CC BY
30DOI: 10.26442/2075-082X_2018.2.14-22
Возможности лечения больных резистентной артериальной гипертензией
З.Х.Шугушев, Д.А.Максимкин, А.С.Рюминан
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов». 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6 нгуитта.аппа@дтаН.сот
В литературном обзоре представлен анализ современных инвазивных методов лечения резистентной артериальной гипертензии. Обозначены перспективы использования данных методов, а также их эффективность и безопасность.
Ключевые слова: симпатическая ренальная денервация, резистентная артериальная гипертензия, артериальная гипертензия.
Для цитирования: Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Рюмина А.С. Возможности лечения больных резистентной артериальной гипертензией. Системные гипертензии. 2018; 15 (2): 14-22. РО!: 10.26442/2075-082Х_2018.2.14-22
Possibilities of treatment of patients with resistant arterial hypertension
[Review]
Z.Kh.Shugushev, D.A.Maximkin, A.S.Ryumina®
People's Friendship University of Russia. 117198, Russian Federation, Moscow, ul. Miklukho-Maklaya, d. 6 Hryumina.anna@gmaiLcom
For citation: Shugushev Z.Kh., Maximkin D.A., Ryumina A.S. Possibilities of treatment of patients with resistant arterial hypertension. Systemic Hypertension. 2018; 15 (2): 14-22. DOI: 10.26442/2075-082X_2018.2.14-22
Abstract
The literature review provides an analysis of various modern invasive methods of treatment of patients with resistant arterial hypertension. Future of the method is sketched, as well as their efficacy and safety. Key words: sympathie renal denervation, resistant arterial hypertension, arterial hypertension.
Эпидемиологические аспекты резистентной артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия (АГ) - одно из самых распространенных хронических заболеваний, поражающее более 1 /3 взрослого населения. Неоднократно доказано наличие линейной взаимосвязи между уровнем артериального давления (АД) и риском развития необратимых осложнений и таких сердечно-сосудистых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, а также цереброваскулярных заболеваний (ишеми-ческий или геморрагический инсульт, транзиторная ишемиче-ская атака) и хронической болезни почек [1-3]. Так, при каждом повышении систолического АД (САД) на 20 мм рт. ст., а диа-столического АД (ДАД) - на 10 мм рт. ст. в 2 раза увеличивается возможность возникновения тяжелых осложнений [4, 5].
По данным Росстата, за период 2015 г. по причине АГ в России умерли 133 700 человек, из них 62 тыс. по причине ише-мической болезни сердца и 26,7 тыс. от цереброваскулярных заболеваний. Из всех пациентов с АГ 73% осведомлены о наличии у них заболевания и лишь 50% принимают антигипертен-зивные препараты (АГП) [6].
Отдельное внимание заслуживают больные с резистентной АГ, у которых на фоне приема нескольких АГП цифры АД остаются выше целевых (<140/90 мм рт. ст), что приводит к увеличению кардиоваскулярного риска в несколько раз и более значимому раннему поражению органов-мишеней. Учитывая, что главными факторами риска, приводящими к развитию резистентной АГ, являются пожилой возраст, курение и ожирение, с ростом числа людей с повышенным индексом массы тела заболеваемость резистентной АГ неуклонно растет. А учитывая возможное наличие вторичной АГ, которая часто бывает резистентной, постановка диагноза «резистентная артериальная гипертония» является значительной проблемой в клинической практике врача [7].
До сих пор крупных рандомизированных исследований, оценивающих распространенность резистентной АГ и ее влияние на кардиоваскулярную заболеваемость и смертность, не проводилось. Лишь единственное широкомасштабное исследование - Национальное обследование состояния здоровья и питания в США (The Nationa Health and Nutrition Examination Survey,
NHANES) - специально изучило распространенность и частоту резистентной АГ и связанные с ней факторы риска. Полученные данные свидетельствуют о том, что распространенность резистентной АГ составляет 20,7% взрослых пациентов от общего числа гипертоников, по сравнению с 8-12% в 2003-2004 гг., и эти цифры продолжают неуклонно расти [8].
В последнее время было использовано много определений резистентной АГ, но в соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов, Европейского общества по артериальной гипертензии, Европейского общества кардиологов, а также Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца, рефрактерной, или резистентной к лечению считают АГ, при которой назначенное лечение - изменение образа жизни и рациональная комбинированная антигипертензивная терапия (АГТ) с применением адекватных доз не менее 3 препаратов, принадлежащих к различным классам, включая диуретики, -не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня (<140/90 мм рт. ст. и <130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом) [9, 10].
Патофизиологические механизмы возникновения артериальной гипертензии
К настоящему времени хорошо известны механизмы возникновения АД, которые подразделяются на краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные. Они связаны между собой, и при необходимости более короткие способны активировать более длительные.
1. Краткосрочный механизм (рефлексы вегетативной нервной системы):
• Барорецепторныерефлексы - рефлексы на растяжение рецепторов давления. В основном они располагаются в дуге аорты и каротидном синусе и возбуждаются при растяжении стенки сосуда под действием давления. Далее, сигнал поступает в сосудодвигательный центр в продолговатом мозге и к нейронам гипоталамуса, секретирующим антидиуретический гормон, и преганглионарным симпатическим и парасимпатическим нейронам. При повышении АД происходит тормозное влияние на симпатические центры, вы-
зывая снижение тонуса сосудов, чистоты и силы сокращения сердца, что приводит к понижению АД [11].
• Хеморецепторныерефлексы - располагаются в основном в аортальных и синокаротидных рецепторных зонах и чувствительны к недостатку кислорода и повышению углекислого газа с ионами водорода.
• Реакция на ишемию центральной нервной системы - возникает при недостаточном кровоснабжении головного мозга вследствие замедления кровотока (при снижении САД ниже 60 мм рт. ст.). Происходит возбуждение сосудов двигательного центра продолговатого мозга, это приводит к вазо-констрикции, увеличению сердечного выброса и повышению АД [12].
2. Среднесрочный механизм (активация ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы - РААС):
• Изменение транскапиллярного обмена - при повышении внутрикапиллярного давления возрастает фильтрация жидкости в интерстициальное пространство и снижение внут-рисосудистого объема крови, что приводит к снижению АД. И, наоборот, при падении АД происходит реабсорбция жидкости из тканей, что приводит к повышению давления.
• Релаксация напряжения стенок сосудов - миогенная регуляция тонуса сосудов. При повышенном давлении в кровеносном русле происходит расслабление гладкомышечных сосудистых стенок и снижение АД.
• Ренин-ангиотензиновая система (РАС) - при снижении кровоснабжения почек увеличивается выделение ренина клетками почки. Ренин расщепляет печеночный фермент ангиотензиноген, образуя пептид ангиотензин I. Далее, под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) ангиотензин I превращается в ангиотензин II (сильный ва-зоконстриктор и стимулятор выработки альдостерона в коре надпочечников). Ангиотензин II вызывает спазм арте-риол, вследствие чего происходит повышение АД. Также происходит спазм почечных артериол, что приводит к снижению фильтрации и повышению реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах [13].
3. Долгосрочный механизм (почечный механизм регуляции). В основном влияет на соотношение между внутрисосу-дистым объемом крови и емкостью сосудов и направлен на постоянное поддержание АД. В этом процессе участвуют следующие механизмы регуляции:
• Почечная система контроля объема жидкости - при повышении АД увеличивается выведение жидкости почками, что приводит к снижению объема внеклеточной жидкости, объема циркулирующей крови и снижению АД. В свою очередь падение АД запускает обратный механизм - экскреция жидкости уменьшается, объем циркулирующей крови и сердечный выброс увеличиваются, что вновь приводит к повышению АД.
• Система альдостерона - альдостерон (гормон коркового вещества надпочечников) повышает реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, приводя к задержке жидкости в организме, повышению объема циркулирующей крови и АД.
• Вазопрессиновыймеханизм - вазопрессин (антидиуретический гормон) - гормон гипоталамуса, который секретиру-ется в зависимости от уровня АД и влияет на регуляцию ре-абсорбции воды в дистальных канальцах почек, оказывает сосудосуживающий эффект на уровне артериол [14]. Эндотелиальная дисфункция является еще одним не менее
важным фактором в патогенезе развития АГ. Сосудистый эндотелий выстилает внутреннюю поверхность всех кровеносных и лимфатических сосудов и его главная функция - поддержание гомеостаза, регуляция гемостаза и проницаемость сосудов. Именно при помощи эндотелия происходит регуляция транспорта всех активных веществ через стенку сосуда. Эти функции происходят благодаря синтезу ряда биологически активных веществ эндотелием: про- и противовоспалительные факторы, вазодилатирующие и вазоконстрикивные вещества, про- и антиагреганты, антикоагулянты, факторы проли-
ферации и ингибиторы роста [15]. К вазодилататорам и анти-агрегантам, продуцируемые эндотелием, относятся: окись азота, брадикинин, простациклин, простагландин Е2, эндотели-альный фактор гиперполяризации; к вазоконстрикторам и проагрегантам - эндотелин-1, ангиотензин II, серотонин, про-стагландин, лейкотриены С4, Д4, тромбоксан А2 [16].
Неблагоприятные факторы (курение, ожирение, алкоголь, высокий уровень холестерина, диабет, гиподинамия, гемоди-намическая перегрузка, интоксикация, воспаление и др.) приводят к повреждению эндотелия с нарушением его функций и дисбалансу прессорных и депрессорных соединений, что приводит к запуску патогенетического механизма АГ [17]. При длительном воздействии повреждающих факторов функции эндотелия извращаются, и в результате на обычные стимулы возникают вазоконстрикция, пролиферация и тромбообразо-вание (рис. 1).
Механизмы развития резистентной АГ к настоящему времени остаются малоизученными. Есть предположение, что в развитии резистентной АГ большую роль играет наследственность [18] и различные экзогенные факторы, такие как ожирение, инсулиновая резистентность, чрезмерное употребление алкоголя и поваренной соли, курение, малоподвижный образ жизни, стресс, недостаточное потребление калия, кальция и магния с пищей и водой [4].
Часто резистентная АГ возникает у больных с нефрогенными заболеваниями - 2,5-6% (поликистоз почек, хроническое заболевание почек, обструкция мочевых путей, опухоли, продуцирующие ренин, синдром Лиддла) [19], эндокринными заболеваниями - 1-2% (феохромоцитома, первичный гиперальдо-стеронизм, синдром Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоз, ги-пертиреоз), гемодинамическими (коарктация аорты, васкули-ты, коллагеновые болезни, открытый аортальный проток, недостаточность аортального клапана, полная атриовентрику-лярная блокада, застойная сердечная недостаточность, легочное сердце), неврологическими (опухоли головного мозга, инсульты, травмы и повышение внутричерепного давления), стрессовыми (психоэмоциональные потрясения, ожоговая болезнь, послеоперационные состояния), лекарственными заболеваниями, связанными с приемом содержащих эстрогены контрацептивов, глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), катехоламинов, амфетаминов, симпатомиметиков и т.д., при АГ беременных, синдроме ночного апноэ, и когда повышение давления крови является одним из симптомов основного заболевания [20].
Учитывая изложенные причины, резистентная АГ может быть подразделена на истинную и «псевдорезистентную» (ложную) АГ, при которой, устранив причины резистентности, удается достичь целевого уровня АД. Причинами псевдорезистентности являются: назначение лекарственных препаратов в неоптимальных дозах, низкая приверженность пациента к лечению, некорректное измерение АД, ранее не выявленные вторичные АГ, гипертония «белого халата», отсутствие изменения образа жизни [21].
Роль симпатической нервной системы в развитии резистентной артериальной гипертензии
Другим важным аспектом в развитии АГ является дисбаланс симпатической нервной системы (СНС) в механизме регуляции развития АГ (рис. 2).
СНС является главным нейрогуморальным фактором регуляции развития АГ. Почечные нервы представлены нервными волокнами, которые формируются из аортально-почечных узлов, нижних отделов чревного сплетения, ветвей верхних узлов поясничного отдела симпатического ствола, а также преганглионарных парасимпатических волокон правого блуждающего нерва. В состав почечных нервных сплетений, которые проходят в толще адвентиции почечных артерий, входят как эфферентные симпатические волокна, отвечающие за реабсорбцию натрия и выработку ренина, так и афферентные нервные сплетения, которые передают импульсы от
Рис. 1. Типы АГ и факторы риска, влияющие на ее развитие.
АГ
Первичная (эссенциальная) АГ, 90-95%
У У
Повышенная активность СНС
Активность РААС
Эндотелиальная дисфункция
Генетические факторы
Факторы риска, влияющие на развитие резистентной АГ
• Возраст
• Артериальная жесткость сосудов
• Диабет
• Ожирение
• Употребление соли и алкоголя
• Курение
• Хроническая болезнь почек
• Кальциноз сосудов
• Стресс
• Малоподвижный образ жизни
Резистентная АГ
Истинная резистентная АГ
Псевдорезистентная АГ
• Ошибка в измерении АД
• АГ «белого халата»
• Низкая приверженность лечению
• Отсутствие изменения образа жизни
Вторичная (симптоматическая) АГ, 5-10%
1. Нефрогенные
• Поликистоз почек
• Хроническое заболевание почек
• Обструкция мочевых путей
• Опухоли, продуцирующие ренин
• Синдром Лиддла
2. Эндокринные
• Феохромоцитома
• Первичный гиперальдостеронизм
• Синдром Иценко-Кушинга
• Гиперпаратиреоз
• Гипертиреоз
3. Гемодинамические
• Коарктация аорты
• Васкулиты
• Коллагеновые болезни
• Открытый аортальный проток
• Недостаточность аортального клапана
• Полная АВ-блокада
• Застойная сердечная недостаточность
• Легочное сердце
4. Неврологические
• Опухоли головного мозга
• Инсульты
• Травмы и повышение внутричерепного давления
5. Стрессовые
• Психоэмоциональные потрясения
• Ожоговая болезнь
• Послеоперационные состояния
6. Прием лекарственных средств
• Эстрогены
• Глюкокортикостероиды
• НПВП
• Катехоламины
• Амфетамины
• Симпатомиметики и др.
7. АГ беременных
8. Синдром ночного апноэ
Рис. 2. Влияние эфферентных и афферентных симпатических волокон на формирование ответных реакций органов-мишеней при стимуляции СНС.
механо- и хеморецепторов почек в центральной нервной системе, а также участвуют в регуляции гомеостаза сердечно-сосудистой системы [22].
Одно из первых исследований, показавших роль почечных нервов в регуляции системного АД, было проведено в середине XIX в. Клодом Бернардом, который продемонстрировал увеличение реабсорбции натрия и воды в ответ на стимуляцию нервных волокон почечных артерий [23]. А физиолог Дж.Р.Брэдфорд из Университетского Колледжа в Лондоне показал, что при длительной стимуляции нервных волокон почечных артерий у собак отмечалось увеличение секреции ре-
нина и стойкое повышение АД, а при денервации почечных артерий происходило его снижение [24]. Клиническое применение этих знаний было осуществлено лишь через 30 лет (в 1924 г.) в виде хирургической симпатэктомии для лечения злокачественной гипертензии. Но из-за большого количества послеоперационных осложнений, а также в связи с развитием медикаментозной АГТ с середины 1950-х годов хирургическое лечение гипертонии сошло на нет [25].
Повышенная активация СНС с избыточным образованием катехоламинов и повышенная адренергичность ведет к сосудосуживающему эффекту и увеличению периферического сопротивления. В свою очередь спазм почечных артерий активирует РААС, высвобождая ренин и образуя ангиотензин II, который усиливает секрецию альдостерона. Альдостерон усиливает реабсорбцию ионов натрия и задержку воды в тканях, что приводит к стойкому повышению АГ.
Таким образом, длительная активация СНС является главным звеном в патогенезе развития резистентной АГ. А такие факторы, как ожирение, курение, синдром обструктивного апноэ сна, гиперальдостеронизм и гиперинсулинемия способствуют причине ее возникновения.
Методы диагностики и лечения резистентной артериальной гипертензии
Прежде чем начать лечение резистентной АГ, необходимо правильно поставить диагноз и исключить псевдорезистентность. Для этого необходимо оценить приверженность пациента лечению и проверить правильность измерения АД в амбулаторных условиях. Так как резистентная АГ многофакторное заболевание, то непременными условиями успешного лечения являются изменение образа жизни, снижение массы тела, ограничение потребления соли и алкоголя, регулярные
-II
16
физические нагрузки умеренной интенсивности, диета с ограничением животных жиров и употреблением большого количества полиненасыщенных жиров, грубой клетчатки, овощей, фруктов, отмена препаратов, способствующих повышению АД или уменьшающих эффективность гипотензивной терапии (НПВП, симпатомиметики, стероиды и др.), а также проведение обследования на наличие вторичных формы АГ и их исключение.
Принципы фармакотерапии резистентной артериальной гипертензии
Несмотря на наличие большого количества АГП медикаментозная терапия резистентной АГ является затруднительной. Терапия должна быть не только индивидуальной, учитывающей сопутствующие заболевания и предшествующее лечение, но и направленной на разные звенья патогенеза АГ. При этом рациональная комбинированная терапия должна оставаться безопасной за счет уменьшения доз препаратов в комбинациях и снижения дозозависимых побочных реакций, иметь взаимодополняющий механизм действия, органопротектив-ные свойства со снижением риска развития сердечно-сосудистых осложнений и оставаться сбалансированной по продолжительности действия и биодоступности. А также должны использоваться препараты пролонгированного действия, что повысит приверженность пациента к лечению. Очень часто АГ признана резистентной при неадекватном использовании различных доз и комбинаций гипотензивных средств.
В настоящее время используется 5 классов АГП в качестве средств 1-го ряда: ингибиторы АПФ (ИАПФ) или блокаторы рецепторов к ангиотензину II 1-го типа (БРА), антагонисты кальция (АК, они же блокаторы кальциевых каналов - БКК), ß-адреноблокаторы (ß-АБ) и диуретики [9, 43]. При отсутствии достижения целевого уровня АД могут использоваться 3 дополнительных класса АГП: a-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.
Результатами многоцентровых рандомизированных исследований доказано, что уменьшение риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений на фоне АГ зависит от величины, на которую снижается АД, а не от используемого класса АГП. Учитывая это, невозможно предсказать, какой класс препарата будет наиболее эффективен для конкретного пациента, и в зависимости от каждой клинической ситуации необходимо индивидуально подходить к подбору адекватной АГТ.
Эффективность двухкомпонентной терапий при лечении АГ была неоднократно доказана в крупных многоцентровых исследованиях, таких как ADVANCE, FEVER и ACCOMPLISH.
В то же время эффективность трехкомпонентной терапии практически не изучена. Тем не менее эмпирическим путем подобрано несколько комбинаций трех АГП, учитывая их разный механизм действия и сопутствующие заболевания пациента: ИАПФ + дигидропиридиновый АК + ß-АБ; БРА + дигидро-пиридиновый АК + ß-АБ; ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; ИАПФ + диуретик + ß-АБ; БРА + диуретик + ß-АБ; дигидропиридиновый АК + диуретик + ß-АБ.
Национальный институт охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании рекомендует начинать лечение с диуретика и ИАПФ для пациентов моложе 55 лет или БКК дигидропиридинового ряда у пациентов старше 55 и темнокожих пациентов любого возраста. У людей с непереносимостью или противопоказанием к ИАПФ лечение начинают с БРА, учитывая, что одним из основных факторов патогенеза развития резистентной АГ является задержка жидкости в организме. ИАПФ и БРА не должны использоваться вместе из-за риска развития острой почечной недостаточности. Вторым этапом присоединяют БКК [45].
Несмотря на наличие огромного количества АГП и их эффективность, взаимодействие АГП друг с другом в различных комбинациях до конца еще не изучено.
Альтернативные методы лечения резистентной артериальной гипертензии
В 1920-50-е годы, до появления адекватной фармакотерапии, R.Smithwick в качестве лечения резистентной АГ проводил двухстороннюю тораколюмбальную симпатэктомию, при этом всегда отмечался значительный гипотензивный эффект. Однако из-за высокого процента послеоперационных осложнений (ортостатическая гипотензия, нарушение мочевыделения, аритмии, эректильная дисфункция и т.д.) метод не приобрел широкого применения в клинической практике [18]. Но исследование роли СНС в почечной регуляции и развитии резистентной АГ продолжилось.
Применение радиочастотной энергии для разрушения тканей началось в 1970-х годах и с 1980-х годов стало методом выбора для лечения аритмий, с 1990-х годов - злокачественного поражения печени, а в 2003 г. H.Levin и M.Gelfand впервые применили радиочастотную аблацию в качестве симпатической денервации [4].
Симпатическая денервация почечных артерий
Симпатическая денервация почечных артерий - это эндо-васкулярное миниинвазивное чрескожное вмешательство, основанное на термическом повреждении симпатических нервных волокон почек с помощью радиочастотной или ультразвуковой аблации [26].
Впервые метод был предложен H.Levin и M.Gelfand, инженерами фирмы Ardian Inc (США), в 2003 г. взамен травмоопасной симпатэктомии, применявшейся в 1930-60-е годы [19].
В различных исследованиях уже было доказано, что максимальная концентрация нервных окончаний выявлена в проксимальных и средних сегментах, а наименьшее расстояние от эндотелия до симпатических нервов - в дистальном сегменте (2,6±0,8 мм против 3,4±0,8 мм в проксимальном). Поэтому в настоящее время используют две методики для денер-вации - проксимальную и дистальную. Существует несколько технологий денервации почечных артерий: радиочастотная, ультразвуковая и химическая [21].
В основе радиочастотного метода лежит термическое повреждение афферентных и эфферентных симпатических нервных волокон, которые расположены в адвентиции почечных артерий на расстоянии 2-10 мм от эндотелия. Воздействие радиочастотной энергии приводит к нагреванию стенки почечной артерии до б0-75°С в глубину, что приводит к повреждениям симпатических нервных сплетений [20]. Существует большое количество инструментов для радиочастотной симпатической денервации почечных артерий. К наиболее востребованным устройствам относятся: Symplicity (Medtronic Inc, Миннеаполис, США), Vessix V2 (Boston Scientific, Мальборо, США), One-Shot (Covidien, Дублин, Ирландия), Enlig HTN (St. Jude, Сент-Пол, США), Iberis (Terumo, Токио, Япония), Celsius Thermo Cool RD (Biosense Webster, Даймонд-Бар, США).
При ультразвуковой денервации используется высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук. Ультразвуковой датчик располагается на конце катетера и генерирует ультразвуковые волны по окружности в 360°, не соприкасаясь с интимой артерии, не вызывая повреждения эндотелия и обладая более значительной глубиной воздействия (до 6-8 мм). Самые распространенные ультразвуковые системы для денервации симпатических нервов - это Paradise ReCor's (Калифорния, США) и TIVUS System (Cardiosonic, Тель-Авив, Израиль).
В катетерах, основанных на химической аблации, воздействие на симпатические нервы производится непосредственно путем введения препарата этанола в периваскулярное пространство почечной артерии. Такой тип аблации используется в системе Peregrine System (Мичиган, США) и Bullfrog Micro-Infusion Device (Эмеривилл, США).
Сравнение различных типов катетеров для выполнения ре-нальной денервации почечных артерий приведено в таблице. В большинство исследований не включались пациенты с псевдорезистентной или вторичной резистентной АГ, когда
Сравнение различных типов радиочастотных катетеров для выполнения ренальной денервации
Устройство Технические характеристики Клиническое исследование
Symplicity (Medtronic Inc, Миннеаполис, США), февраль 2008 г. Радиочастотный, 6 F, моноэлектродный, униполярный, диаметр артерии >4 мм, 8 Ватт, 2 мин на аблацию при 40-75°С, 4-6 аблаций в артерии, без ирригации, длина катетера 90 см Symplicity HTN-1 (n=153), Symplicity HTN-2 (n=106), Symplicity HTN-3 (n=535), Symplicity Global Regustry (n=932)
Symplicity Spyral (Medtronic Inc, Миннеаполис, США) Радиочастотный, 4-6 F, мультиэлектродный, униполярный, спиралевидный, диаметр артерии 3-8 мм, 8 Ватт, 4 электрода по 1 мин на аблацию, 1 аблация в артерии, без ирригации SPYRAL HTN off-med Study (n=120), SPYRAL HTN off-med Study (n=100), SPYRAL HTN off-med Study (n=120)
Vessix V2 (Boston Scientific, Натик, США), май 2012 г. Радиочастотный, 8 F, биполярный, 8 электродов на баллонном катетере (3 атм), диаметр артерии >3-7 мм, менее 2 Ватт, 30 с на аблацию при 68°С, 1-2 аблации в артерии, без ирригации, длина катетера 90 см REDUCE-HTN (n=139)
Enlig HTN (St. Jude Medical, Сент-Пол, США), 2012 г. Радиочастотный, 8 F, монополярный, 4 электрода на складной корзинке, диаметр артерии 4-8 мм, 6 Ватт, 90 с на аблацию при 70-75°С, 2 аблации в артерии, без ирригации, длина катетера 115 см Enlig HTN-I (n=46)
One-Shot, (Covidien Ltd, Дублин, Ирландия), февраль 2012 г. Радиочастотный, 7-8 F, монополярный, спиралевидный на баллоне низкого давления (1 атм) с ирригационной системой охлаждения, диаметр артерии 4-7 мм, 25 Ватт, 2 мин на аблацию, по одной в каждой артерии RAPID I (n=50), RAPID II (n=260), исследование продолжается
Iberis (Terumo Corp., Токио, Япония), апрель 2013 г. Радиочастотный, 4 F, монополярный, радиальный доступ, диаметр артерии >4 мм, 8 Ватт, 2 мин на аблацию при 60°С, без ирригации Iberis-HTN Registry (n=30), исследование продолжается
Celsius ThermoCool RD (Biosense Webster, Даймонд-Бар, США), май 2012 г. Радиочастотный, 7-8 F, монополярный, 4 электрода на катетере, диаметр артерии >4 мм, 10-20 Ватт, 30 с на аблацию в артерии, с системой ирригации RENABLATE II (n=157), SAVE (около n=500), исследование продолжается
PARADISE ReCor Percutaneous Renal Denervation System (ReCor Medical, Калифорния, США), 2012 г. Ультразвуковой, 6-7 F, цилиндрический датчик на баллоне низкого давления с системой орошения для охлаждения эндотелия, 20-30 Ватт, 50-150 с на аблацию в артерии, по одной в каждой артерии RADIANCE-HTN (n=15), исследование продолжается
The multidirectional TIVUS System therapeutic intravascular ultrasound (Cardiosonic, Израиль), апрель 2014 г. Ультразвуковой, 6 F, мультинаправленный, 3 УЗ-элемента на катетере вызывают нервную аблацию в диапазоне глубин от 0,5 мм до 10 мм, диаметр артерии >4 мм, 10 мин на аблацию одной артерии TIVUS-II (n=25), исследование продолжается
Peregrine System Infusion Catheter (Мичиган, США), май 2015 г. Химическая аблация, 7 F, катетер с 3 инъекционными микроиглами для спиртовой аблации периваскулярного пространства почечной артерии микрообъемом менее 1 мл этанола, диаметр артерии 5-7 мм The Peregrine First-In-Human Study (n=18), исследование продолжается
Bullfrog Micro-Infusion Device (Эмеривилл, США), февраль 2016 г. Химическая аблация, 5-7 F, инфузионный баллонный катетер (до 2 атм) с инъекционной микроиглой для введения агентов непосредственно в адвентицию почечных артерий. Диаметр артерии 2-8 мм DANCE trial (Dexamethasone to the Adventitia to eNhance Clinical Efficacy), n=281, исследование продолжается
Рис. 3. Нерандомизированное исследование Symplicity HTN-1.
10 ■
-10
Ï -го =
о
С!
-30 -40
-22
-10
-26
-13
-33
-15
-33
-19
■ САД Д4Д
6 мес (п=144) 1 год (п=130) 2 года(п=5Э) 3 года (п=24)
диаметр артерии был менее 3 мм, с выраженным атеросклеро-тическим поражением почечной артерии на большой протяженности, фибромышечной дисплазией и хроническим заболеванием почек.
Несмотря на большое количество систем, они до сих пор ма-лоизучены и лишь часть из них изучалась в рандомизированных клинических исследованиях. До сих пор нет единого критерия отбора пациентов для денервации почечных арте-
рий и нет единого критерия по выбору метода проведения де-нервации. По другим устройствам есть лишь единичные обсервационные данные.
Доказательная база по эффективности ренальной денервации
Доказательная база эффективности ренальной денервации основывается лишь на нескольких крупных рандомизированных клинических исследованиях (уровень доказательности IC). Наиболее представительными в плане числа пациентов и длительности наблюдения после почечной денервации являются исследования Symplicity HTN-1, Symplicity HTN-2 и Symplicity HTN-3. Во всех трех исследованиях использовался катетер Symplicity (Medtronic, США) с униполярным моноэлектродом.
Клинические исследования Symplicity HTN-1 и Symplicity HTN-2
Symplicity HTN-1 было первым многоцентровым нерандомизированным исследованием, проведенным на человеке, которое началось в 2007 г., в него вошли 45 пациентов с САД>160 мм рт. ст. После анонсирования первых результатов исследование продлили до 3 лет и расширили до 153 пациентов. В период наблюдения было отмечено снижение офисного АД на 20/10, 24/11, 25/11, 23/11, 26/14 и 32/14 мм рт. ст. через 1, 3, 6, 12, 18 и 24 мес соответственно. Через 3 года после симпатической почечной денервации у 24 больных снижение офисного АД составило -33/-19 мм рт. ст. (рис. 3) [27].
Рис. 4. Symplicity HTN-2.
6 мес
Ренальная Контрольная
денервация группа
(п=4Э) (п=51 )
36 мес
На терапии (п=40)
-33
-40
рсО.0001
-14
р<0,01
Рис. 5. Symplicity HTN-3.
Разница в изменении -2,39 мм рт. ст. {95% ДИ от -6,89 до -2,12. р=0,26)
200
180
160
140
и 120
Û. 100
s s 80
60
40
20
0 L
Изменение сгг исходного -14.13±23,93 мм рт. ст.. р=0,001
Изменение от исходного -11,74±25,в4 мм рт. ст., ífcO.OOl
п=364
ri=171
Денервация Исходное офисное САД
Контрольная группа Офисное САД через 6 мес
Рис. 6. Катетер Symplicity SPYRAL
Рис. 7. SPYRAL HTN off-med.
Исходное АД
162,0 161.4 153.4 161,8
2 К
со о
S S
Cl , -
a: ô
T X ?
щ 5
5 I
0 ■2
-4 -6 ■8 -10 -12
99.fi 101.5
69,1 9Й.7
-10
-2,3
-5.1
-0,5
-5,3
-2,3
-0,'
р=0,0414
р=0.0077
£>=0,0155 Офисное САД
р=0,0024
■ Денервация Контроль
24-САД Офисное ДАД 24-ДАД
Примечание. ?4-САД среднесуточное значено САД, 24-ДАД - среднесуточное значение ДАД.
В исследование Symplicity HTN-2, которое стартовало в середине 2009 г., были включены 106 пациентов. Пациенты 1-й группы получали гипотензивную медикаментозную терапию с последующей процедурой почечной денервации (n=52), а в контрольной группе пациенты (n=54) получали только медикаментозное лечение. Продолжительность наблюдения составила 6 мес. Через 6 мес снижение офисного АД в группе больных, подвергшихся почечной денервации, составило -32/-12 мм рт. ст. (jö<0,0001), в контрольной же группе изменения в уровне АД не произошло. По результатам 3-летнего наблюдения также отмечалось стойкое снижение артериального давления (-33/-14 мм рт. ст.), что доказало долгосрочную эффективность ренальной денервации (рис. 4) [28].
Symplicity HTN-3
Symplicity HTN-3 - это многоцентровое проспективное рандомизированное слепое контролируемое исследование (n=535), которое проходило между 2011 и 2013 г. Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-й группе (n=364) проводили денервацию почечных артерий, а в контрольной группе (n=171) выполнили имитацию процедуры, при этом все пациенты продолжали принимать АГП. Первичной конечной точкой исследования было изменение в АД через 6 мес между рандомизированными группами. Через 6 мес было получено статистически недостоверное различие в 2,39 мм рт. ст. (95% доверительный интервал - ДИ: от 2,12 до 6,89, p=0,26), при этом в группе почечной денервации САД снизилось на 14,1 мм рт. ст., а в контрольной группе - на 11,7 мм рт. ст. (рис. 5) [29]. Несмотря на результаты, в исследовании Symplicity HTN-3 были выявлены слабые места: нечеткие критерии отбора пациентов
для денервации, использование нестандартизированнои медикаментозной терапии, гетерогенность популяции пациентов, недостатки техники выполнения процедуры денервации (количество точек аблации, опыт оперирующего хирурга) [30].
SPYRAL HTN Global Clinical Trial
Главной целью клинического испытания SPYRAL HTN (Medtronic, США) было устранение недостатков конструкции катетеров предыдущих испытаний в отношении Symplicity. Катетер Symplicity SPYRAL имеет 4 радиочастотных электрода, установленных на спиральном катетере, который поставляет радиочастотную энергию одновременно с интервалом в 60 с и подходит под диаметр почечной артерии от 3 до 8 мм (рис. 6). Исследование SPYRAL HTN Global Clinical Trial включает в себя 2 глобальных перспективных рандомизированных контролируемых исследования и оценивает влияние денерва-ции почечных артерий в присутствии АГП (on-med) и без (off-med), примерно в исследованиях участвуют по 100 пациентов. У пациентов SPYRAL HTN off-med через 3 мес наблюдения АД уменьшилось на 5,5/4,8 мм рт. ст. от изначального уровня давления и осталось неизменным у группы сравнения (рис. 7). Исследование продолжается [31].
One Shot
Система One Shot (Covidien, Дублин, Ирландия) является орошаемым катетером на основе баллона, который имеет один монополярный электрод, расположенный по спирали на 360°, выполняет аблацию в течение 2 мин при максимальной температуре 60°C (рис. 8). Подходит для почечных артерий диаметром от 4 до 7 мм. Промежуточные результаты проспективного исследования RAPID (n=50) показали стойкое снижение офисного АД от базового уровня 181,6/95,5 мм рт. ст. на 17/7 мм рт. ст. в течение 1 мес [32].
НН
Рис. 8. Система One Shot (Covidien, Дублин, Ирландия).
Рис. 9. Многоэлектродный радиочастотный катетер Enlig HTN (St. Jude Medical, Сент-Пол, США).
Рис. 10. Enlig HTN.
0 -5 -10
i"15 I -го
? -25
<D
I -30
<D
I -35 s
-40 -45 -50
-28
-10
-27
-10
-26
-10
I САД
ДАЦ
1 мес (n=46)
3 мес (n=46)
6 мес (n=46)
Рис. 12.
0
Ш -ю
Исследование REDUCE-HTN
-22,7
-15
-20
5 -25
а -30
S "35
-40
-ю,о -го.е
-8.2
-10,3
-10.0
-30.2-12.7
СДЦ ДАД
1 мес Í--M2)
з мес (п=144)
6 мес (п-143)
12 мес (п-!23)
18 мес (п=51)
Enlig HTN
Enlig HTN - это первое проспективное нерандомизированное исследование для оценки безопасности и эффективности многоэлектродного радиочастотного катетера Enlig HTN, которое стартовало в 2014 г. Это катетер с нитиноловой корзинкой на наконечнике и 4 униполярными электродами (рис. 9). В исследование были включены 46 пациентов со средним значением АД 176/96 мм рт. ст. Через 1, 3 и 6 мес наблюдения в среднем офисное АД снизилось на 28/10, 27/10 и 26/10 мм рт. ст. соответственно (рис. 10) [33].
Vessix Vascular V2
Система Vessix Vascular V2 (Boston Scientific, Мальборо, США) состоит из баллонного катетера низкого давления (3 атм) и 8 биполярных радиочастотных электродов (рис. 11), установленных на его поверхности, производит аб-
лацию в течение 30 с при 68°C и подходит для почечных артерий размером 3-7 мм.
Проводившееся исследование REDUCE-HTN (n=146) показало снижение АД на 24,5/10,3 мм рт. ст. через 6 мес наблюдения и на 30,2/12,7 мм рт. ст. через 18 мес по сравнению с исходным уровнем АД 183,2/98,6 мм рт. ст. (рис. 12) [34]. В отдаленном периоде наблюдения (через 24 мес) офисное АД продолжало быть ниже изначального на 28,0/10,3 мм рт. ст. [35].
В большинстве крупных клинических исследований симпатическая почечная денервация выполнялась с использованием униполярного одноэлектродного катетера Symplicity, при помощи которого по спирали производилась аблация стенки почечной артерии. Недостатками такого катетера являются выраженный болевой эффект, время воздействия радиочастотной энергии на артерию, сложность прогнозирования эффективности аблации, небольшая глубина воздействия и возможный риск развития стеноза. Так, суммарная продолжительность всех аппликаций составляет около 15-30 мин на одну артерию и напрямую зависит от опыта оператора. Также остается открытым вопрос об использовании катетеров с радиочастотной энергией в почечных артериях с выраженным атеросклеротическим поражением, при фибромускулярной дисплазии, аневризмах и стентированных почечных артериях, а также в артериях малого диаметра (<4 мм). В связи с этим в настоящее время активно разрабатываются новые ультразвуковые и химические катетеры для аблации, которые минимизируют повреждение интимы, обеспечивая более глубокую и точную денервацию. Также интересны катетеры для «single-shot» аблации (однократная).
Ультразвуковая аблация
Разработку технологий ультразвуковой симпатической де-нервации почечной артерии начали для достижения более предсказуемой аблации симпатических нервных сплетений,
-II-
20 Системные гипертензии | 2018 | том 151 №2 |
Рис. 13. Ультразвуковая система Tivus (Cardiosonic, Тель-Авив, Израиль).
Рис. 16. Система Peregrine System Infusion (Мичиган, США).
Рис. 14. Система Paradise (ReCor Medical, Ронконкома, США).
Рис. 15. Kona Surround Sound (Kona Medical, Белвилл, США).
Рис. 17. Исследование The Peregrine First-In-Human Study.
■10
?
-15
p -20
■25
S -30
I -35
X
О
-40
■45
■ САД ДЛЦ
30 дней (n—16)
6 мес (n—16)
минимизируя повреждение почечной артерии. Первыми технологиями ультразвуковой аблации, которые прошли испытания на людях, являются системы Tivus (Cardiosonic, Тель-Авив, Израиль), Paradise (ReCor Medical, Ронконкома, США) и Kona Surround Sound (Kona Medical, Белвилл, США).
Ультразвуковая система Tivus (Cardiosonic, Тель-Авив, Израиль) - это мультинаправленный катетер с 3 ультразвуковыми датчиками на конце, при помощи которых осуществляется нервная аблация в диапазоне глубины от 0,5 до 10 мм, подходит для артерий диаметром более 4 мм (рис. 13). Первые результаты исследования TIVUS-I (n=18) через 3 мес наблюдения показали снижение АД на 25/10 мм рт. ст.
Система Paradise (ReCor Medical, Ронконкома, США) - это баллонный катетер с цилиндрическим преобразователем, который испускает ультразвуковую энергию по окружности (рис. 14).
Баллонный катетер имеет систему ирригации для одновременной денервации и охлаждения стенки почечной артерии. Баллонный катетер, расположенный в артерии, позволяет равномерно распределять энергию по ее окружности. Резуль-
таты исследования RADIANCE-HTN показали значительное снижение офисного АД на 30/15, 32/14 и 36/17 мм рт. ст. от базового уровня АД 180/109 мм рт. ст. через 1, 2 и 3 мес соответственно [36].
Ультразвуковая система Kona Surround Sound (Kona Medical, Белвилл, США) обеспечивает низкую интенсивную ультразвуковую энергию, ее датчик совмещен с устройством внешней визуализации (рис. 15).
Система Kona Surround Sound, благодаря неинвазивности используемого метода, позволяет регулярно повторять сеансы мониторинга реакции АД на терапию. Последнее исследование WAVE III показало не только безопасность системы Ko-na, но и эффективность, отметив снижение САД на 24,6 мм рт. ст. и ДАД на 9,0 мм рт. ст. через 6 мес наблюдения [37].
Фармакологическая аблация
Катетеры, основанные на химической аблации, нацелены на непосредственное воздействие на симпатические нервы путем введения препарата в периадвентициальное пространство. Такой способ денервации позволяет достичь почти полной нервной аблации без ущерба интимы и без существенного болевого симптома. Преимущество состоит и в отсутствии генератора и дорогостоящего программного обеспечения. Система Peregrine System Infusion (Мичиган, США) представлена катетером с 3 инъекционными микроиглами для спиртовой аблации периваскулярного пространства почечной артерии микрообъемом менее 1 мл этанола, подходит для артерий диаметром 5-7 мм (рис. 16). По результатам исследования The Peregrine First-In-Human Study (n=16) не наблюдалось неблагоприятных клинических событий, связанных с процедурой, а также стенозов почечной артерии, аневризм или других осложнений, что доказало безопасность процедуры. Через 6 мес наблюдения отмечалось уменьшение АД с
175±17 мм рт. ст. до 151±26 мм рт. ст. (-24 мм рт. ст.); рис. 17. И среднее количество принимаемых АГП уменьшилось с изначального уровня 3,4 до 2,0 на одного пациента [38].
Таким образом, последние положительные клинические исследования безопасности и эффективности химической и ультразвуковой аблации создают прочную основу для продолжения исследований и разработки новых технологий для симпатической денервации почечных артерий.
В то же время до сих пор остаются нечеткими критерии отбора пациентов для денервации почечных артерий, нет единого критерия по выбору метода проведения денервации (проксимальная и дистальная аблация), не изучена эффективность различных систем для денервации. А также до сих пор мало изучены и не представлены отдаленные результаты и предикторы эффективности денервации, что требует дальнейшего изучения.
Литература/References-
1. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada and the United States. JAMA 2003; 289 (18): 2363-9.
2. Turnbull F, Neal B, NinomiyaT et al. Efects of diferent regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008; 336(7653): 1121-3.
3. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360 (9349): 1903-13.
4. Bruno RM. Sympathetic regulation of vascular function in health and desease. Front Physiol 2012; 61 (2): 284.
5. Egan BM, Zhao Y, Axon RN et al. Uncontrolled and apparent treatment resistant hypertension in the U. S. 1988-2008. Circulation 2011; 124 (9): 1046-58.
6. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А. и др. от имени участников исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014; 13 (4): 4-14. / Boitsov S.A., Balanova Yu.A., Shal'nova S.A. i dr. ot imeni uchastnikov issledovaniia ESSE-RF. Kardiovaskuliarnaia terapiia i profilak-tika. 2014; 13 (4): 4-14. [in Russian]
7. Calhoun DA, Jones D, Textor S et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension 2008; 51: 1403-19.
8. Roberie DR, Elliott WJ. What is the prevalence of resistant hypertension in the United States? Curr Opin Cardiol 2012; 27: 386-91.
9. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (пятый пересмотр). М., 2016.
10. ESH-ESC Guidelines committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hy-pertens 2007; 25: 1105-87.
11. Алипов Н.Н. Основы медицинской физиологии. М., 2008. / Alipov N.N. Osnovy meditsinskoi fizio-logii. M., 2008. [in Russian]
12. Prabhakar NR, Semenza GL. Gaseous messengers in oxygen sensing. J Mol Med 2012; 90: 265-72.
13. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical Physiology. 11 ed. Philadelphia: Elsevier Sounders, 2006; p. 216-28.
14. Бобров В.А. и др. Резистентная артериальная гипертензия: механизмы возникновения, диагностика и подходы к лечению (методические рекомендации). Киев, 2009. / Bobrov V.A. i dr. Rezi-stentnaia arterial'naia gipertenziia: mekhanizmy vozniknoveniia, diagnostika i podkhody k lecheniiu (metodicheskie rekomendatsii). Kiev, 2009. [in Russian]
15. Маргиева Т.В., Сергеева Т.В. Участие маркеров эндотелиальной дисфункции в патогенезе хронического гломерулонефрита. Вопр. современной педиатрии. 2006; 5 (3): 22-30. / Margieva T.V., Sergeeva T.V. Uchastie markerov endotelial'noi disfunktsii v patogeneze khronicheskogo glomerulo-nefrita. Vopr. sovremennoi pediatrii. 2006; 5 (3): 22-30. [in Russian]
16. Ющук Е.Н., Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б. и др. Эндотелиальная дисфункция при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и методы ее коррекции. Клин. фармакология и терапия. 2005; 14 (3): 85-8. / Yushchuk E.N., VasyukYu.A., Khadzegova A.B. i dr. Endotelial'naia disfunktsiia pri zabolevaniiakh serdech-no-sosudistoi sistemy i metody ee korre ktsii. Klin. farmakologiia i terapiia. 2005; 14 (3): 85-8. [in Russian]
17. Panza JA, Quyyumi AA, Brush JE et al. Abnormal endothelium dependent vascular relaxation in patients with essential hypertension. New Engl J Med 1990; 323: 22-7.
18. CushmanWC, Ford CE, Cutler JA et al. For the ALLHAT Collaborative Research Group. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the Antihypertensive and Lipid-Lowering and Treatment to Prevent Heart AttackTrial (ALLHAT). J Clin Hypertens 2002; 4: 393-404.
19. Ueda H, Uchida Y, Kamisaka K. Mechanisms of the reflex depressor effect by kidney in dog. Jpn Heart J 1967; 8: 597.
20. Calaresu FR, Kim P, Nakamura H et al. Electrophysiological characteristics of renorenal reflexes in the cat. J Physiol 1978; 283: 141.
21. Mahfoud F, Elazer R, Edelman MD, Böhm M et al. Catheter-Based Renal Denervation Is No Simple Matter. JACC 2014; 64 (7): 644-6.
22. Marshall EK, Kolls AC. Studies on the nervous control of the kidney in relation to diuresis and urinary secretion. I. The effect of unilateral excision of the adrenal, section of the splanchnic nerve and section of the renal nerves on the secretion of the kidney. Am J Physiol 1919; 49: 302.
23. Bernard C. Lecons sur les proprietesphysiologiqueset les alterations pathologiques des liquides de l'organisme. Paris, Baillière, 1859.
24. Bradford J. The innervation of the renal blood vessels. J Physiol 1889; 10: 358-432.
25. Sen S. Some observations on decapsulation and denervation of the kidney. Brit J Urol 1936; 8: 319-28.
26. Winternitz SR, Katholi RE, Oparil S. Role of the renal sympathetic nerves in the development and maintenance of hypertension in the spontaneously hypertensive rat. J Clin Invest 1980; 66: 971.
27. Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension 2011; 57: 911-7.
28. Esler MD, Böhm M, Sievert H et al. Catheter-based renal denervation for treatment of patients with treatment-resistant hypertension: 36 month results from the SYMPLICITY HTN-2 randomized clinical trial. Eur Heart J 2014; 35 (26): 1752-9. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu209
29. Krum H, Schlaich MP, Sobotka PA et al. Percutaneous renal denervation in patients with treatment-resistant hypertension: final 3-year report of the SYMPLICITY HTN-1 study. Lancet 2014; 383: 622-9.
30. Mahfoud F, Böhm M, Azizi M et al. Proceedings from the European clinical consensus conference for renal denervation: considerations on future clinical trial design. Eur Heart J 2015; 36 (33): 2219-27.
31. Whitbourn RJ, Walton T, Harding S. TCT-408: Renal artery denervation with a new simultaneous mul-tielectrode catheter for treatment of resistant hypertension: 12-month update from the SYMPLICITY Spyral first-in-man study. J Am Coll Cardiol 2014; 64 (11 _S). DOI: 10.1016/j.jacc.2014.07.458
32. Verheye S. TCT-62: Preliminary Result of the Rapid Renal Sympathetic Denervation for Resistant Hypertension Using the Maya Medical OneShotTM Ablation System (RAPID) Study. J Am Coll Cardiol 2013; 62 (18, suppl. 1): B20.
33. Worthley SG, Tsioufis CP, Worthley MI et al. Safety and efficacy of a multi-electrode renal sympathetic denervation system in resistant hypertension: the EnligHTN I trial. Eur Heart J 2013; 34: 2132-40.
34. Marlborough MA. New data continue to show significant and sustained blood pressure reduction with Boston Scientific VessixTM Renal Denervation System (press release). Boston Scientific: October 28, 2013.
35. Sivert H, Schofer J, Ormiston J et al. Bipolar radiofreqency renal denervation with the Vessix catheter in patients with resistant hypertension: 2-years results from the REDUCE-HTN trial. J Hum Hyperten 2017; 31: 366-8.
36. Mabin T, Sapoval M, Cabane V et al. First experience with endovascular ultrasound renal denervation for the treatment of resistant hypertension. Euro Intervention 2012; 8: 57-61.
37. Neuzil P, Ormiston J, Brinton TJ. Externally Delivered Focused Ultrasound for Renal Denervation. JACC: Cardiovascular Interventions. J Am Coll Cardiol 2016; 9 (12). DOI: 10.1016/j.jcin.2016.04.013
38. Fischell TA, Vega F, Raju N et al. Ethanol-mediated perivascular renal sympathetic denervation: preclinical validation of safety and efficacy in a porcine model. Euro Intervention 2013; 9: 140-7.
39. Allen EV. Sympathectomy for Essential Hypertension. Circulation 1952; 6: 131-40.
40. Stuart M. Masterminds of Ardian: An Interview With Inventors Mark Gelfand and Howard Levin. Start-Up. 2011.
41. Schmieder RE, Redon J, Grassi G et al. ESH Position Paper: renal denervation - an interventional therapy of resistant hypertension. J Hypertens 2012; 30 (5).
42. Schlaich M, Sobotka P, Krum H et al. Renal denervation as a therapeutic approach for hypertension: novel implications for an old concept. Hypertension 2009; 54: 1195-201.
43. Ernst ME, Carter BL, Basile JN. All thiazide-like diuretics are not chlorthalidone: putting the ACCOMPLISH study into perspective. J Clin Hypertens (Greenwich) 2009; 11 (1): 5-10.
44. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. For the Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on the morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341: 709-17.
45. Wiysonge CS, Bradley H, Mayosi BM et al. Review Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2007; 24 (1): CD002003.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ -
Шугушев Заурбек Хасанович - д-р мед. наук, зав. каф. сердечно-сосудистой хирургии ФПКМР ФГАОУ ВО РУДН
Максимкин Даниил Александрович - канд. мед. наук, доцент, доцент каф. сердечно-сосудистой хирургии ФПКМР ФГАОУ ВО РУДН
Рюмина Анна Сергеевна - аспирант каф. сердечно-сосудистой хирургии ФПКМР ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: ryumina.anna@gmail.com
