CC BY
3368
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Отек-набухание головного мозга: тактика веления больных
Мартынов В.А., ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет
Жданович Л Г им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Карасева Е.А., Агеева К.А., Хасанова Л.А.
Отек мозга является распространенным осложнением различных заболеваний, характеризующихся поражением центральной нервной системы, в том числе нейроинфекций, и часто становится основной причиной летального исхода.
В статье рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения больных с отеком-набуханием головного мозга с точки зрения патофизиологических механизмов его развития. Представлен алгоритм действий врача, включающий мониторинг основных параметров витальных функций, патогенетическую и этиотропную терапию.
Ключевые слова:
отек мозга, нейроинфекции, диагностика, лечение
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7. № 1. С. 124-131.
Статья поступила в редакцию: 08.09.2017. Принята в печать: 08.12.2017.
Managment of brain edema
Martynov V.A., Zhdanovich L.G., Ryazan State Medical University named after academician
Karaseva E.A., Ageeva K.A., I.P. Pavlov
Khasanova L.A.
Brain edema is a common complication of various diseases, which characterized by CNS damage, including neuroinfections, and often serves as the main cause of death.
This article discusses about the issues of etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment of patients with edema of the brain, based on the pathophysiological principles of its development. The algorithm including monitoring of vital parameters, pathogenetic and etiotropictherapiesin patients with cerebral edema is considered.
Keywords:
cerebral edema, neuroinfections, diagnostics, treatment
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2018; 7 (1): 124-31.
Received: 08.09.2017. Accepted: 08.12.2017.
Отек-набухание головного мозга (ОНГМ) - это избыточное накопление жидкости в мозговой ткани, клинически проявляющееся синдромом повышения внутричерепного давления (ВЧД). ОНГМ является реактив-
ным состоянием, которое развивается вторично, в ответ на любое повреждение мозга и остается наиболее актуальной проблемой современной интенсивной терапии. Вопросы диагностики и патогенетического лечения ОНГМ зачастую
представляют сложность для клиницистов [1-4]. При постановке диагноза очень важно выявить пусковой механизм, позволяющий в дальнейшем определить оптимальную тактику лечения [5-7].
ОНГМ классифицируют по этиологическому и патогенетическому критериям.
По этиологии выделяют опухолевый, травматический, послеоперационный, токсический, воспалительный, ишемиче-ский и другие виды ОНГМ.
Основные патогенетические варианты отека-набухания мозга: вазогенный (сосудистый), цитотоксический, гидростатический и осмотический.
Вазогенный отек мозга связан с повреждением гемато-энцефалического барьера (ГЭБ) и повышением его проницаемости для компонентов плазмы крови, прежде всего ионов натрия и белка [8, 9].
Цитотоксический отек мозга характеризуется перераспределением воды из межклеточного во внутриклеточное пространство ткани мозга с сохранностью проницаемости ГЭБ для белка. Первичный фактор развития цитотоксиче-ского отека - снижение поступления кислорода, переход на анаэробный путь обмена веществ, нарушение работы ионных насосов, избыточное поступление в клетки мозга ионов натрия и воды. Если цитотоксический отек не купирован в течение 6-8 ч, он переходит в вазогенный [10].
Следует отметить, что при вазогенном отеке обычно больше страдает белое вещество, а при цитотоксическом отеке повреждается серое вещество головного мозга.
Гидростатический отек возникает при блокаде путей оттока ликвора и делится на 2 вида: арезорбтивный, связанный с нарушением всасывания ликвора в пахионовых грануляциях венозных синусов черепа; окклюзионный -развивается при возникновении препятствия на пути лик-вора в желудочковую систему.
Осмотический отек возникает при нарушении осмотических градиентов внутриклеточного и внутрисосудистого секторов при неповрежденном ГЭБ.
На практике чаще всего встречается комбинация различных форм отека головного мозга [11]. Выделение ведущего звена патогенеза позволяет в дальнейшем определить целенаправленное лечение ОНГМ.
Среди инфекционных заболеваний наиболее часто к развитию ОНГМ приводят бактериальные менингиты, менинго-энцефалиты и энцефалиты. В патогенезе развития ОНГМ выделяют ряд последовательных этапов:
■ повреждение ГЭБ и повышение его проницаемости;
■ энергетический дефицит и нарушение метаболизма нейронов;
■ нарушение медиаторного обмена;
■ блокада передачи импульсов в синапсах.
При этом первые два этапа отражают процесс развития ОНГМ и могут возникать параллельно, а вторые два являются факторами и последствиями, которые усугубляют и стимулируют прогрессирование ОНГМ.
При бактериальных менингитах повреждение ГЭБ и повышение его проницаемости, видимо, связано с наличием специфичных факторов патогенности у микроорганизмов. У менингококков это адгезин РИС1, у пневмококков - фосфо-
рилхолин и фактор активации тромбоцитов. С помощью данных факторов патогенности бактерии проникают через ГЭБ, нарушая его проницаемость для ионов натрия и белка [12]. К сбою функционирования ГЭБ также приводит повреждение его металлопротеиназами и оксидом азота, выделяемыми активизированными лейкоцитами [13].
Повышение проницаемости ГЭБ приводит к накоплению воды в межклеточном пространстве. Такой отек провоцирует гипоксию и сбой работы ионных насосов клеток головного мозга, это приводит к пассивному проникновению в клетку ионов натрия, а за ними и воды (набухание клетки). Согласно доктрине Монро-Келли, такое накопление жидкости в ограниченном пространстве ведет к закономерному повышению внутричерепного давления, а в поврежденной вследствие отека глии нарушаются процессы захвата и обмена медиаторных аминокислот (ГАМК, глута-мат), что приводит к рассогласованию межнейронных связей [14, 15].
На фоне действия токсинов в нейронах активизируются процессы, сходные с механизмами запрограммированного апоптоза, например при инсультах, болезни Альцгеймера. Апоптоз-индуцированный фактор выходит из митохондрий клеток мозга и направляется в ядро, где приводит к разрушению хромосом и гибели клеток. Особенно чувствительной к действию токсинов областью мозга является гиппокамп [16].
На начальном этапе формирования ОНГМ нет специфической симптоматики и вся клиническая картина связана с механическим раздражением болевых рецепторов мозговой оболочки и внутримозговых сосудов под действием токсинов, а также за счет повышения ВЧД, что проявляется общемозговыми симптомами и менингеальным синдромом [1, 17]. Затем появляются очаговые симптомы, которые в дальнейшем прогрессируют. Их возникновение связано с нарушением функции определенных структур мозга в связи с гипоксией и отеком, а также со сдавлением нервных центров на фоне увеличения объема мозга. Рассогласование межнейронных связей и возникновение очагов гиперактивных нейронов клинически приводит к судорожному синдрому [18, 19].
Клиническая картина отека мозга
На практике основой клинической диагностики ОНГМ является степень угнетения сознания. Для определения уровня угнетения сознания широко используется шкала комы Глазго. Уровень нарушения сознания определяют после суммирования баллов.
В клинической картине отека мозга традиционно выделяют 3 стадии:
■ появление общемозгового синдрома, симптомы которого характерны для повышения ВЧД;
■ диффузное рострокаудальное нарастание неврологических симптомов;
■ дислокация мозговых структур.
Общемозговой синдром. Клиническая картина обычно
обусловлена повышением ВЧД и имеет различные проявления в зависимости от скорости его нарастания. Повышение
ВЧД обычно сопровождается следующими симптомами: головная боль, тошнота и/или рвота, сонливость, отек дисков зрительных нервов.
При медленном нарастании ВЧД появляется неопределенная, чаще утренняя, головная боль, иногда на ее высоте возникает рвота, обычно без тошноты. Головная боль после рвоты несколько уменьшается. Возможно наличие преходящих головокружений. Наблюдаются медленно нарастающие изменения психики по типу растормаживания: появляются беспокойство, раздражительность, капризность.
Ранними объективными симптомами медленно прогрессирующего нарастания ВЧД служат полнокровие вен и начальный отек диска зрительного нерва, одновременно или несколько позже появляются рентгенологические признаки внутричерепной гипертензии: остеопороз деталей турецкого седла, усиление рисунка пальцевых вдавлений, истончение костей свода черепа.
При быстром нарастании ВЧД головная боль имеет приступообразный, пароксизмальный характер. Боль распирающая, сильная, сопровождается рвотой, не приносящей облегчения. Появляются менингеальные симптомы, повышаются сухожильные рефлексы, возникает брадикардия, замедление моторных реакций. Характерны глазодвигательные расстройства за счет сдавления III и VI пар черепно-мозговых нервов. При дальнейшем прогрессировании ВЧД возникает нарушение психики по типу торможения: появляются выраженная сонливость, снижение памяти, замедление мышления, речи, больной неохотно вступает в контакт; на глазном дне определяются резко выраженный застой, кровоизлияния и белые очаги (вторичная атрофия).
Фаза декомпенсации внутричерепной гипертензии завершается симптомами прогрессирующего нарушения сознания (вплоть до комы) и витальными нарушениями, одной из причин которых становятся дислокация и вклинение головного мозга.
Синдром диффузного рострокаудального нарастания неврологических симптомов отражает постепенное вовлечение в патологический процесс вначале корковых, затем подкорковых и в конечном итоге стволовых структур мозга. При отеке полушарий головного мозга происходит нарушение сознания и появляются генерализованные клонические судороги. Вовлечение в процесс подкорковых и глубинных структур головного мозга сопровождается психомоторным возбуждением, гиперкинезами, появлением хватательных и защитных рефлексов, нарастанием тонической фазы эпилептических пароксизмов.
При вовлечении в патологический процесс верхних отделов ствола и гипоталамической области (мезенцефально-диэнцефальные отделы), как правило, нарастает степень нарушения сознания (сопор или кома), появляются начальные нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. Судороги приобретают стволовой характер (гор-метония, опистотонус). Формируется также патологическая установка конечностей: разгибательное положение рук и ног (поза децеребрационной ригидности). При этом наблюдается расширение зрачков с «вялой» реакций на свет.
Для распространения отека на средние отделы ствола мозга (мост) характерны своеобразные нарушения дыхания
(периодическое дыхание), двустороннее максимальное сужение зрачков, стволовой парез взора, исчезают окулоце-фалический и окуловестибулярный рефлексы.
Распространение отека на продолговатый мозг приводит к нарастанию нарушения витальных функций - дыхания (дыхание Биота) и сердечно-сосудистой деятельности (замедление пульса и снижение АД). При неврологическом осмотре у больных отмечаются диффузная мышечная гипотония, отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов, максимальное расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, глазные яблоки неподвижны.
Синдром дислокации мозговых структур проявляется или височно-теменным, или затылочным вклинением. Это вызывает нарушение функции дыхательного и сосудодвигатель-ного центров, а также глазодвигательных нервов (птоз, мидриаз, расходящиеся косоглазие) и дальнейшее угнетение сознания.
В работе врача-инфекциониста принято выделять стадии ОНГМ, представленные в табл. 1.
Следует отметить, что ряд факторов: черепно-мозговые травмы в анамнезе, сопутствующие пневмония, алкоголизм, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция и др., - являются предикторами тяжелого течения ОНГМ с высокой вероятностью дислокации мозга и летального исхода [1, 3].
Важную роль в диагностике ОНГМ имеют и параклинические методы исследования [18, 19].
К методам диагностики, выявляющим достоверные признаки ОНГМ, относят данные магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной томографии, а также нейросонографии (у новорожденных и детей до 1 года).
Предположительные (вероятные) признаки ОНГМ выявляются следующими методами: электроэнцефалография (ЭЭГ), эхо-ЭС, нейрофтальмоскопия, церебральная ангиография, сканирование мозга с применением радиоактивных изотопов. По показаниям проводятся ангиография, соногра-фия зрительного нерва и люмбальная пункция.
Отек головного мозга на КТ и МРТ характеризуется пониженной плотностью структур. По результатам повторных исследований этими методами можно определить изменение объема головного мозга и выявляемой в ней зоны отека, сопутствующую деформацию мозговых структур, изменение формы и размера желудочков мозга и таким образом контролировать в динамике выраженность отека. На основании результатов КТ и МРТ установлено, что при распространении отека на глубинные структуры мозга вектор клиренса отечной жидкости направлен в сторону ближайшей стенки желудочковой системы мозга. Об этом свидетельствует нередкое выявление на КТ гиподенсивной дорожки от зоны перифо-кального отека к прилежащим отделам желудочков [19].
Ведение больных с отеком-набуханием головного мозга в клинике инфекционных болезней [20-22]
При поступлении больных с клинической картиной ОНГМ следует:
■ провести осмотр пациента;
■ наладить мониторирование основных витальных функций, в первую очередь нейромониторинг, мониторинг кровообращения, дыхания и оксигенации в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации;
Таблица 1. Критерии клинико-лабораторной диагностики отека-набухания головного мозга (ОНГМ) по стадиям [18]
Симптом (критерий) Стадия
I (угроза развития ОНГМ) II (выраженный ОНГМ ) III (ОНГМ с дислокацией)
Состояние сознания Оглушение, заторможенность, бред, галлюцинации, возбуждение Глубокий сопор, прекома 1-2* Кома 1-2**
Реакция на раздражение Сохранена Отсутствует Отсутствует
Судорожный синдром Кратковременные судороги, тремор Клонико-тонические генерализованные Тонические, с угасанием
Цвет кожи Обычный или гиперемия Багровый, реже - бледность кожи Бледность кожи
Цианоз, акроцианоз Без инфекционно-токсического шока нехарактерен Акроцианоз Выражены, иногда «мраморность»
Тонус мышц Не изменен Повышен, иногда значительно Прогрессивно снижается
Рефлексы Оживлены Высокие, возможна асимметрия Низкие, исход в арефлексию
Корнеальные рефлексы Норма или снижены Угасание Отсутствуют
Фотореакция зрачков Живая Снижается, вялая Отсутствует
Оболочечный синдром Выражен или резко выражен Выражен, может угасать Прогрессивно угасает
Частота и тип дыхания Умеренная одышка Тахипноэ, аритмия дыхания Брадипноэ, патологическое дыхание
ЧСС Стабильная тахикардия Резкая тахикардия,лабильность Бради- или тахиаритмия
АД Повышено, как правило Повышено, реже гипотензия Гипотензия
Содержание сахара в крови Норма или повышено Всегда гипергликемия Разнонаправленные изменения
ро2 Норма Снижено Резко снижено
pCO2 Норма Снижено Разнонаправленные изменения
рН крови Норма Респираторный алкалоз Разнонаправленные изменения
Давление цереброспинальной Повышено Разнонаправленные изменения Как правило, низкое
жидкости при пункции
Примечание. Клинические признаки глубины комы: * - прекома 1 - резкая заторможенность, депрессия, периоды выпадения сознания, частичная дезориентация; прекома 2 - спутанность сознания, периоды отсутствия сознания, реакция только на окрик, дезориентация, психомоторное возбуждение; ** - кома 1 - отсутствие сознания и вербального контакта, рефлексы и болевая реакция сохранены; кома 2 - отсутствие сознания, рефлексов и реакции на боль.
■ назначить рентгеновское исследование черепа, грудной клетки; УЗИ сердца и других органов (при наличии показаний);
■ при отсутствии противопоказаний [нестабильная гемодинамика, некупированный инфекционно-токси-ческий шок (ИТШ)] провести КТ или МРТ головного мозга;
■ провести клинический анализ крови и мочи, определить биохимические показатели крови (С-реактивный белок, прокальцитонин, глюкоза, мочевина, креати-нин, билирубин крови, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, холестерин), кислотно-основное состояние крови, натрий и калий крови;
■ назначить консультацию окулиста (осмотр глазного дна), по результатам которой, а также МРТ и/или КТ головного мозга и по характеру клинической симптоматики принимают решение о люмбальной пункции;
■ выполнить люмбальную пункцию при отсутствии дислокационной симптоматики, сохраненной проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга;
■ исследование крови на гемокультуру,анализ ликвора общий, ликвор на хлориды, глюкозу, бактериологическое исследование ликвора, ликвор для выявления основных возбудителей гнойных и серозных менингитов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР);
■ превентивно ввести дексаметазон и антибиотики;
■ назначить консультацию оториноларинголога и других специалистов (по показаниям);
■ обеспечить осмотр невролога каждые 4 ч с определением неврологического статуса и оценкой очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств;
■ не реже 1 раза в сутки проводить клинический и биохимический анализы крови, определять кислотно-основной состав крови, концентрацию натрия и калия плазмы крови. 1 раз в 2 сут выполнять общий анализ мочи, при наличии анамнестических и клинических показаний чаще;
■ немедленно назначить этиотропную и патогенетическую посиндромную терапию в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Тактика патогенетической терапии ОНГМ определяется особенностями патологического процесса в зависимости от его этиологии и клиническими признаками тяжелого отека
мозга с угрозой дислокации: быстропрогрессирующее расстройство сознания, судороги, дезорганизация мышечной деятельности верхнего плечевого пояса, нарушение дыхания (тахипноэ) и гемодинамики (высокий уровень систолического АД, тахикардия) [1, 3].
При ОНГМ с признаками дислокации в первую очередь требуется ранняя искусственная вентиляция легких (ИВЛ) кислородно-воздушной смесью. При определении показаний к ИВЛ ориентируются прежде всего на приведенные клинические критерии, не дожидаясь результатов определения газового состава крови и развития апноэ. Второе важное направление в лечении ОНГМ - дегидратация, которая должна также проводиться с учетом особенностей патологического процесса с соблюдением обязательного принципа -поддержания нормоволемии. Вопрос о выборе диуретиков остается дискуссионным [1].
Следует помнить, что при ведении больных с ОНГМ следует достичь следующих терапевтических целей:
■ снижение ВЧД <20 мм рт.ст.;
■ церебральное перфузионное давление (ЦПД) 60-90 мм рт.ст.;
■ РаС02 35-45 мм рт.ст.;
■ Ра02 артериальная >90 мм рт. ст.;
■ Ра02 венозная в яремной вене >50 мм рт.ст.;
■ систолическое АД >90 мм рт.ст.,
■ ЦВД 8-12 мм рт.ст.;
■ уровень гемоглобина >80-90 г/л;
■ уровень натрия 145-155 ммоль/л;
■ осмолярность плазмы крови 320 мОсм/кг;
■ нормогликемия;
■ температура тела <37 °С;
■ эрадикация возбудителя (при нейроинфекции) [23, 24].
Полхолы к лечению отека-набухания головного мозга
Проведение рациональной интенсивной терапии должно основываться на мониторинге жизненно важных функций. Следует стремиться к проведению нейромониторинга, мониторинга кровообращения, дыхания и оксигенации.
К мероприятиям первой линии относят нормализацию венозного оттока из полости черепа, что достигается положением больного с приподнятым головным концом (30°), эффективной оксигенацией, поддержанием нормокапнии, нормоволемии, температуры тела не выше 37 °С, седацией и аналгезией. Если эти мероприятия неэффективны и сохраняется ВЧД >20 мм рт.ст., необходимо провести гипервентиляцию в течение 20-30 мин до достижения РаС02 30-35 мм рт.ст. Следующий этап при сохраняющемся высоком ВЧД - введение гиперосмолярных растворов (маннитол, гипертонический раствор ЫаС1). При неэффективности мероприятий первой линии следует переходить к этапам второй линии: барбитуровой коме, гипервентиляции до РаС02 <30 мм рт.ст., трепанации черепа (у нейрохирургических больных), управляемой гипотермии.
При бактериальных менингитах в мероприятиях первой линии следует использовать антибактериальную терапию, назначать ее следует в ранние сроки эмпирически, согласно табл. 2 [12].
При ОНГМ наибольшую угрозу представляет не отек головного мозга сам по себе, а увеличение объема мозгового вещества, которое приводит к дислокации мозга и в конечном итоге может стать причиной несовместимого с жизнью нарушения кровоснабжения. Из этого следует, что главная задача - не допустить дислокациии вклинения мозга в тен-ториальное или большое затылочное отверстие. С точки зрения доктрины Монро-Келли возможны 2 пути решения: во-первых, уменьшение объемов внутричерепных компонентов (мозг, ликвор, количество крови в сосудах), а во-вторых, увеличение пространства для отекшего мозга [25].
Действия врача-интерниста в этой клинической ситуации следуюшие.
1. Предотвращение гипоксии мозга: вентиляция, окси-генация, нормализация гемодинамики. У всех пациентов с нарушениями сознания по шкале комы Глазго <8 баллов (кома) должна быть проведена интубация трахеи для обеспечения нормальной оксигенации и ликвидации гиперкап-нии. Также проводят вспомогательную или контролируемую искусственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода не менее 40-50%.
Таблица 2. Эмпирическая антибиотикотерапия при бактериальных менингитах
Категория больных Вероятный возбудитель Препарат выбора
Новорожденные Грамотрицательные Enterobacteriacae (E. coli, Цефалоспорины (III или IV поколения) +
Klebsiella, Enterobacter, Proteus), стрептококки ампициллин
группы В
Дети до 18 лет N. meningitidis, S. pneumonia, H. influenzae Цефалоспорины (III или IV поколения)
Взрослые S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocyto- Цефалоспорины (III или IV поколения)
genes, H. influenzae (+ ампициллин - при подозрении на листериозную этиологию)
Нозокомиальная инфекция, Staphylococci, грамотрицательные Enterobacte- Меропенем или цефепим + ванкомицин
посттравматический менингит, riacae, P. aeruginosa (или рифампицин, или линезолид)
вентрикулит, наличие ликвореи
Иммунокомпрометированные L. monocytogenes, грамотрицательные Entero- Цефепим + ампициллин (+ ванкомицин)
пациенты bacteriacae, S. pneumoniae, P. aeruginosa
Химиопрофилактика контактных N. meningitidis Ципрофлоксацин (500 мг разовая доза), цефтриаксон (250 мг разовая доза)
При этом следует предупреждать эпизоды несинхронности частоты дыхания пациента с частотой движений респиратора (что вызывает резкое повышение ВЧД), подбором режимов вентиляции или введением короткодействующих миорелаксантов и седативных средств. Основная задача -поддержание нормокапнии (РаС02 - 36-40 мм рт.ст.). С целью седации и аналгезии на данном этапе могут быть использованы: пропофол для краткосрочной терапии в дозе 5 мг/кг в час; бензодиазепины короткого действия (мидазолам в дозе 2-4 мг/ч длительной инфузией); высокие дозы барбитуратов; фентанил 2-5 мкг/кг в час длительной инфузией или морфина сульфат 4 мг/ч длительной инфузией. Защита слизистой желудочно-кишечного тракта с применением ингибиторов протонной помпы на фоне ИВЛ обязательна [26].
2. Устранение причин, нарушающих венозный отток из полости черепа, подъем головного конца кровати на 30° (если нет противопоказаний) [27].
3. Использование факторов, напрямую или косвенно снижающих метаболические потребности мозга:
■ устранение двигательного возбуждения и судорог;
■ предупреждение и устранение болевых и ноцицептив-ных реакций;
■ поддержание нормальной температуры тела;
■ использование индуцированной гипотермии (снижение температуры тела до 32-34°С может снизить ВЧД на 10 мм рт.ст. Осложнениями данного метода являются пневмония, коагулопатия, брадикардия, электролитные нарушения).
Использование осмотически активных препаратов (ман-нитол, гипертонический раствор ЫаС1) эффективно и возможно, если у пациента концентрация № не превышает 155 мОсм/л и нет синдрома длительной гипонатриемии. При применении осмотических диуретиков и салуретиков необходим контроль диуреза и состояния электролитного баланса. Оптимальный диурез - 60 мл/ч (1500+500 мл/сут). При инфузионной терапии контроль диуреза следует проводить каждый час, при улучшении состояния пациента -каждые 3-6 ч. Наиболее информативным и доступным для оценки состояния водно-солевого баланса, является определение осмолярности сыворотки крови. Применяют ман-нитол 0,25-1,0 г/кг болюсно за 1-30 мин. Дозу можно повторять каждые 4-8 ч. Максимальная доза препарата 2 г на 1 кг массы тела пациента. Снижение ВЧД происходит в течение нескольких минут, пик эффективности наступает через 15-120 мин, длительность эффекта сохраняется в течение 1-5 ч. Возможными побочными эффектами могут быть: повышение ВЧД после отмены маннитола; острая почечная недостаточность; артериальная гипотензия; электролитные нарушения; метаболический ацидоз; отек легких [28].
Для экстренного эффекта у пациента со злокачественным жизнеугрожающим отеком мозга и герниацией используют гипертонический раствор хлорида натрия в виде 23,4% раствора. Дозу 30-60 мл вводят болюсно в течение 2-20 мин. Такое введение можно повторить через 15 мин [29]. Побочные эффекты: повышение ВЧД на фоне терапии, гиперхлоремический ацидоз, центральный понтинный миелинолиз, поражение почек, гипо-калиемия, дегитратация, аритмия, гемолиз, отек легких.
Для снижения уровня ВЧД можно применять дренаж цереброспинальной жидкости в виде наружного вентри-кулярного или люмбального дренажа, а также постоянного вентрикулоперитонеального или люмбоперитонеального шунтирования. Осложнением метода является катетер-ассо-циированная инфекция.
При всех неотложных ситуациях, приводящих к отеку мозга, показано введение антиагрегантов: клопидогрела внутрь - начальная доза 250-300 мг, затем по 75 мг 1 раз в сутки (обычно в комбинации с ацетилсалициловой кислотой 75-150 мг 1 раз в сутки). Нормализация гомеостаза включает стабилизацию водно-солевого, кислотно-щелочного баланса и коагулопатического статуса.
Учитывая различия в механизмах развития цитотоксиче-ского и вазогенного отеков, в их терапии имеются ряд особенностей, прежде всего это связано с показаниями для применения глюкокортикоидов, так как другие аспекты терапии ОНГМ схожи [23].
Особенности терапии цитотоксического отека мозга
При лечении цитотоксического отека мозга требуется назначение маннитола или других осмодиуретиков. Ман-нитол вводят в дозе 0,5-1 г/кг массы тела в виде быстрой внутривенной инфузии 20% раствора. Важно отметить, что осмотерапия эффективна в первые 48-72 ч и не дает необходимого эффекта при генерализованном вазогенном ОНГМ. Для поддержания должного уровня церебрального перфузионного давления (ЦПД) при цитотоксическом отеке мозга придерживаются концепции Рознера, которая предусматривает сохранение артериальной гипертензии, что включает инфузионную терапию, гиперволемию и назначение вазопрессоров. Применение данного подхода в терапии ОНГМ оказывает положительный эффект при сохранности механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения, отсутствии повреждения ГЭБ и при условии, что гипертензия не должна выходить за пределы ауторегуляции у данного пациента. Также при цитотоксическом отеке мозга полезное действие оказывает барбитуровый наркоз. Он обеспечивает выраженный противоотечный эффект. Для барбитуровой комы применяют высокие дозы барбитуратов: 10 мг/кг в течение 30 мин; 5 мг/кг каждый час в 3 дозы, поддерживающая доза 1 мг/кг в час. Побочные эффекты: артериальная гипотензия, угнетение сердечной деятельности, иммуносупрессия, увеличение риска инфекций и сепсиса, электролитные нарушения, острый токсический гепатит и острая почечная недостаточность. Возможно использование фенобарбитала 10 мг/кг внутривенно в течение 30 мин медленно, с продолжающейся перфузией 5 мг/кг в час в течение 3 ч, с продолжением поддерживающей инфузии в дозе 1 мг/кг в час. Применяют также тиопентал натрия 2 мг/кг внутривенно в течение 20 с до снижения ВЧД <20 мм рт. ст. Дальнейший протокол предполагает введение вторичного болюса в дозе 3 мг/кг массы тела или третичного болюса - в дозе 5 мг/кг, при необходимости продолжение введения поддерживающей дозы 3 мг/кг в час.
Особенности терапии вазогенного отека-набухания головного мозга
При вазогенном ОНГМ показано применение препаратов ангиопротекторного действия, среди которых особое место принадлежит эсцинулизинату, который восстанавливает упругоэластические свойства сосудистой стенки. Препарат регулирует процессы трансмембранного массопереноса в сторону усиления процессов реабсорбции и уменьшения гидратации интерстициального сектора. При ОНГМ препарат вводят в дозе 5-20 мл (в среднем 10 мл) в сутки курсом от 3 до 10 дней. Особенностями лечения вазогенного отека мозга также является назначение глюкокортикоидов, которые уменьшают проницаемость ГЭБ и оказывают выраженный лечебный эффект. Назначают дексаметазон по 0,15 мг/кг 4 раза в день, 2-4 дня. Первую дозу вводят за 10-20 мин до планируемого введения антибиотиков или одномоментно с ними. Назначение маннитола при вазогенном отеке может вызывать феномен «отдачи». За счет проникновения через
поврежденный ГЭБ в ткань мозга маннитол значительно повышает внутритканевую осмолярность, вызывая увеличение поступления жидкости и нарастание отека. В комплекс лечебных мероприятий также входит фармакологическая защита мозга. Используются антиоксиданты - препараты, восстанавливающие метаболизм мозговой ткани (актовегин, глиатилин, мексидол, кортексин, диавитол, эмоксипин). Учитывая, что клинические проявления ОНГМ часто являются доминирующими, без тщательного сбора жалоб и анамнестических данных, а также без анализа параклинических данных трудно выявить основное заболевание, приведшее к данному патологическому состоянию, что важно для разработки адекватной программы лечения и ведения пациента.
Таким образом, ОНГМ остается важной проблемой в практике врача любой специальности. Несмотря на то что многие патогенетические моменты ОНГМ известны, его лечение, как правило, остается симптоматическим. Дальнейшее изучение механизмов развития ОНГМ улучшит прогноз и снизит летальность пациентов с данным осложнением.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, кафедра инфекционных болезней с курсом инфектологии факультета дополнительного профессионального образования Мартынов Владимир Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий Е-шаН: dr.martinov@maiL.ru
Жданович Людмила Геннадьевна - кандидат медицинских наук, доцент Е-шаН: inf-disease@maiL.ru
Карасева Елена Александровна - кандидат медицинских наук, ассистент
E-maiL: inf-disease@maiL.ru
Агеева Кира Александровна - ассистент
E-maiL: inf-disease@maiL.ru
Хасанова Людмила Александровна - ассистент
E-maiL: inf-disease@maiL.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Венгеров Ю.Я., Ченцов В.Б., Нагибина М.В. и др. Современные принципы диагностики и лечения больных бактериальными гнойными менингитами // Consilium Medicum. 2010. № 12. С. 54-67.
2. Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и энцефалиты. Серия: Актуальные инфекции. СПб., 2006. 123 с.
3. Мартынов В.А., Пятова Л.Г. Факторы риска у больных бактериальными менинингоэнцефалитами с развитием неотложных состояний // Дальневосточный журн. инфекционной патологии. 2008. № 12. С. 178-179.
4. Suarez J.I. Treatment of acute brain edema // Rev. Neurol. 2001. Vol. 32, N 3. P. 275-281.
5. Kim K.S. Pathogenesis of bacterial meningitis: from bacteraemiato neuronal injury // Neurosience. 2003. Vol. 4. P. 376-385.
6. Young W., Constantini S. Ionic and water shifts in injured central nervous tissues // The Neurobiology of Central Nervous System Trauma / ed. S. Salzman. New York : Oxford University Press, 2015. P. 123-130.
7. Battey T.W., Karki M., Singhal A.B. et al. Brain edema predicts outcome after nonlacunar ischemic stroke // Stroke. 2014. Vol. 45. P. 3643-3648.
8. Stokum J.A., Kurland D.B., Gerzanich V. et al. Mechanisms of astrocyte-mediated cerebral edema // Neurochem. Res. 2015. Vol. 40. P. 317-328.
9. Basco D., Blaauw B., Pisani F. et al. AQP4-dependent water transport plays a functional role in exercise- induced skeletal muscle adaptations // PLoS One. 2013. Vol. 8. Article ID e58712.
10. Thrane A.S., Rangroo T.V., Nedergaard M. Drowning stars: Reassessing the role of astrocytes in brain edema // Trends Neurosci. 2014. Vol. 37. P. 620628.
11. Stokum J.A., Gerzanich V., Simard J.M. Molecular pathology of cerebral edema // J. Cereb. Blood Flow Metab. 2016. Vol. 36, N 3. P. 513-538.
12. Hoffman O., Weber J.R. Pathophysiology and treatment of bacterial meningitis // Ther. Adv. Neurol. Disord. 2009. Vol. 2, N 6. P. 401-412.
13. Kieseier B.C., Paul R., Koedel U., Seifert T. et al. Differential expression of matrix metalloproteinases in bacterial meningitis // Brain. 1999. Vol. 122. P. 1579-1587.
14. Urday S., Kimberly W.T., Beslow L.A. et al. Targeting secondary injury in intracerebral-haemorrhage perihaematomal oedema // Nat. Rev. Neurol. 2015. Vol. 11. P. 111-122.
15. Kwon M.S., Woo S.K., Kurland D.B. et al. Methemoglobin is an endogenous toll-like receptor 4 ligand-relevance to subarachnoid hemorrhage // Int. J. Mol. Sci. 2015. Vol. 16. P. 5028-5046.
16. Nau R., Soto A., Bruck W. Apoptosis of neurons in the dentate gyrus in humans suffering from bacterial meningitis // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1999. Vol. 58, N 3. P. 265-274.
17. Mokri B. The Monro-Kellie hypothesis: applications in CSF volume depletion // Neurology. 2001. Vol. 56. P. 1746-1748.
18. Громыко Ю.Н., Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В. Менингиты и энцефалиты. СПб. : Фолиант, 2006. 128 с.
19. Шамансуров М.М., Трошин В.М., Кравцов Ю.И. Детская неврология. Ташкент : Изд-во мед. лит. им. Абу Али ибн Сина, 1995. 646 с.
20. Пилипенко В.В., Лобзин Ю.В., Карев В.Е., Резванцев М.В. Ликво-рологическая диагностика церебральных микроваскулярных нарушений в динамике бактериальных гнойных менингитов // Вестн. СПбМАПО. 2011. № 1. С. 19-24.
21. Рациональная фармакотерапия неотложных состояний : руководство для практикующих врачей / под ред. Б.С. Брискина, А.Л. Верткина. М. : Литтерра, 2007. Т. XVII. 646 с.
22. Brinker T., Stopa E., Morrison J. et al. A new look at cerebrospinal fluid circulation // Fluids Barriers CNS. 2014. Vol. 11. P. 10.
REFERENCES
1. Vengerov Yu.Ya., Chentsov V.B., Nagibina M.V., et al. Modern principles of diagnosis and treatment of patients with bacterial purulent meningitis. Consilium Medicum 2010; 12: 54-67. (in Russian)
2. Lobzin Yu.V., Pilipenko V.V., Gromyko Yu.N. Meningitis and encephalitis. Series: Actual infections. St. Petersburg, 2006: 123 p. (in Russian)
3. Martynov V.A., Pyatova L.G. Risk factors in patients with bacterial meningoencephalitis with emergency conditions development. Dal'nevostochnyy zhurnal infektsionnoy patologii [Far Eastern Journal of Infectious Pathology]. 2008; (12): 178-9. (in Russian)
4. Suarez J.I. Treatment of acute brain edema. Rev Neurol. 2001; 32 (3): 275-81.
5. Kim K.S. Pathogenesis of bacterial meningitis: from bacteraemiato neuronal injury. Neurosience. 2003; 4: 376-85.
6. Young W., Constantini S. Ionic and water shifts in injured central nervous tissues. In: Salzman S. (ed.). The Neurobiology of central nervous system trauma. New York: Oxford University Press, 2015: 123-30.
7. Battey T.W., Karki M., Singhal A.B., et al. Brain edema predicts outcome after nonlacunar ischemic stroke. Stroke. 2014; 45: 3643-8.
8. Stokum J.A., Kurland D.B., Gerzanich V., et al. Mechanisms of astrocyte-mediated cerebral edema. Neurochem Res. 2015; 40: 317-28.
9. Basco D., Blaauw B., Pisani F., et al. AQP4-dependent water transport plays a functional role in exercise- induced skeletal muscle adaptations. PLoS One. 2013; 8: e58712.
10. Thrane A.S., Rangroo T.V., Nedergaard M. Drowning stars: Reassessing the role of astrocytes in brain edema. Trends Neurosci. 2014; 37: 620-8.
11. Stokum J.A., Gerzanich V., Simard J.M. Molecular pathology of cerebral edema. J Cereb Blood Flow Metab. 2016; 36 (3): 513-38.
12. Hoffman O., Weber J.R. Pathophysiology and treatment of bacterial meningitis. Ther Adv Neurol Disord. 2009; 2 (6): 401-12.
13. Kieseier B.C., Paul R., Koedel U., Seifert T., et al. Differential expression of matrix metalloproteinases in bacterial meningitis. Brain. 1999; 122: 1579-87.
14. Urday S., Kimberly W.T., Beslow L.A., et al. Targeting secondary injury in intracerebral-haemorrhage perihaematomal oedema. Nat Rev Neurol. 2015; 11: 111-22.
15. Kwon M.S., Woo S.K., Kurland D.B., et al. Methemoglobin is an endogenous toll-like receptor 4 ligand-relevance to subarachnoid hemorrhage. Int J Mol Sci. 2015; 16: 5028-46.
23. Rabinstein A.A. Treatment of cerebral edema // Neurologist. 2006. Vol. 12, N 2. P. 59-73.
24. Haddad S.H., Arabi Y.M. Critical care management of severe traumatic brain injury in adults // Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. 2012. Vol. 20. P. 12. URL: http://www.sjtrem.com/content/20/Vl2.
25. Irani D.N. Cerebrospinal Fluid in Clinical Practice. Philadelphia, PA : Elsevier, 2015.
26. Koh M.S., Goh K.Y., Tung M.Y., Chan C. Is decompressive craniectomy for acute cerebral infarction of any benefit? // Surg. Neurol. 2000. Vol. 53, N 3. P. 225-230.
27. Hirzallah M.I., Choi H.A. The monitoring of brain edema and intracranial hypertension // J. Neurocrit. Care. 2016. Vol. 9, N 2. P. 92-104.
28. Kaufmann A.M., Cardaso E.R. Aggravation of vasogenic cerebral edema by multiple dose of mannitol // J. Neurosurg. 1992. Vol. 77. P. 584-589.
29. Qureshi A.I., Suarez J.I., Bhardwaj A. et al. Use of hypertonic (3%) saline/acetate infusion in the treatment of cerebral edema: effect on intracranial pressure and lateral displacement of the brain // Crit. Care Med. 1998. Vol. 26. P. 440-446.
16. Nau R., Soto A., Bruck W. Apoptosis of neurons in the dentate gyrus in humans suffering from bacterial meningitis. J Neuropathol Exp Neurol. 1999; 58 (3): 265-74.
17. Mokri B. The Monro-Kellie hypothesis: applications in CSF volume depletion. Neurology. 2001; 56: 1746-8.
18. Gromyko Yu.N., Lobzin Yu.V., Pilipenko V.V. Meningitis and encephalitis. St. Petersburg: Foliant, 2006: 128 p. (in Russian)
19. Shamansurov M.M., Troshin V.M., Kravtsov Yu.I. Pediatric Neurology. Tashkent: The Abu Ali ibn Sin Medical Literature Publishing House, 1995: 646 p.
20. Pilipenko V.V., Lobzin Yu.V., Karev V.E., Rezvantsev M.V. Liquorlogical diagnostics of cerebral microvascular disorders in dynamics of bacterial purulent meningitis. Vestnik Sankt-Peterburgskoy meditsinskoy akademii poslediplomnogo obrazovaniya [Herald of the Saint Petersburg Medical Academy Postgraduate Education]. 2011; (1): 19-24. (in Russian)
21. Briskin B.S., Vertkin A.L., eds. Rational pharmacotherapy of emergency conditions. Guidance for practitioners. Moscow: Litterra. 2007; XVII 646 p. (in Russian)
22. Brinker T., Stopa E., Morrison J., et al. A new look at cerebrospinal fluid circulation. Fluids Barriers CNS. 2014; 11: 10.
23. Rabinstein A.A. Treatment of cerebral edema. Neurologist. 2006; 12 (2): 59-73.
24. Haddad S.H., Arabi Y.M. Critical care management of severe traumatic brain injury in adults. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012; 20: 12. http:// www.sjtrem.com/content/20/1/12.
25. Irani D.N. Cerebrospinal fluid in clinical practice. Philadelphia, PA: Elsevier, 2015.
26. Koh M.S., Goh K.Y., Tung M.Y., Chan C. Is decompressive craniectomy for acute cerebral infarction of any benefit? Surg. Neurol. 2000; 53 (3): 225-30.
27. Hirzallah M.I., Choi H.A. The monitoring of brain edema and intracranial hypertension. J Neurocrit Care. 2016; 9 (2): 92-104.
28. Kaufmann A.M., Cardaso E.R. Aggravation of vasogenic cerebral edema by multiple dose of mannitol. J Neurosurg. 1992; 77: 584-9.
29. Qureshi A.I., Suarez J.I., Bhardwaj A., et al. Use of hypertonic (3%) saline/acetate infusion in the treatment of cerebral edema: effect on intracranial pressure and lateral displacement of the brain. Crit Care Med. 1998; 26: 440-6.
