CC BY
26
УДК 617.741-004.1-089.844
Д.В. ТВЕРДОВА1, Е.В. ЛЕКСУТКИНА1, В.Г. КОПАЕВА2
краснодарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова, 350012, г. Краснодар, ул. Красных Партизан, д. 6
2МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А
Отечественная технология лазерной экстракции катаракты с фемтосопровождением у пациентов с патологией связочного аппарата хрусталика
Твердова Диана Валерьевна — врач-офтальмолог, тел. +7-918-471-60-01, e-mail: [email protected]
Лексуткина Евгения Вячеславовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением, тел. +7-918-399-90-75, e-mail: [email protected] Копаева Валентина Григорьевна — доктор медицинских наук, профессор научно-образовательного центра, тел. (499) 488-84-44, e-mail: [email protected]
Появление лазеров в офтальмологии — принципиально новый подход к хирургии катаракты. Впервые в мире применена комбинация нескольких лазеров: фемто-лазер (LenSx, США), Nd-YAG лазер с А 1.44 мкм., He-Ne с А.0,63 мкм («Ракот» Россия). Данная технология исключает негативное воздействие ультразвука и позволяет минимизировать осложнения в лазерной хирургии катаракты с патологией связочного аппарата хрусталика.
Ключевые слова: лазерная экстракция катаракты, фемто-лазерная экстракция катаракты, Nd-YAG лазер А 1.44 мкм, фемтосекундная лазерная ассистенция.
D.V. TVERDOVA1, E.V. LEKSUTKINA1, V.G. KOPAYEVA2
1Krasnodar branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 6 Krasnykh Partizan Str., Krasnodar, Russian Federation, 350012
2The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59A Beskudnikovskiy blvd., Moscow, Russian Federation, 127486
Native technology of laser cataract extraction with femtoassistance in patients with pathology of lens ligament apparatus
Tverdova D.V. — ophthalmologist, tel. +7-918-471-60-01, e-mail: [email protected]
Leksutkina E.V. — Cand. Med. Sc., Head of the Department, tel. +7-918-399-90-75, e-mail: [email protected]
Kopayeva V.G. — D. Med. Sc., Professor of Scientific-educational center, tel. (499) 488-84-44, e-mail: [email protected]
The emergence of lasers in ophthalmology gave a fundamentally new approach to cataract surgery. For the first time in the world the combination of several lasers was applied: femtolaser (LensSx, USA), Nd-YAG laser with А1.44 ym with He-Ne with А.0.63 ym («Rakot», Russia). This technology excludes the negative influence of ultrasound and allows to minimize complications in laser cataract surgery with pathology of lens ligament apparatus.
Key words: laser cataract extraction, femtolaser cataract extraction, Nd-YAG laser А=1.44 ym, femtosecond laser assistance.
98 практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. / том 1
Введение
Хирургические технологии катаракты в последнее время претерпевают значительные изменения. С появлением прогрессивного оборудования появились и новые подходы к хирургии осложненных катаракт с патологией цинновой связки, позволяющие минимизировать интра- и послеоперационные осложнения [1, 2]. Наиболее безопасным и перспективным является лазерное направление, используемое в Краснодарском филиале ФГБУ МНТК МГ с 1997 года — отечественная лазерная экстракция катаракты (ЛЭК) на установке «Ракот-6» (Nd-YAG лазер с Л 1.44 мкм, He-Ne с Л.0,63 мкм) [3, 4, 5]. С 201з года внедрено фемтосекундное лазерное сопровождение (LenSx, США), как предварительный этап экстракции катаракты. Мы получили полностью лазерную хирургию, совместив фемто-лазерный этап (фЛ) и высокоэффективную отечественную технологию ЛЭК-комбинацию ФЛ+ЛЭК.
Материал и методы
Прооперировано 34 пациента (34 глаза) в возрасте от 48 до 85 лет (15 мужчин и 19 женщин) с диагнозом: катаракта, осложненная подвывихом хрусталика 1-2 ст. — 9 глаз, слабостью цинновых связок — 6 глаз, ПЭС 1-3 ст. — 19 глаз.
Перед операцией проводилась эндотелиальная микроскопия, ОСТ макулярной зоны, УБМ диагностика связочного аппарата. По классификации Егоровой — Узунян — Толчинской [6] при УБМ регистрировали на 7 глазах 1-ю степень подвывиха хрусталика — 10-40 градусов, на 2 глазах 2-ю степень — 45-130 градусов.
Во всех случаях использовали технологию ФЛ+ЛЭК. 1 этап операции — роговичный тоннель, капсулорексис и первичную цилиндрическую фрагментацию ядра хрусталика проводили на фемтосе-кундной лазерной (ФСЛ) установке LenSx (Alcon). Парацентез для лазерного наконечника мы предпочитали делать копьем для достоверной локализации. 2-й этап операции (основной) — собственно экстракцию катарактального хрусталика осуществляли на лазерной установке «Ракот-6». Диапазон энергии в импульсе Nd: YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм составляет от 100 до 400 мДж, длительность импульса 250 мсек, частота следования импульсов 10-30 Гц, мощность до 5 Вт. По кварцевому световоду в полость глаза одновременно подавался и низкоинтенсивный гелий-неоновый лазер (Не^е 0,63 мкм с выходной мощностью излучения 2,0 мВт, плотностью мощности потока лазерного излучения 50 мкВт/см2.), выполняющий одновременно функцию цветового маркера для бесцветного излучения Nd: YAG лазера и биостимулятора для окружающих тканей глаза [3, 4, 5]. Периферическую часть ядра выводили из свода капсульного мешка только за счет вакуума [7, 8]. Далее аспирировали эпинукле-ус, имплантировали асферичные монофокальные иОл. В одном случае использовали ирис-ретракто-ры. При подвывихе хрусталика 2 степени имплантировали разомкнутое капсульное кольцо (производства ЗАО ЭТП и ООО НЭП г. Москва) [9].
Результаты
В ходе хирургического вмешательства при формировании фемтокапсулорексиса в 25 (67%) случаях наблюдалось образование флотирующего фрагмента передней капсулы, в 12 (33%) прилежащего плотно, но легко отделяемого без перемычек завершенного циркулярного лепестка капсулы. В одном
случае был получен разрыв фемтокапсулорексиса при подвешивании его на ирис-ретракторы.
В послеоперационном периоде практически у всех пациентов отмечали наличие перилимбальных микрогеморрагий, кроме 2 случаев у соматически компенсированных пациентов и в возрасте 48 и 50 лет, что мы связываем с относительно нормальной эластичностью сосудистой стенки капилляров. Через 1-3 дня после операции острота зрения на 30 глазах: НКОЗ=0,4-0,8; К03=0,5-1,0. В остальных 4-х случаях: НКОЗ=0,15-0,3; К03=0,2-0,4, при исходной ВМД и хронической ишемической нейропа-тией у данных пациентов. Потеря клеток заднего эпителия роговицы 5,5-5,7%. Данные ОКТ выявили в 12 глазах субклинический макулярный отек до 10 мкм, что предположительно связано с вакуумным эффектом фемто-опции, и требует уточнения в дальнейших исследованиях.
Обсуждение
Под действием фемтосекундного импульса возникает эффект фоторазрыва или фоторасслоения, который позволяет выполнить локальный, дозированный разрез ткани, не оказывая на нее теплового воздействия. Автоматизированный фемтотоннель роговицы обеспечивает планируемую ступенчатую точность профиля при каждой операции [10, 11]. Отталкиваясь от размера мидриаза зрачка, планируется фемтокапсулорексис в среднем от 4,5 до 5,3 мм. При меньшем диаметре фемтодиссекция нежелательна. При формировании фемтокапсуло-рексиса связочный аппарат не нагружается, в отличие от мануального, что является положительной стороной фемто-этапа при патологии связки хрусталика. Использование Nd-YAG лазера 1.44 мкм в отечественной технологии лазерной экстракции катаракты не требует предварительной мануальной или иной фрагментации ядра хрусталика, но мы выполняли фемтосекундное рассечение ядра в виде трех цилиндров в зоне возможной ширины зрачка для сохранения всего набора фемто-манипуляций. Данная «кольцевая» подготовка соответствует технологии ЛЭК формирования «чаши».
На основном этапе операции удаляется иссеченная передняя капсула после фемтокапсулорексиса, с осторожностью выводятся газовые пузыри в переднюю камеру для исключения внутрикапсулярно-го блока и разрыва задней капсулы хрусталика [4]. Далее выполняется дозированная гидродиссекцию и гидроделиниация. Заметим, что после использования фемтосекундного размягчения ядра на этапе Nd-YAG лазерной диссекции хрусталика отмечается откалывание более крупных фрагментов, в сравнении с оригинальной отечественной методикой ЛЭК. При последующих наблюдениях нам предстоит оценить, имеет ли этот факт положительное значение. Отсутствие механического воздействия (нажима и давления) при работе наконечников (лазерного и ирригационного) позволяет минимизировать осложнения в хирургии катаракты с патологией связочного аппарата хрусталика [2, 7]. Энергия Nd-YAG лазера 1.44 мкм имеет высокий коэффициент поглощения водой и зона ее распространения ограничена пределом 1 мм от торца лазерного световода. Она не выходит за пределы капсулы хрусталика. Вода, окружающая хрусталик, поглощает энергию и предотвращает повреждение окружающих внутренних структур глаза [3, 5]. Гелий-неоновый лазер является цветовым красным маркером для визуализации направления невидимого излучения хирур-
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
гического неодимового лазера-эндодиссектора и одновременно оказывает положительное терапевтическое биостимулирующее воздействие на ткани глаза [1, 4].
Негативные стороны фемто-ассистенции: 1) двухэтапность (удлинение) операции; 2) необходимость использования вакуумного кольца в высоко чувствительной зоне глаза в проекции цилиарного тела; 3) наличие перилимбальных микрогеморра-гий; 4) сужение зрачка, связанное с быстрым высвобождением простагландинов в ответ на фемто-лазерное воздействие [12]; 5) накопление газовых пузырей в закрытой полости глаза; 6) затруднение процесса иммобилизации ядра хрусталика после фемто-этапа операции; 7) удорожание операции.
Положительные стороны комбинированной ФЛ+ЛЭК у пациентов со слабостью зонулярной связки: 1) исключение на всех этапах нагрузки на связочный аппарат хрусталика; 2) полное исключение ультразвука увеличило безопасность операции; 3) дополнительное эндобиостимулирующее воздействие гелий-неонового лазера на окружающие ткани глаза.
ФЛ+ЛЭК при патологии связочного аппарата хрусталика является эффективным и щадящим энергетическим методом, при котором достигается быстрая реабилитация пациентов со стойкими клиническими результатами.
Дальнейшие исследования позволят дать более взвешенную оценку полученных результатов, определить пути совершенствования энергетической хирургии катаракты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Копаев С.Ю., Малюгин Б.Э., Копаева В.Г. Клинико-функцио-нальные результаты хирургии катаракты с использованием комбинации неодимового ИАГ (1,44 мкм) и гелий-неонового (0,63 мкм) лазерных источников для фрагментации хрусталика // Офтальмо-хирургия. - 2014. - №4. - С. 22-28.
2. Копаева В.Г., Якуб Р., Загорулько А.М., и др. Лазерная хирургия катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2011: Сб. науч. статей / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». — М., 2011. — С. 144-149.
3. Копаева В.Г., Андреев Ю.А. Лазерная экстракция катаракты / Под ред. Х.П. Тахчиди. — М., 2011. — 262 с.
4. Копаев С.Ю. Клинико-экспериментальное обоснование комбинированного использования неодимового YAG 1,44 мкм и гелий-неонового 0,63 мкм лазеров в хирургии катаракты: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2015. — 51 с.
5. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Лазерная экстракция катаракты // Офтальмохирургия. — 1998. — №4. — С. 3-9.
6. Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Толчинская А.И., Саруханян А.А. Информативность ультрозвуковой биомикроскопии в диагностике псевдоэксфолиативного синдрома // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. доклад. — М., 2005. — С. 578-579.
7. Лексуткина Е.В., Крылов В.А., Копаева В.Г. Использование лазерной энергии Nd: YAG- лазера 1,44 мкм в хирургии перезрелых катаракт // Офтальмохирургия. — 2005. — №3. — С. 16-19.
8. Лексуткина Е.В. Лазерная экстракция перезрелой катаракты: дис. ... канд. мед. наук. — М., 2006. — 150 с.
9. Иошин И.Э., Егорова Э.В. Внутрикапсульное кольцо — профилактика осложнений экстракции катаракты при подвывихе хрусталика // Офтальмохирургия. — 2002. — №4. — С. 25-28.
10. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Трубилин В.Н., Новак И.В. и др. Фемтолазерное сопровождение факоэмульсификация катаракты. Первый отечественный опыт // Катарактальная и рефракционная хирургия. — М., 2012. — Т. 12, №3. — С. 7-10.
11. Коновалов М.Е., Кожухов А.А., Зенина М.Л. и др. Фемто-лазерная факоэмульсификация. Первый отечественный опыт на системе LenSx // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. научных статей. — М., 2013. — С. 97-102.
12. Петрова О.А. Лазерная передняя капсулотомия и ее влияние на морфологическое и функциональное состояние глаза: дис. . канд. мед. наук. — М., 1988. — С. 212.
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ |
