,81 81 16 0,495
I груп. Vps-ствол слева 62,9 15,89 59 32,9 0,171
II груп. Ур8-сгвол слева 69,8 23,11 76 4 0,093
I груп. Vps-сегмент справа 56 17,02 57 24,24 0,521
II груп. Vps-сегмент справа 52,6 14,11 62,5 17,67 0,021
I груп. Vps-сегмент слева 49 14,27 48 24,24 0,135
II груп. Vps-сегмент слева 48 13,1 55,5 13,67 0,354
Обсуждение. Наилучшие результаты во II - й группе мы связываем с возможностью применения катетера Symplicity Spyral в артериях почки диаметром до 3 мм., что позволяло проводить абляцию в дистальном конце сосуда, где сконцентрированно наибольшее количество нервных волокон.
Так же применение мультиэлектродного катетера способствует уменьшению времени воздействия до 2 мин на каждую почечную артерию и позволяет значительно сократить общую продолжительность вмешательства. В нашем исследовании операционное время уменьшился в два раза, где средняя продолжительность процедуры РДН почечной артерии у 1-группы составила 63,3±27,01 мин., а у II-группы 36,4±15,63 мин.
Несмотря на оптимистичные результаты, получаемые в проводимых исследованиях, существует группа больных, у которых достичь целевых уровней АД не удается. Так, по данным исследования Symplicity №Ш-1, доля таких больных составила 7%, по данным исследования Symplicity HTN-2 - 10%, по данным Гейдельбергского регистра -24% [4]. При этом эффективность проведенной процедуры определялась как снижение САД >10 мм рт. ст. через 6 мес после РДН. В нашей работе эффективность процедуры отмечена почти во всех случаях.
В настоящее время рассматриваются патофизиологические, анатомические и ятрогенные причины неудовлетворительного результата РДН у этой группы больных. Одним из факторов, который может повлиять на эффективность процедуры, является полнота денервации артерии на всей ее протяженности, достаточное количество
эффективных аппликаций, что не всегда достижимо, особенно у больных со сложной анатомией почечных артерий. Применение во II - й группе мультиэлектродного катетера Symplicity Spyral позволило решить данную проблему. Одним из основных критериев внедрения нового метода лечения являются безопасность, результативность и продолжительность
достигнутого эффекта. Следует подчеркнуть, что при оценке 6 месячных результатов лабораторных и инструментальных исследовании нами не выявлено осложнения в виде травм интимы, спазма сосудов и тромбооброзования.
Выводы. Сравнительный анализ показал наибольшую эффективность многоэлектродного катетера по сравнению с одноэлектродным катетером, а отдаленные результаты показали безопасность применения обеих вмешательств.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Ерназаров А.А. и соавт. Морфологические изменения и безопасность при применении радиочастотной денервации почечной артерии // X Европейская конференция по биологическим и медицинским наукам. Австрия. - 2016. - 172.
2 Schlaich, M.P., Sobotka, P.A., Krum, H. et al. Renal sympatheticnerve ablation for uncontrolled hypertension // N Engl J Med. 2009. - P.361:932-4.
3 Коваленко В.Н. Применение радиочастотной абляции для почечной денервации у пациентов с резистентной гипертензией в Украине с использованием международных рекомендаций и сертифицированного оборудовании // Артериальная гипертензия. - 2012. - № 4(24).
4 Blessing, V. et al. Predictors of response for renal denervation. Oral presentation at the Resistance Hypertension Course 2013 // Germany. - 2013.
Э.Э. ЕРНАЗАРОВ1, А. БЕГДИЛЬДАЕВ2, В. СЕЙСЕМБЕКОВ2, Т. СЕЙСЕМБЕКОВ2, А.А. ЕРНАЗАРОВА2, Н.Н.АЛИХАНОВА2, Э.К. БАЙМАГАМБЕТОВ1, АРКАДИЙ-АВИ КОТЛЯР3
гК,.А. Ясауи атындагы Халыкаралык казак - туркуниверситеттщ травматология - ортопедия жэне онкология
кафедрасы, Шымкент к, 2«Гылыми - клиникалык кардиохирургия жэне трансплантология орталыгы», Тараз к. 3Инmеграmивmiмедицина клиникасы, Израиль
БYЙРЕК АРТЕРИЯСЫНЫН, Б1Р ЭЛЕКТРОДТЫ ЖЭНЕ К6П ЭЛЕКТРОДТЫ РАДИОЖИ1Л1КТ1 ДЕНЕРВАЦИЯСЫНЫН,
КДУШШДЖ БАFАЛАУ
Тушн: Бул зерттеуде бiз бiр электродты жэне кеп электродты радиожишкт буйрек артериясыны денервациясынын, тшмдшпмен каушаздтн салысытру жэне узак; мерзiмдегi ас;ынуларды аны;тауды ма;сат койдык;. Салыстырмалы талдау кеп электродты катетердын, бiр электродты катетермен салыстырганда тиiмдiлiгiн керсеттi жэне уза; мерзiмдi нэтижелерде екi ыкпалдын, каушаздт аны;талды.
ТYЙiндi сездер: Резистенттi артериалы; гипертения, буйрек артерияларынын, радиожиiлiктi денервациясы, мультиэлетродты катетер.
A.A. YERNAZAROV1, A. BEGDILDAEV2, B. SEISEMBEKOV2, T. SEISEMBEKOV2, A.A. YERNAZAROVA2, N.N.ALIHANOVA2, A.K. BAYMAGAMBETOV1, ARKADY-AVI KOTLYAR3
Wepartment of traumatology, orthopedic and oncology A.Yasavi International Kazakh-Turkish University», Shymkent 2Scientific - Clinical Center of Cardiac Surgery and Transplantation», Taraz city 3Clinic of Integrative medicine, Israel
SAFETY ASSESSMENT OF SINGLE-ELECTRODE AND MULTI-ELECTRODE RENAL DENERVATION
Resume: In this study, we set the task to compare the effectiveness and safety of the technology Symplicity Catheter and multi-electrode catheter Symplicity Spyral to identify long-term complications. Comparative analysis showed multi-electrode catheter most effective than single-electrode catheter, and long-term results showed safety of both interventions. Keywords: Resistant hypertension, radiofrequency denervation of the renal arteries, multi-electrode catheter
