CC BY
96
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 79-87
УДК: 615.832.9 DOI: 10.12737/article_5947d0b8195a92.65391286
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
В.А. АГАРКОВ*, С.А. БРОНФМАН**
*ФГБУНИнститут психологии РАН, Ярославская ул., 13, корп. 1, г. Москва, 129366, Россия ** ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ, Малая Трубецкая ул., 8, стр. 2, Москва, 119991, Россия
Аннотация. Ожидания пациентов от психотерапевтических интервенций (или «ожидания от психотерапии») являются одним из наиболее значимых факторов, влияющих на эффективность психотерапии и на показатель преждевременных прерываний психотерапии. В конструкте «ожидания от психотерапии» выделяют четыре аспекта, которые условно можно обозначить как: 1. «процесс»; 2. роль пациента; 3. роль психотерапевта; 4. «не-процесс», или сеттинг. Ожидания от психотерапии детерминированы культурой, социально-психологическими, интерперсональными и индивидуальными факторами. К индивидуальным факторам, в том числе, относятся внутренняя картина болезни, объяснительная модель болезни, которые, в свою очередь определяют представление и/или интуитивное знание пациента об эффективности тех или иных психотерапевтических интервенций для решения его проблем. В исследовании приняли участие пациенты психиатрического стационара г. Москвы с диагнозами: расстройство зрелой личности, расстройство адаптации, соматоформные, тревожные, аффективные, шизоаффективные и органические психические расстройства. В исследовании применялась батарея опросников (SCL-90-R, PEX-P1, NEO-FFI). Для оценки ожиданий пациентов от психотерапии использовалась версия P1 опросника PEX. Анализ профиля ожиданий разных групп пациентов показал, что пациенты с диагнозом «расстройство адаптации» отличаются более позитивными представлениями об эффективности психотерапии. Анализ корреляций между выраженностью психопатологии и ожиданиями от психотерапии показал разнонаправленные тенденции у пациентов с тревожными расстройствами (положительная связь) и у пациентов с соматоформными и органическими психическими расстройствами (отрицательная связь).
Ключевые слова: ожидания от психотерапии, представления о психотерапии, эффективность психотерапии, убеждения, доверие к психотерапии, уровень психопатологии, личностные черты, расстройство адаптации, соматоформные расстройства, тревожные расстройства, аффективные расстройства, шизоаффективные расстройства, органические психические расстройства.
PRESENTATIONS ON EFFECTIVENESS OF PSYCHOTHERAPY IN PATIENTS OF PSYCHIATRIC
STATIONARY
V.A. AGARKOV*, S.A. BRONFMAN**
* Institute of Psychology, Russian Academy of Sciences, Yaroslavskaya str., 13, korp. 1, Moscow, 129366, Russia **First Moscow State Medical University. THEM. Sechenov of the Ministry of Health of the Russian Federation, Malaya Trubetskaya St., 8, Building 2, Moscow, 119991, Russia
Abstract. Patients' presentations on efficacy of psychotherapeutic interventions (or "expectations towards the psychotherapy") are among the most powerful factors which affect efficiency of psychotherapy as well as the rate of drop-outs. There are four aspects of the construct "expectations towards the psychotherapy". These aspects can be called as "process", roles of psychotherapist and patient, and "non-process" or setting. Among the determinants of expectations towards the psychotherapy are cultural, social-psychological, interpersonal and individual factors. The latter includes the internal picture of disease, explanatory model of disease, which in their turn form patient's expectations and/or intuitive knowledge concerning efficiency of certain psychotherapeutic interventions in solving his or her psychological problems. In the study took part the patients of a psychiatric ward in Moscow. The patients had following diagnoses: adult personality disorders, adjustment, somatoform, anxiety, affective, schizoaffective, and organic mental
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 79-87
disorder. The date on the patients with adult personality disorders has been excluded from the further analysis because of the small size of the group. The battery of the methods included adapted Russian version of following questionnaires: SCL-90-R, PEX-P1, and NEO-FFI. The version P1 of the PEX questionnaire was used to assess patients' expectations towards psychotherapy. The analysis of the expectations profiles obtained for the different groups of patients demonstrated that the patients with adjustment disorder are characterized with more positive attitude towards efficacy of the psychotherapy in comparison with other diagnostic groups. The correlation analysis between indexes of psychopathology and expectations towards psychotherapy revealed opposition directed tendencies among patients with anxiety disorders (positive interrelations) and among patients with somatoform as well as with organic mental disorder (negative interrelations).
Key words: expectations towards psychotherapy, efficacy of psychotherapy, beliefs, confidence in psychotherapy, psychopathology, traits of personality.
Введение. К настоящему времени разработано большое количество психотерапевтических методов, и их число продолжает расти. Вместе с этим расширяются знания о роли различных этиологических, патогенетических и психодинамических факторов в возникновении психических расстройств. Таким образом, решение задач социально-медицинской адаптации невозможно без учета эффективности как различных видов психофармакотерапии, так и психотерапии, важнейшими из которых являются ожидания, предпочтения, представления пациентов о психотерапии и «хорошем», «эффективном» психотерапевте. Многие исследования в области психотерапии, проводившиеся за рубежом в течение последних 30 лет, показали, что ожидания пациентов относятся к важной группе факторов, оказывающих существенное влияние на параметры эффективности психотерапии [1,14,15]. Так, М. Ламберт [14] показал, что вклад фактора ожиданий пациентов в дисперсию параметров, определяющих успех психотерапии, составляет 15%.
К одной из наиболее важных проблем в практике психотерапии относится проблема преждевременного прерывания, которая встречается в практике терапевтов всех без исключения направлений. Согласно результатам мета-анализа, проведенного Д. Свифтом и Д. Каллаханом [17], пациенты, прервавшие психотерапию, предпочитают мириться со своими страданиями, если им не обещают существенного облегчения за короткий срок.
Негативный эффект преждевременного прерывания сказывается на всех участниках психотерапевтического процесса - прежде всего, на самом пациенте, а также на психотерапевте и на «третьих сторонах» (родственниках, партнерах и пр.), не принимающих непосредственного участия в психотерапевтическом процессе.
Преждевременное прерывание психотерапии представляет собой серьезную методологическую проблему для исследований результативности и эффективности психотерапии, так как в силу того, что определенный процент пациентов выбывает из участия в исследовании, получаемые данные относятся к выборке «избранных» пациентов, остающихся в терапии. В связи с этим встает вопрос о валидности получаемых данных [16,17].
Содержание самого термина «ожидания от психотерапии» является сложным. В этом конструкте можно выделить следующие аспекты [1].
- Ожидания пациента в отношении внешних характеристик психотерапевтического процесса (частота сессий, длительность встреч, оплата, продолжительность психотерапии и пр.).
- Представления пациента о терапевте (внешний облик, черты личности, поведение на сессиях).
- Представления пациента о своей собственной роли (как себя вести на сессиях, что от него может потребоваться и пр.).
- Интуитивное знание пациента и/или более или менее осознанные идеи о психотерапии (что будет для него полезным и в какой именно помощи он нуждается в данный момент).
Эти четыре аспекта ожиданий от психотерапии можно обозначить как: (1) «не-процесс», или «сеттинг»; (2) «личность и роль терапевта»; (3) «роль пациента 2; (4) «процесс».
Представления о психотерапии (ожидания от психотерапии) детерминированы факторами, относящимися к разным уровням. При анализе ожиданий от психотерапии реальных (и потенциальных) пациентов необходимо учитывать следующие уровни детерминации: культурный, социально-психологический, интерперсональный и индивидуальный
К индивидуальным аспектам относятся:
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 79-87
A. Отношение к болезни (проблеме) [6]:
- внутренняя картина болезни;
- объяснительная модель болезни.
Б. Динамика расстройства (уровень психопатологии) [5,10].
B. Психодинамические факторы [3,7]:
- особенности интрапсихических межструктурных соотношений;
- особенности интернализованных объектных отношений (совокупность связей между я- и объект-репрезентациями);
- особенности интрапсихических (бессознательных) конфликтов, разыгрываемых в отношениях с внешним миром и / или собственным телом (при психосоматических расстройствах).
Материалы и методы исследования.
Всего в исследовании приняли участие 92 пациента дневного и полного стационаров психиатрической клиники, валидными были признаны 85 протоколов (возраст: М=47.6 (50=11.2), 27 мужчин, 58 женщин).
Диагноз каждого пациента, поставленный лечащим врачом, уточнялся при выписке. Все пациенты были разделены на 7 групп на основании полученных диагнозов [5]: группа 1 (расстройства зрелой личности, Р6х.х, п=4, возраст М=52,0 (50=11,5), 1 мужчина, 3 женщины); группа 2 (расстройства адаптации Р43.2х, п=12, возраст М=48,7 (50=11,1), 4 мужчин, 8 женщин); группа 3 (соматоформные расстройства Р45.х, п=12, возраст М=51,5 (50=9,0), 3 мужчин, 9 женщин); группа 4 (тревожные расстройства Р40-41.x, п=8, возраст М=43,1 (50=11,3), 3 мужчин, 5 женщин); группа 5 (аффективные расстройства Р3х.х, п=16, возраст М=45,5 (50=11,8), 4 мужчин, 12 женщин); группа 6 (шизоаффективные расстройства Р25.х, п=8, возраст М=43,0 (50=10,7), 3 мужчин, 4 женщин); группа 7 (органические психические расстройства Р0х.х, п=26, возраст М=48,5 (50=11,9), 9 мужчин, 17 женщин). Хотя группа с личностными расстройствами представлена здесь на диаграммах, мы исключили ее из дальнейшего анализа межгрупповых различий и корреляционного анализа в силу слишком маленького размера выборки.
В исследовании применялась батарея опросников, состоящая из русскоязычных адаптированных версий 5СЬ-90-Я, РЕХ-Р1, Ж0-РР1. Все методики предъявлялись испытуемым в печатном виде при поступлении в стационар.
Опросник 5СЬ-90-Я. Опросник [8] предназначен для оценки симптомов психического и
соматического статуса как у здоровых лиц и больных с соматическими жалобами, так и у лиц с психическими (психосоматическими) и неврологическими расстройствами. Опросник состоит из 90 пунктов, ответы на вопросы даются по пятибалльной шкале (шкала Ликерта). Вопросы SCL-90-R сгруппированы в следующие субшкалы, отражающие основные психопатологические синдромы: соматизация (Somatization, SOM); симптомы обсессивно-компульсивного расстройства (Obsessive-Compulsive, OC); межличностная сензитивность (Interpersonal Sensitivity, INT); депрессия (Depression, DEP); тревожность (Anxiety, ANX); враждебность (Hostility, HOS); фобическая тревожность (Phobic Anxiety, PHOB); паранойяльное мышление (Paranoid Ideation, PAR); психотизм (Psychoticism, PSY); дополнительная шкала (Additional Items, ADD). Кроме субшкал, в SCL-90-R вычисляется общий индекс выраженности психопатологии GSI.
Опросник PEX-P1. Опросник психотерапевтических ожиданий и психотерапевтического опыта (The Psychotherapy Expectations and Experiences Questionnaire, PEX) [1,2,16] предназначен для оценки ожиданий пациента и психотерапевта от опыта совместной работы в терапии. Опросник разработан шведскими психологами Дэвидом Клинтоном и Рольфом Зан-делом [16]. Опросник переведен на русский язык и прошел проверку на надежность и дис-криминативность пунктов [2].
Для ответов на вопросы PEX-P1 респондентам предлагается 6-балльная шкала (шкала Ликерта): (1) совсем нет [не поможет]; (2) вряд ли [поможет]; (3) возможно, отчасти [поможет]; (4) да, скорее всего [поможет]; (5) существенно [поможет]; (6) [поможет] в полной мере.
В пунктах PEX-P1 приведены описания самых разных интервенций, относящихся к разным терапевтическим направлениям: от ког-нитивно-бихевиоральной терапии до психодинамического подхода. Все пункты опросника группируются в пять шкал:
Ориентация вовне (Внешняя ориентация) (Inward Orientation) - интервенции, которые основаны на директивных и практических техниках для работы с конкретными проблемами и симптомами.
Ориентация вовнутрь (Внутренняя ориентация) (Outward Orientation) - интервенции, которые направлены на рефлексию, инсайт и понимание интрапсихических процессов, таких как фантазии, воспоминания, сновидения, не-
осознанные желания и пр.
Катарсис (Catharsis) - интервенции, которые применяются для облегчения выражения и разрядки подавленного и / или неосознаваемого аффекта.
Поддержка (Support) - интервенции, в которых преобладает использовании советов, сочувствия, поощрения и пр.
Защитные тенденции (Defense) - фиксируют внимание на избегании нежелательных или тревожных мыслей или действий, а также ситуаций конфликтов с окружением из-за страха неудачи или отвержения.
Шкалы Внутренняя Ориентация и Катарсис также могут быть объединены в шестую шкалу, измеряющую склонность пациента к самоисследованию (рефлексии).
Значение по шкале Плацебо - интегральному показателю - вычисляется как среднее арифметическое по всем пунктам. Шкала Плацебо является важным показателем, который оценивает положительные ожидания от психотерапии в целом и склонность верить, что терапия поможет вне зависимости от того, как она осуществляется (т.е. плацебо - потенциал).
Также важным является соотношение показателей шкалы «защитные тенденции» и интегрального показателя «плацебо»: если значение показателей шкалы «защитные тенденции» превышает значение показателя « плацебо», то это можно интерпретировать как неготовность пациента к психотерапевтическому лечению.
Опросник NEO-FFI. Опросник NEO-FFI (NEO Five-Factor Inventory) состоит из 60-пунктов и представляет собой сокращенную версию опросника NEO PI-R. Он был переведен на русский язык в Институте психологии РАН, где М.В. Бодуновым и С.Д. Бирюковым проводилась работа по его адаптации. В состав NEO-FFI входят следующие шкалы или компоненты: N (Нейротизм), E (Экстраверсия), O (Открытость опыту), A (Уживчивость) и C (Сознательность). Адаптация и стандартизация опросника была проведена на кафедре психологии, педагогики и организации работы с кадрами Академии управления МВД России на выборке объемом 1250 человек [4].
Результаты и их обсуждение. В табл. 1 приведены значения для мер центральных тенденций показателей опросника PEX-P1 для всех диагностических групп. Прежде всего, следует отметить, что средние значения интегрального параметра PEX-P1 «Плацебо», оцени-
вающего степень уверенности пациента в том, что психотерапия будет ему полезна, находится в зоне «позитивных ожиданий» для всех групп пациентов. Наибольшее среднее значение показателя «Плацебо» принадлежит группе пациентов с диагнозом «расстройства адаптации F43.2x» (группа 2). Статистический анализ межгрупповых различий с применением непараметрического критерия Манна-Уитни подтверждает, что наиболее «оптимистичными» в плане ожиданий от психотерапии являются пациенты с этим диагнозом.
Анализ разброса минимальных и максимальных значений, полученных для клинических групп по субшкалам опросника PEX-P1 (табл.1), показал, что хотя максимальные значения всех субшкал для Группы 2 (расстройства адаптации) лежат в области положительных представлений относительно терапевтических интервенций, описываемых в пунктах этих шкал, все же минимальные значения по субшкалам «Катарсис», «Защитные тенденции», «Поддержка» лежат ниже отметки «3», т.е. не все пациенты этой группы согласны с тем, что интервенции, описанные в пунктах этих субшкал, им помогут. Медианное значение по шкале «Катарсис» равно 3, т.е. ровно половина пациентов в этой группе сомневается, что такие интервенции будут им полезны. Наряду с этим наивысшее минимальное значение в этой группе получено для субшкалы «Ориентация вовне» - 3.8, то есть наибольшее «доверие» в этой группе вызывают интервенции, используемые в рамках когнитивно-поведенческого подхода. Минимальное значение для шкалы «Внутренняя ориентация» равно 2.9, а медианное - 3.9, что также указывает на уверенность пациентов с этим диагнозом в пользе интервенций психодинамического подхода, направленных на исследование внутреннего мира.
Группа пациентов с соматоформными расстройствами (группа 3) отличается наибольшим разбросом значений по субшкалам (от 1.0 до 1.4, т.е. в диапазоне негативного отношения к эффективности интервенций психотерапии, до максимальных значений от 3.8 до 4.7). Иными словами, у пациентов данной группы заметно «амбивалентное» отношение к психотерапии. При этом медианные значения по шкалам варьируют от 3.0 («Катарсис») до 3.6-3.7 («Поддержка» и «Ориентация вовне»). Таким образом, половина (для катарсических интервенций) и более половины (для всех остальных
10иККЛЬ ОБ ОТШ МЕБТСЛЬ ТЕСЫК0ШЫЕ8 - 2017 - V. 24, № 2 - Р. 79-87
шкал) пациентов уверены в эффективности описанных в опроснике интервенций.
Таблица 1
Основные статистические параметры
показателей опросника PEX-P1 для диагностических групп: средние, медианные, минимальные и максимальные значения, стандартные отклонения
Группа 2. Расстройства адаптации Р43.2х (п=12)
Ср.зн. Медиана min max sd.
Катарсис 3,0 3,0 2,2 4,2 0,59
Защитные тенденции 3,7 3,7 2,4 4,8 0,63
Ориентация вовнутрь 3,8 3,9 2,9 5,3 0,64
Ориентация вовне 4,7 4,9 3,8 5,8 0,71
Поддержка 4,1 4,1 2,2 5,5 0,87
Плацебо 3,9 3,9 2,7 4,8 0,57
Группа 3. Соматоформные расстройства Р45.х (п=12)
Ср.зн. Медиана min max s.d.
Катарсис 2,8 3,0 1,3 3,8 0,77
Защитные тенденции 3,1 3,1 1,4 4,3 0,77
Ориентация вовнутрь 3,3 3,4 1,0 4,4 0,96
Ориентация вовне 3,5 3,7 1,2 4,5 0,94
Поддержка 3,4 3,6 1,3 4,7 0,93
Плацебо 3,2 3,3 1,2 4,0 0,74
Группа 4. Тревожные расстройства Р40-41.х (п=8)
Ср.зн. Медиана min max s.d.
Катарсис 2,7 2,7 1,9 3,5 0,58
Защитные тенденции 3,5 3,7 2,7 4,0 0,54
Ориентация вовнутрь 2,8 3,0 2,0 3,2 0,42
Ориентация вовне 4,1 4,4 2,7 5,2 0,78
Поддержка 3,3 3,5 1,6 4,3 0,87
Плацебо 3,3 3,4 2,2 3,9 0,48
Группа 5. Аффективные расстройства Р3х.х (п=16)
Ср.зн. Медиана min max s.d.
Катарсис 3,0 3,0 2,0 3,8 0,63
Защитные тенденции 3,2 3,1 2,4 4,4 0,63
Ориентация вовнутрь 3,3 3,4 1,9 4,5 0,74
Ориентация вовне 4,0 4,0 3,1 4,9 0,49
Поддержка 3,7 3,6 2,7 4,7 0,71
Плацебо 3,4 3,5 2,6 4,1 0,49
Группа 6. Шизоаффективные расстройства Р25.х (п=7)
Ср.зн. Медиана min max s.d.
Катарсис 2,8 2,7 2,1 3,7 0,51
Защитные тенденции 2,9 2,8 2,2 4,0 0,57
Ориентация вовнутрь 3,7 3,9 2,3 4,3 0,66
Ориентация вовне 4,1 4,2 3,0 5,1 0,62
Поддержка 3,8 3,9 3,0 4,6 0,70
Плацебо 3,5 3,5 2,9 4,0 0,34
Группа 7. Органические психические расстройстваРОх.х (п=26)
Ср.зн. Медиана min max s.d.
Катарсис 2,9 3,0 1,6 4,3 0,70
Защитные тенденции 3,4 3,6 1,4 5,2 0,82
Ориентация вовнутрь 3,1 3,2 1,5 4,2 0,69
Ориентация вовне 3,8 3,8 2,5 5,5 0,72
Поддержка 3,5 3,6 2,3 5,1 0,61
Плацебо 3,3 3,4 2,0 4,4 0,54
Для пациентов с тревожными расстройствами (Р40-41х, группа 4) критически низкие значения, близкие к 3.0 (пограничное значение между негативным и позитивным отношением к психо-
терапии), получены для субшкал «Защитные тенденции» и «Ориентация вовне» - 2.7. При умеренно положительном значении медианного значения для шкалы «Плацебо», медианные значения для перечисленных выше субшкал также самые высокие по сравнению с остальными показателями PEX-P1 - 3.7 и 4.4 соответственно. Таким образом, в этой группе преобладает амбивалентное отношение к интервенциям с директивным подходом, а к интервенциям, ориентированным на рефлексию и катарсис, наблюдается отношение, близкое к негативному.
Пациенты с аффективными расстройствами (F3x.x, группа 5) наивысшие оценки предполагаемой эффективности поставили интервенциям, соответствующим субшкалам «Ориентация вовне», «Поддержка», минимальные и максимальные показатели соответственно 3.1, 2.7 и 4.9, 4.7. Заметно, что пациенты в группе 5 очевидно отдают предпочтения интервенциям, направленным на поддержку в решении конкретных вопросов и овладении навыками.
Пациенты с шизоаффективными расстройствами (группа 6) продемонстрировали соотношение оценок в профиле предпочтений психотерапевтических интервенций, аналогичный предыдущей группе ( с аффективными расстройствами).
Профиль группы пациентов с органическими психическими расстройствами (группа 7), обладает сходством с профилем PEX-P1 для группы пациентов с соматоформными расстройствами.
У пациентов с тревожными и органическими психическими расстройствами обнаружено превышение показателя «Защитные тенденции» PEX-P1 над индексом «Плацебо». Как было сказано выше, соотношение этих показателей является важным для принятия решения о назначения психотерапии. Если значение параметра «Защитные тенденции» превышает значение «Плацебо», то это интерпретируется как неготовность пациента к прохождению психотерапии. Следовательно, на начальной фазе лечения таких пациентов следует ограничиться курсом психофармакологического лечения в сочетании с формированием психотерапевтом «пропсихоте-рапевтического бэкграунда», т.е. предоставление пациенту базовых знаний об особенностях его страдания, а также о возможностях психотерапевтического воздействия, процессе психотерапии и ее особенностей (образовательная функция психотерапевта).
Корреляционный анализ показал значимые разнонаправленные корреляции между шкалами РЕХ-Р1, с одной стороны, и показателями 5СЬ-90-Я и ЫЕ0-РР1, с другой.
Для всей выборки пациентов получены статистически (р<0,05) и теоретически (г>0,30) значимые корреляции между параметром «нейротизм» ЫЕ0-РР1, который оценивает тенденцию к переживанию отрицательных эмоций (раздражение, страх, грусть и т.п.), и такими параметрами РЕХ как «Плацебо» (г=0,35; р=0,0009), «Поддержка» (г=0,38; р=0,0003) и «Ориентация вовне» (г=0,34; р=0,002). Иными словами, чем выше нейротизм, тем в большей степени пациенты возлагают надежду на то, что психотерапия может быть им полезна в решении их психологических проблем. Высокая выраженность нейротизма оценивается Д. Ватсон и Д. Пеннебейкер [18] как общая предрасположенность к переживанию «соматопси-хического» дистресса. Высокая выраженность нейротизма связана с высокими показателями депрессии и тревоги, более высокой чувствительностью к стрессорным факторам [11]. Полученный в нашем исследовании результат согласуется с утверждением З.Фрейда о том, что психические страдания пациента являются фактором, оказывающим существенное влияние на формирование мотива к прохождению им терапии или анализа.
Для пациентов с расстройствами адаптации (группа 2) получены положительные корреляции между субшкалой «Обсессивно-компульсивная симптоматика» методики 5СЬ-90-Я и субшкалой «Ориентация вовне» (г=0,66, р=0,02) и общим показателем «Плацебо» (г=0,67, р=0,02) РЕХ-Р1. Шкала «Обсессивно-компульсивная симптоматика» может измерять выраженность симптомов вторжения, которые характерны для нарушений функционирования, вызванных воздействием экстремального стресса и/или психической травмы, что может привести к развитию расстройств адаптации. Симптомы вторжения являются центральными для нарушений, вызванными экстремальными внешними воздействиями. То, что выраженность этой симптоматики положительно связана с позитивными ожиданиями в отношении эффективности интервенций, относящихся к когнитивно-поведенческой психотерапии и психотерапии в целом, согласуется с предыдущими результатами анализа профиля РЕХ-Р1 для данной группы и с клини-
ческими наблюдениями. Корреляционный анализ для этой группы также выявил понятную отрицательную взаимосвязь между параметром «Экстраверсия» ЫЕ0-РР1 и субшкалой «Ориентация вовнутрь» РЕХ-Р1 (г=-0,72, р=0,009). Шкала «Экстраверсия» служит для оценки личностной черты, которая выражается в общительности, расположенности к общению, любви к компаниям и собраниям, инициативность, активности и оптимизме. Очевидно, что чем меньше выражена эта черта, тем в большей степени индивид склонен к сосредоточению на активности, направленной на его внутренний мир. Как писал шотландский психоаналитик Р. Фейерберн [12], чем менее индивид склонен высоко оценивать внешние контакты, тем большей ценностью для него обладают интернализованные объекты.
Обращает на себя внимание тот факт, что корреляционные связи между параметрами методики 5СЬ-90-Я, служащей для оценки выраженности психопатологической симптоматики, и субшкалами РЕХ у группы пациентов с тревожными и соматоформными расстройствами разнонаправлены. В группе пациентов с тревожными расстройствами эта связь положительная, а в группе пациентов с соматоформ-ными расстройствами (группа 3) - отрицательная, при том, что в этих группах значимые коэффициенты корреляции между субшкалами РЕХ-Р1 и нейротизмом положительны.
В группе 3 (соматоформные расстройства) получены значимые (р<0,05) коэффициенты корреляции между субшкалами «Защитные тенденции» (г= -0,60; р=0,04) и «Ориентация вовне» (г= -0,72; р=0,008) и параметром «Симптомы депрессии» 5СЬ-90-Я. Одно из возможных объяснений отрицательной корреляционной связи между выраженностью психопатологической симптоматики и ожиданиями в отношении эффективности психотерапии, полученной для этой группы, состоит в том, что пациенты с соматоформными расстройствами объясняют для себя происхождение психологического дистресса ( депрессии, тревоги) соматической патологией. Для соматоформных расстройств характерен «порочный круг сомати-зации» [9]: убеждения в обоснованности соматического расстройства приводят к появлению тревоги, вегетативные проявления, связанные с повышением тревоги, нередко приводят к усилению выраженности соматических симптомов. Таким образом, с одной стороны, па-
10иККЛЬ ОБ ОТШ МЕБТСЛЬ ТЕСЫК0ШЫЕ8 - 2017 - V. 24, № 2 - Р. 79-87
циенты с соматоформными расстройствами убеждены в том, что у них соматическое заболевание, но в то же время им сложно отрицать присутствие тревожной и депрессивной симптоматики. Эти пациенты, с одной стороны, ищут помощь, постоянно обращаются к врачам, в том числе и психотерапевтам, однако особенности психодинамики этого расстройства создает условия для «амбивалентного» отношения к психотерапии.
Таблица 2
что приводит к искажениям восприятия внешней ситуации и внутреннего опыта [9].
Таблица 3
Коэффициенты корреляции Спирмена между показателями опросников PEX-P1, SCL-90-R и NEO-FFI для группы пациентов с тревожными расстройствами (п=8)
РЕХ-Р1 dep ос рая psy gsi n
Катарсис -0,42 -0,40 -0,56 -0,45 -0,51 0,34
Защитные тенд. -0,60* -0,39 -0,31 -0,57 -0,53 0,62*
Ориент. вовнутрь -0,52 -0,26 -0,10 -0,26 -0,27 0,46
Ориент. вовне -0,72* -0,62* -0,60* -0,72* -0,72* 0,73*
Поддержка -0,24 0,06 0,16 0,04 0,06 0,48
Плацебо -0,65* -0,39 -0,26 -0,41 -0,42 0,72*
Примечание: * - р<0,05
В группе пациентов с тревожными расстройствами получена положительная значимая связь (табл. 3) между субшкалами «Поддержка» (р=0,00Н0,04) и «Плацебо» (р=0,0003^0,03) опросника РЕХ-Р1 и почти всеми шкалами методики ЗСЬ-90-&. Положительная связь между выраженностью психологического дистресса и ожидания позитивного эффекта от психотерапии свидетельствует о том, что болезненные переживания, страдания, являются мотивирующим фактором прохождения психотерапии для пациентов с тревожными расстройствами. Обращает на себя внимание тот факт, что значимые корреляции со шкалами БСЬ-90-Я и РЕХ - Р1 получены только для субшкалы «Поддержка», которая описывает интервенции, направленные на поощрение, поддержание самооценки, ободрение пациента. В этом случае функция психотерапевта, согласно психоаналитической теории, заключается в предоставлении пациенту «дополнительного эго», которое помогает ему справляться с тревогой, депрессией, другими беспокоящими аффектами, а также с проблемными ситуациями, т.к. для тревожных расстройств характерны существенные нарушения процесса переработки информации под влиянием активации схем опасности («Я слаб, мир опасен»),
РЕХ-Р1 add аш dep hos ос рнов som gsi n
Катарсис 0,12 0,50 0,26 0,16 0,24 0,62 0,62 0,43 0,67
Защитные тенд. 0,54 0,14 0,59 0,18 0,48 0,01 -0,18 0,33 0,29
Ориент. вовнутрь 0,35 0,06 0,12 0,14 0,06 0,20 0,11 0,31 0,21
Ориент. вовне 0,68 0,49 0,56 0,61 0,44 0,26 0,22 0,61 0,41
Поддержка 0,72* 0,71* 0,74* 0,42 0,71* 0,92* 0,79* 0,83* 0,96*
Плацебо 0,89* 0,80* 0,81* 0,72* 0,77* 0,77* 0,72* 0,95* 0,80*
Примечание: * - р<0,05
В группе пациентов с шизоаффективными расстройствами (группа 6, Р25.х) получены значимые корреляции между общим индексом дистресса РББ1 опросника БСЬ-90-Я и субшкалой «Поддержка» опросника РЕХ-Р1 (г=0,80, р=0,03). Эти данные согласуются с представлениями о том, что уровень осознаваемого дистресса может быть положительно связан с мотивацией к прохождению терапии и позитивными ожиданиями от нее. Остальные значимые зависимости между отдельными параметрами РЕХ-Р1 и опросника ЫЕО-РР1 для этой группы требуют дальнейшего эмпирического уточнения, т.к. исследования подтверждают, что пациенты с шизоаффективными расстройствами представляют собой гетерогенную группу.
Для группы пациентов с органическими психическими расстройствами значимые корреляции получены между субшкалой РЕХ-Р1 «Ориентация вовне» и шкалами БСЬ-90-Я «Пси-хотицизм» (г=0,43, р=0,03), «Параноидная идеа-ция» (г= -0,58, р=0,002), "Межличностная сензи-тивность» (г= -0,55, р=0,004), а также общим индексом ОБ1 (г= -0,44, р=0,02). При этом параметр «Нейротизм» ЫЕО-РР1 демонстрирует положительную связь с субшкалой «Поддержка» РЕХ-Р1 (г=0,40, р=0,04), и общим показателем «Плацебо» (г=0,50, р=0,008). Таким образом, особенности корреляционных зависимостей для этой группы сходны с таковыми для группы пациентов с со-матоформными расстройствами.
Заключение. Изучение ожиданий пациентов от психотерапии представляет как научный, так и практический интерес. Надежные методы
Коэффициенты корреляции Спирмена между показателями опросников PEX-P1, SCL-90-R и ^0-РР1 для группы пациентов с соматоформными расстройствами (п=12)
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 79-87
оценки ожиданий пациентов помогут в построении стратегий до-терапевтических интервенций и их проведении. До-терапевтические интервенции включают оценку ожиданий потенциальных пациентов в отношении эффективности терапевтических интервенций при помощи специальных методик, к которым относятся, например, РЕХ-Р1, а также ожиданий в отношении интерперсональных паттернов коммуникации психотерапевта (исследование представлений об «эффективном» психотерапевте). Для оценки ожиданий в отношении психотерапевта может применяться методика межличностных отношений Лири. Также важным элементом до-терапевтических интервенций является психообразовательный цикл, целью которого является сообщение потенциальному пациенту сведений о его расстройстве, о том, какая психотерапия будет более полезна в его случае и т.д. Исследования, проведенные за рубежом, показали, что подобные мероприятия достигают цели коррекции ожиданий пациента в сторону большей согласованности с реальным распределением ролей и внешними параметрами (сет-тингом) психотерапии и, следовательно, способствуют повышению эффективности психотерапии и сокращению частоты преждевременных прерываний.
В настоящем исследовании получены профили ожиданий от психотерапии для 6 групп пациентов психиатрического стационара с ди-
агнозами расстройство адаптации, сомато-формные расстройства, тревожные расстройства, аффективные расстройства, шизоаффек-тивные расстройства, органические психические расстройства. Показано, что, в зависимости от диагноза, пациенты отдают предпочтение определенным психотерапевтическим интервенциям. С наибольшим "оптимизмом" к идее психотерапевтической помощи относятся пациенты с диагнозом «расстройство адаптации». Пациенты с тревожными и соматоформными расстройствами требуют особого внимания при назначении психотерапии, так как среди этих пациентов, с большой долей вероятности, могут оказаться те, кто не готов к психотерапии. Для таких пациентов на начальной фазе лечения уместно ограничиться курсом психофармакологического лечения в сочетании с формированием психотерапевтом «пропсихотерапевтическо-го бэкграунда», т.е. предоставление пациенту базовых знаний об особенностях его страдания, а также о возможностях психотерапевтического воздействия, процессе психотерапии и особенностях данного вида лечения (образовательная функция психотерапевта).
Результаты исследования показывают, что психиатрический диагноз ( выраженность психопатологии) и личностные черты выступают значимыми детерминантами ожиданий пациентов в отношении психотерапии.
Исследование выполнено при финансовой поде Литература
1. Агарков В.А., Бронфман С.А. Ожидания пациентов от психотерапии (обзор литературы) // Психическое здоровье. 2013. №8. С. 52-60.
2. Агарков В.А., Бронфман С.А., МихееваН.Д., Сулимов С.Ю. Исследование ожиданий пациентов от психотерапии: адаптация русскоязычной версии опросника РЕХ- Р1. // Академический журнал Западной Сибири. 2011. № 3. С. 35-36.
3. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. М.: Независимая фирма «Класс», 2000. 464 с.
4. Марьин М.И., Петров В.Е., КасперовичЮ.Г., Поздняков В.М., Котенев И.О. Психологическое обеспечение работы с руководящими кадрами органов внутренних дел: Методическое пособие. М.: ГУК МВД России, 2003. 211 с.
5. Международный классификатор болезней (10-й пересмотр). СПб.: "Овер-лайд", 1994. 304 с.
6. Лурия P.A. Внутренняя картина болезней и
РГНФ [ОГиОН РФФИ], проект № 15-06-10923 References
Agarkov VA, Bronfman SA. Expectations of patients from psychotherapy (literature review)// Psikhi-cheskoe zdorov'e. 2013;8;52-60. Russian. Agarkov VA, Bronfman SA, Mikheeva ND, Sulimov SYu. Study of patients' expectations of psychotherapy: adaptation of the Russian-language version of the REX-R1 questionnaire. Akademicheskiy zhurnal Za-padnoy Sibiri. 2011;3:35-6. Russian. Kernberg O. Tyazhelye lichnostnye rasstroystva [Severe personality disorders. Moscow: Nezavisimaya firma «Klass»; 2000. Russian.
Mar'in MI, Petrov VE, Kasperovich YuG, Pozdnya-kov VM, Kotenev IO. Psychological support of work with leading cadres of law-enforcement bodies: the Methodical grant. Moscow: GUK MVD Rossii; 2003. Russian.
International Classification of Diseases (10th revision). SPb.: "Over-layd"; 1994. Russian. Luriya PA. Vnutrennyaya kartina bolezney i iatrogen-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 79-87
иатрогенные заболевания. М.: Медицина, 1977. 122 с.
7. Операционализированная психодинамическая диагностика (ОПД-2). Руководство по диагностике и планированию терапии. М.: Академический проект; Культура, 2011. 454 с.
8. Тарабрина Н.В., Агарков В.А., Калмыкова Е.С., Макарчук А.В. Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised - SCL-90-R). // Психология посттравматического стресса" под ред. Тарабриной Н.В. М.: Когито-Центр, 2007. 208 с.
9. Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия расстройств аффективного спектра. М.: ИД "МЕДПРАКТИКА-М", 2011. 480 с.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th edition). Washington, 2013. 970 p.
11. Deary V., Chalder T., Sharpe M. The cognitive behavioural model of medically unexplained symptoms: A theoretical and empirical review // Clinical Psychology Review. 2007. Vol. 27. P. 781-797.
12. Fairbairn W.D. Psychoanalytic Studies of the Personality. London: Tavistock Publications Limited. 1952. 297 p.
13. Grover S., Aneja J., Sharma A., Malhotra R., Varma S., Basu D., Avasthi A. Explanatory models of somato-form disorder patients attending a psychiatry outpatient clinic // A study from North India International Journal of Social Psychiatry. 2009, Vol. 60, №5. P. 492-498.
14. Lambert M. Implications of outcome research for psychotherapy integration. / Norcross J., Goldstein J. (Eds.) Handbook of Psychotherapy Integration // New York: Basic Books, 1992 P. 94-129
15. Saltzman C., Luetgert M.J., Roth C.H., Creaser J., Howard L. Formation of Therapeutic Relationships: Expectancies During the Initial Phase of Psychotherapy as Predictors of Treatment Duration and Outcome // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1976. V. 44, Issue 4. P. 267-273.
16. Sandell R., Clinton D., Frovenholt J., Bragesjo M. Credibility clusters, preferences, and helpfulness beliefs for specific forms of psychotherapy // Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 2011. Vol. 84, № 4. P. 425-442.
17. Swift J., Callahan J. Early Psychotherapy Processes: An Examination of Client and Trainee Clinician Perspective Convergence // Clinical Psychology and Psychotherapy. 2009. Vol. 16. P. 228-236.
18. Watson D., Pennebaker J.W. Health Complaints, Stress, and Distress: Exploring the Central Role of Negative Affectivity // Psychological Review. 1989. Vol. 96, № 2. P. 234-254.
nye zabolevaniya [Internal picture of diseases and atrogenic diseases]. Moscow: Meditsina; 1977. Russian. Operatsionalizirovannaya psikhodinamicheskaya diagnostika (OPD-2). Rukovodstvo po diagnostike i planirovaniyu terapii [Operationalized psychodynam-ic diagnostics (OPD-2). Guide to diagnosis and therapy planning]. Moscow: Akademicheskiy proekt; Kul'tura; 2011. Russian.
Tarabrina NV, Agarkov VA, Kalmykova ES, Makar-chuk AV. Oprosnik vyrazhennosti psikhopatologi-cheskoy simptomatiki (Simptom Check List-90-Revised - SCL-90-R) [A questionnaire for the severity of psychopathological symptoms (Simptom Check List-90-Revised - SCL-90-R)]. Psikhologiya posttrav-maticheskogo stressa" pod red. Tarabrinoy N.V. Moscow: Kogito-Tsentr; 2007. Russian. Kholmogorova AB. Integrativnaya psikhoterapiya rasstroystv affektivnogo spektra [Integrative psychotherapy of affective spectrum disorders]. Moscow: ID "MEDPRAKTIKA-M"; 2011. Russian. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th edition). Washington; 2013.
Deary V, Chalder T, Sharpe M. The cognitive behavioural model of medically unexplained symptoms: A theoretical and empirical review. Clinical Psychology Review. 2007;27:781-97.
Fairbairn WD. Psychoanalytic Studies of the Personality. London: Tavistock Publications Limited; 1952.
Grover S, Aneja J, Sharma A, Malhotra R, Varma S, Basu D, Avasthi A. Explanatory models of somato-form disorder patients attending a psychiatry outpatient clinic: A study from North India International Journal of Social Psychiatry. 2009;60(5):492-8. Lambert M. Implications of outcome research for psychotherapy integration. / Norcross J., Goldstein J. (Eds.) Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Basic Books, 1992 P. 94-129. Saltzman C, Luetgert MJ, Roth CH, Creaser J, Howard L. Formation of Therapeutic Relationships: Expectancies During the Initial Phase of Psychotherapy as Predictors of Treatment Duration and Outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1976;44(4):267-73.
Sandell R, Clinton D, Frovenholt J, Bragesjo M. Credibility clusters, preferences, and helpfulness beliefs for specific forms of psychotherapy. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 2011;84(4):425-42.
Swift J, Callahan J. Early Psychotherapy Processes: An Examination of Client and Trainee Clinician Perspective Convergence. Clinical Psychology and Psychotherapy. 2009;16:228-36.
Watson D, Pennebaker JW. Health Complaints, Stress, and Distress: Exploring the Central Role of Negative Affectivity. Psychological Review. 1989;96(2):234-54.
