CC BY
84
'6 (98) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 115
УДК 617.741-004.1-089.87
М.Н. НЕМСИЦВЕРИДЗЕ, А.М. ЗАГОРУЛЬКО
Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 192283, г. Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, д. 21
Опыт лазерной экстракции катаракты с фемтолазерным сопровождением
Немсицверидзе Майя Нугзаровна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмохирург 2-го хирургического отделения, тел. +7-921-439-82-58, e-mail: mayyanem@yandex.ru
Загорулько Алексей Михайлович — кандидат медицинских наук, доктор экономических наук, врач-офтальмохирург, заместитель директора по лечебной работе, тел. (812) 701-35-51, e-mail: mayyanem@yandex.ru
Данная работа посвящена комбинированной технологии лазерной экстракции катаракты с использованием излучения Nd:YAG лазера с А=1,44 мкм в сопровождении фемтосекундного лазера. Операции выполнены 72 пациентам на 75 глазах. Потеря плотности эндотелиальных клеток составила 6,46%. У 82,7% пациентов максимально корригированная острота зрения (МОКЗ) 0,8 и выше. Предложенная комбинированная технология лазерной экстракции эффективна и безопасна.
Ключевые слова: комбинированная технология экстракции катаракты, лазерная экстракция катаракты, фемтолазерное сопровождение.
M.N. NEMSITSVERIDZE, A.M. ZAGORULKO
The St. Petersburg Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 21 Yaroslav Gashek Str., Saint Petersburg, Russian Fderation, 192283
Experience of femtosecond-laser assisted Nd:YAG laser cataract extraction
Nemsitsveridze M.N. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist-surgeon of the Surgical Department №2, tel. +7-921-439-82-58, e-mail: mayyanem@yandex.ru
Zagorulko A.M. — Cand. Med. Sc., D. Econ. Sc., ophthalmologist-surgeon, Deputy Director on Therapy Work, tel. (812) 701-35-51, e-mail: mayyanem@yandex.ru
The article is devoted to the method of laser cataract extraction with Nd:YAG laser A=1,44 mcm combined with femtolaser assisted cataract surgery. 75 eyes of 72 patients were subjected to cataract extraction. The mean endothelial cell density decrease amount to about 6,46%. 82,7% of patients had CDVA 20/25 or better. The proposed femtosecond laser-assisted capsulotomy and lens fragmentation in combination with Nd:YAG laser A=1,44 ym cataract extraction is a safe and effective technology.
Key words: combined technique of cataract extraction, Nd:YAG laser cataract extraction, femtosecond laser assisted cataract surgery.
В настоящее время современная хирургия катаракты выполняется с использованием ультразвуковой, лазерной энергии, а также с применением излучения фемтосекундного лазера как подготовительного этапа перед экстракцией катаракты.
В хирургии катаракты лазерную энергию начали применять с 80-х годов прошлого столетия [1]. Важный вклад в развитие лазерной хирургии ка-
таракты внес ХМ. Dodick [2], разработавший способ факолизиса. Метод основан на использовании излучения Nd:YAG лазера с Л=1,064 мкм. Существенным недостатком метода являлась способность лазерного излучения с Л=1,064 мкм глубоко проникать в окружающие ткани, что создает потенциальную опасность для тканей глазного яблока, в частности сетчатки и сосудистой оболочки.
фтдльмолоп
116 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (98) ноябрь 2016 г.
Современный этап развития техники лазерной хирургии катаракты связан также с разработкой эрбиевого лазера с длиной волны 2,94 мкм [3, 4]. Недостатком данного метода являлась возможность разрушать только «мягкие» катаракты, более плотные катаракты требовали длительного времени для разрушения ядра хрусталика и дополнительного использования ультразвуковой энергии для завершения операции.
Со временем лазеры выше перечисленных типов вышли из клинической практики. В 1997 году в клиническую практику МНТК «Микрохирургия глаза» внедрен метод лазерной экстракции катаракты (ЛЭК), разработанный группой отечественных офтальмологов (В.Г. Копаева, Ю.В. Андреев) и физиков (А.В. Беликов, А.В. Ерофеев) под руководством академика С.Н. Федорова [5-7]. Метод основывается на использовании излучения твердотельного Nd:YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм, генерирующего излучение с длительностью импульса 250 мс и энергией от 0 до 400 мДж. Частота следования импульсов 10-36 Гц, мощность от 1 до 4 Вт [8-10]. Физические особенности взаимодействия с водой лазерного излучения Л=1,44 мкм (поглощается тонким слоем жидкости ~1-1,5 мм) делают технологию безопасной для сосудистой оболочки, стекловидно тела и сетчатки. Лазерный наконечник не нагревается, что не создает опасности для окружающих его тканей [11]. Деструкция хрусталикового вещества происходит вследствие генерации акустической волны над хрусталиком за счет активации воды, а также поглощением излучения молекулами воды в самом хрусталике, формируется линейный дефект и диссоциация хру-сталикового вещества на фрагменты, раскол ядра происходит самопроизвольно без дополнительных механических усилий. В Санкт-Петербургском филиале данный метод хирургии катаракты с успехом используется с 1999 года [12]. На сегодняшний день выполнено 7 289 операций ЛЭК.
В XXI веке в хирургии катаракты начали использовать излучение фемтосекундного лазера, принцип действия которого основывается на образовании плазмы в виде пузырьков газа, которые впоследствии расширяются, сливаются и вызывают разделение ткани в несколько микрон. Учи-
Рисунок 1.
Процесс выполнения капсулорексиса и фрагментации ядра на фемтолазерном этапе (Цветная иллюстрация на стр. 226)
тывая, что лазер воздействует около 400-500 фс, отсутствует термический эффект. Первая фа-коэмульсификация катаракты с фемтолазер-ным сопровождением (ФЛЭК) была выполнена в 2009 году [13]. Подавляющее большинство исследований и результатов касаются сочетания ультразвуковой факоэмульсификации с фемтолазер-ным сопровождением [1, 15-17]. Фемтолазерный этап позволяет выполнить роговичные разрезы, точный капсулорексис и предварительное дробление ядра.
В Санкт-Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» фемтолазерное сопровождение в хирургии катаракты применяется с апреля 2013 года [15, 19]. Значительный опыт лазерной хирургии катаракты позволил нам предложить комбинированную методику, основанную на сочетании излучения двух типов лазера — лазерная экстракция катаракты с фемтолазерным сопровождением (ФСЛЭК).
Цель исследования — оценить результаты комбинации энергий лазерного излучения Nd:YAG Л-1,44 мкм и фемтолазера.
Материал и методы
Операции ФСЛЭК выполнены 72 пациентам на 75 глазах. Из них 51 женщина, 24 мужчины в возрасте от 55 до 86 лет (средний возраст 74±2,7 лет).
Первый фемтолазерный этап выполняется на платформе Victus — Bausch&Lomb, Technolas Perfect Vision длина волны 1028 нм, длительность импульса 400-550 фс, максимальная энергия в импульсе >10 мДж.
Перед операцией пациентам двукратно закапывали Мидримакс с интервалом 5-10 минут за 30-40 минут до операции и однократно НПВС (диклоф или броксинак). На фемто этапе выполнялся капсулорексис и фрагментация ядра хрусталика. Пациент укладывался на кушетку, на глаз накладывалось перилимбальное кольцо. После причаливания под онлайн ОКТ контролем выполнялась разметка зрачка, передней задней поверхности хрусталика во взаимно перпендикулярных плоскостях. В зависимости от ширины зрачка размер капсулорексиса колебался от 4,5 до 5,5 мм, мощность лазерного излучения стандартная во всех случаях 6000 мДж.
Рисунок 2.
Внешний вид лазерной установки «РАКОТ» (Цветная иллюстрация на стр. 226)
ФТДЛЫИОЛОП
'6 (98) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
117
Таблица 1.
Распределение катаракт по степени зрелости
Степень зрелости Количество глаз
Начальная 46
Незрелая 22
Зрелая 7
Таблица 2.
Острота зрения с коррекцией в послеоперационном периоде
Максимально корригированная острота зрения (МОКЗ) Количество глаз (%)
0,8 и выше 62 (82,7%)
0,5-0,7 13 (17,3%)
Мощность лазерного излучения для фрагментации хрусталика колебалась в пределах 7700-8600 мДж в зависимости от плотности ядра хрусталика (рис. 1).
На этапе освоения технологии мы пытались фраг-ментировать хрусталик на максимально возможное количество радиальных и циркулярных резов, однако мы наблюдали, что на глазах со слабо пигментированной радужкой, после фемто этапа отмечался выраженный миоз, что затрудняло дальнейшую хирургию катаракты. Исходя из этих наблюдений впоследствии мы стандартизировано выполняли 4 радиальных и 4 циркулярных реза.
После фемтолазерного этапа пациенту выполнялась хирургическая часть процедуры на лазерной установке «РАКОТ» с применением излучения твердотельного Nd:YAG лазера Л=1,44 мкм для разрушения хрусталика (рис. 2).
Техника операции ЛЭК заключалась в следующем: на 10 часах выполняли парацентез шириной 0,8 мм для лазерного наконечника и на 1-2 часах роговичный тоннель 1,8 мм для аспирационно-ир-ригационного наконечника. В переднюю камеру вводили вискоэластик и цанговым пинцетом 2^ удаляли переднюю капсулу. Далее выполняли умеренную гидродиссекцию, но ядро не раскручивали. С помощью лазерной энергией мощностью от 200 до 250 мДж (в зависимости от плотности ядра хрусталика) начинали формировать «чашу» постепенно ее расширяя, по мере истончения стенок «чаши» уменьшали мощность до 130-150 мДж, далее удаляли эпинуклеус. На 4 часах выполняли второй парацентез 1 мм, с помощью бимануальной аспи-рационно-ирригационной системы удаляли хруста-ликовые массы, имплантировали ИОЛ и гидратиро-вали парацентезы.
Оценка результатов комбинированной лазерной хирургии катаракты основывалась на анализе результатов эндотелиальной микроскопии и максимально корригированной остроты зрения (МОКЗ). Исследования выполнялись всем пациентам до операции и в 1-й день после операции.
При обработке данных использованы методы вариационной статистики с определением средней арифметической ошибки, средней ошибки разницы, критерии Стьюдента и уровня значимости Р.
Результаты
По степени зрелости катаракты распределись следующим образом (табл. 1).
Из сопутствующей патологии следует выделить эндотелиальную дистрофию Фукса у семи пациентов и открытоугольную глаукому в 9 случаях. В нашем исследовании не наблюдалось осложнений на всех этапах хирургии катаракты, а также в послеоперационном периоде. Ни на этапе фемтолазер-ной процедуры, ни в ходе лазерной экстракции катаракты не отмечены осложнения. Послеоперационный период так же протекал без осложнений.
Показатели плотности эндотелиальных клеток составили 6,46% (до операции 2 573 кл/мм2 (±216),
после операции 2 373 кл/мм2 (±314)), данные являются статистически достоверными (Р=0,047).
Результаты данных визометрии (МКОЗ) представлены табл. 2.
Как показали наши результаты, у 82,7% МКОЗ составила 0,8 и выше.
Обсуждение
Представленный опыт применения комбинированной лазерной технологии экстракции катаракты отражает эффективность данного метода. Сочетание двух лазерных энергий позволяет уменьшить энергетическую нагрузку в ходе операции, не вызывает термической реакции ткани и эффективно разрушает плотные катаракты. Фемтолазерный этап обеспечивает точное выполнение капсуло-рексиса и частично предварительное разрушение хрусталика, что сокращает время второго этапа операции и позволяет выполнить все этапы хирургии катаракты полностью лазерной энергией. Предложенная комбинированная технология лазерной экстракции катаракты ФСЛЭК показала эффективность, безопасность и возможность получения высокого функционального результата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Aron-Rosa D.S. Use of a pulse. neodymium YAG-Laser for capsulotomy before extracapsular cataract extraction // J. Am. Intraocular Implant Soc. — 1981. — Vol. 7. — P 332.
2. Dodick J.M. Neodimium YAG — laser phacolysis of the human cataractous lens // Arch. Ophthalmol. — 1993. — Vol. 111. — P. 903-904.
3. Franchini A. Erbium «Phacolaser» removes soft to moderate hard nuclei with minimal complications. Italian investigators report // Euro Times. — 1999. — Vol. 4. — P. 11.
4. Franchini A. Erbium laser phaco may offer a new, safer way in to small incision cataract surgery // Ocular Surgery News. — 1999. — Vol. 17. — P. 17-18.
5. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. Лазерная экстракция катаракты: Методическое пособие. — ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», 2003. — 12 с.
6. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. Лазерная экстракция катаракты // Офтальмохирургия. — 1998. — №3. — С. 3-9.
7. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В., Беликов А.В., Ерофеев А.В. Способ лазерной экстракции катаракты. Патент Р.Ф. №2102048 от 20.03.1995.
8. Балашевич Л.И., Загорулько А.М. Оценка результатов первых 150 операций лазерной экстракции катаракты // Новые технологии микрохирургии глаза. Оренбург — 2000. — С. 35-38.
9. Загорулько А.М., Немсицверидзе М.Н. Клинико-экспе-риментальное изучение воздействия Nd:YAG лазера с длиной волны 1.44 мкм на ткани глазного яблока // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2006. — №11. — С. 110-112.
10. Загорулько А.М., Фатов А.В., Немсицверидзе М.Н. Семилетний опыт проведения лазерной экстракции катаракты в Санкт-Петербургском филиале ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия. — СПб., 2007. — С. 52-57.
11. Копаева В.Г., Копаев С.Ю. Тепловые эффекты работающих наконечников при энергетической хирургии катаракты // Лазерная медицина. — 2010. — №3. — С. 41-46.
12. Балашевич Л.И., Загорулько А.М., Сомов Е.Е., Немсицверидзе М.Н. Лазерная экстракция катаракты: учебное пособие. — Москва, 2008. — 24 с.
13. Nagy Z.1., Takacs A., Filkorn T., Sarayba M. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery // J. Refract. Surg. — 2009 Dec. — 25 (12). — P. 1053-60.
14. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Трубилин В.Н., Новак И.В. Факоэмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровожде-
фтдльмолоп
118^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (98) ноябрь 2016 г.
нием // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2012. — Т. 12, №3. — С. 7.
15. Donaldson K.E., Braga-Mele R., Cabot F. et al. ASCRS Refractive Cataract Surgery Subcommittee. Femtosecond laser-assisted cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. — 2013 Nov. — 39 (11). — P. 1753-63.
16. Nagy Z.Z., Takacs A.I., Filkorn T., et al. Complications of femtosecond laser-assisted cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. — 2014. — 40 (1). — P. 20-8.
17. Roberts T.V., Lawless M.A., Bali S.J., et al. Surgical outcomes and safety of femtosecond laser cataract surgery. A prospective study
of 1500 consecutive cases // Ophthalmology. — 2013. — Vol. 120. — P. 227-233.
18. Немсицверидзе М.Н., Загорулько А.М. Лазерная экстракция катаракты с фемтолазерным сопровождением // Материалы VII-й Евроазиатской конференции по офтальмохирургии. — Екатеринбург, 2015. — С. 30-31.
19. Шухаев С.В., Томилова Е.В., Немсицверидзе М.Н. Динамика плотности эндотелиальных клеток после факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2014. — №12 (173). — С. 355-357.
