CC BY
33
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
17.03.2014 г.
1 'У 1 1
Л.И. Меньшикова ’ , М.Г. Дьячкова , Э.А. Мордовский
Расходы населения на лекарственные препараты и медицинские услуги и факторы, их обусловливающие
1 - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Архангельск
-л
2 - Министерство здравоохранения Архангельской области.
L.I. Menshikova1,2, M.G. Dyachkova1, E.A. Mordovsky1
Out-of-pocket expenses on pharmaceuticals and medical services and underlying factors
1 - NorthernStateMedicalUniversity (Arkhangelsk);
2 - Ministry of Health of the Arkhangelsk region.
Резюме. Актуальность. В 1990-е - 2000-е гг. на фоне глубокого экономического кризиса отечественная система здравоохранения столкнулась с проблемой значительного роста показателя платности медицинской помощи для населения.
Цель работы - выявить и дать количественную оценку факторам, обусловливающим наличие расходов на лекарственные препараты и медицинские услуги у населения Архангельской области.
Материалы и методы. Проведено социологическое исследование среди 1960 пациентов медицинских учреждений Архангельской области. Взаимное влияние факторов на вероятность наличия или отсутствия у респондентов расходов на лекарственные средства и медицинские услуги оценивалось с помощью логистического регрессионного анализа.
Результаты. Подавляющее большинство респондентов (82,6%) вне зависимости от пола и места проживания несёт расходы на лекарственные препараты и медицинские услуги. Суммарные расходы превышают 6.000 руб. по медианному значению на одного члена семьи в год. Выявлено, что набор факторов, определяющих наличие расходов на лекарства и медицинские услуги, различный. Наличие расходов на лекарства не зависит от состояния здоровья. Факторы, относящиеся к эффективности функционирования системы здравоохранения региона, в сравнении с демографическими и социально-экономическими, незначительно влияют на вероятность наличия расходов на лекарства или медицинские услуги у респондентов.
Область применения результатов. Выделены условия, определяющие наличие расходов на медицинские услуги и лекарственные препараты у населения Архангельской области. Определены направления совершенствования оказания медицинской помощи населению, позволяющие создать условия для снижения показателя ее платности.
Ключевые слова: медицинская помощь; лекарственные препараты; расходы населения; факторы, определяющие наличие расходов населения на лекарственные препараты и медицинскую помощь.
Summary. Background. In 1990-2000 against the background of deep economic crisis the national healthcare system faced a problem of substantially increasing rates of fee-for service medicine for general population.
The aim of the study was to identify and quantify factors for out-of-pocket expenses on pharmaceuticals and medical services in the Arkhangelsk region.
Methods and data. Sociological survey of 1960 patients of health care facilities of the Arkhangelsk region. Cross-impact of factors affecting possible presence or absence of out-of-pocket expenses on pharmaceuticals and medical services among the respondents was evaluated using logistic regression analysis.
Results. The overwhelming majority of respondents (82.6%) incur expenses for pharmaceuticals and medical services regardless of gender and residence. The total median annual expences per one family member exceeded 6,000 rubles. It was found out that the set of factors accounting for the presence of out-of-pocket expenses on pharmaceuticals and medical services varies. Expenses on pharmaceuticals don’t depend upon health status. Factors related to performance of the regional healthcare system versus demographic and social and economic factors had but insignificant impact on presence of out-of-pocket expenses on pharmaceuticals and medical services among the respondents.
Scope of application. Conditions determining presence of out-of-pocket expenses on pharmaceuticals and medical services in the Arkhangelsk region were identified. Directions for care improvement for the population that are aimed at developing conditions for reduced rates of fee-for service medicine were specified.
Keywords. Medical care; pharmaceuticals; out-of-pocket expenses; factors determining presence of out-of-pocket expenses on pharmaceuticals and medical services
Введение
В 1990-е - 2000-е гг. на фоне глубоких социально-экономических преобразованийотечественная система здравоохранения столкнулась с проблемойзначительногороста показателя платности медицинской помощи [4,9,10]. Хотя аналогичный процесс отмечен и во многих других странахЗападной Европы и Северной Америки, в России, где десятилетиями пропагандировалась бесплатная медицина, само существование платных медицинских услугпредставляется населению несправедливостью[1,7].
Актуальность темы роста расходов домашних хозяйств на медицинские услуги и лекарственные препараты, помимо того, что она традиционно вызывает социальную напряженность, обусловлена тем фактом, что значительная доля этих расходов возникает не вследствие объективных причин (состояния здоровья), а в связи с прямым нарушением прав граждан при реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи[8,9]. Граждане все чаще вынуждены прибегать к непосредственной оплате медицинских услуг, приобретать дорогостоящие препараты, в том числе для лечения в медицинских организациях. В группе наибольшего риска - малообеспеченные граждане, чей экономический статус не успел в полной мере восстановиться после кризиса 2008 года, сопровождавшегося значительным ростом скрытой безработицы.
С целью выявления факторов, обусловливающих наличие расходов на лекарственные препараты и медицинские услугиу населения Архангельской области, проведено социологическое исследование среди пациентов, получавших медицинскую помощь в учреждениях региона.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Данное исследование является частью работы, направленной на комплексную оценку удовлетворенности потребителей Архангельской области качеством услуг,оказываемых в медицинских учреждениях региона. В качестве инструмента исследования использовалась анкета, разработанная сотрудниками Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск) и Министерства здравоохранения Архангельской области. Анкета апробирована и валидизирована в ходе пилотного исследования, результаты которого подтвердили достаточную тест-ретестовую надежность получаемых с ее помощью результатов.
Объем выборки был рассчитан с использованием программного обеспечения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для исследований по созданию программ развития здоровья (The STEPS SampleSizeCalculator). При коэффициенте эффекта дизайна 1,5; ожидаемому уровню ответа потенциальных респондентов в 60%, расчетный объем выборки составил 1920 человек.Всего в исследовании приняли участие 1960 респондентов в возрасте от 18 до 81 года, проживающих на территории Архангельской области(1312 женщин и 648 мужчин). Две трети респондентов (66,6%) проживали в городах, одна треть (33,4%) - в сельских районах, что соответствует особенностям распределения городского и сельского населения Архангельской области. Использовался простой случайный способ формирования выборки, - по спискам населения, прикрепленного к городским и сельским амбулаторнополиклиническим учреждениям области.
При проведении статистического анализа использовались количественные и качественные переменные. Количественные данные были представлены в виде средних величин, качественные - в виде процентных долей. Для оценки различия между средними величинами использовались непараметрические тесты Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса.
Для определения наличия взаимосвязи между качественными переменными использовались точный тест Фишера и тест Хи-квадрат Пирсона. Сила обнаруженной статистической связи оценивалась расчетом коэффициента V (Cramer’s) для многопольных таблиц и коэффициента phiдля двупольных таблиц. Для изучения взаимного влияния ряда факторов на вероятность наличия или отсутствия расходову респондентов на лекарственные средства либо на медицинские услуги использовался логистический регрессионный анализ. Достоверными считались различия при p < 0,05. Обработка статистических данных произведена с помощью пакета прикладных программ SPSS ver. 21 и WinPEPI (расчет 95%-ых доверительных интервалов (ДИ) средних и относительных величин методом Fisher).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что подавляющее большинство респондентов (82,6% с 95% ДИ: 81,1% - 84,4%) имели расходы на лекарственные препараты и дополнительные медицинские услуги в течение календарного года вне зависимости от пола и места проживания (табл. 1).
Таблица 1
Распределение респондентов, имеющих в течение года расходы на лекарственные препараты и медицинские услуги в зависимости от пола и места жительства
Группирующий признак Наличие расходов на лекарственные препараты Наличие расходов на медицинские услуги
Доля респондентов, % (95% ДИ) Доля респондентов, % (95% ДИ)
Пол Мужчины 80,1 (76,8 - 83,11) 67,1 (63,4 - 70,72)
Женщины 80,1 (77,9 - 82,21) 63,6 (61,0 - 66,32)
Место жительства Города 81,6 (79,4 - 83,73) 67,2 (64,6 - 69,84)
Сельские районы 77,1 (73,6 - 80,23) 59,3 (55,5 - 63,14)
Тест Хи-квадрат в сравниваемых парах: 1) р = 1,0;2)р> 0,05;3)р> 0,05; 4)р> 0,05.
Наличиерасходов на лекарственные препараты и медицинские услуги у респондента опосредованоуровнем образования, социальным статусом, а также самооценкой состояния здоровья (табл. 2).
Таблица 2
Распределение респондентов, имеющих в течение года расходы на лекарственные препараты и дополнительные медицинские услуги в зависимости от уровня образования, социального статуса и самооценки состояния здоровья
Группирующий признак Наличие расходов на лекарственные препараты Наличие расходов на медицинские услуги
Доля респондентов, % (95% ДИ) Доля респондентов, % (95% ДИ)
Уровень образования Среднее общее 78,4 (74,0 - 82,31) 56,2 (51,2 - 61,12)
Среднее специальное 80,9 (78,3 - 83,41) 63,6 (60,5 - 66,72)
Высшее / неполное высшее 80,0 (76,5 - 83,1х) 71,8 (68,0 - 75,42)
Социальный статус Рабочие 75,0 (71,5 - 78,23) 59,0 (55,2 - 62,84)
Служащие 84,0 (81,5 - 86,23) 72,2 (69,3 - 75,04)
Пенсионеры 82,6 (77,1 - 87,33) 50,4 (43,8 - 57,14)
Самооценка состояния своего здоровья «Хорошее» 81,9 (77,9 - 85,35) 64,4 (59,7 - 68,96)
«Удовлетворительное» 79,9 (77,7 - 82,05) 65,3 (62,7 - 67,86)
«Плохое» 80,8 (72,9 - 87,25) 69,2 (60,5 - 77,06)
Тест Хи-квадрат в сравниваемых парах: 1)p> 0,05; 2)p< 0,001 (V, Cramer = 0,116); 3)p< 0,001 (V, Cramer = 0,107); 4)p< 0,001 (V, Cramer = 0,170); 5)p> 0,05; 6)p> 0,05.
Стоит отметить, что доля респондентов, имевших расходы на покупку лекарственных препаратов,оказалась относительно постоянной вне зависимости от влияния указанных факторов.В то же время, факт наличия расходов на медицинские услуги статистически значимо зависит от уровня образования и социального статуса респондента.
Далее нами был проведен анализ величины расходов респондентов на лекарственные препараты и медицинские услуги в зависимости от пола и места жительства. В среднем, каждый опрошенный респондент за год тратит на лекарственные средства 4924,3 рубля (95% ДИ: 4644,6 - 5204,1, медиана - 3000,0 рублей); на медицинские услуги - 5430,6 рублей (95% ДИ: 5026,7,6 - 5833,7, медиана - 3000,0 рублей).
Таблица 3
Средние и медианные расходы респондентов в течение года на лекарственные препараты и дополнительные медицинские услуги в зависимости от пола и места жительства (среди тех, кто имеет соответствующие расходы), в руб.
Группирующий признак Расходы иа лекарственные препараты Расходы на медицинские услуги
Среднее арифметическое, руб. (95% ДИ) Медиана Среднее арифметическое, руб. (95% ДИ) Медиана
Пол Мужчины 5936,01 (5402,2 - 6469,9) 4000,0 7980,12 (7072,3 - 8888,0) 5000,0
Женщины 6252,01 (5849,5 - 6654,5) 5000,0 8629,82 (7920,6 - 9339,0) 5000,0
Место жительства Города 6270,23 (5894,1 - 6646,2) 5000,0 9560,14 (5867,2 - 6987,0) 5000,0
Сельские районы 5888,23 (5276,6 - 6499,8) 4000,0 5799,64 (5195,6 - 6403,6) 4000,0
Тест Манна-Уитни: 1. р> 0,05; 2. р> 0,05; 3. р< 0,01; 4. р< 0,001.
Результаты анализа свидетельствуют о том, что гендерные отличия в величине расходов респондентов на лекарственные препараты отсутствуют. Расходы горожан на лекарства и медицинские услуги, в целом, выше,чем среди сельского населения.
На величину расходов на лекарственные препараты и медицинские услуги могут оказывать влияние уровень образования, социальный статус, а также самооценка состояния здоровья респондента (табл. 4).
Таблица 4
Средние и медианные расходы респондентов в течение года на лекарственные препараты и дополнительные медицинские услуги в зависимости от уровня образования, социального статуса и самооценки состояния здоровья (среди тех, кто
имеет соответствующие расходы), в руб.
Группирующий признак Расходы на лекарственные препараты Расходы на медицинские услуги
Сред.арифм. (95% ДИ) Медиана Сред.арифм. (95% ДИ) Медиана
Уровень образования Среднее общее 5562,21 (4778,1 -6346,4) 3000,0 6556,610 (5632,1 -7481,1) 5000,0
Среднее специальное 5903,82 (5479,6 -6328,0) 4000,0 7931,711 (7211,7 -8651,7) 5000,0
Высшее / неполное высшее 6927,43 (6317,2 -7537,5) 5000,0 10055,612 (8868,4 -11242,8) 6000,0
Социальный статус Рабочие 5742,24 (5155,1 -6329,0) 3500,0 7073,113 (6262,0 -7884,3) 5000,0
Служащие 6179,85 (5769,3 -6590,4) 5000,0 9396,514 (8557,8 -10235,2) 5000,0
Пенсионер 7342,66 (6211,5 -8473,8) 5000,0 7244,015 (5788,8 -8699,2) 5000,0
Самооценка состояния здоровья Хорошее 5203,17 (4590,2 -5815,9) 3000,0 7654,916 (6432,0 -8877,8) 5000,0
Удовлетво- рительное 6198,58 (5819,6 -6577,4) 5000,0 8581,717 (7921,7 -9241,7) 5000,0
Плохое 8586,39 (7043,2 -10129,5) 6000,0 9057,818 (6906,9 -11208,7) 6000,0
Тест Манна-Уитни в сравниваемых парах: 1-2: р< 0,05; 1-3: р< 0,001; 2-3: р< 0,001; 4-5: р< 0,01;4-6: р< 0,01; 5-6: р> 0,05; 7-8: р< 0,001; 7-9: р< 0,001; 8-9: р< 0,001; 10-11: р<
0,05; 10-12: р< 0,001; 11-12: р< 0,001; 13-14: р< 0,001; 13-15: р> 0,05; 14-15: р< 0,05; 16-17: р< 0,01; 16-18: р< 0,05; 17-18: р> 0,05.
Результаты анализа указывают на наличие статистически значимой взаимосвязи между величиной расходов респондентов на лекарственные препараты и перечисленными факторами. Расходы респондента прямо пропорциональны уровню его образования и обратно пропорциональны самооценке состояния его здоровья. Ту же зависимость можно проследить и в отношении величины расходов на медицинские услуги.
Количественная оценка факторов, обусловливающихналичие расходов респондентов на лекарственные препараты и медицинские услуги
Нами установлено, что факторы, относящиеся к аспектам доступности медицинской помощи в регионе, могут оказывать влияниена расходы населения на лекарственные препараты или медицинские услуги;полученные результаты также свидетельствовали о существовании зависимости между величиной расходови факторами, относящимися к социальным характеристикам респондентов. Дальнейшая наша задача состояла в исследовании взаимного влияния всех упомянутых выше факторов, для чего была выполнена серия процедур логистического регрессионного анализа. Выбор именно этого метода статистического анализа продиктован субъективным характером оценок респондентов величины трат на лекарственные препараты или медицинские услуги и, соответственно, невозможностью использования процедуры множественного регрессионного анализа.
Логистический регрессионный анализ был проведен с двух позиций. В первой группе процедур, результаты которого представлены в таблице 5 и 6, оценивалось влияние факторов, независимых от эффективности работы региональной системы здравоохранения (немодулируемые факторы). В их числе пол, возраст, место жительства, образовательный и социальный статус респондента, самооценка состояния собственного здоровья, а также уровень доходов. Предикторы были включены в модель методом backwardelimination.
Перед тем, как ниже будет представлена обобщенная характеристика результатов исследования, стоит пояснить суть метода логистического регрессионного анализа и значения некоторых показателей, представленных в таблицах 5 - 8. Метод бинарной логистической регрессии позволяет определить зависимость дихотомической переменной (зависимой переменной) от набора других переменных (предикторов). Соответственно, предикторы, исключенные из окончательной модели программой, являются вмешивающимися факторами, и в реальности не оказывают влияния на зависимую переменную. Коэффициент Уальда (Wald) демонстрирует «силу» влияния данного предиктора на зависимую переменную в сравнении с другими предикторами; коэффициент OR (oddsratio) демонстрирует изменение отношения шансов (например, в таблице 6 в 1 серии процедуры для предиктора «траты на лекарства» коэффициент OR равен 21,0, - это означает, что, если респондент имеет расходы на покупку лекарств, его относительные шансы иметь расходы на медицинские услуги повышаются в 21 раз в сравнении с тем респондентом, который не имел расходов на покупку лекарств), а коэффициент «p» - статистическую значимость данного предиктора.
Результаты серий логистического регрессионного анализа, в которых в качестве предикторов в модели были включены немодулируемые факторы, свидетельствуют о том, что уровень дохода прямо пропорционально связанс вероятностью наличия расходов у респондента на покупку лекарств и медицинских услуг. Каждые дополнительные 10.000 рублей дохода на одного члена семьи в месяц увеличивают относительные шансы иметь расходы на лекарственные препараты в среднем на 80%; на медицинские услуги - в среднем на 50%.
Обращает на себя внимание различное по вектору влияниевозраста респондента на вероятность наличия расходов на лекарства и медицинские услуги (см. OR, отношение шансов).
Таблица 5
Результаты серий логистического регрессионного анализа (Зависимая переменная: наличие расходов на лекарства (1) / отсутствие расходов на лекарства (0);
предикторы - немодулируемыефакторы)
Предикторы, включенные в модель Предикторы, статистически значимо оказывающие влияние на зависимую переменную В Wald Р OR (95% ДИ)
1 СЕРИЯ Предикторы: 1. возраст, лет (интервальная переменная) 2. пол (мужчины (1) / женщины (0)) 3. место жительства (город (0) / сельские районы (1)) 4. доход (10.000 руб.) на одного члена семьи респондента в месяц (интервальная переменная) 5. траты респондента на мед.услуги (нет трат (0) / есть траты (1)) Возраст 0,02 20,9 < 0,001 1,023 (1,013 -1,033)
Доход (каждые 10.000 руб./мес./чел.) 0,8 40,8 < 0,001 1,8 (1,6 - 2,0)
Траты на медицин. услуги 2,96 121,2 < 0,001 19,21 (13,90 -26,54)
Модель: Х2= 642,9 (р< 0,0001); R2(NK) = 0,443
2 СЕРИЯ Предикторы: 1. возраст, лет (интервальная переменная) 2. пол (мужчины (1) / женщины (0)) 3. место жительства (город (0) / сельские районы (1)) 4. доход (10.000 руб.) на одного члена семьи респондента в месяц (интервальная переменная) 5. траты респондента на медицинские услуги (нет трат (0) / есть траты (1)) 6. уровень образования (среднее (1), среднее специальное (2), высшее (3)) - категориальная переменная, контраст -среднее образование Возраст 0,02 16,6 < 0,001 1,022 (1,011 -1,032)
Доход(каждые 10.000 руб./мес./чел.) 0,9 45,1 < 0,001 1,9 (1,6 - 2,1)
Траты намедицин. услуги 3,04 125,2 <0,001 20,9 (15,04 -29,12)
Среднее образ. - 16,09 < 0,001 -
Среднее спец. обр. -0,17 0,89 0,345 0,84 (0,59 -1,20)
Высшее образ. -0,77 13,38 < 0,001 0,46 (0,31 -0,70)
Модель: Х2=662,3 (р< 0,0001); R2(NK) = 0,454
3 СЕРИЯ Предикторы: 1. возраст, лет (интервальная переменная) 2. пол (мужчины (1) / женщины (0)) 3. место жительства (город (0) / сельские районы (1)) 4. доход (10.000 руб.) на одного члена семьи респондента в месяц (интервальная переменная) 5. траты респондента на медицинские услуги (нет трат (0) / есть траты (1)) 6. социальный статус (рабочие (1), служащие (2), пенсионеры (3)) - категориальная переменная, контраст - рабочие Возраст 0,02 16,7 < 0,001 1,021 (1,011 -1,031)
Доход(каждые 10.000 руб./мес./чел.) 0,8 37,3 < 0,001 1,8 (1,5 - 2,0)
Траты на медицин. услуги 2,89 102,7 < 0,001 17,8 (12,9 -24,7)
Модель: Х2 = 578,0 (р < 0,0001); R2(NK) = 0,421
4 СЕРИЯ Предикторы: 1. возраст, лет (интервальная переменная) 2. пол (мужчины (1) / женщины (0)) 3. место жительства (город (0) / сельские районы (1)) 4. доход (10.000 руб.) на одного члена семьи респондента в месяц (интервальная переменная) 5. траты респондента на Возраст 0,03 25,3 < 0,001 1,027 (1,016 -1,037)
Доход(каждые 10.000 0,8 36,7 < 0,001 1,8 (1,5 - 2,0)
медицинские услуги (нет трат (0) / есть траты (1)) 6. самооценка состояния здоровья («хорошее» (1), «удовлетворительное» (2), «плохое» (3)) - категориальная переменная, контраст - «хорошее» здоровье руб./мес./чел.)
Траты на медицин. услуги 2,98 122,5 < 0,001 19,7 (14,2 -27,2)
«хорошее» здоровье - 5,3 0,069 -
«удовл.» здоровье -0,38 4,4 0,035 0,68 (0,47 -0,97)
«плохое» здоровье -0,57 3,6 0,059 0,57 (0,31 -1,02)
Модель: Х2= 648,3 (p< 0,0001); R2(NK) = 0,446
Примечние: условия (assumptions) логистического регрессионного анализа соблюдены.
Таблица 6
Результаты серий логистического регрессионного анализа (Зависимая переменная: наличие расходов на медицинские услуги (1) / отсутствие расходов на медицинские услуги (0); предикторы - немодулируемыефакторы)
Предикторы, включенные в модель Предикторы, статистически значимо оказывающие влияние на зависимую переменную B Wald Р OR (95% ДИ)
1 СЕРИЯ Предикторы: 1. возраст, лет (интервальная переменная) 2. пол (мужчины (1) / женщины (0)) 3. место жительства (город (0) / сельские районы (1)) 4. доход (10.000 руб.) на одного члена семьи респондента в месяц (интервальная переменная) 5. траты респондента на лекарственные препараты (нет трат (0) / есть траты (1)) Возраст -0,017 15,9 < 0,001 0,983 (0,975 -0,991)
Доход(каждые 10.000 руб./мес./чел.) 0,5 28,1 < 0,001 1,5 (1,3 - 1,7)
Траты на лекарства 3,05 131,8 < 0,001 21,0 (15,1 -29,2)
Модель: Х2= 605,3 (p< 0,001); R2(NK) = 0,365
2 СЕРИЯ Предикторы: 1. возраст, лет (интервальная переменная) 2. пол (мужчины (1) / женщины (0)) 3. место жительства (город (0) / сельские районы (1)) 4. доход (10.000 руб.) на одного члена семьи респондента в месяц (интервальная переменная) 5. траты респондента на лекарственные препараты (нет трат (0) / есть траты (1)) 6. уровень образования (среднее (1), среднее специальное (2), высшее (3)) - категориальная переменная, контраст -среднее образование Возраст -0,01 10,4 < 0,001 0,986 (0,978 -0,995)
Доход(каждые 10.000 руб./мес./чел.) 0,4 19,0 < 0,001 1,4 (1,2 - 1,6)
Траты на лекарства 3,10 136,5 <0,001 22,3 (16,0 -31,0)
Среднее образ. - 18,2 < 0,001 -
Среднее спец. обр. 0,25 3,1 0,078 0,97 (0,51 -1,70)
Высшее образ. 0,70 17,4 < 0,001 1,45(1,2 0 - 1,77)
Модель: Х2= 624,0 (p< 0,0001); R2(NK) = 0,375
3 СЕРИЯ Предикторы: 1. возраст, лет (интервальная переменная) 2. пол (мужчины (1) / женщины (0)) 3. место жительства (город (0) / сельские районы (1)) 4. доход Пол 0,25 3,7 0,055 1,284 (0,995 -1,657)
(10.000 руб.) на одного члена семьи респондента в месяц (интервальная переменная) 5. траты респондента на лекарственные препараты (нет трат (0) / есть траты (1)) 6. социальный статус (рабочие (1), служащие (2), пенсионеры (3)) - категориальная переменная, контраст - рабочие Доход(каждые 10.000 руб./мес./чел.) 0,4 15,8 < 0,001 1,4 (1,2 - 1,6)
Траты на лекарства 2,94 111,5 < 0,001 18,9 (13,6 -26,2)
Соц. статус (рабочие) - 47,1 < 0,001 -
Соц. статус (служащие) 0,47 12,9 < 0,001 1,61 (1,24 -2,10)
Соц. статус (пенс.) -0,67 14,4 < 0,001 0,51 (0,36 -0,73)
Модель:Х2 = 583,3 (p< 0,0001); R2(NK) = 0,366
4 СЕРИЯ Предикторы: 1. возраст, лет (интервальная переменная) 2. пол (мужчины (1) / женщины (0)) 3. место жительства (город (0) / сельские районы (1)) 4. доход (10.000 руб.) на одного члена семьи респондента в месяц (интервальная переменная) 5. траты респондента на лекарственные препараты (нет трат (0) / есть траты (1)) 6. самооценка состояния здоровья («хорошее» (1), «удовлетворительное» (2), «плохое» (3)) - категориальная переменная, контраст - «хорошее» здоровье Возраст -0,02 19,8 < 0,001 0,098 (0,971 -0,989)
Доход(каждые 10.000 руб./мес./чел.) 0,5 30,4 < 0,001 1,5 (103 - 1,7)
Траты на лекарства 3,07 131,8 < 0,001 21,6 (15,5 -30,0)
«хорошее» здоровье - 6,8 0,034 -
«удовл.» здоровье 0,37 6,8 0,009 1,45 (1,10 -1,92)
«плохое» здоровье 0,33 1,9 0,173 1,39 (0,87 -2,23)
Модель: Х2= 612,0 (p< 0,0001); R2(NK) = 0,369
Примечание: условия (assumptions) логистического регрессионного анализа соблюдены.
В первом случае увеличение возраста респондента на каждые 10 лет увеличивало вероятность исхода в среднем на 20%;во втором случае отмечалась обратная ситуация, -увеличение возраста респондента на каждые 10 лет сокращалоотносительные шансыиметь расходы на медицинские услуги в среднем на 20%.
При включении в модель дополнительных предикторов, - качественных переменных, -отмечены следующие особенности. У респондентов с высшим образованием,в целом, в 2 раза ниже относительные шансы иметь расходы на лекарственные препараты в сравнении с респондентами со средним образованием. Напротив, в случае расходов на медицинские услуги, наличие высшего образования увеличивает относительные шансы на 50%.Социальный статус респондента не оказывает влияния на вероятность наличия расходов у респондента на лекарственные препараты при контроле прочих предикторов. В отношении трат на медицинские услуги ситуация обратная. Для служащих в сравнении с респондентами рабочих специальностей относительные шансы наличия таких расходов выше на 60%. Для пенсионеров, напротив, относительные шансы иметь траты на медицинские услуги в сравнении с рабочими ниже на 50%.
Самооценка состояния здоровья является значимым фактором, который оказывает влияние на вероятность наличия или отсутствия расходов на медицинские услуги или лекарственные препараты у респондента. Проведенная процедура логистического регрессионного анализа с включением этой категориальной переменной свидетельствует о
том, что для респондентов, которые оценивают состояние своего здоровья, как удовлетворительное, относительные шансы иметь расходына покупку лекарственных средств в сравнении с респондентами, оценивающими состояние своего здоровья, как хорошее, на 40% ниже, и, напротив, на 40% выше в отношении расходов на медицинские услуги.
Во второй группе серий процедур логистического регрессионного анализа в качестве предикторов мы использовали факторы, относящиеся к свойствам системы здравоохранения, т.е. являющиеся потенциально модулируемыми. В случае определения вероятности наличия или отсутствия расходов на лекарственные препараты оценивалось влияние восприятия респондентами качества оказания консультативной медицинской помощи в амбулаторнополиклинических учреждениях (вопрос о ясности разъяснений врача), а также влияние общей удовлетворенности качеством оказываемой медицинской помощи в медицинских учреждениях региона независимо от их типа. В случае определения вероятности наличия или отсутствия расходов на медицинские услуги (лабораторные и инструментальные диагностические тесты, консультационные услуги) оценивался эффект общей удовлетворенности качеством оказываемой медицинской помощи, а также влияние фактора времени ожидания консультаций специалистов, лабораторных и инструментальных исследований в медицинских учреждениях региона (табл. 7 и 8).
Непонятные разъяснения врача о заболевании и его лекарственном лечении увеличивают относительные шансы наличия расходов на лекарства у респондента в среднем на 50%. Общая удовлетворенность качеством амбулаторно-поликлинической помощи при этом не влияет на вероятность наличия или отсутствия трат на лекарства.Стоит также отметить, что время ожидания консультаций специалистов и лабораторных исследований при контроле первоначальных предикторов (пол, возраст, место жительства, уровень доходов) не оказывает влияния на наличие расходов на медицинские услуги у участников анкетирования. Напротив, увеличение времени ожидания инструментальных исследований увеличивает относительные шансы иметь траты на них: при возрастании времени ожидания до 2 недель -на 40%, до месяца и более - на 60% в сравнении с той ситуацией, когда время ожидания не
Таблица 7
Результаты серий логистического регрессионного анализа (Зависимая переменная: наличие расходов на лекарства (1) / отсутствие расходов на лекарства (0);
предикторы - модулируемые факторы)
Предикторы, включенные в модель Предикторы, статистически значимо оказывающие влияние на зависимую переменную В Wald Р OR (95% ДИ)
1 СЕРИЯ Предикторы: 1. возраст, лет (интервальная переменная) 2. пол (мужчины (1) / женщины (0)) 3. место жительства (город (0) / сельские районы (1)) 4. доход (10.000 руб.) на одного члена семьи респондента в месяц (интервальная переменная) 5. траты респондента на медицинские услуги (нет трат (0) / есть траты (1)) 6. качество разъяснений врача о заболевании и его лекарственном лечении (разъяснения доступны (0), разъяснения не доступны (1)) Возраст 0,02 18,7 < 0,001 1,022 (1,012 -1,031)
Доход(каждые 10.000 руб./мес./чел.) 0,8 38,7 < 0,001 1,8 (1,5 - 2,0)
Траты на медицин. услуги 3,0 123,1 < 0,001 20,0 (14,40 -27,67)
Разъяснения врача. - 0,59 15,1 < 0,001 0,553 (0,411 -0,745)
Модель: Х2= 658,1 (р< 0,0001); R2(NK) = 0,452
2 СЕРИЯ Предикторы: 1. возраст, лет (интервальная переменная) 2. пол (мужчины (1) / женщины (0)) 3. место жительства (город (0) / сельские районы (1)) 4. доход (10.000 руб.) на одного члена семьи респондента в месяц (интервальная переменная) 5. траты респондента на медицинские услуги (нет трат (0) / есть траты (1)) 6. удовлетворенность качеством обслуживания в поликлинике (удовлетворены (0), не удовлетворены (1)) Возраст 0,02 7,4 < 0,001 1,017 (1,005 -1,029)
Доход(каждые 10.000 руб./мес./чел.) 0,9 34,7 < 0,001 1,9 (1,6 - 2,3)
Траты на медицин. услуги 3,13 102,7 < 0,001 22,9 (14,9 -35,2)
Удовлетв. качеством мед.пом. -0,09 4,1 0,079 0,96 (0,66 -1,29)
Модель: Х2= 441,1 (p< 0,0001); R2(NK) = 0,454
Примечание: условия (assumptions) логистического регрессионного анализа соблюдены.
Таблица 8
Результаты серий логистического регрессионного анализа (Зависимая переменная: наличие расходов на медицинские услуги (1) / отсутствие расходов на медицинские услуги (0); предикторы - модулируемые факторы)
Предикторы, включенные в модель Предикторы, статистически значимо оказывающие влияние на зависимую переменную B Wald Р OR (95% ДИ)
1 СЕРИЯ Предикторы: 1. возраст, лет (интервальная переменная) 2. пол (мужчины (1) / женщины (0)) 3. место жительства (город (0) / сельские районы (1)) 4. доход (10.000 руб.) на одного члена семьи респондента в месяц (интервальная переменная) 5. траты респондента на лекарственные препараты (нет трат (0) / есть траты (1)) 6. время ожидания консультаций специалистов (1 неделя (1), до 2 недель (2), до 4 недель и более (3)) - категориальная переменная, контраст - время ожидания 1 неделя Возраст -0,02 14,2 < 0,001 0,983 (0,974 -0,992)
Доход(каждые 10.000 руб./мес./чел.) 0,5 28,5 < 0,001 1,5 (1,3 - 1,8)
Траты на лекарства 3,03 183,1 < 0,001 20,6 (14,5 -29,3)
Модель: Х2= 513,2 (p< 0,0001); R2(NK) = 0,351
2 СЕРИЯ Предикторы: 1. возраст, лет (интервальная переменная) 2. пол (мужчины (1) / женщины (0)) 3. место жительства (город (0) / сельские районы (1)) 4. доход (10.000 руб.) на одного члена семьи респондента в месяц (интервальная переменная) 5. траты респондента на лекарственные препараты (нет трат (0) / есть траты (1)) 6. время ожидания лабораторных исследований (1 неделя (1), до 2 недель (2), до 4 недель и более (3)) - категориальная переменная, контраст - время ожидания 1 неделя Возраст -0,02 17,5 < 0,001 0,982 (0,973 -0,990)
Доход(каждые 10.000 руб./мес./чел.) 0,5 23,9 < 0,001 1,5 (1,3 - 1,7)
Траты на лекарства 3,01 198,9 < 0,001 20,3 (14,4 -28,5)
Модель:Х2 = 529,2 (p< 0,0001); R2(NK) = 0,349
3 СЕРИЯ Предикторы: 1. возраст, лет (интервальная переменная) 2. пол (мужчины (1) / женщины (0)) 3. место жительства (город (0) / сельские районы (1)) 4. доход (10.000 руб.) на одного члена семьи респондента в месяц (интервальная переменная) 5. траты респондента на лекарственные препараты (нет трат (0) / есть траты (1)) 6. время ожидания инструментальных исследований (1 неделя (1), до 2 недель (2), до 4 недель и более (3)) -категориальная переменная, контраст - время ожидания 1 Возраст -0,02 15,4 < 0,001 0,983 (0,974 -0,991)
Доход(каждые 10.000 руб./мес./чел.) 0,5 24,4 < 0,001 1,5 (1,3 - 1,7)
Траты на лекарства 3,00 193,2 < 0,001 20,0 (14,2 -28,2)
неделя 1 неделя - 10,4 0,005 -
до 2 недель 0,327 5,7 0,017 1,38 (1,06 -1,81)
до 4 недель и более 0,45 7,8 0,005 1,57 (1,14 -2,16)
Модель: Х2= 527,7 (p< 0,0001); R2(NK) = 0,350
4 СЕРИЯ Предикторы: 1. возраст, лет (интервальная переменная) 2. пол (мужчины (1) / женщины (0)) 3. место жительства (город (0) / сельские районы (1)) 4. доход (10.000 руб.) на одного члена семьи респондента в месяц (интервальная переменная) 5. траты респондента на лекарственные препараты (нет трат (0) / есть траты (1)) 6. удовлетворенность качеством обслуживания в поликлинике (удовлетворены (0), не удовлетворены (1)) Возраст -0,02 9,2 < 0,001 0,985 (0,975 -0,995)
Доход(каждые 10.000 руб./мес./чел.) 0,6 25,6 < 0,001 1,6 (1,4 - 1,8)
Траты на медицин. услуги 3,24 113,6 < 0,001 25,5 (16,5 -39,3)
Удовлетв. качеством мед.пом. 1,07 55,2 < 0,001 2,90 (2,19 -3,85)
Модель: Х2= 457,4 (p< 0,0001); R2(NK) = 0,393
Примечние: условия (assumptions) логистического регрессионного анализа соблюдены.
превышает 1 недели. Общая неудовлетворенность качеством амбулаторнополиклинической медицинской помощи в этом случае увеличиваетотносительные шансы респондентов иметь расходы на медицинские услуги почти в 3 раза.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Общеизвестно, что значительная доля граждан Россиив начале ХХ1века вынуждена нестирасходы на лекарственные препараты и дополнительные медицинские услуги. В данном исследовании мы ставили перед собой цельвыявить и дать количественную оценку факторам, обусловливающим наличие этих расходов среди населения Архангельской области.
Средние суммарные расходы респондента на лекарственные препараты и дополнительные медицинские услуги превышают 10.000 рублей (или 6.000 руб. по медианному значению) в год. Даже принимая во внимание вероятную неточность оценок респондентов абсолютной величины этих расходов, если экстраполировать полученные данные на все взрослое население региона, получается, что его суммарные траты за год составляют сумму, превышающую 10 млрд. рублей.В этой связи встает вопрос обоснованности этих расходов.
Во-первых, стоит обратить внимание на тот факт, что доля респондентов, имеющих в течение года расходы на покупку лекарственных препаратов относительно постоянная вне зависимости от влияния целого набора социальных и демографических факторов (табл. 1 и 2). Четыре из пяти опрошенных нами граждан вне зависимости от пола, места жительства, уровня образования, социального статуса и даже самооценки состояния своего здоровья покупают лекарственные препараты. В отношении расходов на медицинские услуги подобной зависимости не отмечается. Этот факт представляет исследовательский интерес в той связи, что условия и причины наличия расходов на лекарства и медицинские услуги, вероятно, отличаются.
Для определения взаимного влияния отдельных факторов на вероятность наличия или отсутствия расходов у респондентов на покупку лекарств или оплату медицинских услуг, была выполнена серия процедур логистического регрессионного анализа. Логично
предположить, что с увеличением возраста респондента может наблюдаться увеличение вероятности наличия трат на лекарственные препараты вследствие роста превалентности хронических заболеваний. Проведенный нами анализ подтвердил существование этой зависимости. Но, в то же время, социальный статус (среди которых был вариант «пенсионер») при контроле базовых предикторов, был исключен из модели. Т.е. пенсионеры имеют те же шансы иметь расходы на лекарства, как, например, рабочие или служащие. Интересно также, что более негативная самооценка состояния здоровья, вопреки первоначальной гипотезе, наоборот, сокращала вероятность наличия расходов на лекарства при контроле базовых предикторов,и, в то же время, увеличивала относительные шансы наличия трат на медицинские услуги. В этой связи можно сделать предположение о том, что факт наличия расходов на лекарства не определяется статусом здоровья и, вероятно, не связан причинно-следственно с возрастом человека. Вероятно, имеет место действие третьих причин. Учитывая отсутствие каких бы то ни было вариаций в значении доли респондентов, имеющих такие расходы в зависимости от пола, места жительства, социального статуса, самооценки состояния своего здоровья, можно предположить, что эти траты обусловлены агрессивной рекламой продукции фармацевтических компаний в средствах массовой информации. Вероятно, именно эта причина лежит в основе нерационального и необоснованного приема лекарств россиянами.
Результаты проведенного исследования свидетельствует также об относительно слабойв сравнении с демографическими, социально-экономическими факторами, силе влияния на вероятность наличия или отсутствия расходов на лекарства или медицинские услуги условий, относящихся к эффективности системы здравоохранения. Согласно величине индикатора Wald,а, лишь низкая удовлетворенность качеством амбулаторнополиклинической медицинской помощии длительное ожидание инструментальных исследованиймогут иметь значение. Однако это не снимает ответственности с руководителей медицинских учреждений, - им стоит использовать даже эту возможность, чтобы снизить показатель платности медицинских услуг. Необходимо постоянно информировать граждан о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий. Пациентов при консультировании следует знакомить с предельными сроками ожидания проведения лабораторных и инструментальных исследований. В случае невозможности проведения их в установленное время администрация учреждения можетобратиться в близлежащие медицинские организации, в т.ч. с проведением взаиморасчетов. Эти простые мероприятия, несомненно, будут способствовать снижению показателя платности медицинских услуг.
ВЫВОДЫ
1. Проблема отсутствия снижения показателя платности медицинской помощи является актуальной для населения Архангельской области: значительная его частьнесет постоянные расходы на платные медицинские услуги и лекарственные препараты.
2. На наличие у населения Архангельской области расходов на лекарственные препараты и медицинские услуги преимущественное влияние оказывают демографические и социально-экономические факторы; особенности функционирования системы здравоохранения региона практически не связаны с наличием или отсутствием указанных расходов.
3. Факторы, обусловливающие наличие у респондентов расходов на лекарства и медицинские услуги,независимы друг от друга. Наличие расходов на лекарства не связано с состоянием здоровья, а в большей степени ассоциировано с финансовым благополучием человека. Наличие расходов на медицинские услуги ассоциировано с более высоким социальным статусом, уровнем образования и доходом.
Список литературы
1. Государственные расходы на здравоохранение в Российской Федерации: проблемы и пути их решения. Всемирный банк. 32 с. [Интернет]. URL: http://siteresources.worldbank.org/INTRUSSIANFEDERATION/Resources/Public_Spendin g_report_ru.pdf (дата обращения: 08.08.2013).
2. Жидкова Е.А. Соотношение платной и бесплатной медицинской помощи населению Российской Федерации за период 2008-2010 гг. Педиатрия 2013;(3):275-276.
3. Лин А.А., Соколова С.В. Фармацевтический рынок: фундаментальные особенности. Проблемы современной экономики 2012;43(3):322 - 325.
4. Богатова Т.В., Потапчик Е.Г., Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шилова Л.С. Неформальные платежи за медицинскую помощь в России. Шишкин С.В., редактор. Москва: Независимый институт социальной политики; 2002. [Интернет]. URL:http://www.socpol.ru/publications/pdf/book4.pdf (дата обращения: 08.08.2013).
5. Обращение населения за медицинской помощью по 20-процентным группам населения в 2009 г. Федеральная служба государственной статистики. [Интернет]. URL: http://www.gks.ru/bgd/regl/b10_44/IssWWW.exe/Stg/d02/10-27.htm (дата обращения: 08.08.2013).
6. Средние потребительские цены на отдельные виды медицинских услуг. В сб. «Платное обслуживание населения в России - 2009 г.» Федеральная служба государственной статистики. [Интернет]. URL:
http://www.gks.ru/bgd/regl/b09_78/IssWWW.exe/Stg/08-02.htm (дата обращения: 08.08.2013).
7. Томсон С, Фобистер С, Мосаиалос С. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе: проблемы и стратегическое решение. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, 2010. [Интернет]. URL:
http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0016/126025/e92469R.pdf (дата
обращения: 08.08.2013).
8. Флек В.О., ЗинландД.А. Модернизация российского здравоохранения - основа обеспечения доступности и качества медицинской помощи населению. С.-Пб: Изд-во Политехнического Университета; 2011. 440 с.
9. Черкашина Т.Ю. Дифференциации населения России по потреблению медицинских услуг: масштабы и факторы. SPERO. Население и социальные институты 2012;(17): 122-136.
10.Шишкин С.В., Селезнева Е.В., Бурдяк А.Я. Различия в доступности медицинской помощи для населения России. SPERO. Социальная политика: экспертиза, рекомендации 2008;(8): 135-158.
References
1. Government expenditures for health care in the Russian Federation: problems and ways for their solving. World Bank. 32 p. [Internet] [cited 2013 Aug 08]. Available from: http://siteresources.worldbank.org/INTRUSSIANFEDERAnON/Resources/Public_Spendin g_report_ru.pdf (In Russian).
2. Zhidkova E.A. The ratio between paid and free medical care to population of the Russian Federation for the period of 2008-2010. Pediatriya 2013;(3):275-276. (In Russian).
3. Lin A.A., Sokolova S.V. Pharmaceutical market: fundamental features. Problemy sovremennoy ekonomiki 2012;43(3):322 - 325. (In Russian).
4. Bogatova T.V., Potapchik E.G., Chernets V.A., Chirikova A.E., Shilova L.S. Informal payment for health care in Russia. Shishkin S.V., editor. Moscow: Independent Institute for
Social Policy. [Internet] 2002 [cited 2013 Aug 08]. Available from: http://www.socpol.ru/publications/pdf/book4.pdf (In Russian).
5. Population reference for medical care by 20 percent population groups in 2009. Federal State Statistics Service. [Internet] [cited 2013 Aug 08]. Available from: http://www.gks.ru/bgd/regl/b10_44/IssWWW.exe/Stg/d02/10-27.htm (In Russian).
6. Average consumer prices for some types of medical services. In: “Paid care to population in Russia -2009”. Federal State Statistics Service. [Internet] [cited 2013 Aug 08]. Available from: http://www.gks.ru/bgd/regl/b09_78/IssWWW.exe/Stg/08-02.htm (In Russian).
7. Thomson S, Fobister S, Mosaialos S. Health care financing in the European Union: challenges and strategic decision. [Internet] 2010 [cited 2013 Aug 08]. Available from: http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0016/126025/e92469R.pdf.
8. Flek VO., Zinland D.A. Modernization of Russian health care is a basis for providing accessibility and quality of medical care to population. St.-Petersburg: Izdatel'stvo Politekhnicheskogo Universiteta; 2011. 440 p. (In Russian).
9. Cherkashina T.Yu. Russian population differentiation by consumption of medical service: scopes and factors. SPERO. Naselenie i sotsial'nye instituty 2012;(17):122-136. (In Russian).
10.Shishkin S.V., Selezneva E.V., Burdjak A.Ja. Differences in access to health care to population of Russia. SPERO. Sotsial'nayapolitika: ekspertiza, rekomendatsii 2008;(8):135-158. (In Russian).
