CC BY
24
■ я _i_ \j ISSN 201 I -502 I
Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
21.12.2009 г. УДК: 614.2+616-08-039.57
12 1 Ильченко И.Н. , Аарва П. , Введенский Г.Г.
Отношение населения двух российских городов к платным амбулаторнополиклиническим медицинским услугам
'НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова, Москва;
Университет Тампере, Финляндия
LN.Ilchenko1, P.Aarva2, G.G.Vvedenskij1
Attitude of the population of two russian cities to patient payment for outpatient polyclinic medical service
1Research Institute for Public Health and Health Management of I.M. Sechenov ММА , Moscow;
9
2 Tampere University, Finland
Опираясь на результаты проведенного исследования, авторами показано, что система здравоохранения должна реформироваться. Для руководящего звена важно знать, что люди не только не выступают против реформ, но и хотят увидеть перемены, которые способствуют увеличению доступности, быстроты и гибкости медицинских служб на фоне высокого качества оказания медицинской помощи на уровне первичного звена.
Using the results of the research carried out as the basis, the authors have shown that the system of public health services needs to be reformed. It is important to know for decision-makers that people not only are not against reforms, but also want to see changes, which promote increase in accessibility, frequency and flexibility of medical services together with high quality medical service at a primary health care level.
Ключевые слова: платные медицинские услуги; формальные и неформальные платежи, опрос населения, качество медицинских услуг, доступность медицинских услуг, амбулаторно-поликлиническая помощь.
Key words: patient payment for medical services; formal and informal payments, interrogation of the population, quality of medical services, accessibility of medical services, outpatient polyclinic care.
Введение
Степень удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием становится все более серьезным фактором оценки качества оказываемых медицинских услуг. Согласно отечественным и международным исследованиям, степень удовлетворенности пациентов основывается на полученном ими опыте медицинского обслуживания и зависит, прежде всего, от таких факторов, как доступность медицинских услуг, порядок организации процесса их оказания, стоимости услуги, квалификации врача, степени обходительности медперсонала с пациентами в процессе оказания услуг [1, 7, 14, 8, 18, 19, 20].
Медицинские услуги, которые легально оплачиваются населением через кассу медицинского учреждения, именуются в нашей стране "платными медицинскими услугами". Эта практика регулируется "Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", которые утверждены постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 года № 27 [11]. Развитие рынка платных амбулаторно-
поликлинических услуг идет неравномерно в различных субъектах Российской Федерации. Предоставление государственными и муниципальными ЛПУ платных медицинских услуг также регулируется по-разному. В части регионов России нормативно закреплены требования к условиям их оказания, а цены на услуги утверждаются органами власти. В других регионах эти меры применяются частично или не применяются вовсе [6, 13, 15]. В структуре платежей населения за различные виды медицинской помощи еще недавно превалировали платежи за стационарное обслуживание и стоматологическую помощь, тогда как доля платежей за амбулаторно-поликлинические услуги была относительно невелика [3, 16]. Вместе с тем, ориентация реформ системы российского здравоохранения на развитие первичного звена здравоохранения, могла способствовать изменению ситуации.
В этой связи представляется актуальным выяснить отношение населения к функционированию и эффективности первичного звена здравоохранения, а также изучить потребности в предоставлении платных медицинских услуг. Исключительно важно определить степень доступности различных видов амбулаторно-поликлинических услуг для разных социальных групп населения и оценить степень удовлетворённости их качеством. Данные показатели отражают социальную приемлемость здравоохранения на современном этапе реформирования здравоохранения [1, 13]. Наиболее объективную оценку отношения к платным медицинским услугам можно получить с помощью количественных опросов населения, которые дают целостную статистически достоверную картину о мнении населения определенного региона в целом. В связи с выше изложенным, целью проведенного нами исследования являлось изучение отношения населения Тюмени и Липецка к платным амбулаторно-поликлиническим услугам.
Задачи исследования:
1. Изучить уровень обращаемости населения за платными амбулаторнополиклиническими услугами в медицинские учреждения города, в том числе государственные и негосударственные;
2. Изучить спрос населения на отдельные виды платных амбулаторнополиклинических услуг;
3. Проанализировать степень удовлетворенности населения качеством платных амбулаторно-поликлинических услуг;
4. Изучить взаимосвязь между социально-экономическими характеристиками сравниваемых регионов, уровнем развития механизмов финансирования, управления здравоохранением и отношением населения к платным медицинским услугам.
Материалы и методы исследования
Выбор городов. Из 7 Федеральных округов выбраны два крупнейших, расположенных в Центрально-европейской и Уральской частях Российской Федерации. В Центральном и Уральском федеральном округах выбраны области с высокой плотностью населения и высокой долей городского населения: в их число вошли Липецкая и Тюменская области. Опрос взрослого населения проводился в административных центрах выбранных областей -городах Липецк и Тюмень.
Организация работы и сбор данных. Процедура формирования случайной выборки из взрослого населения гг. Липецк и Тюмень была идентичной с соблюдением принципов случайности и репрезентативности по домохозяйствам. Использовался метод случайной маршрутной выборки.
Формирование выборочной совокупности респондентов осуществляется путем трехступенчатого отбора. 1-я ступень включала отбор начального адреса маршрута опроса. Все улицы, полностью или частично входящие в каждый округ, упорядочивались по
алфавиту. При этом из списка исключались заведомо малонаселенные проезды, тупики, переулки, а также улицы, полностью или почти полностью находящиеся в промышленных или других нежилых зонах. 2-я ступень включала отбор домохозяйства на маршруте, а 3-я ступень - выбор респондента в домохозяйстве. В соответствии со схемой проведения опроса в каждом домохозяйстве опрашивается один взрослый член семьи от 18 лет и старше, постоянно проживающий в данной квартире (домохозяйстве). Подлежали опросу лица в возрасте от 18 лет и старше, постоянно проживающие на территории данного населенного пункта, в соответствии с программой формирования выборки. В опросе населения в Липецке приняли участие 94 интервьюера, 4 супервайзера и 1 организатор исследования из числа местного персонала. В Тюмени соответственно: 50, 4 и 1. В сотрудничестве с Институтом социологии РАН опросы проводили региональные социологические центры - ООО «Веда-социум» в Липецке и Академический центр маркетинговых исследований в Тюмени.
Исследование проводилось в октябре-декабре 2006 года в рамках Проекта ЕС «Поддержка развития системы учреждений первичной медицинской помощи на государственном и муниципальном уровнях» [12] . На всех этапах проводился внутренний и внешний контроль качества получаемой информации. Всего опрошено 998 человек в Липецке и 1003 человека в Тюмени. Охват опросом составил 60% и 71% соответственно.
Методы. Осуществлялся анонимный анкетный опрос по месту жительства в присутствии интервьюера. Опрос проводился по стандартной, структурированной анкете, состоящей из 70 вопросов, сгруппированных по следующим рубрикам: 1) социальнодемографическим, включая: сведения о возрасте респондента, семейном положении, образовании, сфере занятости, жилищных условиях и материальной обеспеченности; 2) отношению к здоровью, включая самооценку здоровья, наличие хронических заболеваний, инвалидности, активных действий по поддержанию здоровья, сведений о росте, весе, вредных привычках (употреблении табака, алкоголя), уровне физической активности и психо-эмоционального напряжения, отношению к профилактическим осмотрам и готовности следовать предписаниям врача, мнение о факторах, негативно влияющих на здоровье, отношение к здоровью как ценности; 3) случаях обращений в медицинские учреждения для получения медицинских услуг, включая сведения о посещаемых медицинских учреждениях за последний год, за последние 3 года, характере полученных бесплатных и платных услуг, сведения о посещении различных категорий медицинских работников и типов медицинских учреждений; 4) отношению к предоставленным медицинским услугам, включая: сведения о качестве платных и бесплатных услуг, удовлетворенности работой учреждений первичной медицинской помощи, удовлетворенности работой медицинского персонала.
По уровню образования респонденты были разделены на 3 группы: с низким уровнем образования (начальное и незаконченное среднее образование), со средним уровнем (среднее и средне специальное образование) и с высоким уровнем (высшее и незаконченное высшее образование). Уровень доходов оценивали косвенно. К лицам с низким уровнем доходов условно относили тех, кто положительно ответил на вопросы «Денег хватает от зарплаты до зарплаты (пенсии)» и «На продукты денег хватает, но покупка одежды или обуви вызывает затруднения». Группу со средним уровнем доходов формировали лица, ответившие положительно на вопрос «Денег в основном хватает, но для покупки товаров длительного пользования приходится занимать». Группа респондентов с высоким уровнем доходов формировалась при положительном ответе на вопросы «Денег достаточно, чтобы купить ТВ или холодильник, но недостаточно, чтобы купить машину или квартиру» и/или «Ни в чем себе не отказываем».
Статистический анализ. Ввод данных осуществлял Московский центр социального прогнозирования. Проводился сравнительный анализ распределений изучаемых показателей в выборках из взрослого населения изучаемых городов, а также на всем массиве данных.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакетов программ SPSS 15.0 для Windows. Проводился анализ распределений признаков и их числовых характеристик. Для статистического сравнения средних для независимых и зависимых выборок применяли критерий Стьюдента (^критерий). Межгрупповые сравнения для категориальных переменных проверялись с помощью х2 -теста. Проводилась процедура стандартизации изучаемых показателей по возрасту, т.к. были выявлены достоверные различия в возрастнополовой структуре жителей гг. Липецк и Тюмень. Проводился многомерный анализ связей обращаемости за платными амбулаторно-поликлиническими услугами и факторами, влияющими на нее с использованием множественной логистической регрессии и отбором информативных признаков. Мерой информативности являлись значения Р-коэффициентов регрессии. Для оценки вероятности обращения за платными медицинскими услугами, а также вероятности неформальных платежей вычислялись отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).
Результаты и их обсуждение
Социально-экономические характеристики сравниваемых регионов.
Сравниваемые регионы - Липецкая и Тюменская области, существенно отличались по ряду экономических и социальных показателей. Области различались по численности проживающего в них населения: 3264,4 тыс. и 1213,5 тыс. в Тюменской и Липецкой областях соответственно [4, 5]. Области также различались по средним доходам на душу населения. Различия в социально-экономическом положении данных областей подтверждают также данные Письменного С.В. [10], основанные на анализе таких показателей, как индекс налогового потенциала, индекс бюджетных расходов, доле реальных инвестиций в валовом региональном продукте. Согласно данной классификации в 2006 г. социально-экономическое положение жителей Тюменской области было существенно выше, чем жителей Липецкой. Вместе с тем, оба региона являются экономически стабильными, не получают трансфертов из федерального бюджета и могут осуществлять свои расходные полномочия за счет собственных доходных источников.
Тюменская область липецкая область В среднем по РФ
поды
Рис 1. Средние уровни ежемесячных доходов населения сравниваемых регионов в 2006 -2008 годах в пересчете на душу населения, в рублях по данным официальной
статистики (www.gks.ru)
На рис. 1 представлены величины средних уровней доходов на душу населения в месяц в рублях в динамике за ряд лет. Как следует из рисунка, даже среди экономически благополучных регионов, к числу которых относятся Липецкая и Тюменская области отмечается выраженная стратификация. При этом Тюменская область стабильно на протяжении трех лет остается в ранге регионов по уровню подушевых доходов превышающим среднероссийские показатели, а Липецкая область - соответственно, недостигающим среднероссийских показателей. Кроме того, при анализе распределения населения РФ по уровням среднемесячных подушевых доходов в 2006 году [5], оказывается, что около 15% населения России (или около 21 млн. человек) имели средние подушевые доходы в диапазоне от 6000 до 8000 рублей, т.е. близкие с уровнями по Липецкой области. Доходы населения в Тюменской области в 2006 г. находились в диапазоне 15000-25000 рублей и были близки к доходам 18 млн. россиян, иными словами - отражают ситуацию в отношении 13 % российских граждан [5]. Таким образом, по уровням доходов Липецкую область можно отнести к типичным представителям российских регионов с уровнями доходов ниже общероссийских, а Тюменскую область, соответственно, - выше общероссийских.
■ Тюменская о&.тасть ■Липецкая ой, пил ь ■ В среднем по России
Уровень бедности, %*
Соотношение среди е,душевых ДОХОДОВ всего населения к среднему прожиточному минимуму всего населении
Доля незанятъп трудовой деятельностью граждан, со стоя щи \ на учете в службе занятости, %
Соот ношение размера пенсий к прожит очному минимум} пенсионера
Доля пенсионеров, состоявши на учете в ПФР, %
0 5 10 15 20 25 30 35
Рис. 2. Индикаторы, характеризующие социальное положение и уровень жизни сравниваемых регионов, Росстат, 2008 г.
Примечание: * - уровень бедности рассчитывался как численность населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума
На рис. 2 представлены некоторые социальные индикаторы сравниваемых регионов по состоянию на 2006 год, т.е. в тот период, когда проводился опрос населения [5]. Как следует из рисунка 2, доля пенсионеров, состоящих на учете в ПФР, значительно выше в Липецкой, чем в Тюменской областях, а на фоне более низких подушевых доходов данное обстоятельство оборачивается для Липецкой области дополнительным социальным бременем. Показатели бедности населения основаны на данных Росстата и отражают долю населения с доходами ниже прожиточного минимума. Как известно, достоверность официальных данных об уровнях бедности относительна, т.к. зависит не только от точности измерения доходов населения, но и от методики определения прожиточного минимума.
Соответственно, при смене методики определения прожиточного минимума изменяются и показатели бедности населения. Поэтому, несмотря на кажущуюся однотипность сравниваемых регионов по уровням бедности, тем не менее, межрегиональная поляризация внутри так называемых «богатых» регионов все-таки существует, что подтверждается не только диспропорциями в уровнях доходов, но и в соотношении среднедушевых доходов к прожиточному минимуму. При этом Тюменская область характеризуется высоким уровнем соотношения (более чем 5 кратным), а Липецкая область - средним соотношением (2,8 кратным). Данное соотношение на практике используется для определения покупательной способности доходов. По данным Зубаревич Н.В., 2005 [13], распределение регионов РФ от 2006 к 2007 году сместилось по данному показателю вправо, т.е. в сторону более высокого соотношения. Иными словами, наблюдается тенденция к увеличению числа т.н. «средних» и «богатых» регионов, на фоне снижения числа «бедных». Однако, диапазон различий между и внутри «средних» и «богатых» не только не сокращается, а, наоборот, растет.
Характеристика региональных систем финансирования и управления здравоохранением в Липецкой и Тюменской областях. Уровень развития механизмов финансирования и управления здравоохранением сравниваемых регионов представлен в табл. 1 [6, 13, 15].
Таблица 1
Уровень развития механизмов финансирования и управления здравоохранением сравниваемых регионов по материалам Шишкина С.В. с соавт., 2006 [6].
Показатели Липецкая область Тюменская область В среднем по РФ
Размеры госфинансирования здравоохранения в 2004г., тыс. руб. / чел.* 3,1 3,7 2,935
Уровень финансовой обеспеченности территориальных программ госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи 106% 113% 81,8%
Доля средств ОМС в госфинансировании здравоохранения 38% 38% 47,8%
Оплата амбулаторно-поликлинческой помощи За законченный случай лечения и за отдельные услуги По посещениям -
Использование медико-экономических стандартов при расчете тарифов на оплату в системе ОМС Очень ограничено Не используется -
Механизмы регулирования ценообразования за платные медицинские услуги Средний уровень Развиты в меньшей степени, чем в среднем по РФ -
Примечание:* - размеры госфинансирования складывались из консолидированного регионального бюджета и из средств ОМС
Очевидно, что при сравнении данных регионов Тюменская область выступает как регион с большим объемом располагаемых ресурсов разного рода (с высоким ВРП, доходами населения) [6]. В таком регионе выделяется больше средств на здравоохранение, если судить по размеру государственного финансирования территориальных программ госгарантий, а также по показателям среднедушевых денежных доходов населения и доли работающего населения в общей численности населения. По классификации, предложенной Бесстремянной Г.Е. с соавт., 2006 [6], все субъекты РФ были разделены по степени развития систем финансирования и управления здравоохранением на 5 категорий: лидеров,
продвинутых, середняков - 1 и 2, и отстающих. Липецкая область была включена в число «продвинутых» субъектов наряду с 23 другими регионами, и характеризовалась высоким уровнем развития механизмов финансирования регионального здравоохранения, со средним уровнем развития механизмов управления здравоохранением, средним или низким ВРП и инновационностью. Тюменская область вошла в число «отстающих» 11 регионов, для которых характерен низкий уровень развития механизмов финансирования и средний уровень развития механизмов управления здравоохранения. В них не применяются МЭС, сохраняются методы оплаты амбулаторной помощи по посещениям, механизмы развития ценообразования на платные медицинские услуги развиты в меньшей степени, чем в среднем по стране.
Характеристика обследуемой популяции. В данной части статьи представлены основные результаты исследования. Распределение респондентов по возрастным группам носило однотипный характер в обоих городах, за исключением более многочисленной возрастной группы 18-29 лет и 30-39 лет в Тюмени и группы 60-летних в Липецке. Этим фактом объясняются и достоверные различия в среднем возрасте жителей сравниваемых городов. В Липецке средний возраст был выше и составил 45,5 лет, тогда как в Тюмени - 42,2 года. Кроме того, возростно-половая структура респондентов из Липецка и Тюмени отличалась от общероссийских данных согласно всероссийской переписи населения 2002 г., поэтому в дальнейшем анализе использовались стандартизованные по возрасту показатели.
По образовательному статусу респонденты в Липецке и Тюмени достоверно не различались. В обоих городах самой многочисленной группой были лица со средним и средним специальным образованием (48-50% опрошенных). Доля лиц с незаконченным высшим и высшим образованием также была весьма существенна (40-44% опрошенных). Доля лиц с начальным и неполным средним образованием колебалась в пределах 8-10%.
Установлены достоверные различия между сравниваемыми городами по уровню индивидуальных доходов населения, причем это касается и тех, кто обращался за платными медицинскими услугами, и тех, кто не обращался. Большая часть населения в Тюмени (44,1%) имеет средний уровень доходов, т.е. денег хватает на покупку продуктов, одежды, обуви, но покупка товаров длительного пользования вызывает у них затруднения. В Тюмени также значительно представлена группа населения (33%) с высоким уровнем дохода, способных покупать предметы длительного пользования (телевизор, холодильник и т.д.), а также машину и квартиру. Представители именно этой группы чаще обращались за получением платных медицинских услуг. Материальная обеспеченность опрошенного населения в г. Липецке ниже, чем в Тюмени, что согласуется с макроэкономическими данными по данным регионам. Так, у 46,4% опрошенных из Липецка денег хватает только на покупку продуктов питания, что соответствует категории лиц с низким уровнем дохода. Неудивительно, что данная категория лиц чаще не обращается за платными медицинскими услугами.
По данным множественной логистической регрессии (табл. 2), вероятность обращения населения за платными медицинскими услугами для жителей Тюмени в 1, 79 раза выше, чем для липчян. Кроме того, вероятность обращения за платными, главным образом, амбулаторно-поликлиническими услугами, достоверно выше в молодом и среднем возрасте, для женщин (в 1,32 раза), для лиц с высоким уровнем доходов (в 1, 89 раза), хроническим заболеваниями (в 1,97 раза), профессионально занятых.
Информативные показатели в отношении вероятности обращения за платными медицинскими услугами по данным множественной логистической регрессии (п=2001).
Переменные Р-коэффициент Отношение шансов (95% Доверительный интервал)
Липецк 1.01
Тюмень 0.58 1.79 (1.46-2.19)***
Возрастные группы:
18-29 1.01
30-39 -0.36 0.70 (0.50-0.98)*
40-49 -0.68 0.50 (0.36-0.70)***
50-59 -0.79 0.45 (0.31-0.65)***
60 и более -1.25 0.29 (0.17-0.48)***
Пол
Мужской 1.01
Женский 0.27 1.32 (1.07-1.62)*
Уровень образования:
низкий 1.01
средний 0.34 1.40 (0.94-2.09)
высокий 0.57 1.77 (1.17-2.67)***
Доход:
низкий 1.01
средний 0.19 1.22 (0.94-1.57)
высокий 0.64 1.89 (1.43-2.51)***
Хронические заболевания
нет 1.01
есть 0.68 1.97 (1.56-2.48)***
Занятость
рабочий/служащий 1.01
студент -0.64 0.53 (0.36-0.79)**
пенсионер -0.69 0.50 (0.32-0.77)**
безработный -0.54 0.58 (0.38-0.89)*
Примечание. В модель включались следующие переменные: город, возрастная группа, уровень образования, уровень дохода, наличие хронических заболеваний, инвалидности, самооценка здоровья, занятость.
1) - группа сравнения
*** - р<0,001
** - р<0,01
* - р<0,05
Обращаемость населения за платными амбулаторно-поликлиническими медицинскими услугами в 2004-2006гг. Обращаемость взрослого населения за платными амбулаторно-поликлиническими услугами за последние 3 года в сравниваемых городах существенно различалась. Так, в Тюмени данный показатель составил 64,5%, в Липецке -
лишь 40,2%. Обращает на себя внимание тот факт, что почти половина из этих лиц в Тюмени обращалась в государственные амбулаторно-поликлинические учреждения (30,8%), а именно, в поликлиники (26,9%). При обращении за платными медицинскими услугами респонденты из Липецка реже посещали государственные учреждения (11,8%). Но если посещали, то в подавляющем большинстве случаев это были районные поликлиники.
В табл. 3 детально представлена частота обращений в государственные и негосударственные учреждения за платными амбулаторно-поликлиническими услугами. Частота обращений стандартизована по возрасту и по большинству учреждений достоверно выше в Тюмени, чем в Липецке.
Таблица 3
Стандартизованная по возрасту обращаемость в государственные и другие медицинские учреждения за платными амбулаторно-поликлиническими услугами в
Липецке и Тюмени, %
Медицинские учреждения Липецк, N=998 % м ен X , и О О % о4 % О О = г я и с с л м с е П
Государственные
Районная\городская поликлиника 9.4 26.9* 17.9
Диспансер 1.0 1.2* 1.1
Кабинет\офис врача общей практики 0.5 * .3 О 0.4
Здравпункт по месту работы 0.2 0.8* 0.5
Женская консультация 2.7 10.4* 6.4
ФАП 0.1 0.1 0.1
Травмпункт 0.6 0.4* 0.5
Итого 11.8 30.8* 21.3
Другие
Медицинский центр 3.0 8.8* 5.8
Частная клиника 4.4 11.8* 8.0
Стоматологическая клиника 23.7 25.2* 24.4
Народный целитель 1.0 0.6* 0.8
Итого 28.4 33.7* 31.0
Примечание: * р<0.001 при сравнении между городами
Несмотря на различия по частоте обращений, спектр наиболее популярных ЛПУ, где предоставлялись платные услуги населению, был сходным в обоих городах. В тройку лидеров вошли районные/городские поликлиники, стоматологические поликлиники, женские консультации. Помимо этого, в Тюмени также высока обращаемость за платными амбулаторно-поликлиническими услугами в частные клиники и медицинские центры: практически каждый десятый житель воспользовался услугами данных видов учреждений за последние 3 года.
■ Липецк, п=998 ■ Тюмень, п=1003 ИВесь массив, п=2001
В кассе Врачу, медсестре или И в кассе, и
другому медперсоналу медперсоналу
Рис. 3. Распространенность формальных и неформальных платежей за платные медицинские услуги в Липецке и Тюмени (Показатели стандартизованы по возрасту)
На рис. 3 представлена стандартизованная по возрасту распространенность формальных и неформальных платежей за платные медицинские услуги в сравниваемых городах. Под неформальными платежами подразумевались платежи за платные медицинские услуги не в кассу, а непосредственно в «руки» мед. персоналу, либо и в руки, и в кассу. Суммарная доля неформальных платежей за платные медицинские услуги составила в Липецке почти 12%, тогда как в Тюмени она была достоверно ниже, несмотря на более высокие показатели обращаемости за данными услугами.
В табл. 4 представлена стандартизованная по возрасту распространенность формальных платежей по видам платных амбулаторно-поликлинических услуг.
Таблица 4
Стандартизованная по возрасту обращаемость и формальные платежи по видам платных (амбулаторно-поликлинических) медицинских услуг, %
Вид услуги Формальные платежи
Липецк, п=345 % Тюмень, п=577 % Всего, п=922 %
Консультация специалиста 44.9 45.1 45.0
Диагностические исследования 55.6 72.3 65.8
Получение справок 23.0 12.8 16.8
Лечебные процедуры специалиста 51.7 63.5 58.9
Лечебные процедуры сестры 21.4 14.5 17.2
Направления в другие мед. учреждения 13.4 4.7 8.1
Анонимность мед. услуги 17.3 4.6 9.5
Обслуживание на дому врачом 13.5 5.8 8.8
Обслуживание на дому сестрой 12.8 3.5 7.1
Профилактическое обследование 25.2 14.3 18.5
Получение дополнительной мед. информации 12.0 3.7 6.9
Получение\продление б\л без медицинских показаний 9.6 3.0 5.6
Врачебный прием без очереди 21.5 8.2 13.4
Медицинские материалы (рентгеновская пленка, др.) 34.7 17.9 24.4
Посещение без страховки 7.5 1.8 4.0
Жителями двух городов наиболее часто платежи осуществляются за консультации специалистов, диагностические исследования и лечебные процедуры специалистов (в 4566% случаев). Обращает на себя внимание тот факт, что платные профилактические услуги являются достаточно востребованными населением, причем в Липецке в большей степени (в 25,2% случаев), чем в Тюмени (в 14,3% случаев). В обоих городах также высока распростареннность формальных платежей, т.е. осуществляющихся через кассу, за получение справок (в 16,8% случаев), удобство получения услуги - врачебный прием без очереди (в 13,4% случаев), а также нелегитимные действия, такие как « получение\продление больничного листа без медицинских показаний», причем в большей степени это практикуется в Липецке, чем в Тюмени (9,6% против 3,0% соответственно), за посещение без страховки (7,5% против 1,8% соответственно).
Причины обращения за платными медицинскими услугами. При анализе причин обращения за платными медицинскими услугами жители двух городов были единодушны. В государственные учреждения чаще обращались за получением платных услуг потому, что «не было возможности выбора». Так ответили 52,8% респондентов из числа обратившихся за платными услугами. По-видимому, это связано с тем обстоятельством, что в государственных амбулаторно-поликлинических учреждениях регламентировано оказание и бесплатных, и платных медицинских услуг, а требования по разделению потоков пациентов по времени оказания услуги вряд ли могут существенно повлиять на результаты выбора [6, 11, 16]. Поэтому при обращении пациента за бесплатной медицинской помощью и «неполучении» соответствующей услуги, вполне логичным представляется поиск пациентом путей решения данного вопроса, но уже за плату. По сути, фразу «не было возможности выбора» можно трактовать, как оказание давления на респондента и «выталкивание» его из потребителей бесплатных услуг в платные. Примерно каждый четвертый респондент, обратившийся за получением платной услуги в государственном учреждении, сделал это по причине того, что «качество платных услуг выше», и «платные услуги предоставляются с большим комфортом». Среди основных причин обращения в негосударственные учреждения за платными услугами, респонденты примерно с одинаковой частотой (в 36-40 % случаев) указывают все 3 причины: «качество платных услуг выше», «платные услуги предоставляются с большим комфортом», «не было возможности выбора».
В ряде случаев опрошенные жители Тюмени и Липецка были вынуждены отказаться от платных амбулаторно-поликлинических услуг из-за высокой стоимости. При этом респонденты чаще отказывались от приобретения лекарств (в 10,7% случаев), реже от консультативных и диагностических услуг (в 6-7% случаев), еще реже - от лечебных процедур (в 4% случаев).
Удовлетворенность качеством платных амбулаторно-поликлинических услуг.
Примерно 41-42% респондентов из двух городов были удовлетворены качеством платных услуг полностью. Около половины опрошенных сообщили о частичном удовлетворении качеством предоставленных платных услуг (табл. 5).
Распределение респондентов, пользующихся платными медицинскими услугами, в зависимости от степени удовлетворения их качеством в сравниваемых городах
Вы удовлетворены качеством платных медицинских услуг? Липецк Тюмень Весь массив
Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. %
Да, полностью 176 41,3 243 41,8 419 41,6
Да, частично 201 47,2 292 50,3 493 49,0
Нет 49 11,5 46 7,9 95 9,4
ВСЕГО 426 100 581 100 1007 100
Настораживает, что каждый десятый из числа обратившихся за платными услугами оказался не удовлетворен их качеством. Более того, результаты множественного регрессионного анализа показали, что неудовлетворенность качеством оказания платной услуги независимо и достоверно повышает вероятность неформальных платежей в 2,48 раза (доверительный интервал 1,49-4,14, р<0.01) по сравнению с лицами полностью удовлетворенными качеством платных медицинских услуг. Несмотря на неоднозначную оценку качества платных амбулаторно-поликлинических услуг респондентами и использование зачастую нелегитимных методов оплаты в виде неформальных платежей, значительное число опрошенных, особенно в Тюмени, выразили готовность оплачивать отдельные виды амбулаторно-поликлинических услуг из своего кармана и в дальнейшем.
Так, например, за лечебно-диагностические процедуры готовы платить 46-55% опрошенных из двух городов, за консультативные услуги - 39,2% опрошенных, за обслуживание на дому -33,2% опрошенных, и за прием без очереди - 33,0% опрошенных. Представленные факты, по-видимому, свидетельствуют о том, что в реальной практике оплата амбулаторнополиклинических услуг из своего кармана гарантирует населению получение востребованной услуги оперативно, в удобное время и удовлетворительного качества, а также «компенсирует» низкую доступность отдельных видов бесплатных видов амбулаторнополиклинической помощи и, зачастую, неудовлетворительное качество.
Заключение
Липецкая и Тюменская области являются типичными регионами РФ, а отношение населения данных областей к платным амбулаторно-поликлиническим услугам отражает ситуацию в отношении значительной части населения страны.
Проведенный анализ показал, что респонденты из Липецка и Тюмени значительно различались как потребители платных амбулаторно-поликлинических услуг.
Более благоприятное экономическое положение Тюменской области, меньший груз социальных проблем, связанный, прежде всего, с более молодым контингентом жителей и большей долей трудоспособного населения способствовали более интенсивному росту рынка платных, в том числе, амбулаторно-профилактических услуг, большим вовлечением населения в данную практику. Вместе с тем, качество оказания платных медицинских услуг более чем в половине случаев обращений было либо частично удовлетворительным, либо неудовлетворительным, а доля респондентов вынужденных отказаться от отдельных видов платных амбулаторно-поликлинических услуг колебалась от 4 до 12% и по большинству показателей достоверно превышало аналогичные показатели в Липецке. Несмотря на различные количественные оценки распространенности практики оплаты амбулаторной медицинской помощи населением Липецка и Тюмени, полученные данные в целом свидетельствуют о том, что оплата населением медицинской помощи, бесплатное предоставление которой гарантируется законом, стала массовой практикой в российской
действительности, причем неформальная (теневая) оплата является ее важной составляющей, что согласуется с мнением других авторов [2, 8, 9, 14, 16, 17].
Относительно большой объем финансовых и иных ресурсов в региональной системе здравоохранения, безусловно, положительно сказывается на развитии рынка платных медицинских услуг, однако, вопросы управления являются еще более важными для достижения целей эффективного использования ресурсов, структурных и качественных сдвигов в системе оказания ПМП, в том числе и при предоставлении платных медицинских услуг.
Проведенный анализ показал, что потребителями платных услуг чаще становятся жители более «богатого» региона, в возрасте до 30-39 лет, с высоким уровнем образования и доходов, женщины, лица с хроническими заболеваниями. На сегодняшний день поликлиники являются основными учреждениями, предоставляющими населению услуги первичной медицинской помощи, в том числе, платные. При обращении за платными амбулаторнополиклиническими услугами в государственные или муниципальные учреждения каждый второй житель сталкивался с определенным «давлением» и «невозможностью выбора», что, по-видимому, свидетельствует о низкой доступности бесплатных амбулаторнополиклинических услуг. Выявленные факты диктуют необходимость принятия мер по улучшению качества и стиля обслуживания, установлению стандартов контроля и ограничений при параллельном существовании частного и государственного секторов в практике оказания первичной помощи.
В 6-11% случаев респонденты из обоих городов были вынуждены отказаться от диагностического исследования, консультации врача или покупки лекарства из-за высокой стоимости услуги. Наши результаты подтверждают выводы Шишкина С.В.[6] о том, что чем богаче регион, тем меньше в нем используются методы регулирования оказания платных медицинских услуг. Именно поэтому в своих ответах респонденты отмечали необходимость усиления государственного контроля за тарифами на платные услуги.
Популярность платных амбулаторно-поликлинических услуг, предоставляемых в частных медицинских центрах и клиниках, среди средней возрастной группы, то есть среди тех, кто еще трудоспособен, объясняется необходимостью для них получить услуги значительно быстрее, не стоя в очереди и в удобное время. Популярность негосударственных учреждений среди высоко образованных граждан не может быть объяснена только их финансовыми возможностями. Причины популярности скорее объясняются большей гибкостью в реагировании на нужды пациентов и обходительностью персонала негосударственных медицинских учреждений, несмотря на то, что услуги являются платными. По результатам исследования, люди с высшим образованием посещают негосударственные медицинские учреждения чаще, чем менее образованные [1]. Этот факт особо интересен, так как в российском обществе, согласно социологическим исследованиям, экономическое благосостояние не всегда предполагает высокий уровень образования.
Платные медицинские услуги у населения часто ассоциируются с противозаконными действиями: получением больничных листов без медицинских показаний, справок; неформальными видами оплаты медицинских услуг [2, 8, 9, 14]. Результаты подтверждают тот факт, что немаловажной проблемой в сфере оказания платной медицинской помощи являются также и вопросы неудовлетворительного качества, которое, в свою очередь, способствует росту неформальных платежей.
Опираясь на результаты проведенного исследования, мы можем говорить о том, что население изучаемых городов в своих оценках отражает проблемы, существующие в практическом здравоохранении. По мнению населения, система здравоохранения должна реформироваться. Для руководящего звена важно знать, что люди не только не выступают
против реформ, но и хотят увидеть перемены, которые способствуют увеличению доступности, быстроты и гибкости медицинских служб на фоне высокого качества оказания медицинской помощи на уровне первичного звена. Кроме того, граждане хотели бы, чтобы медицинские специалисты были готовы услышать их пожелания и говорить с ними как с равноправными партнерами.
Список литературы
1. Аарва П., Ильченко И.Н, Шек O. Удовлетворенность населения г. Тюмени и Липецка услугами поликлиник //Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2007, №5, с. 13-21.
2. Алексунин В.А., Митьков С.А. Социальные аспекты платных медицинских услуг //Социологические исследования 2006, №5, с. 72-75.
3. Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства. //Вопросы экономики, 1998 , № 10, с.101-117.
4. Всероссийская перепись населения. М., Росстат. 2002. Сайт: [http://www.perepis2002.ru ]
5. Госкомстат России: 2004- 2008. Сайт: [http://www.gks.ru ]
6. Здравоохранение в регионах Российской Федерации: механизмы финансирования и управления //Отв. Ред. С.В. Шишкин. Авт. Коллектив: Г.Е. Бесстремянная, А.В. Заборовская, В.А. Чернец, С.В. Шишкин. - М.: Поматур, 2006. 272 стр.
7. Кучеренко В.З. Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению. М., Гэотар-мед., 2008. 560 стр.
8. Максименко Л.Л., Курьянов А.К. Изучение мнения населения о проблемах здоровья и здравоохранения. //Здравоохранение Российской Федерации 2003, №1, С. 20-22.
9. Панова Л.В., Русинова Н.Л. Неравенства в доступе к первичной медицинской помощи: социологический анализ //Социологические исследования 2005, N6, с. 127136.
10.Письменный С.В. Рейтинг социально-экономического положения регионов (в) России. Обзоры субъектов РФ и муниципалитетов. Аналитический обзор. //Москва, ИФК «РИГрупп-Финанс», 2006. Сайт: [Http://www.cbonds.mfo/eng/pages/RIGroup-Finance]
11.Постановление Правительства РФ от 13 .01.1996, № 27 “Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями Сайт: [http://www.medtrust.ru/plus/medpravo/medstrah/platnieuslugi/index.html ].
12.Проект «Поддержка развития системы учреждений первичной медицинской помощи на государственном и муниципальном уровнях в Российской Федерации». Сайт: [http://www.phc-project.ru ].
13.Россия регионов: в каком социальном пространстве мы живем // М.: Поматур, 2005. Сайт: [http://atlas.socpol.ru ]
14.Русинова Н.Л. Предикторы удовлетворённости потребителей услугами первичного здравоохранения //Социология медицины - 2006. - № 2. - С. 24-31.
15.Социальное положение и уровень жизни населения России. Публикации Федеральной службы государственной статистики. 2008. Сайт: [http ://www.gks.ru]
16.Шишкин С.В., Бесстремянная Г.Е., Красильникова М.Д., и др. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет. //М., Издательский дом ГУ ВШЭ, 2004. 248 стр.
17.Ensor T. Informal payments for health care in transition economies. Soc Sci Med 2004.58:237-46.
18.Polluste K, Kalda R and Lember M. Primary health care system in transition: the patient’s experience. //International Journal of Quality in Health Care 2000; 12: 503-509.
19.Weingart S.N, Pagovich O, Sands D.Z, Li J.M, Aronson M.D, Davis R.B, Phillips R.S and Bates D.W. Patient-reported service quality on a medicine unit. // International Journal of Quality in Health Care 2006; 18: 95-101.
20.Zebiene E, Razgauskas E, Basys V, Baubiniene A, Gurevicius R, Padaiga Z and Svab I. Meeting patient’s expectations in primary care consultations in Lithuania. //International Journal of Quality in Health Care 2004; 16: 83-89.
