CC BY
141
УДК 617.741-004.1-089:616.379-008.64
С.Ю. КОПАЕВ1, Н.В. ПЫЦКАЯ2, В.Г. КОПАЕВА1, А.Ю. МЕНЬШИКОВ1
1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
2Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
Хирургия катаракты при сахарном диабете
Копаев Сергей Юрьевич — доктор медицинских наук, заведующий отделом хирургии катаракты и интраокулярной коррекции афакии, тел. (499) 488-84-06, e-mail: kopayevsu@yandex.ru
Пыцкая Наталья Викторовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры глазных болезней, тел. (499) 488-84-44, e-mail: vgkopayeva@yandex.ru
Копаева Валентина Григорьевна — доктор медицинских наук, профессор Научно-образовательного центра, тел. (499) 488-84-44, e-mail: vgkopayeva@yandex.ru
Меньшиков Александр Юрьевич — врач-офтальмохирург, тел. (499) 488-89-16, e-mail: almenshikov@yandex.ru
В обзоре литературы отражены анатомические особенности развития истинной и сенильной диабетической катаракты, тактика выполнения и результаты ультразвуковой и лазерной экстракции катаракты с Nd-YAG лазером 1,44 мкм, факторы риска прогрессирования диабетической ретинопатии, профилактика послеоперационных неинфекционных воспалительных осложнений. Представлена высокая эффективность и безопасность лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом, позволяющая рекомендовать данную технологию для раннего удаления хрусталика при наличии помутнений, препятствующих осмотру глазного дна и своевременному проведению лазерного лечения диабетической ретинопатии и макулопатии.
Ключевые слова: диабетическая катаракта, факоэмульсификация, лазерная экстракция катаракты.
S.Yu. KOPAYEV1, N.V. PYTSKAYA2, V.G. KOPAYEVA1, A.Yu. MENSHIKOV1
1The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd, Moscow, Russian Federation, 127486
2The A.I. Evdokimov Moscow State Medical Dental University, 20/1 Delegatskaya Str., Moscow, Russian Federation, 127473
Cataract surgery in diabetes mellitus
Kopayev S.Yu. — D. Med. Sc., Head of the Department Cataract Surgery and Intraocular Aphakia Correction, tel. (499) 488-84-06, e-mail: kopayevsu@yandex.ru
Pytskaya N.V. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Ophthalmology Department, tel. (499) 488-84-44, e-mail: vgkopayeva@yandex.ru Kopayeva V.G. — D. Med. Sc., Professor of Scientific-educational center, tel. (499) 488-84-44, e-mail: vgkopayeva@yandex.ru Menshikov A.Yu. — ophtalmosurgion, tel. (499) 488-89-16, e-mail: almenshikov@yandex.ru
The literature review reflects the anatomical features of true and senile diabetic cataracts, the implementation tactics and the results of ultrasonic and laser extraction of the cataract with Nd-YAG laser 1.44 jm, risk factors for the diabetic retinopathy progression, prevention of postoperative non-infectious inflammatory complications. The high efficiency and safety of laser extraction of complicated cataracts in patients with diabetes mellitus is presented, which makes it possible to recommend this technology for early lens removal in the presence of opacities that obstruct the examination of the fundus and promptly laser treatment of diabetic retinopathy and maculopathy.
Key words: diabetic cataract, phacoemulsification. Laser extraction of cataract.
Сахарный диабет занимает третье место среди причин высокой инвалидизации и смертности больных после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Повсеместно численность больных с этой патологией неуклонно растет [1].
Катаракта при сахарном диабете относится к категории осложненных, так как имеются клинико-
функциональные изменения практически во всех структурах глазного яблока, что в свою очередь определяет повышенную чувствительность тканей глаза к операционной травме [2]. По данным литературы, экстракция осложненной катаракты у больных сахарным диабетом сопряжена со склонностью к воспалительным и геморрагическим осложнениям,
с длительным процессом репарации в тканях глаза и прогрессированием имеющихся диабетических изменений в глазу.
При сахарном диабете (СД) выделяют два типа катаракт: истинную диабетическую катаракту и се-нильную катаракту, возникшую на фоне СД. Истинная диабетическая катаракта наблюдается у молодых лиц, страдающих тяжелой формой ювенильного диабета, получающих большие дозы инсулина. Для истинной диабетической катаракты характерным является быстрое прогрессирование и двустороннее поражение.
Сенильная катаракта у больных сахарным диабетом развивается в пять раз чаще по сравнению со здоровыми людьми того же возраста. Риск развития катаракты зависит от возраста, продолжительности заболевания и стадии диабетической ретинопатии. Так, в возрастной группе больных с Сд старше 40 лет заболеваемость катарактой составляет 80%. При длительности сахарного диабета более 10 лет катаракту диагностировали у 29% больных, более 30 лет — у 89%. По данным Н.Б. Шульпиной с со-авт. (1985), данный тип катаракты встречается в среднем у 70% пациентов с сахарным диабетом [3].
Ряд авторов указывают на то, что у больных СД сенильная катаракта развивается в более молодом возрасте по сравнению с больными без диабета, чаще бывает двусторонней, быстро прогрессирует. При этом отмечается высокий процент бурых катаракт.
Осложненную катаракту при сахарном диабете связывают с осмотическими нарушениями в хрусталике, вызываемыми, в частности, избыточным накоплением сорбитола внутри хрусталиковых волокон в ответ на повышение содержания глюкозы в камерной влаге и внеклеточных пространствах. Гликозилирование белков хрусталика приводит к изменениям, в результате которых образуются дис-ульфидные «сшивки», ответственные за агрегацию протеинов и потерю ими растворимости [4].
У больных сахарным диабетом I типа глаз имеет ряд анатомических особенностей, по сравнению со здоровыми людьми. Выявляют большой хрусталик с более выраженной кривизной передней поверхности, более мелкой передней камерой, более хрупкой капсулой.
При СД имеет место генерализованное поражение микрососудистого русла, что приводит к кли-нико-функциональным изменениям практически во всех отделах глаза, наблюдаются подконъюнкти-вальные кровоизлияния, варикозные расширения сосудов конъюнктивы, микроаневризмы. По данным В.Я. Кишкиной (1989) [5], при флюоресцентной конъюнктиво- и кератографии неоваскуляризация роговицы в той или иной степени выраженности имеет место у 76,2% пациентов. Ведущим механизмом в патогенезе кератопатии при сахарном диабете является гипоксия, активация альдозоредуктазы и накопление сорбитола в тканях роговой оболочки [6].
Многие исследователи отмечают у диабетиков изменения клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР), такие как полимегетизм и полиморфизм, что в свою очередь приводит к нестабильности этого клеточного монослоя роговой оболочки и увеличивает риск развития осложнений, в частности при ката-рактальной хирургии [7]. Ириты и иридоциклиты являются отражением нарушенного иммунного статуса у пациентов с СД. При офтальмоскопии частой находкой является дисперсия пигмента на задней
поверхности роговой оболочки и в углу передней камеры. Морфологически выявляют изменения в гладкой мышце, нервных окончаниях и соединительной ткани радужной оболочки, более выраженные в дилятаторе, нежели в сфинктере. Этим фактом объясняется ослабление зрачковой реакции и трудности в достижении мидриаза, а также в поддержании его во время экстракции катаракты у пациентов с сахарным диабетом [8].
С.Н. Федоровым с соавт. (1993) [9] была предложена классификация изменений в радужной оболочке на основе флюоресцентной иридоангио-графии. Были выделены следующие стадии: ири-доангиопатия, иридоангиосклероз, стромальная иридоангиопатия, начальная неоваскулярная ири-допатия, тотальная неоваскулярная иридопатия. Страдает гемо- и гидродинамика глаза [10, 11]. Характерным является снижение коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости и уменьшение ее продукции [12]. Глаукома у лиц, страдающих сахарным диабетом, встречается чаще, чем у лиц без диабета.
Одним из наиболее тяжелых проявлений сахарного диабета является диабетическая ретинопатия (ДР). У больных сахарным диабетом 1-го типа через 5-7 лет клинически определяемые симптомы диабетической ретинопатии обнаруживаются в 15-20% случаев, через 10 лет — в 50-60%, а через 30 лет почти у всех больных. При сахарном диабете 2-го типа в связи с поздней диагностикой диабета признаки ДР выявляются в 15-30% случаев уже при постановке диагноза СД, через 10 лет — в 50-70%, а через 30 лет — более чем у 90% больных [13].
Отягощенный глазной статус при сахарном диабете создает ряд проблем в процессе хирургии катаракты и сказывается на клинико-функцио-нальных результатах операции. Это пациенты с большей вероятностью развития отечно-геморрагических осложнений [14] и послеоперационного воспаления в виде фибринозно-экссудативных реакций, особенно в глазах с развитыми стадиями ДР и макулопатией [15].
В связи с имеющейся при диабете иридопатией возникают трудности в достижении адекватного мидриаза, что влечет за собой наибольшую травму радужной оболочки и, как следствие, геморрагии из патологически измененных сосудов радужки, а также выброс простагландинов, являющихся медиаторами воспаления. У диабетиков в процессе экстракции катаракты зрачок суживается больше, чем у больных без диабета [16].
Удаление катаракты у пациентов с сахарным диабетом преследует две цели: 1). терапевтическую — улучшение остроты зрения и 2) диагностическую — создание условий для адекватного осмотра глазного дна и проведения в случае необходимости лазеркоагуляции сетчатки.
Прогноз для зрения после хирургии катаракты зависит от тяжести диабетической ретинопатии.
Есть мнение, что экстракцию катаракты у больных СД необходимо отложить, если имеются признаки диабетической ретинопатии и острота зрения еще выше 0,2. Есть и другое мнение: удалять катаракту у больных сахарным диабетом прежде, чем помутнения в хрусталике будут препятствовать визуализации глазного дна и обнаружению возможно уже имеющегося макулярного отека [17].
После ультразвуковой факоэмульсификации катаракты (ФЭК), по сравнению с экстракапсулярной экстракцией катаракты, сдвиги в гематоофтальми-
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
ческом барьере и воспалительные реакции в послеоперационном периоде стали менее выраженными.
Факторами риска прогрессирования диабетической ретинопатии после удаления осложненной катаракты у больных СД считаются возраст старше 64 лет, а также женский пол, отсутствие гликеми-ческого контроля и длительное течение сахарного диабета, инсулиновая зависимость и наличие фоновой диабетической ретинопатии [18]. Самыми тяжелыми осложнениями в хирургии осложненной катаракты при сахарном диабете считается развитие неоваскуляризации радужной оболочки и неоваскулярной глаукомы, патогенез которых до конца не изучен [19].
В настоящее время в катарактальной хирургии доминирующей технологией является ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией эластичной интраокулярной линзы. Однако наряду с преимуществами ФЭК как метода малых разрезов признанным является факт негативного воздействия ультразвуковой энергии на ткани глаза [20].
С момента появления первых ИОЛ ведется дискуссия о целесообразности интраокулярной коррекции афакии у больных с сахарным диабетом.
Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты обеспечила возможность быстрой реабилитации пациентов, уменьшение или полное отсутствие послеоперационного астигматизма. Однако у больных СД возникали проблемы при удалении катаракт с плотным бурым ядром, при слабости цинновых связок, при наличии узкого зрачка в связи с большим объемом механических манипуляций при работе с плотными ядрами и необходимостью механического нажима на ядро ультразвуковым наконечником [21]. Нельзя не принимать во внимание факт отрицательного воздействия ультразвуковой энергии на ткани глаза, в результате деструкции мембранных комплексов в клетках, приводящих к клеточным морфофункциональным изменениям.
В качестве эффективного и безопасного способа профилактики послеоперационных неинфекционных воспалительных осложнений предложено однократное введение в субтеноново пространство бетаметазона (Дипроспан®) на завершающих этапах ФЭК. Это способствует стабилизации функциональных изменений сетчатки во всех ее отделах, по данным ЭРГ, до 2-3 месяцев послеоперационного периода, меньше утолщение цилиарного тела и его отростков в ответ на операционную травму и воздействие ультразвука, снижается частота случаев кистозного макулярного отека.
Начиная с 80-х годов прошлого столетия растет уверенность в том, что перспективы хирургии катаракты будут связаны с использованием лазерной энергии, неоспоримым преимуществом которой является локальность воздействия лазера.
Под руководством академика С.Н. Федорова в 1995 году была запатентована первая эффективная методика лазерной экстракции катаракты с полным отказом от привлечения ультразвука в катарактальной хирургии [22]. В то время когда зарубежные лазерные технологии могли эффективно применяться только для разрушения мягких катаракт, в России с 1997 года уже использовался в клинике способ лазерной экстракции катаракты (ЛЭК) любой степени плотности с использованием уникальной длины волны Nd-YAG лазера 1,44 мкм. Максимальная эффективность работы энергии в этой технологии создается только в момент сопри-
косновения лазерного наконечника с веществом хрусталика [23]. Был выявлен принципиально новый эффект лазерного разрушения ядра — «хрупкое раскалывание» хрусталикового субстрата без нажима на хрусталик.
Лазерная технология позволяет эффективно и безопасно удалять хрусталик при его подвывихе различной степени [24], при некомпенсированной оперированной узкоугольной глаукоме [25], перезрелые и набухающие катаракты [26], осложненные катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме [27].
Первое клиническое исследование результатов лазерной экстракции катаракты с Nd-YAG лазером 1,44 мкм у больных с СД было выполнено Н.В. Пыц-кой [28].
Данные сравнительного анализа результатов лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации у больных сахарным диабетом свидетельствуют о том, что ЛЭК является более щадящей технологией: меньше процент потери клеток заднего эпителия роговой оболочки (в 1,8 раза), менее выражена ответная реакция со стороны роговицы, цилиарного тела, сосудов радужной оболочки, сетчатки. Восстановление исходных параметров происходит в более короткие сроки. Специфических осложнений, связанных с использованием лазерной энергии, не выявлено [29].
При ЛЭК не происходит нагрева лазерного наконечника и окружающей среды, поэтому можно полностью герметизировать полость глаза наконечниками. Это в свою очередь обеспечивает стабильность внутриглазного давления в ходе операции, сводит к минимуму флюктуацию иридо-хрусталиковой диафрагмы и расстройства микроциркуляции в увеальном тракте, сокращает риск развития послеоперационного воспаления, создает необходимые условия работы на максимально глубокой передней камере при сокращенном объеме ирригации, что снижает скорость вымывания ви-скоэластика. Это важно для пациентов с СД. Бесспорными позитивными моментами являются локальность лазерного воздействия (не более 1 мм), так как распространение энергии ограничено высоким коэффициентом поглощения в воде.
В сравнении с методом ультразвуковой факоэ-мульсификации преимущества ЛЭК как более щадящей технологии максимально выражены при удалении хрусталиков с высокой плотностью ядер, у пациентов преклонного возраста при наличии осложненных катаракт. Статистически достоверные различия отмечены при тонографии, УБМ цилиар-ного тела, зеркальной эндотелиальной микроскопии, корнеопахиметрии и электрофизиологических методах исследования [30].
Многофакторный логистический регрессионный анализ выявил основные факторы риска прогрес-сирования диабетической ретинопатии после лазерной экстракции осложненной катаракты при сахарном диабете. Это декомпенсированный сахарный диабет, инсулинотерапия, продолжительность сахарного диабета более 10 лет и нефропатия.
Высокая эффективность и безопасность лазерной экстракции осложненной катаракты у больных сахарным диабетом позволяют рекомендовать данную технологию для раннего удаления хрусталика при наличии в нем помутнений, которые препятствуют осмотру глазного дна пациента и своевременному проведению лазерного лечения диабетической ретинопатии и макулопатии.
Приведенные сравнительные данные результатов двух методов энергетической хирургии катаракты могут служить критерием целесообразности использования метода лазерной экстракции катаракты у больных сахарным диабетом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаджиева А.М. Медико-социальные аспекты инвалидности вследствие патологии органа зрения при сахарном диабете: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1993. — 24 с.
2. Балашевич Л.И. Глазные проявления диабета. — СПб, 2004. — С. 187.
3. Шульпина Н.Б., Алиева З.А., Нудьга Л.И. Орган зрения при сахарном диабете // Терапевтическая офтальмология. — М.: Медицина, 1985. — С. 510-537.
4. Haddad N.M., Sun J.K., Abujaber S. et al. Cataract surgery and its complications in diabetic patients // Semin. Ophthalmol. — 2014. — Vol. 29, №5-6. — P. 329-337.
5. Кишкина В.Я. Флюоресцентная ангиография глаза и ее роль в офтальмохирургии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — 1989. — 32 с.
6. Байтерякова Л.С. Сосудистые изменения органа зрения при сахарном диабете у детей и взрослых: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1973. — 35 с.
7. Федорова И.С., Сугоняева О.Ю. Влияние сахарного диабета на течение послеоперационного периода у пациентов после фако-эмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тезисы докладов. — 2005. — С. 624.
8. Балашевич Л.И., Измайлов А.С. Катаракта у больных диабетом. Классификация и частота // Российская офтальмология онлайн: сетевой журнал. — 2013. — №10. URL: http://www.eyepress. ru/article.aspx?11496 9
9. Федоров С.Н., Кишкина В.Я., Семенов А.Д. Флюоресцентная ангиография глаза и ее роль в офтальмохирургии. — М., 1993. — С. 302.
10. Воровьева И.В. Гидродинамика глаза у больных сахарным диабетом второго типа: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — 23 с.
11. Руднева О.С. Изменение гемодинамики и ее взаимодействия с расстройствами регуляции внутриглазного давления у больных открытоугольной глаукомой при сахарном диабете: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб, 2000. — 25 с.
12. Кашинцева Л.Т., Козина Л.В. Изменение офтальмотонуса и гидродинамики глаза при сахарном диабете в зависимости от характера его течения // Офтальмологический журнал. — 1986. — №6. — С. 343-346.
13. Нестеров А.П. Диабетическая ретинопатия // Медицинская газета. — 2001. — №92. — С. 8.
14. Дурасова А.Б., Штейнер И.И., Бранчевский С.Л. Результаты операций экстракций катаракты у больных сахарным диабетом // Технологии нового поколения в офтальмохирургии: Сборник научных трудов. — Чебоксары, 2002. — С. 39-41.
15. Шмелева В.В. Катаракта. — М.: Медицина, 1981. — С. 244.
16. Марцинкевич А.О. Профилактика воспалительных осложнений после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у больных сахарным диабетом 2-го типа: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2016. — 25 с.
17. Пыцкая Н.В. Лазерная экстракция осложненной катаракты при сахарном диабете: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2008. — 26 с.
18. Пыцкая Н.В., Копаева В.Г., Дрягина О.Б. Прогрессирова-ние диабетической ретинопатии после энергетической хирургии катаракты у больных сахарным диабетом // Сб. Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии 2011. — М., 2011. — С. 205-209.
19. Копаева В.Г., Андреев Ю.В. Лазерная экстракция катаракты. — М.: Офтальмология. — 2011. — 261 с.
20. Ходжаев Н.С. Хирургия катаракты с использованием малых разрезов: клинико-теоретическое обоснование: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2000. — 48 с.
21. Малюгин Б.Э. Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2002. — С. 50.
22. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Способ лазерной экстракции катаракты. Патент РФ № 2102048 от 20.03.95.
23. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. Использование лазерной энергии при удалении катаракты // Современные технологии хирургии катаракты: научно-практическая конференция, 2-я: Материалы. — М., 2000. — С. 167-174.
24. Окаша Камал Джуда. Лазерная экстракция катаракты при приобретенном подвывихе хрусталика: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2003. — С. 26.
25. Крылов В.А., Лексуткина Е.В., Сахнов С.Н. Лазерная экстракция катаракты на глазах с некомпенсированной оперированной глаукомой // Современные технологии хирургии катаракты: Международная научно-практическая конференция, 5-я: Сборник материалов. — М., 2004. — С. 184-187.
26. Лексуткина Е.В. Лазерная экстракция перезрелой катаракты: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Краснодар, 2006. — С. 32.
27. Якуб Ражуан Абдулкарим Лазерная экстракция осложненной катаракты у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом с использованием ND: YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2008. — 24 с.
28. Копаева В.Г., Узунян Д.Г. Пыцкая Н.В. «Энергетическая» хирургия катаракты при сахарном диабете // Вестник офтальмологии. — 2008. — №2. — С. 24-27.
29. Пыцкая Н.В., Копаева В.Г., Дрягина О.Б., Кравчук О.В. Способ лазерной экстракции осложненной катаракты с имплантацией искусственного хрусталика глаза у больных сахарным диабетом // Патент РФ №2375999. — Приоритет 09.07.2008.
30. Копаев С.Ю. Клинико-экспериментальное обоснование комбинированного использования неодимового ИАГ 1,44 мкм и гелий-неонового 0,63 мкм лазеров в хирургии катаракты: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2014. — 51 с.
