CC BY
41
Rthe journal of
:diatrics
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Отношение педиатров к участию детей в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях
Патрина Х.И.Калдуэлл, Филлис Н.Бутоу, Джонатан К.Крайг
Центр исследования почек, Детская больница в Уэстмиде;
Отделение педиатрии и охраны здоровья детей, Отделение медицинской психологии;
Отделение общественного здравоохранения и коммунальной медицины, Университет Сиднея, Австралия
Цель: изучить отношение врачей-педиатров к участию детей в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях (РКИ), а также выявить возможные препятствия к проведению таких исследований.
Дизайн исследования: проведен качественный анализ тематических групповых бесед, проходивших с участием 16 врачей-педиатров и 5 стажеров из педиатрической базовой больницы Сиднея (Австралия). Врачи различались по специализации, опыту работы, научно-исследовательской деятельности, возрасту, полу, этнической принадлежности и по наличию детей в семье. Беседы проводились с привлечением профессионального посредника-координатора. Аудиозаписи анализировались по тематической связи с использованием константного сравнительного метода. Результаты: педиатры считают, что родители взвешивают потенциальную пользу и риск при принятии решения об участии в исследовании, что на отношение родителей к РКИ оказывают влияние состояние ребенка, мнение родителей о его здоровье и их личные свойства, а также убеждения врачей и взаимоотношения родителей с исследователями. Потенциальная польза включает профессиональный интерес педиатров, улучшение лечения пациентов и качества жизни их семей и их самих, а также содействие научному прогрессу. Риск включает неудобства, связанные с проведением лечения, недостаточные ресурсы, потенциальную опасность для здоровья пациента и ухудшение взаимоотношений между врачом и пациентом. Педиатры, имевшие предыдущий опыт участия в научных исследованиях, были лучше осведомлены об РКИ и видели большие преимущества от участия в исследовании, чем врачи без такого опыта. Личные предпочтения педиатров в области терапевтической тактики служили помехой и затрудняли проведение исследования. Выводы: полученные результаты свидетельствуют о том, что более активному участию детей в научных исследованиях будет способствовать увеличение объема знаний педиатров об РКИ за счет образования и участия в исследованиях, а также оптимизации соотношения между выгодой и риском при проведении РКИ.
Pediatricians’ attitudes toward randomized controlled trials involving children
Patrina H.Y.Caldwell, Phyllis N.Butow, Jonathan C.Craig
Centre for Kidney Research, the Children's Hospital at Westmead;
the Department of Paediatrics and Child Health, Medical Psychological Unit,
and Department of Public Health and Community Medicine, University of Sydney, Australia
Objective: To examine pediatricians’ attitudes toward children’s participation in randomized controlled trials (RCTs) and identify possible barriers to participation.
Study design: Qualitative analysis of focus group discussions involving 16 pediatricians and 5 trainees from a pediatric teaching hospital in Australia. Doctors varied in occupation, experience, research activity, age, sex, ethnicity, and parenthood experience. A professional facilitator conducted the semistructured group discussions. The transcribed audiotapes were analyzed by theme linkage by using the constant comparative method.
Results: Pediatricians believed parents balanced perceived gains and risks when deciding about trial participation. They thought the child’s condition, parents’ health beliefs and personal attributes, and the doctors' beliefs and relationship with the investigators influenced parents’ attitudes. Perceived gains included professional benefits for pediatricians, improved patient care, convenience for the families and themselves, and scientific advancement. Perceived risks included inconvenience, inadequate resources, and potential harms to the patient and doctor-patient relationship. Pediatricians with previous research experience were most knowledgeable about RCTs and perceived greatest gains from trial participation. Pediatricians’ personal treatment preferences hindered trial support.
Conclusions: This study suggests that children’s participation in trials will be enhanced by increasing pediatricians’ awareness of RCTs through education and involvement in trials and by improving the gains-risk balance.
Для корреспонденции:
Patrina Caldwell, BMed, Centre for Kidney Research, The Children’s Hospital at Westmead, Locked Bag 4001 Westmead NSW 2145, Sydney, Australia Copyright © 2002, Mosby, Inc.
(J Pediatr 2002;141:798-803)
Рандомизированные контролируемые клинические исследования (РКИ) обеспечивают высокую доказательность получаемых данных, поэтому они стали золотым стандартом для выработки терапевтических рекомендаций [1, 2]. Однако при отборе и включении пациентов в
РКИ специалисты часто сталкиваются со множеством проблем [3], среди которых - низкие показатели участия (от 3 до 20%), длительный срок отбора пациентов, а также его высокая себестоимость (от 4 до 16% бюджета исследования) [4].
Нежелание исследователей включать пациентов в РКИ - одно из наиболее серьезных препятствий для успешного проведения исследований [5—7]. Пациенты редко соглашаются на участие в них, пока не получат одобрения со стороны своего лечащего врача [8-9]. К.М.Taylor предполагает, что результат участия врача в исследованиях можно предсказать, предварительно отнеся его либо к категории «клиницистов», ставящих во главу угла интересы конкретного пациента, либо «исследователей», для которых превалируют интересы общества и получение научных данных [6, 10].
Процесс отбора и включения больных в РКИ - относительно новая область для изучения, при этом ранее главным образом изучался процесс отбора взрослых для РКИ [11-16]. Считается, что проблемы, с которыми приходится сталкиваться специалистам при наборе и включении в РКИ детей и взрослых, различны [17]. За исключением области онкологии, отбор детей для РКИ считается более трудным [18]. Имеется всего несколько работ по проблемам, связанным с отбором и включением детей в РКИ [19-23]. Основное внимание обычно уделяется отношению родителей к включению в исследования их детей [24-30]. Очень мало известно об отношении педиатров к этой проблеме [31]. При растущем признании необходимости участия детей в РКИ [32-35] еще боле важным стало изучение препятствий к этому. Целью настоящей работы было изучение отношения педиатров и определение возможных препятствий, связанных с врачом, к участию детей в РКИ.
Методы
Для участия в настоящем исследовании были приглашены педиатры и стажеры-практиканты из педиатрической больницы высокоспециализированной (третичной) помощи на 350 койко-мест (Сидней, Австралия). Был использован целенаправленный отбор для обеспечения репрезентативности групп [36-37]. Врачи различались по специализации (12 педиатров, которые работали только на ставке в базовой больнице, 4 педиатра, занимающихся частной практикой, которые также работали в базовой больнице, и 5 стажеров-практикантов), по опыту работы (стаж варьировал от 5 до 40 лет) и исследовательской деятельности (10 клиницистов-исследователей, которые имели предыдущий опыт руководства исследованиями, 6 клиницистов без такого опыта и 3 стажера-практиканта, у которых был некоторый предыдущий опыт участия в научных исследованиях), возрасту (28-65 лет), полу (13 мужчин), этнической принадлежности (14 австралийцев, 1 новозеландец, 3 азиата и 3 европейца), а также по семейному положению (у 13 были собственные дети).
На участие докторов в данном исследования получали их устное согласие. Полуструктурированные групповые дискуссии проводили с использованием специального оп-
росника. Для обеспечения свободного обсуждения и взаимодействия консультанты-педиатры и стажеры-практиканты посещали разные группы. Все участники заполняли социально-демографическую анкету. Обсуждения проводил специалсит, неизвестный участникам, при этом один наблюдатель вел сбор и запись данных. Продолжительность каждого сеанса составляла 1 час, при этом велась магнитофонная запись.
Аудиозаписи транскрибировались и сверялись с записями, сделанными во время бесед интервьюерами, с целью уточнения невербальных подробностей бесед. Расшифровки аудиозаписей кодировали по дискретным категориям с использованием константного сравнительного метода, при котором каждый пункт сравнивали с остальными данными для установления аналитических категорий, которые являются взаимоисключающими [37, 38], а затем подвергали дальнейшему изучению для выявления появляющихся перекрывающихся тем [36]. Анализировали различия в ответах между участниками в зависимости от специализации, опыта, исследовательской деятельности, возраста, пола, этнической принадлежности и семейного положения. У всех участников была возможность прочитать и прокомментировать результаты.
Результаты
Мнения участников систематизировали на две большие группы, включающие факторы, которые могут оказывать влияние на отношение родителей и педиатров к участию детей в РКИ.
Представления педиатров об отношении родителей к РКИ
Убеждения и знания родителей. Большинство педиатров считает неудовлетворительной осведомленность родителей о РКИ: на их взгляд, родители не разбираются в таких понятиях, как «плацебо» и «рандомизированное распределение». Врачи отмечают, что большинство родителей не понимает смысла в сравнениях различных схем лечения, считая, что более новые методы лечения лучше старых, что «больше лечения лучше, чем меньше», и что «любое лечение лучше, чем никакого». Отмечаются трудности при включении пациентов в исследования с применением плацебо. Участники также отмечают, что в целом в обществе наблюдается следующая тенденция: появление новых препаратов или схем лечения вызывает у граждан желание использовать их без каких-либо предварительных испытаний. Однако некоторые исследователи-клиницисты отмечают рост осведомленности общества о РКИ и их одобрение.
Участники настоящего исследования полагают, что их мнение оказывает влияние на принятие родителями решения об участии их детей в РКИ. На их взгляд, родители проявляют большее желание участвовать в исследованиях, которые они считают важными благодаря рекламе в средствах массовой информации или рекомендациям врачей.
Участники отмечают страх и недоверие к исследованиям со стороны многих родителей. По их мнению, эта тре-
вожность обусловлена чрезмерным вниманием и опасениями со стороны родителей относительно проведения РКИ у детей (у них создается впечатление, что их дети становятся «подопытными кроликами»). Опрошенные педиатры считают, что если бы речь шла об участии самих родителей в таких исследованиях, то они бы относились иначе.
Характеристика родителей. Педиатры указывают диапазон отношения родителей к участию в РКИ: от желания участвовать в любых исследованиях до их полного неприятия. Первые принадлежат к среднему классу, имеют образование, являются пользователями сети интернет. Однако некоторые исследователи-клиницисты отмечают, что с такими людьми просто легче общаться, и у них проще получить согласие на участие.
Среди людей с более низким социально-экономическим статусом, не говорящих по-английски или являющихся потомками коренных жителей, отмечалось меньшее желание участвовать в РКИ, хотя эта тенденция некоторыми исследователями-клиницистами также отвергается. Они считают, что другие социокультурные факторы, такие как непосещение врача во время наблюдения и предпочтение определенных способов лечения, затрудняют участие этих групп пациентов в РКИ.
Многие педиатры считают, что именно лечащий врач должен решать, включать ли ребенка в исследование, так как, по их мнению, многие родители неспособны справиться с требованиями участия или дать информированное согласие из-за языкового барьера или уровня стресса.
Состояние ребенка. Участники данного исследования считают, что пациенты с неблагоприятным прогнозом с меньшей степени вероятности примут участие в РКИ. Отчаявшиеся родители в надежде на лучшее могут отказаться от участия в плацебо-контролируемых исследованиях, поскольку их ребенок может попасть в группу контроля, то есть не получить никакого лечения. Правда, по мнению участников настоящего анализа, родители, имеющие понятие о культуре исследования в научных дисциплинах, проявляют больше желания участвовать в РКИ. Некоторые исследователи-клиницисты считают, что в ряде случаев родители хронически больных детей смотрят на такое участие в исследовании как на еще один* вариант лечения, а другие, напротив, могут рассматриваться как плохие кандидаты для РКИ, так как они не могут изменить свой укоренившийся подход к заболеванию.
Отношение педиатров к РКИ
Взгляды педиатров. Большинство педиатров признает большое значение проведения РКИ в педиатрии из-за особенностей, связанных со здоровьем детей: «Нельзя механически ставить знак равенства между исследованиями у детей и исследованиями у взрослых». Клиницисты, ранее не принимавшие участия в РКИ, предпочитают провести сначала исследование безопасности методов лечения на взрослых, в то время как исследователи-клиницисты воспринимают это как «лишение детей потенциально полезной терапии».
Многие участники данного анализа отмечают неудобст-
ва, связанные с использованием плацебо и рандомизированным распределением, особенно у пациентов в терминальной стадии заболевания. Один из врачей определил это так: «Я всегда очень сочувствую им, когда их произвольно распределяют в группу контроля, потому что они оказываются на другой чаше весов». Исследователи-клиницисты, знакомые с опубликованными данными о благоприятных исходах для всех участников исследований (основной и контрольной групп), видят преимущества для всех участников, в то время как клиницисты без опыта участия в РКИ не находят никаких выгод для пациентов, получающих плацебо.
Все педиатры поддерживают и одобряют исследования, которые они считают клинически релевантными. Но многие из них имеют личные предпочтения в области терапии, которые, хотя открыто и не признаются, тем не менее, оказывают некоторое влияние на принятие родителями решения об участии их детей в исследованиях. Некоторые же врачи не желают проверять существующие виды терапии при помощи РКИ, предпочитая полагаться на некий личный опыт. Однако большинство врачей заявляет, что они доверяют исследованиям, утвержденным этическими комитетами.
Взаимосвязь педиатра с исследователями. Педиатры считают, что их взаимосвязь с исследователями оказывает влияние на подбор пациентов и комплектование групп. Некоторые из участников данного исследования указывают на наличие конкуренции между исследовательскими группами, признавая, что распределение пациентов зачастую является «не вопросом пригодности, а вопросом конкуренции».
Обмен информацией между исследователями и педиатрами, в целом, признан неудовлетворительным из-за отсутствия адекватной обратной связи в ходе исследования. Неосведомленность о ходе исследования была определена в качестве особой проблемы в отделениях с высокой текучестью кадров из-за недостаточной преемственности. Все педиатры согласились с тем, что при проведении РКИ необходим некий посредник-координатор, который был бы доступен, полон энтузиазма и «признан всеми в качестве компетентного и опытного специалиста». Отсутствие информации и поддержки со стороны исследователей и отсутствие чувства собственной принадлежности к испытаниям испытывают на себе многие врачи, и в особенности стажеры-практиканты, чьи ожидания от участия в исследованиях не оправдались.
Преимущества и выгоды
Личные выгоды. Участники этого исследования говорят, что родители, которые понимают пользу для своего ребенка, проявляют большее желание участвовать в РКИ. Выгода от этого участия включает: тщательное наблюдение, особое внимание, доступ к информации о состоянии ребенка, а также к дополнительным источникам и ресурсам, включая новые методы лечения, которые обычно недоступны. Исследователи-клиницисты также считают, что используются «эмоциональные взятки», например, доступность для участников РКИ ограниченных методов лечения.
Исследователи-клиницисты больше других врачей находят выгодным участие в исследованиях с профессиональной точки зрения. Они признают, что дисциплина соблюдения протокола исследования улучшает качество их работы не только в процессе его проведения, но и в будущем. Для них также характерно стремление к профессиональному признанию, они получают удовольствие от общения со специалистами в различных областях медицины в процессе РКИ. Стажеры-практиканты совершенствуют свои знания о принципах и методах проведения РКИ. Однако клиницисты без опыта проведения РКИ не видят особых профессиональных выгод от участия в них.
Удобство. Исследователи-клиницисты отмечают, что создание более удобных для семей условий участия в РКИ, включая визиты врача на дом, возмещение расходов на проезд к врачу и предоставление бесплатных препаратов, увеличивает набор пациентов-участников РКИ. Однако все врачи, участвовавшие в настоящем исследовании, возражают против денежного стимулирования детей по этическим соображениям.
Педиатры предпочитают исследования с легкими критериями включения в них пациентов или те, которые снижают их рабочую нагрузку, в которых рутинные анализы и тесты проводятся самой исследовательской бригадой: «Если направить пациента на исследование легко, то это .хорошо. Если же это становится труднее и требует от меня дополнительных усилий, то у меня, честно говоря, нет времени заниматься этими проблемами».
Участники настоящего исследования считают проведение отбора пациентов для РКИ во время приема у педиатра наиболее удобным вариантом для консультирующих педиатров. Однако практикантам, непосредственно отвечающим за проведение лечения и наблюдение за больными, не нравятся исследования, в которых решение о включении пациента в РКИ принимаются на первичном приеме, так как это увеличивает их рабочую нагрузку.
Научный прогресс и выгоды для пациентов в будущем. Все педиатры признают научный прогресс и потенциальную пользу для пациентов в качестве важных альтруистических мотивов для пациентов и врачей. Многие получают удовлетворение от возможности внести личный вклад в получение научных данных, что, по мнению большинства участников исследования, может дать отдаленные результаты, даже если не были достигнуты положительные результаты непосредственно в процессе РКИ. Другие врачи более обеспокоены личными выгодами для их пациентов.
Риск или вред
Потенциальный вред. Педиатры-участники нашего опроса озабочены вероятными побочными эффектами тестируемых видов лечения. И хотя они признают, что возникновение побочных эффектов маловероятно, многие из них сталкиваются с трудностями при попытке объяснить это родителям. Исследователи-клиницисты проявляют меньше желания сообщать пациентам о потенциальных побочных эффектах при проведении исследований, требующих больших выборок и предназначенных для выявления малого терапевтического эффекта.
Неудобство и отсутствие ресурсов. Среди неудобств для пациентов чаще отмечаются следующие: проведение дополнительных исследований, диспансерные посещения, поездки, а также дополнительные расходы. Большинству педиатров не нравятся исследования, требующие специальных, нестандартных тестов, таких как анализы крови «в тех ситуациях, когда их обычно не проводят».
Ограниченные резервы времени были основным препятствием к вовлечению в исследование для всех участников. Большинству клиницистов без опыта проведения РКИ не нравятся дополнительные требования, касающиеся разъяснения сути исследований родителям и сбора данных.
Неадекватное финансирование и ресурсы также считались препятствиями к участию в исследовании. Хотя считается, что большинство фармацевтических исследований лучше финансируется, многие клиницисты-исследователи выражают недовольство излишними административными требованиями фармацевтических компаний, признавая конфликт интересов между требованиями для регистрации продукции и информацией для клиницистов, использующих эту продукцию.
Риск для взаимоотношений врач-пациент и качество лечения. Некоторые участники выражают озабоченность по поводу качества оказания медицинской помощи их пациентам, находящимся в руках исследовательской бригады, опасаясь, что интересам исследования будет отдано предпочтение перед нуждами пациента. Также серьезное опасение вызывает потенциальная возможность потери пациентов и ее экономические последствия для частнопрактикующих педиатров при направлении на исследование.
Многие недовольны навязыванием протоколов исследования при уже сложившейся практике лечения. Многим не нравится непосредственное обращение исследователей к родителям пациентов при отборе для РКИ и они чувствуют «отторжение» со стороны родителей, которые отказались от такого участия. Некоторые испытывают неудобство, боясь недоверия со стороны родителей, которые ожидают, что врач знает ответы на все вопросы. Многие воспринимают свою роль в качестве семейных адвокатов, чувствуя необходимость защиты семей от чрезмерного вторжения исследователей.
Предложения по оптимизации проведения РКИ. Участники внесли целый ряд предложений, направленных на оптимизацию участия детей в РКИ. Стажеры-практиканты, признавая плохое понимание рандомизированных контролируемых исследований, рекомендовали включить связанные с этим вопросы в систему образования врачей и студентов-медиков. Педиатры предложили увеличить осведомленность общества в области исследований посредством широкой пропаганды в СМИ и рекламы в приемных отделениях.
Участники данного анализа рекомендуют исследователям заручиться поддержкой педиатров, «так как родители часто интересуются мнением своих педиатров о конкретных РКИ и за врачом остается решение: рекомендовать или нет участие в них». Также было предложено усовершенствовать обмен информацией между исследователя-
ми и педиатрами о ходе и результатах исследования, а также вовлекать педиатров в процесс наблюдения за участниками РКИ.
Обсуждение
Мнения педиатров о клинических исследованиях с участием детей сложны. Необходимо скорригировать их собственные взгляды, в частности на то, как они воспринимают отношение родителей, а также выгоду и риск от конкретного исследования в процессе принятия решений.
В целом, результатом анализа соотношения потенциальной пользы и риска от участия в педиатрическом РКИ часто будет является отказ от участия в нем. Для многих педиатров взаимосвязь врач-пациент играет первостепенную роль, и на РКИ они смотрят как на препятствие, а не на помощь. С участием в исследованиях связывают множество отрицательных аспектов - увеличение нагрузки без материальной компенсации, разделение с кем-то клинической ответственности, отсутствие контроля над используемыми вмешательствами, а также утрату доверия пациента врачу, который «сам не знает, что лучше». Педиатры строго придерживаются схем лечения своих пациентов, поэтому проведение какого-либо вмешательства, которое конкретный педиатр считает наиболее подходящим в данном случае, зачастую может перевесить отдаленную, общественно-значимую пользу от проведения лечения по протоколу РКИ.
Предлагает ли настоящее исследование какие-либо решения? Максимально возможное устранение неудобств, связанных с участием врачей, детей и их родителей в РКИ, налаживание взаимосвязи между исследователями и клиницистами на основе полноценного обмена информацией и доверия могут перевесить чашу весов в сторону более охотного участия врачей и пациентов в РКИ. Более того, улучшение информирования населения о современных, релевантных исследованиях в сочетании с благоприятным отношением к ним, может способствовать тому, что педиатры будут выступать в поддержку РКИ с участием детей.
Многие из полученных нами данных аналогичны результатам исследований, проведенных среди врачей, занимающихся взрослыми пациентами. Среди сходных аспектов можно отметить то влияние, которое, как'они считают, они оказывают на решение своих пациентов о принятии участия в исследовании [9], и мнение, что их пациенты боятся и не любят исследователей [39]. Они также считают, что неанглоязычные пациенты [40] и больные с неблагоприятным прогнозом [7] проявляют меньшее желание участвовать в РКИ. Интересно, что хотя педиатры в нашем исследовании предпочитают обращаться к пациентам из среднего класса, считается, что к этой группе сложнее обращаться при проведении исследований у взрослых, так как взрослые более склонны задавать подробные и пытливые вопросы [7]. Педиатры считают, что родители, знакомые с «культурой исследований» в такой области, как например, онкология, более склонны прини-
мать участие в РКИ. Хотя это касается детской онкологии в США, чего нельзя сказать о взрослых онкологических больных, участие которых в РКИ чрезвычайно низкое [7, 10, 28, 41].
Возражения педиатров против денежной стимуляции детей, несмотря на признание того, что взрослые пациенты обычно получают материальную компенсацию, служит отражением сложных проблем, связанных в необходимостью получения согласия доверенного лица, и опасений, что родители могут участвовать в исследованиях из меркантильных соображений, а не в интересах своего ребенка [42]. При этом у педиатров нет возражений по поводу материальной компенсации своей собственной роли при включении в исследование.
В целом, оказалось, что у педиатров по сравнению с взрослыми врачами больше качеств, присущих в большей степени «клиницистам», чем «исследователям». Различия в ответах между врачами, имеющими предыдущий опыт РКИ, и без него подтверждают концепцию K.M.Taylor et al. [6, 10]. Вырабатывается ли у врача отношение «исследователя» в результате его участия в РКИ, или он активно участвует в них благодаря тому, что он в них заинтересован?
Необходимо проведение дополнительных изысканий для поиска ответов на вопросы, поставленные в настоящей работе, для оценки отношений родителей, за которыми остается принятие окончательного решения на участие их детей в РКИ.
Можно ли экстраполировать результаты настоящего исследования на другие страны? Весьма вероятно, что общие вопросы, поднятые здесь, можно вполне применить к другим условиям, с некоторыми исключениями. В некоторых лечебно-профилактических учреждениях педиатр может быть как врачом первичной медико-санитарной помощи, так и участником РКИ, поэтому обсуждение взаимосвязей педиатр-исследователь может быть нерелевантным. Это крайний случай общего принципа, который заключается в том, что вес, приданный каждому фактору, будет меняться в различных странах, а также и внутри одной конкретной страны, однако приведенные здесь факторы, формирующие отношение педиатров к РКИ, могут быть общими для всех. Для подтверждения этого необходимо проведение сходных исследований в других странах и других условиях.
В настоящей работе выдвигается предположение, что отбор в РКИ можно улучшить, если педиатры будут иметь более ясное представление об РКИ, и если баланс выгода-риск сместится в сторону выгоды за счет уменьшения недостатков и увеличения преимуществ по мере возможности.
Благодарность
Мы хотим выразить признательность всем педиатрам и практикантам, которые внесли свой вклад в обсуждения, а также поблагодарить Sue Carrick за помощь при взаимодействии с группой исследования и Tamara Borysko за расшифровку аудиозаписей.
Литература
1. Eden Т. Evidence based medicine. Arch Dis Child 2000; 82: 275-277.
2. Barton S. Which clinical studies provide the best evidence? The best RCT still trumps the best observational study. BMJ 2000; 321: 255-256.
3. Lovato L.C., Hill K., Hertert S., Hunninghake D.B., Probstfield J.L. Recruitment for controlled clinical trials: literature summary and annotated bibliography. Control Clin Trials 1997; 18:.328-352.
4. Swanson G.M., Ward A.J. Recruiting minorities into clinical trials: toward a participant-friendly system. J Natl Cancer Inst 1995; 87: 1747-1759.
5. Morrow G.R., Hickok J.T., Burish T.G. Behavioral aspects of clinical trials: an integrated framework from behavior theory. Cancer 1994; 74: 2676-2682.
6. Taylor K.M., Kelner M. Interpreting physician participation in randomized clinical trials: the Physician Orientation Profile. J Health Soc Behav 1987; 28: 389-400.
7. Fallowfield L., Ratcliffe D., Souhami R. Clinicians’ attitudes to clinical trials of cancer therapy. Eur J Cancer 1997; 33: 2221-2229.
8. Kinney A.Y., Richards C., Vernon S.W., Vogel V.G. The effect of physician recommendation on enrollment in the Breast Cancer Chemoprevention Trial. Prev Med 1998; 27: 713-719.
9. Siminoff L.A., Zhang A., Colabianchi N., Sturm C.M., Shen Q. Factors that predict the referral of breast cancer patients onto clinical trials by their surgeons and medical oncologists. J Clin Oncol 2000; 18: 1203-1211
10. Taylor K.M. Integrating conflicting professional roles: physician participation in randomized clinical trials. Soc Sci Med 1992; 35: 217-224.
1-1. Holden G., Rosenberg G., Barker K., Tuhrim S., Brenner B. The recruitment of
research participants: a review. Soc Work Health Care 1993; 19: 1-44.
12. Mansour E.G. Barriers to clinical trials, III: knowledge and attitudes of health
care providers. Cancer 1994; 74: 2672-2675.
13. Taylor K.M., Margolese R.G., Soskolne C.L. Physicians’ reasons for not entering eligible patients in a randomized clinical trial of surgery for breast cancer. I\l Engl J Med 1984; 310: 1363-1367.
14. Taylor K.M., Feldstein M.L., Skeel R.T., Pandya K.J., Ng P., Carbone P.P. Fundamental dilemmas of the randomized clinical trial process: results of a survey of the 1737 Eastern Cooperative Oncology Group investigators. J Clin Oncol 1994: 12: 1796-1805.
15. Ross S., Grant A., Counsell C., Gillespie W., Russell I., Prescott R. Barriers to participation in randomised controlled trials: a systematic review. J Clin Epidemiol 1999; 52: 1143-1156.
16. Prescott R.J., Counsell C.E., Gillespie W.J., Grant A.M., Russell I.Т., Kiauka S., et al. Factors that limit the quality, number and progress of randomised controlled trials. Health Technol Assess 1999; 3: 111-139.
17. Bleyer W.A. Recruiting minorities into clinical trials: toward a participant-
friendly system. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 377. *
18. Collet J.P., Floret D,, Cochat P., Gillet J., Cogan-Collet J., David L., et al. Group meetings for patient recruitment in clinical trial in pediatrics. Therapie 1991; 46: 139-42.
19. Walson P.D. Patient recruitment: US perspective. Pediatrics 1999; 104: 619-622.
20. Hoppu K. Patient recruitment:European perspective. Pediatrics 1999; 104: 623-626.
21. Anonymous. Recruitment of participants in the childhood Asthma Management Program (CAMP), I: description of methods: childhood Asthma Management Program Research Group. J Asthma 1999; 36: 217-237.
22. Vollmer W.M., Hertert S., Allison M.J. Recruiting children and their families for clinical trials: a case study. Control Clin Trials 1992: 13: 315-320.
23. Constantine W.L., Haynes C.W.. Spiker D.. Kendall-Tackett K., Constantine N.A. Recruitment and retention in a clinical trial for low birth weight, premature infants. J Dev Behav Pediatr 1993: 14:1-7.
24. Langley J.M., Halperin S.A.. Mills E.L.. Eastwood B. Parental willingness to enter a child in a controlled vaccine trial. Clin Invest Med 1998; 21; 12-16.
25. Harth S.C., Thong Y.H. Parental perceptions and attitudes about informed consent in clinical research involving children. Soc Sci Med 1995; 41: 1647-1651
26. Snowdon C.. Elbourne D., Garcia J. Zelen randomization: attitudes of parents participating in a neonatal clinical trial. Control Clin Trials 1999; 20:149-171.
27. Snowdon C., Garcia J., Elbourne D. Making sense of randomization: responses of parents of critically ill babies to random allocation of treatment in a clinical trial. Soc Sci Med 1997; 45: 1337-1355.
28. Wiley F.M., Ruccione K., Moore I.M., McGuire-Cullen P., Fergusson J., Waskerwitz M.J., et al. Parents’ perceptions of randomization in pediatric clinical trials. Cancer Pract 1999: 7: 248-256.
29. Hayman R.M.. Taylor C.T., Peart N.S., Galland B.C., Sayers R.M. Participation in research: informed consent, motivation and influence. J Pediatr Child Health 2001; 37: 51-54.
30. Zupancic J.A., Gillie P., Streiner D.L., Watts J.L., Schmidt B. Determinants of parental authorization for involvement of newborn infants in clinical trials. Pediatrics 1997; 99: 16-19.
31. Walterspiel J.N. Informed consent: influence on patient selection among critically ill premature 32. Botstein P. Why FDA is encouraging drug testing in children: FDA Consumer Special Report. Rockville (MD): US Food and Drug Administration; 1995.
33. Smyth R.L. Research with children: paediatric practice needs better evidence: gained in collaboration with parents and children. BMJ 2001; 322: 1377-1378.
34. Choonara I. Clinical trials of medicines in children. BMJ 2000; 321: 1093-1094.
35. NIH Policy and Guidelines on the Inclusion of Children as Participants in Research Involving Human Subjects. Bethesda (MD): National Institutes of Health; 1998.
36. Bender D.E., Ewbank D. The focus group as a tool for health research: issues in design and analysis. Health Transit Rev 1994; 4: 63-80.
37. Pope C., Ziebland S., Mays N. Qualitative research in health care: analysing qualitative data. BMJ 2000; 320: 114-116.
38. Strauss A., Corbin J. Basics of qualitative research: grounded theory procedures and techniques. Newbury Park (CA): Sage Publications; 1990.
39. McCaskill-Stevens W., Pinto H., Marcus A.C., Comis R., Morgan R., Plomer K., et al. Recruiting minority cancer patients into cancer clinical trials: a pilot project involving the Eastern Cooperative Oncology Group and the National Medical Association. J Clin Oncol 1999; 17: 1029-1039.
40. Stone V.E., Mauch M.Y., Steger K.A. Provider attitudes regarding participation of women and persons of color in AIDS clinical trials. J Acquir Immune Defic Syndr 1998; 19: 245-253.
41. Anonymous. Viability of cancer clinical research: patient accrual, coverage, and reimbursement: American Medical Association Council on Scientific Affairs. J Natl Cancer Inst 1991; 83 :254—259.
42. Peart N. Health research with children: the New Zealand experience. Curr Legal Issues 2000; 3: 421-439.
стандарт______
иммунотерапии
гепатита С в онкологии3
в гематологии
ШПРИЦ-ТЮБИК
ШПРИЦ-РУЧКА
,юн-п
Регистрационные удостоверения N900733
№013073/01-2001
N02001/905
интерферон альфа-2а
ФРИСОПЕП
Специально разработанная смесь для детей с непереносимостью коровьего молока и сои, низколактозная, от 0 до 12 месяцев
*
Гидролизат сывороточных белков
^°7егло400г.
* Белок 1,5 г/100 мл
* Растительные жиры
* Линолевая кислота: а-линоленовая кислота -10:1 (незаменимые жирные кислоты для правильного развития мозга)
* Углеводы: лактоза, мальтодекстрин
* Железо 6 г/л
* Содержит (3-каротин, холин, таурин, 1_-карнитин, инозитол
%
ПНЕвЬАНО НиТКІТІОІЧГ
Товар сертифицирован
