CC BY
71
УДК 616-058+616.895.1
ОТДЕЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ С БИПОЛЯРНЫМ АФФЕКТИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ, ОБРАЩАЮЩИХСЯ ЗА ГРУППОВЫМИ ФОРМАМИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
А.В. Палин1, А.С. Слюсарев2, А.Ф. Пожарская1, М.Ю. Козлов1, Е.Д. Иваницкая3, А.А. Матерухина3
1ГБУЗ ДЗМ Психиатрическая клиническая больница №4 им. П.Б.Ганнушкина
2ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко 3Первый Московский государственный медицинский университет
им. И.М.Сеченова
В настоящее время среди специалистов, работающих с самыми разными спектрами психической патологии, отмечается повышение интереса к формам психологической помощи и, как следствие, активный рост количества исследований, демонстрирующих доказательства эффективности психотерапии. В частности, изучается влияние различных психосоциальных интервенций при биполярном расстройстве (БАР). Следуя принципу личностно-социального восстановления, при лечении психических расстройств необходимо не только скорректировать биологические проявления болезни, но и добиться удовлетворительного уровня социальной, профессиональной и личностной адаптации к болезни. Для этих целей создаются современные протоколы индивидуальной и групповой психотерапии. Одними из наиболее изученных подходов являются интерперсональная и социальная ритм-терапия (Interpersonal and Social Rhythm Therapy - IPSRT) и диалектико-поведенческая терапия (Dialectical-Behavior Therapy - DBT). Диалектическая поведенческая терапия в групповом формате представляет собой тренинг навыков, состоящий из 4 блоков: навыков осознанности, перенесения дистресса, регуляции эмоций и межличностной эффективности. Межличностная и социальная ритм-терапия нацелена на поддержание регулярного ежедневного ритма сна и бодрствования, приема пищи и упражнений, а также профилактику и решение межличностных конфликтов с активным привлечением членов семьи и близкого окружения. Доказан положительный эффект на качество и длительность ремиссий, приверженность к лечению, улучшениюе качества жизни интерперсональной и
социальной ритм-терапии при биполярном расстройстве I [4, 5, 16] и II типа [10, 18, 19] у взрослых, а также при терапии БАР у подростков [9]. Сходные результаты демонстрирует диалектико-поведенче-ская терапия [7, 8, 10, 20], изначально созданная для лечения пограничного личностного расстройства, хорошо зарекомендовала себя, как способ коррекции эмоциональных нарушений у пациентов с БАР, часто демонстрирующих коморбидность с пограничным расстройством личности, либо обнаруживающих значительное количество пограничных личностных черт и поведенческих паттернов [12, 13].
Пациенты с биполярным расстройством демонстрируют достаточно высокий уровень социальной адаптации. Из эпидемиологических исследований известно, что встречаемость БАР среди пациентов с низким социально-экономическим статусом гораздо ниже, чем шизофрении [3]. Высокий уровень включенности в социальные взаимодействия ставит проблему стигматизации, отрицания диагноза и необходимости длительной противорецидивной терапии на первый план. Данные указывают, что озабоченность стигмой, связанной с установлением диагноза психического расстройства, является предиктором снижения социальных интеракций вне семьи, ощущения психологической изоляции и общего снижения адаптации в социуме, отслеженного в течение 7 месяцев после установления диагноза БАР [14]. У пациентов этой группы также отмечается выраженное снижение уровня автономности и уменьшение количества интерперсональных (личных, дружеских) отношений [21]. Кроме социальных последствий, биполярное расстройство приводит к ухудшению когнитивного функциони-
рования, что требует своих стратегий ремедиации и влияет на качество социального и профессионального функционирования [1].
Результаты исследования коморбидных расстройств при БАР указывают на частое присоединение расстройств тревожного спектра, таких как изолированные фобии, обсессивно-компульсивное и паническое расстройство, что связывают как с гено-типическими, так и с социальными, особенно семейными факторами [6]. В представленных нами направлениях психотерапии (DBT и IPSRT) для коррекции симптомов невротического регистра применяются психообразовательные и коррекционные модули «регуляции эмоций», «перенесения дистресса», а также стратегии эффективной межличностной коммуникации и поддержания удовлетворительных интерперсональных отношений (interpersonal skills). Важно отметить, что регулярная оценка актуальной социальной и клинической динамики состояния пациентов в процессе групповой психотерапии помогает планированию дальнейших стратегий реабилитации и гибкости подхода к динамическим групповым процессам и индивидуальным особенностям участников группы.
Целью настоящего исследования было изучение отдельных клинических и социальных характеристик, имеющих отношение к психотерапевтическим целям и задачам, на выборке пациентов с биполярным аффективным расстройством, обращающихся за групповой психотерапевтической помощью.
Методы
Для изучения клинических и социальных характеристик были выбраны следующие психометрические и скрининговые тесты - опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R), шкала депрессии Бека (BDI), опросник гипомании (HCL-32), шкала диагностики расстройств биполярного спектра (BSDS), шкала Альтмана для самооценки мании, шкала субъективного ощущения одиночества (UCLA Loneliness Scale), опросник для изучения самооценки социальной значимости болезни А.И.Сердюка, методика диагностики уровня социальной фрустрированности Л.И.Вассермана. В исследовании приняли участие 20 пациентов с БАР, проходящих групповой тренинг навыков диалектико-поведенческой терапии и групповой интерперсональной и социальной ритм-терапии в амбулаторных условиях на коммерческой основе в нескольких медицинских учреждениях Москвы. Критериями включения являлись: 1) диагностированное биполярное аффективное расстройство (F.31, F.31.7), 2) возраст от 18 до 45 лет. 3) Информированно-мотивированное согласие на участие в тренинге. Исключались участники с наличием расстройств шизофренического спектра, органических психических расстройств или выраженных когнитивных нарушений, синдромом зависимости от алкоголя или
других психоактивных веществ, наличием тяжелых соматических расстройств в фазе обострения, коморбидными расстройствами личности в стадии декомпенсации (исключая расстройства кластера В - гистрионные, эмоционально-неустойчивые расстройства). Все получавшие помощь, подписывали договор об оказании платных услуг по правилам коммерческих медицинских организаций, само анкетирование было анонимным и не содержало персональной информации об участниках. Социально-демографические характеристики: выборка с преобладанием лиц женского пола, составлявших 2/3 испытуемых, возрастной диапазон 21-35 лет, преобладание лиц с высшим/неоконченным высшим образованием, социально-экономический статус средний/ выше среднего. Данные о длительности заболевания и количестве предшествующих фаз не использовались в ходе исследования.
Результаты
Средние баллы, установленные по клиническим скрининговым шкалам, демонстрируют соответствие выборки критериям включения в специализированные реабилитационные программы. В опросниках участники отмечали значительное количество имеющих место симптомов биполярного расстройства. Биполярный индекс по тесту Н^-32 равен (М=23,1, SD=7,0646) при средних результатах 18,15 баллах для БАР I типа и 17,28 для БАР II типа [19]. Схожие результаты были получены по тесту BSDS (М=12,3, SD=5,357), оптимальный балл, по данным автора методики S.Nassir Ghaemi, предложенный для диагностики биполярного расстройства, равен 13. Таким образом, при известных трудностях дифференциальной диагностики биполярного расстройства участники групп показывают достаточный уровень соответствия количественным критериям.
Результаты шкалы Альтмана для самооценки мании указывают на отсутствие актуальных симптомов повышения эмоционального фона (М=1,7, SD=1,331).
Рис. 1. Процентное распределение по шкалам SCL-90-R
Напротив, тест BDI выявляет актуальные субдепрессивные переживания в обеих группах (M=13,8, SD=8,361), что позволяет предположить - пациенты чаще обращаются за психологической помощью на фоне пониженного настроения. Результаты симптоматического опросника SCl-90-R (рис. 1) указывают на преобладание следующих симптомокомплексов: находят подтверждение данные о преобладании симптомов депрессии (Dep), навязчивостей (O-S), повышенной интерперсональной чувствительности (Int). Таким образом, полученные результаты хорошо согласуются с приведенными выше данными F.S.Goes и соавт. о выраженности расстройств тревожного спектра у пациентов с БАР [6].
Следующим этапом исследования стало изучение отдельных психологических и социальных характеристик, имеющих отношение к стигме и одиночеству, являющихся, как было показано выше, важными предикторами снижения эффективности комплаенса и лечения. Что касается субъективного ощущения одиночества, пациенты выборки демонстрировали достаточно низкие показатели по сравнению со статистической нормой. Средний балл, полученный в базовых исследованиях на популяции молодых студентов колледжей, оказался равен 38,9 [15]. Участники обнаруживали низкие баллы по шкале одиночества (M=34,9, SD=12,909), что указывает на достаточный уровень социальной поддержки, отсутствие ощущения изоляции и одиночества. Столь же позитивные результаты обнаруживаются и в тесте на уровень социальной фрустрированности (методика Л.И.Вассермана). По данным исследования, средний балл оказался равен (M=1,89, SD=1,245), что соответствует пониженному уровню фрустрации, достаточной удовлетворенностью достижениями и положением в социально значимых иерархиях.
Изучая вопрос социальной значимости болезни, мы получили следующие данные, представленные на рис. 2:
Среди наиболее значимых последствий болезни, испытуемые отмечают финансовые потери, связанные с лечением и, вероятно, периодами сниженной трудоспособности. Ограниченные возможности карьерного роста и ощущение снижения сил и энергии могут быть связаны с выявленными в ходе исследования депрессивными тенденциями.
В ходе исследования были установлено, что в обеих группах отмечается достаточно высокий уровень гомогенности участников по нозологическому признаку, что подтверждает результаты клинической диагностики специалистов и количественной оценки. Участники групповых программ в своем аффективном статусе скорее склоняются к депрессивному полюсу, что согласуется с данными других тестовых методик, а также демонстрируют симптомы повышенной межличностной чувствительности и навязчивых состояний. Одиночество и уровень социальной фрустрации не выступают в качестве выраженных негативных факторов и не доставляют значимого беспокойства. Впрочем, несмотря на достаточный уровень удовлетворенности социальными достижениями и уровнем адаптации, проблемы, связанные с карьерным ростом, материальными трудностями, вызванные бременем болезни, находятся в фокусе внимания участников обеих групповых программ.
Обсуждение
Полученные результаты хорошо согласуются с данными иностранных авторов в части клинических характеристик, однако социальные характеристики, такие как - одиночество или социальная фрустрация,
Рис. 2. Распределение баллов по шкалам методики А.И.Сердюка
46
А.В. Палин и соавт.
не выражены, что, вероятно, связано с особенностями выборки - участие в длительных реабилитационных программах на коммерческой основе малодоступно при отсутствии работы или поддержки со стороны близкого окружения. Таким образом, можно сформулировать следующие рекомендации: тактика ведения групповых программ должна демонстрировать фазо-специфичность с большим акцентом на проявления депрессивных тенденций, а также содержать психоо-
бразовательные и коррекционные интервенции в отношении симптомов тревожных расстройств, прежде всего, повышенной межличностной чувствительности и навязчивых состояний. Что касается наибольших социальных последствий болезни - ограничение карьерных возможностей, материальный ущерб, снижение сил и энергии - эти вопросы должны найти отражение в построении плана психосоциальной реабилитации для пациентов с БАР.
ЛИТЕРАТУРА
1. Палин А.В., Афян М.В., Козлов М.Ю., Слюсарев А.С. Особенности когнитивной ремедиации у пациентов с аффективными расстройствами. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;П9(9):П8-122.
2. Angst, J., Adolfsson, R., Benazzi, F., Gamma, A., Hantouche, E., Meyer, T., Scott, J. (2005). The HCL-32: Towards a self-assessment tool for hypomanic symptoms in outpatients. Journal of Affective Disorders, 88(2), 217-233.
3. Bebbington P., & Ramana R. (1995). The epidemiology of bipolar affective disorder. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 30(6), 279-292.
4. Frank E. (2007). Interpersonal and social rhythm therapy: A means of improving depression and preventing relapse in bipolar disorder. Journal of Clinical Psychology, 63(5), 463-473.
5. Frank E., Swartz H.A., Kupfer D.J. (2000). Interpersonal and social rhythm therapy: managing the chaos of bipolar disorder. Biological Psychiatry, 48(6), 593-604.
6. Goes F.S., McCusker M.G., Bienvenu O.J., MacKinnon D.F., Mondimore F.M. Schweizer B. (2011). Co-morbid anxiety disorders in bipolar disorder and major depression: familial aggregation and clinical characteristics of co-morbid panic disorder, social phobia, specific phobia and obsessive-compulsive disorder. Psychological Medicine, 42(07), 1449-1459.
7. Goldstein T.R., Axelson D.A., Birmaher B., & Brent D.A. (2007). Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Bipolar Disorder: A 1-Year Open Trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46(7), 820-830.
8. Goldstein T.R., Fersch-Podrat R.K., Rivera M., Axelson D.A., Merranko J., Yu H., ... Birmaher B. (2015). Dialectical Behavior Therapy for Adolescents with Bipolar Disorder: Results from a Pilot Randomized Trial. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 25(2), 140-149.
9. Hlastala S.A., Kotler J.S., McClellan J.M., & McCauley E.A. (2010). Interpersonal and social rhythm therapy for adolescents with bipolar disorder: treatment development and results from an open trial. Depression and Anxiety, 27(5), 457-464.
10. Hoberg A.A., Ponto J., Nelson P.J., & Frye M.A. (2013). Group Interpersonal and Social Rhythm Therapy for Bipolar Depression.
Perspectives in Psychiatric Care, n/a-n/a.
11. Lori Eisner et al. Dialectical Behavior Therapy Group Skills Training for Bipolar Disorder, Behavior Therapy (2017)
12. Paris J. (2004). Borderline or Bipolar? Distinguishing Borderline Personality Disorder from Bipolar Spectrum Disorders. Harvard Review of Psychiatry, 12(3), 140-145.
13. Paris J., Gunderson J., & Weinberg I. (2007). The interface between borderline personality disorder and bipolar spectrum disorders. Comprehensive Psychiatry, 48(2), 145-154.
14. Perlick D.A., Rosenheck R.A., Clarkin J.F., Sirey J.A., Salahi J., Struening E.L., & Link B.G. (2001). Stigma as a Barrier to Recovery: Adverse Effects of Perceived Stigma on Social Adaptation of Persons Diagnosed With Bipolar Affective Disorder. Psychiatric Services, 52(12), 1627-1632.
15. Russell D., Peplau L.A., & Cutrona C.E. (1980). The revised UCLA Loneliness Scale: Concurrent and discriminant validity evidence. Journal of Personality and Social Psychology, 39(3), 472-480.
16. Stein B.D., Celedonia K.L., Kogan J.N., Swartz H.A., & Frank E. (2013). Facilitators and Barriers Associated With Implementation of Evidence-Based Psychotherapy in Community Settings. Psychiatric Services, 64(12), 1263-1266.
17. Swartz H.A., & Frank E. (2001). Psychotherapy for bipolar depression: a phase-specific treatment strategy? Bipolar Disorders, 3(1), 11-22.
18. Swartz H.A., Frank E., & Frankel D. (2008). Psychothérapie interpersonnelle et des rythmes sociaux (PTIRS) dans le trouble bipolaire II : structure du traitement et exemples cliniques. Santé Mentale Au Québec, 33(2), 151.
19. Swartz H.A., Frank E., Frankel D.R., Novick D., & Houck P. (2009). Psychotherapy as monotherapy for the treatment of bipolar II depression: a proof of concept study. Bipolar Disorders, 11(1), 89-94.
20. Swartz H.A., Pilkonis P.A., Frank E., Proietti J.M., & Scott J. (2005). Acute treatment outcomes in patients with bipolar I disorder and co-morbid borderline personality disorder receiving medication and psychotherapy. Bipolar Disorders, 7(2), 192-197.
21. Vázquez G.H., Kapczinski F., Magalhaes P.V., Córdoba R., Lopez Jaramillo C., Rosa A.R., Tohen M. (2011). Stigma and functioning in patients with bipolar disorder. Journal of Affective Disorders, 130(1-2), 323-327.
ОТДЕЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ
С БИПОЛЯРНЫМ АФФЕКТИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ, ОБРАЩАЮЩИХСЯ ЗА ГРУППОВЫМИ ФОРМАМИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
А.В. Палин, А.С. Слюсарев, А.Ф. Пожарская, М.Ю. Козлов, Е.Д. Иваницкая, А.А. Матерухина
В статье представлены некоторые клинические и социальные характеристики пациентов с биполярным аффективным расстройством, обращающихся за групповым формами психотерапевтической помощи в профильные медицинские центры Москвы на коммерческой основе. Полученные данные позволяют прояснить отдельные аспекты социального и клинического профиля участников двух программ групповой психотерапии, предназначенных для людей с
биполярным аффективным расстройством. Результаты, полученные в ходе исследования, могут представлять практический интерес для организаторов и ведущих психотерапевтических и психообразовательных групп.
Ключевые слова: групповая психотерапия, биполярное аффективное расстройство, диалектико-поведенческая психотерапия, межличностная и социальная ритм-терапия.
CLINICAL AND SOCIAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH BIPOLAR AFFECTIVE DISORDER SEEKING GROUP FORMS OF PSYCHOTHERAPEUTIC CARE
A.V. Palin, A.S. Slusarev, A.F. Pozharskaya, M.Y. Kozlov, E.D. Ivanitskaya, A.A. Materukhina
The article presents some of the clinical and social characteristics of patients with bipolar affective disorder who seek a group form of psychotherapeutic assistance in Moscow medical centers on a commercial basis. The findings allow us to identify specific characteristics of the social and clinical profile of participants in two programs of group support and psychotherapy designed for people with bipolar disorder. The results obtained
during the research may be of practical interest for organizers and leading psychotherapeutic groups, determining the strategy of psychoeducational and psychocorrectional intervals.
Key words: group psychotherapy, bipolar affective disorder, dialectical-behavioral therapy, interpersonal and social rhythm therapy.
Палин Александр Васильевич - врач-психиатр, заведующий Центром Психолого-Психотерапевтической Помощи ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина; e-mail: [email protected]
Слюсарев Артём Сергеевич - кандидат медицинских наук, главный внештатный психиатр ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко; e-mail: [email protected]
Пожарская Анна Феликсовна - медицинский психолог Центра Психолого-Психотерапевтической Помощи ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина; e-mail: [email protected]
Козлов Михаил Юрьевич - медицинский психолог Центра Психолого-Психотерапевтической Помощи ПКБ №4 им. П.Б.Ганнушкина; e-mail: [email protected]
Иваницкая Елизавета Денисовна - студентка ПМГМУ им. И.М. Сеченова; e-mail: [email protected] Матерухина Алина Андреевна - студентка ПМГМУ им. И.М. Сеченова; e-mail: [email protected]
