CC BY
100
ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КАК ОБСТОЯТЕЛЬСТВО, ИСКЛЮЧАЮЩЕЕ ПРЕСТУПНОСТЬ ДЕЯНИЯ
© Попеску С.С.*
Санкт-Петербургский юридический институт (филиал) Академии Генеральной прокуратуры Российской Федерации, г. Санкт-Петербург
В статье рассматривается право пациента на отказ от медицинского вмешательства (медицинской помощи) в свете обстоятельств, исключающих преступность деяния. Случаи такого отказа разделяются на отказ, выраженный до начала оказания медицинской помощи, и в процессе ее оказания. Квалификация действий при наличии отказа в процессе оказания медицинской помощи в свою очередь зависит от того, была ли медицинская помощь надлежащей или нет. Автор выводит основные факторы, влияющие на возможность возникновения уголовной ответственности, за вред, наступивший после отказа пациента от дальнейшей медицинской помощи.
Вопросам качества оказания медицинской помощи было посвящено много исследовательских работ, однако по сей день, недостаточно разработанными являются вопросы, в каких случаях действия медицинского работника должны признаваться непреступными в силу наличия обстоятельств, исключающих преступность деяния.
Помимо установленных уголовным законодательством обстоятельств (крайняя необходимость, обоснованный риск), в обоснование правомерности медицинской деятельности, исследователями приводится целый ряд иных обстоятельств, которые, по их мнению, также должны исключать преступность деяния. Чаще всего выделяют следующие основания: общественно полезная профессиональная медицинская деятельность, согласие больного (потерпевшего), медицинский риск, врачебная ошибка и отказ пациента от оказания медицинской помощи. Последнему основанию и посвящается данная статья.
Статья 30 «Основ законодательства об охране здоровья граждан» среди прочих прав пациента закрепляет, что «пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ». Статья 33 Основ поясняет, что гражданин или его законный представитель (если пациент младше 15 лет) может отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. В медицинской деятельности сложилась практика, что до начала осуществления какой-либо процедуры в рамках оказания медицинской помощи пациент изучает и подписывает документ «Информированное добровольное согласие на вы-
* Аспирант кафедры Уголовно-правовых дисциплин
полнение медицинского обследования и (или) отказ от него». В данном согласии пациенту разъясняются возможные последствия медицинского вмешательства (например, аллергическая реакция, перфорация органа, контактное кровотечение...). Документ также содержит примерно следующую формулировку: «Я оставляю за собой право отказаться от медицинского вмешательства или требовать его прекращения. В таком случае я не буду предъявлять претензии за исход моего заболевания». Важно заметить, что, несмотря на такую запись, юридически за пациентом остается право предъявления претензий, при наличии на то оснований, на качество оказанной медицинской помощи, и, конечно, такая запись не снимает автоматически вопросы уголовной ответственности.
Таким образом, любой человек, руководствуясь своим правом, может в любой момент (до начала или в процессе оказания медицинской помощи) отказаться от вмешательства, и медицинский работник обязан исполнить такое требование.
По данным различных авторов, треть пациентов (33,1 %) клиник заявили, что хотя бы раз в своей жизни пользовались правом отказаться от медицинского вмешательства. 80 % врачей ответили, что им приходилось сталкиваться с пациентами, которые отказывались от медицинского вмешательства. В половине случаев отказы пациентов были следствием страха (51,8 %). На втором месте среди причин отказов была названа некомпетентность медработников (41,4 %). По религиозным соображениям отказывались от услуг медработников 14,4 % пациентов [1, с. 85].
Учитывая представленную статистику можно констатировать, что право на отказ от медицинского вмешательства не просто закреплено законодательно, но и активно используется. Однако, неоказание медицинской помощи зачастую приводит к причинению вреда здоровья пациента, что формально может образовывать составы преступлений: причинение вреда здоровью различной степени тяжести путем бездействия, либо неоказание медицинской помощи (ст. 124 УК). В связи с этим, возникает вопрос, может ли медицинский работник нести уголовную ответственность, если в результате неоказания надлежащей медицинской помощи в связи с отказом пациента, этому пациенту был причинен вред? Отказ от медицинской помощи по общему правилу и логике должен снимать вопросы об уголовной ответственности медицинского работника, поскольку у того, нет физической возможности оказать медицинскую помощь. Однако, во всех ли случаях отказ пациента от медицинского вмешательства или дальнейшего оказания медицинской помощи, является обстоятельством, исключающим преступность бездействия медицинского работника?
Действующий Уголовный кодекс не предусматривает такое обстоятельство, исключающее преступность деяния, которое регулировало бы случаи неоказания медицинской помощи в связи с отказом пациента от такой помощи. Здесь не может быть использована и норма о невиновном
причинении вреда, поскольку медицинский работник, не оказывая медицинскую помощь, понимает и предвидит последствия неоказания такой помощи.
Для поиска ответов на поставленные вопросы имеет смысл рассмотреть ситуации, когда пациент изначально отказывается от медицинского вмешательства, и когда он отказывается от медицинской помощи в процессе ее оказания (например, когда для достижения результата необходимо выполнить несколько последовательных операций).
Случаи причинения вреда здоровью в результате изначального отказа пациента от медицинской помощи по своей дефиниции подпадают лишь под одну статью Уголовного кодекса (ст. 124 «Неоказание помощи больному»). Однако, формулировка статьи предусматривает ответственность лишь в случае неоказания помощи больному без уважительных причин. Отказ пациента от медицинского вмешательства должен считаться такой уважительной причиной, а значит и ответственность по данной статье Уголовного кодекса наступать не должна. Таким образом, отказ пациента до начала оказания медицинской помощи во всех случаях снимает вопрос об уголовной ответственности (исключает преступность деяния) медицинского работника в силу формулировки статьи 124 УК.
Так, если к медицинскому работнику обращаются за медицинской помощью и он, видя необходимость проведения срочной операции, разъясняет при этом возможные негативные последствия, то решение пациента не проводить операцию снимает с медицинского работника вопрос о возможной уголовной ответственности за тот вред, который возник в связи с не проведением такой операции.
Отказ в процессе оказания медицинской помощи, на наш взгляд, следует делить на два подвида: отказ при надлежащем порядке оказания медицинской помощи и отказ при наличии ошибочного (ненадлежащего) порядка оказания медицинской помощи1.
При отказе, который выражен в процессе оказания надлежащей медицинской помощи, пациенту, несмотря на правильность выполняемых действий, может причиняться определенный вред здоровью, вызванный либо требованиями самих операций (например, удаление органа, части органа) либо отклонениями, которые считаются допустимыми на данный момент в медицине при данном лечении. В таком случае уголовная ответственность медицинского работника не должна возникать, если его действия полностью соответствовали требованиям порядка оказания медицинской помощи, в причиненном вреде отсутствует вина.
Сложнее решается вопрос при отказе в процессе оказания ненадлежащей медицинской помощи, когда пациенту причиняется вред здоровью в результате виновных действий медицинского работника. В таком случае
1 Касательно критериев разграничения надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи см. [2].
вопрос об уголовной ответственности имеет смысл рассматривать отдельно за вред, причиненный до получения отказа и за вред, наступивший после получения отказа.
Касательно вреда, причиненного до отказа, вопрос об уголовной ответственности должен решаться на общих основаниях, если виновные действия медицинского работника образуют состав преступления. Наличие отказа пациента от дальнейшей помощи, не может исключать преступность деяния за вред, возникший к моменту отказа.
За вред, наступивший после отказа от дальнейшей медицинской помощи, уголовная ответственность может возникать, если к тому есть достаточные основания. К сожалению, дать исчерпывающие общие рекомендации, по критериям отграничения наличия или отсутствия уголовной ответственности в действиях медицинских работников за вред, причиненный после отказа, проблематично, поскольку имеют значение многие факторы. Однако, считаем важным обратить внимание на частные и вместе с тем показательные моменты, принимая во внимание которые, необходимо решать вопросы уголовной ответственности.
Так, одним из важных показателей является то, насколько качественно осуществлялось наблюдение за пациентом. Если будет установлено, что медицинский работник, помимо оказанной ненадлежащей помощи, не осуществляет и должного наблюдения за пациентом, в связи с чем вред здоровью пациента увеличивается, то должен ставиться вопрос об уголовной ответственности за вред, наступивший после отказа, при наличии вины работника за обстоятельства, наступившие после отказа пациента от медицинской помощи.
В этой связи можно привести следующий пример: при наложении гипса были допущены ошибки, и как следствие место перелома стало гноиться, при этом медицинские работники никак не реагируют на ухудшающееся состояние пациента, вопрос об уголовной ответственности медицинских работников будет правомерен. Поэтому, если при таких обстоятельствах пациент выразит отказ от дальнейшей медицинской помощи, и в результате неполучения медицинской помощи наступает вред, к примеру, ампутация конечности, вероятнее всего будет иметь место уголовная ответственность медицинских работников.
И соответственно наоборот, если, несмотря на ненадлежащую медицинскую помощь за пациентом осуществляется надлежащее наблюдение, вовремя диагностируется допущенная ошибка, предлагаются способы ее устранения, которые позволяют полностью предотвратить больший вред здоровью, и при таких обстоятельствах пациент выражает отказ от дальнейшей медицинской помощи, то вопрос об уголовной ответственности будет правомерен за вред, причиненный до отказа, но не за вред, наступивший после отказа.
Так, если при проведении операции по сращиванию костей после перелома, в результате неосторожных действий медицинского работника кости начали срастаться неправильно (либо в ткани остались осколки костей), медицинский работник, диагностировав такую ситуацию, предлагает пациенту сделать операцию повторно, дабы предотвратить причинение вреда здоровью. Пациент же, реализуя свое право на отказ от медицинского вмешательства, избегает повторной операции и в результате не обращения в дальнейшем за медицинской помощью, его здоровью действительно причиняется вред. Представляется, что в такой ситуации уголовная ответственность для медицинских работников за вред, причиненный после отказа, наступать не должна, поскольку возможность наступления вреда здоровью была обнаружена своевременно, и при оперативном вмешательстве вред здоровью не наступил бы. То есть в данном случае отказ пациента от медицинского вмешательства для медицинских работников исключает преступность деяния.
Вопрос уголовной ответственности также будет правомерен, если должное наблюдение осуществлялось, но причиненный вред до отказа был таким, что неминуемо приводил (полностью или частично) к вреду, наступившему после отказа. Это и является иным показателем, который, видимо, должна будет установить экспертиза.
Так, при проведенной операции медицинским работником допускается серьезная ошибка, которая при должном наблюдении своевременно диагностируется, но пациент выражает отказ от дальнейшей медицинской помощи. Если в такой ситуации больший вред не может быть предотвращен (даже, если пациент не выразит отказ от дальнейшей медицинской помощи), поскольку к таким последствиям неминуемо приводит та ошибка, которая была допущена при операции, то вопрос об уголовной ответственности за такой вред, который наступает уже после отказа, является правомерным.
Таким образом, отказ от оказания медицинской помощи, выраженный пациентом, является обстоятельством, исключающим преступность, наступившего в результате такого отказа, вреда, лишь, если не был установлен факт оказания ненадлежащей медицинской помощи до выражения такого отказа. Если имело место оказание ненадлежащей медицинской помощи, то подлежат исследованию вопросы, были ли действия виновными, насколько серьезными были допущенные ошибки и делали ли медицинские работники все необходимое для их исправления. Учитывая, что преступность действий медицинских работников за причиненный вред, при наличии на то оснований, исключается в рамках действующих норм уголовного законодательства, оснований для включения такого обстоятельства, исключающего преступность деяния, как отказ от оказания медицинской помощи, в Уголовный кодекс России, не находим.
Дополнительно, хотели бы также отметить, что отказ от медицинского вмешательства необходимо отличать от отсутствия согласия на медицинскую помощь, которое пациент не успел или физически не мог выразить (Основы законодательства об охране здравоохранения закрепляют, что любое медицинское вмешательство должно сопровождаться добровольным согласием). Медицинский работник в определенных (чаще экстренных) ситуациях может (и даже должен) оказать помощь, не смотря на отсутствие согласия, принимая решение согласно Основам законодательства об охране здоровья граждан или самостоятельно или консилиумом врачей.
Список литературы:
1. Кибальник А.Г., Старостина Я.В. Актуальные проблемы уголовной ответственности медицинских работников: монография. - М., 2006.
2. Попеску С. С. Стандарты оказания медицинской помощи, как критерии допустимости уголовной ответственности медицинских работников // Закон и право. - М., 2008. - № 12. - С. 96-98.
