CC BY
22
УДК616.8-009.7:616.721.1:616.8-002-07 DOI: 10.22141/2224-1507.7.2.2017.108697
Педаченко Е.Г.1, Красиленко О.П.1, Крамаренко В.А.1, Хижняк М.В.1, Танасйчук О.Ф.1, Педаченко Ю.€.ь2, Волощук О.С.1, Чопик Н.Г.1, Трет'якова А.1.1
1ДУ«¡нститут нейрох'рург'й¡м. акад. А.П. Ромоданова НАМНУкрани», м. Кив, Украша 2Нац'юнальнамедична академ'яп1слядипломно'1освти ¡м. П.Л. Шупика»,м. Кив, Украша
Окремй аспекти диференцйальноУ дйагностики больових синдромш при дискогеннш нейрокомпресшнш патологи
For cite: Bol, Sustavy, Pozvonochnik. 2017;7:41-8. doi: 10.22141/2224-1507.7.2.2017.108697
Резюме. Актуальн'кть. Причин формування синдрому невдало оперованого хребта пкля оперативного видалення грижi мiжхребцевого диска (МХД) чимало, i одывю з них € неадекватний передоперацмний вщ-бiр Í3 гiпердiагностикою або перебiльшенням клiнiчного значення дискогенноТ нейрокомпресшноТ патологи (ДНП). Нейрохiрургiчне лтування буде малоефективним або неефективним в разi по€днаноТ патологи з до-мiнуванням невертеброгенного захворювання або коли грижа МХД € «маскою» шшоТ патологи, супутньою «нiмою» МРТ-знахiдкою. Мета досл'дження — пщвищення якостi передоперацшного вiдбору хворих iз грижами МХД шляхом удосконалення диференщальноТ дiагностики дискогенних нейрокомпресшних й ш-ших захворювань, що супроводжуються больовим синдромом у шийно-плечовш або попереково-тазовiй дiлянках та кшщвках. Матер'шли та методи. За матерiалами клiнiки малошвазивноТ та лазерноТ спшальноТ нейрохiрургiТ ДУ «1нститут нейрохiрургiТ iменi А.П. Ромоданова НАМНУ» (2013-2015 рр.), лише 35,3 % хворих iз грижами МХД, консультованих iз приводу стiйких больових синдромiв, мали ДНП i потребували хiрургiч-ного лтування. Рештi пацi€нтiв (64,7 %) оперативне видалення гриж МХД не проводилось, осктьки €диною або домшуючою причиною болю в них були шшл захворювання. У цiй грут хворих (4430 осiб) iз ктшчно неактуальними грижами МХД оцiнено структуру причин больового синдрому. Результати. Встановлено, що бтьше шж у половин випадкiв причиною болю були м'язово-тошчы та мiосклеротомнi синдроми (верте-брогенн рефлекторнi (вториннi) та первиннi ентезопати в шийно-плечовiй або попереково-тазовiй дтянках та кiнцiвках) i майже по 17 % випадмв припадало на патолопю позахребтових суглобiв або запальш захворювання нервовоТ системи (ЗЗНС). Наведено критери диферен^альноТ' дiагностики больових синдромiв при ДНП i ЗЗНС. Оцшено етiологiчнi чинники ЗЗНС за даними комплексного лабораторного обстеження. Описано ктшчний випадок ЗЗНС у хворого з грижею МХД та алгоритм передоперацшного вщбору. Висновки. Дiагностика грижi МХД як причини невролопчного синдрому можлива при повнiй вщповщносп клiнiчних i нейровiзуалiзацiйних даних. При виявленш дисо^аци мiж неврологiчною симптоматикою й даними МРТ потрiбне ретельне обстеження паф€нлв iз метою вщмежування хворих iз ДНП, якi пщлягають нейрохiрур-гiчному лiкуванню, вiд паф€нлв з асимптомними грижами МХД за наявносп iнших захворювань або iз до-мiнуванням невертеброгенного захворювання в разi по€днаноТ патологи.
Ключовi слова: бть; грижа мiжхребцевого диска; дискогенш нейрокомпресiйнi синдроми; запальнi захворювання нервовоТ системи; диференщальна дiагностика
Орипнальш дослiдження / Original Researches
боль.
суставы. позвоночник
Вступ
Бiльшостi невролопв та нейрохiрургiв вiдомi ви-падки, коли шсля оперативного видалення гриж мiжхребцевого диска (МХД) у пащента замiсть по-кращання стану вiдмiчаеться синдром невдало оперованого хребта. Причин таких ситуацш чимало, i вони активно обговорюються медичною сшльнотою. Най-частiше розглядаються неадекватне за радикальнютю або ускладнене хiрургiчне втручання, рецидиви гриж,
пiсляоперацiйнi змiни оперованого або сумiжних хребтово-рухових сегменпв [1—11]. 1стотна роль вщво-диться недостатньому передоперацшному шструмен-тальному обстеженню, що впливае на вибiр хiрурriчноl тактики. За деякими оцiнками, вклад цього чинника у формування синдрому невдало оперованого хребта становить 21 % [12].
Менше уваги в лгтературних джерелах придтяеть-ся дефектам передоперацшного клшчного вщбору як
© «Бть. Суглоби. Хребет», 2017 © «Pain. Joints. Spine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Красиленко Олена neTpiBHa, кандидат медичних наук, старший науковий ствробггник, Державна установа «1нститут нeйpохipуpгй' iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ни», вул. Платона Майбороди, 32, м. Ки'в, 04050, Украша; тел., факс: (044) 483-94-13; e-mail: [email protected]
For correspondence: Olena Krasylenko, PhD, Senior Research Fellow, State Institution "Institute of neurosurgery named after academician AP Romo-danov of NAMS of Ukraine", Platona Mayborody st., 32, Kyiv, 04050, Ukraine; tel., fax: (044) 483-94-13; e-mail: [email protected]
причинi синдрому невдало оперованого хребта [6, 7, 9]. Тодг ж перебгльшення клiнiчного значення або ггпер-дiагностика дискогенного нeйpокомпpeсiйного синдрому е вагомим фактором низько!' eфeктивностi чи неефективностг хipуpгiчного лiкування у випадках по-еднано!' патологП з домгнуванням невертеброгенного захворювання або коли грижа МХД е супутньою «нг-мою» МРТ-знах1дкою [13].
Мета — пгдвищення якостi пepeдопepацiйного вгд-бору хворих гз грижами МХД шляхом удосконалення диференцгально!' дiагностики дискогенних нейро-компресгйних й iнших захворювань, що супроводжу-ються больовим синдромом у шийно-плечовгй або по-пepeково-тазовiй д1лянках i кiнцiвках.
Матерiали та методи
За пергод 2013—2015 pp. до кишки малогнвазив-но! та лазерно!' сшнально!' нейрохгрурш ДУ «1нститут нейрохгрургП iмeнi А.П. Ромоданова НАМНУ» було направлено 6847 пацгентгв зi стiйким больовим синдромом у шийно-плечовш або попереково-тазовш дг-лянках та кiнцiвках, що пов'язували з грижами МХД, виявленими за даними МРТ.
35,3 % цих хворих (2417 осгб) прооперовано з приводу дискогенно! нейрокомпресшно!" патологП.
У 64,7 % пацгентгв (4430 осгб) нейрохгрурггчне лг-кування не проводилось. У цгй груш хворих оцгнено структуру патологП, що супроводжувалась болем, що мав ргзнг механгзми формування.
Результати
Зггдно з отриманими даними, 0,9 % хворих (63 особи) гз компресгйним коргнцевим синдромом не були оперованг (рис. 1). У цих випадках не встановлено абсолютних показань до операцП та пацгенти вгддали перевагу продовженню консервативного лгкування.
У бшьшостг неоперованих пацгентгв (63,8 %) пгд час подальшого обстеження дгагностовано захворювання, що гмгтували вертеброневрологгчнг або значно пре-валювали над ними. Серед таких хворих бгльше н1ж у половини було виявлено м'язово-тонгчнг та мгоскле-ротомнг синдроми (вториннг — вертеброгеннг реф-лекторнг [14—18] або первиннг — на тлг ентезопатгй). Ними були обумовленг локальнг та реггонарнг болг в шийно-плечовгй або попереково-тазовш дшянках (100 %), а також нейропатичнг болг (9,2 %) внаслгдок вторинних тунельних синдромгв. Найпоширенгшими з таких, за нашими даними, були синдроми надлопат-кового нерва та синдром грушоподгбного м'яза.
Ргдше б1ль у хворих, яким не пропонувалось хгрур-ггчне лгкування, був обумовлений дегенеративними та запальними хворобами суглобгв (17,2 %) (здухвинно-крижових, кульшових, колгнних, плечових) або запальними захворюваннями центрально! та периферично! нервово! системи (17,3 %) (мгелополградикулоневри-том, полградикулоневритом, полгганглгоневритом, плекситом, каудитом, полгневритом, мононевритом).
Ще ргдше на консультацгю до спгнальних нейрохг-рурггв потрапляли пацгенти з больовими синдромами внаслгдок незапальних захворювань периферичного
вщдшу нервово'1 системи, як не пов'язаних iз комп-ресieю нервiв (полшейропатП, полiмононейропатП) (268 спостережень — 6,0 % неоперованих хворих), так i компресiйно-iшемiчного генезу (тунельш невропа-тй) (144 спостереження — 3,3 %) [17, 19, 20]. Останш зумовлеш локальними анатомiчними змшами кiсток, сухожиль, м'язiв у зонах типових «капкашв» на кшщв-ках. За даними О.С. Левша (2005) [20], таких зон на-раховуеться бшьше 3 десяткiв, при цьому рефлекторш вертеброгеннi впливи не вщграють суттево!' ролi в 1х виникненш Переважно зустрiчались ураження серединного нерва при карпальному тунельному синдром^ ураження лiктьового нерва при кубггальному синдро-мi та синдромi каналу Гшона, ураження латерального шкiрного нерва стегна (хвороба Рота), метатарзалпя Мортона.
Зовсiм р1дко болi були пов'язаш не з грижами МХД, а iз запальними захворюваннями структур хребта та хребтового каналу (спондилггом, спондилодисцитом, еп1дуритом) або з пухлинами хребта та позахребтово'1 локалiзацil (легенiв, малого таза).
З 6847 амбулаторних хворих, направлених до кишки з дiагнозом «грижа МХД», у 11,2 % (767 пашенлв) дiагностовано запальш захворювання нервово! системи (ЗЗНС). У бшьшосл цих хворих (645 — 84,2 %) ЗЗНС були единою причиною больового синдрому,
ЁЭ дискогеш-ii нейрокомпресмш синдроми* (оперованО
дискогеш-ii нейрокомпресмш синдроми* (не оперованО 0 м'язово-тонтн1 синдроми** Ш мюсклеротомн1 синдроми** И патолопя суглобово-зв'язкового апарату S запальн1 захворювання нервовоУ системи*
0 тунельы синдроми* □
незапальн1 некомпреайн1 захворювання ПВНС* I запальн1 захворювання хребта та ¡нтраканальних структур*** I пухлини позахребтовоТ локалвацм****
Рисунок 1. Причини больових синдром'в у шийно-плечовш або попереково-тазовш дшянках та к'шщвках у хворих, направлених до ^rni^ з приводу гриж МХД (%)
Примтки: * — супроводжуються нейропатичним болем; ** — нейропатичний б'шь можливий у разi вторинних ней-рокомпреайних (тунельних) синдром'в; *** — нейропатичний бль можливий у разi епiдуриту; **** — нейропатичний б'шь можливий у разi компреайноУ та паранео-пластичноУ нейро- або плексопати; ПВНС — периферич-ний в'дд'ш нервовоУ системи.
а грижа МХД — випадковою МРТ-знахвдкою. У 12,2 % хворих (94 особи) ЗЗНС комбшувались i3 кштчними проявами остеохондрозу хребта — рефлекторними вертеброгенними синдромами (м'язово-тотчним та мюсклеротомним) i лише в 3,6 % (28 оаб) — з незна-чною дискогенною iритативною корiнцевою симптоматикою.
ЗЗНС перебрали у формi мiелополiрадикулонев-риту (102 спостереження — 13 %), полiрадикулонев-риту та полшевриту (497 — 65 %), полтанглюневриту (12 — 2 %), плекситу (85 — 11 %), каудиту (56 — 7 %), мононевриту (15 — 2 %).
525 пащентам i3 ЗЗНС проведено лабораторне обстеження. У бшьшост! пащент!в при обстежент методом полiмеразноi ланцюгово'' реакцп (ПЛР) вияв-лено аномально високе навантаження генетичним матерiалом (фрагментами ДНК або РНК) рiзних ти-пiв вiрусiв герпесу, ентеровiрусiв або спiрохет (Borrelia burgdorfery) сироватки кровi та/або слини (вщповщ-но 86, 2 та 0,5 %); методом iмуноферментного аналь зу — тдвищення рiвня специфiчних IgM та/або IgG до означених збудникiв (у 92 % — до герпесвiрусiв та 1 % — до борели).
У порядку зменшення частоти виявлення ДНК типи герпесвiрусiв розташовувались таким чином: HHV-7 (86 %), EBV (73 %), HHV-6 (61 %), HSV-1 та
HSV-2 (8 %), CMV (5 %), VZV (1 %). Змiшана форма гер-песвiрусноi шфекцй' вiдмiчалась в 65 % хворих. У 0,5 % пащент1в дiагностовано нейроборелiоз. Зв'язок з енте-ровiрусною iнфекцiею встановлено у 2 % випадюв.
Розподiл за частотою шдвищення рiвня iмуноглобу-лiнiв був таким: IgG до HSV-1/2 — 92 %, CMV — 88 %, EBV — 84 %, VZV — 74 %, HHV-6 — 69 %; IgM до HSV-1/2 — 4 %, EBV — 2 %, CMV — 1 %, VZV — 1 %.
Сшд зазначити, що вищевказат методи (ПЛР кро-вi та слини; серолопчт), зпдно з даними консенсусу з дiагностики нейрошфекцш [21], мають сумнiвний рiвень дiагностики саме нейрошфекцшного процесу. Тому про кшшчне значення встановлених збудникiв йшлося тшьки при комплекснiй оцiнцi клшжо-шстру-ментальних та лабораторних даних, а також динамь ки стану при застосуванш етюпатогенетично'' терапй. Пiсля проведення такого лжування в переважнiй бшь-шост випадкiв неврологiчна симптоматика регресу-вала повшстю, тобто була зумовлена суто запальним захворюванням. Лише в 3,6 % хворих виникла потреба в консервативно терапй' з приводу супутньо'' грижово'' патологи.
Усе сказане прошюструемо типовим клiнiчним спо-стереженням.
Хворий З., 36 рокiв, направлений до клшжи з дiа-гнозом «грижа МХД L5/S1 з компресiйним корiнцевим
Примтки: МВП — моторн викликан потенц'шли; ЧЦМП — час центрального моторного проведення.
синдромом». Хворий скаржиться на пекучий, часом прострглюючий бгль, що пергодично змгнюе локалг-зацгю, спостерггаючись переважно чи по переднгй по-верхнг лгвого стегна, зонг «лампасу» злгва, чи по заднгй поверхнг лгво! нижньо! кгнцгвки, у лгвгй сгдницг. Бгль мало залежить вгд рухгв. Сила його вночг — 6—8 балгв (за вгзуальною аналоговою шкалою), удень — 4—5 балгв. У зонг болю хворий вгдмгчае зангмгння. Порушене сечовидглення за типом гмперативних позивгв. Упро-довж захворювання постгйно вгдчувае загальну слабость, пергодично — озноби.
Анамнез захворювання. Захворгв раптово 1,5 мгс. тому, вгдчувши вранцг бгль у нижнгй кгнцгвцг. Перед цим пгд час ремонту оселг тривалий час тяжко працю-вав фгзично та в нгчний час спав на пгдлозг. Декглька рокгв тому вгдмгчав болг тако! ж локалгзаци та характеру, що мали значно меншу гнтенсивнгсть.
Анамнез життя: часто хворге на анггни.
При оглядг: симптом Нерг «+». Черепно-мозковг нерви — без особливостей. Парезгв та атрофг! м'язгв кгнцгвок не виявлено. Сухожильнг та пергостальнг реф-лекси з верхнгх кгнцгвок помгрно! вираженостг, S = D; колгннг — ргзко пгдвищенг, з розширеною рефлексо-генною зоною, S = D; ахгловг — помгрно! вираженостг, S < D. Поверхневг черевнг рефлекси значно зниженг з обох бокгв. Двобгчний позитивний симптом Штрюм-пеля. Ггпестезгя дерматомгв L3—S3 злгва. Болюча паль-пацгя проекцгй n. femoralis, n. ischiadicus, n. peroneus злгва, а також паравертебральних точок у всгй попере-ковгй дглянцг, переважно злгва. Рухи в хребтг обмеженг несуттево. Згинання в попереку та натужування гстот-но не пгдсилюють бгль.
Данг неврологгчного огляду пгдтвердженг нейрофг-згологгчним обстеженням, що виявило радикулопатгю L3—S3, залучення в патологгчний процес пграмгдних шляхгв, порушення провгдностг периферичних не-рвгв.
За даними огляду спостерггалось помгрне, переважно дистальне ураження моторних г сенсорних волокон нервгв нижнгх кгнцгвок за полгневритичним типом де-мгелгнгзуючого характеру. Сила скорочення дисталь-них м'язгв у межах норми.
Зареестровано зниження проксимально! швидкостг проведення за даними F-хвилг з обох бокгв, переважно злгва (рис. 2).
Також звертае на себе увагу наявнгсть А-хвиль, що е ознакою неповно! ремгелгизаци г рангше перенесених загострень.
При записг МВП: знижена збудливгсть моторно! кори при вгдведеннг з м'язгв нижнгх кгнцгвок, збгль-шенг показники ЧЦМП пграмгдними шляхами кор-тико-люмбальних трактгв з обох бокгв, тобто е ознаки двобгчно! провгдниково! (трамгдно'!) недостатностг (рис. 2).
За результатами голчасто! електромгографи виявлено: m. vastus lateralis, m. rectus femoris, m. tibialis anterior, m. gastrocnemius — гнтерцгйна активнгсть збгльше-на, легка спонтанна активнгсть у виглядг потенцгалгв фгбриляцгй; потенцгали рухових одиниць нейроген-ного характеру (збгльшена амплгтуда й тривалгсть,
Cагiтальнi скани
Q.2T AIRIS-MATE Еж: 2014111520 T1 SAG
С:
Se: 4/5 lm: 7/10
Sag: L4.3 (СОЯВ
' 'Jan И чОТт 592Ж!Ще Асс; 2014 Nov 16 Acq Tm: 17:01:07^70
216 Х^Зб
НТ: 0 TR: 344.0 ТЕ: 17.0 FLEX Body(L)
4.5thk/0.5sp , ,
d:DCM / LirvDCM tMiEuLUULl__l_U_
W:1534Э L:7675 Fb
Т-режим
DFOV: 34.9 X 34.9cm
Т2-режим
Рисунок 3. МРТ поперекового вiддiлу хребта (пояснення в текст'!)
полiфазiя), патерн рекрутування знижений через бть; паравертебральш м'язи на рiвнi L3—St злiва демонстру-ють збiльшення активност введення, помiрно вираже-ну спонтанну активнють у виглядi позитивних гострих i потенцiалiв фiбриляцiй.
З огляду на збереження показнитв провiдностi у межах норми, зниження проксимального проведен-ня, даш корiнцевоï затримки й голчасто1 електромю-графй', вiдмiчаються ознаки зниження функцй' корш-цiв (радикулопатй') рiвня L3—Sr Злiва спостерiгаeться помiрно виражений гострий процес з ураженням рухо-вих корiнцiв аксонального характеру.
Таким чином, незважаючи на явнi радикулярш прояви, на перший план виходять ознаки залучення про-втникових шляхiв та зниження функцй' периферич-них нервiв.
За даними МРТ-обстеження виявлено велику пара-медiанну грижу L5/Sj МХД (рис. 3).
Така грижа може викликати нейропатичний бть у крижових дерматомах злiва (по заднш поверхнi ниж-ньо1 кшщвки та в сiдницi), проте il наявнiстю не мож-на пояснити бть по переднш поверхнi стегна та в зонi «лампасу», що теж турбуе хворого. Натомiсть йдеться про «защкавленють» бiльшоï кiлькостi спинномозко-вих корiнцiв злiва — не тльки Sp S2, S3, але й L3, L4, L5. Ознаки залучення спинного мозку (пiрамiдна недо-статнiсть, тазовi порушення) з урахуванням анамнезу, найiмовiрнiше, пов'язанi iз запальним процесом, хоча така грижа може викликати компресшний нейросу-динний синдром (радикуломieлоiшемiю). Клшшэ-ш-струментальна невiдповiднiсть упевнила нас у недис-когенному походженш болю. У пацieнта дiагностовано мieлополiрадикулоневрит.
У зв'язку з цим проведено лабораторне обстеження. Гемограма: помiрний лiмфоцитоз. Бiохiмiчне до-слiдження кровк пiдвищення рiвня трансамiназ. Методом ПЛР виявлено ДНК вiрусу Епштейна-Барр
у сироватцi кровi iз середшм навантаженням (вщ 10 до 100 тис. в/ч у мл). Шдвищеш титри IgM i IgG до EBV у сироватщ кровi, що вказуе на реактивацш герпесвь русно'' iнфекцii. Спинномозкова рiдина не дослщжу-валась у зв'язку з вщмовою пацiента вiд проведення люмбально'' пункци.
Хворому призначено консервативне лiкування з ви-користанням нестеро'дних протизапальних препаратав (лорноксикам), аналогiв циклiчних нуклеозидiв (аци-кловiр), а2а-штерферону (вiферон; пiзнiше — шдуктор ендогенного iнтерферону (тилорон)), iмунотропних препаратiв (полiоксидонiй), протефлазиду, комплексу вггамшв групи В, келтикану, прегабалшу. Вщмше-но фiзiотерапевтичнi процедури та заняття в басейш, включаючи витяжшня. Рекомендовано носити корсет, використовувати мiсцевi зiгрiваючi засоби. 1стотне по-кращання загального стану хворий вiдмiтив вже через 5 дшв лiкування. Шовний регрес больового синдрому та невролопчно'' симптоматики — через мiсяць. У по-дальшому рекомендовано спостереження невролога та нейрохирурга.
Обговорення
Шринциповим моментом дiагностування ЗЗНС у хворих iз клiнiчно неактуальними або малоактуаль-ними грижами МХД насамперед е невщповтшсть мiж неврологiчною симптоматикою, очiкуваною за даними методiв променево'' дiагностики, та тiею, що спо-стериаеться у хворого [15, 16, 22] (табл. 1).
Зокрема, це стосуеться топографи болю. При за-пальних процесах переважае полiрадикулярний тип ураження (за виключенням мононевритiв), часть ше — двобiчний. Дискогенна симптоматика залежить вiд рiвня та боку ураження, розмiрiв грижi щодо простору хребтового каналу. Так, для великих параме-дiанних гриж характерно моно- (ртше), бi- або по-лiрадикулярне ураження на боцi ii розташування.
Таблиця 1. Основн критерНдиференц'шльно! д'шгностики дискогенних нейрокомпресшних синдром'в та ЗЗНС
Дiагностичнi критерп Дискогенш нейрокомпресiйнi синдроми ЗЗНС
Бiль нейропатичного характеру + +
Особливостi нейропатичного болю Частiше прострiлюючий Частiше пекучий, рщше прострiлюючий
Топографiя болю Зазвичай в обмеженiй кшькост дерматомiв, вiдповiдно розташуванню грижi МХД Поширюеться на бшьшу кiлькiсть дерматомiв, нiж очiкуеться за даними МРТ, або розподiляеться за невритичним типом (у разi мононевриту)
Залежнiсть вщ вертикалiзацN, поворотiв, пози, кашлю, чхання, натужування Значна Неютотна
Час виникнення або посилення Переважно вдень (у перюд фiзичноï активностi) Цiлодобово, з посиленням вночi
М^ращя болю в межах залучених дерматомiв Не спостерiгаeться Типово
Анамнестичнi данi Вплив мехашчного чинника lмуносупресивнi чинники або маркери iмунноï недостатностi
Астенiчний та загальноЫфекцмний синдроми Не спостерiгаeться Типово
Болючiсть при пальпацп в проекцп уражених нервових стовбурiв на кiнцiвках Може спостер^атися при асептичному радикулоневритi Типово
Болючiсть паравертебральних точок Локальна, вщповщно розташуванню грижi (симптом дзвоника «+») Часлше багаторiвнева та двобiчна
Медганнг грижг викликають цервгкалггчний або люмбалггчний синдроми, двобгчну коргнцеву симптоматику (двобгчну моно-, бг- або полградикулярну, зокрема в поперековому вгддглг — кауда-синдром) та/або гшемгю та компресгю спинного мозку (при розташуваннг в шийному або грудному вгддглах хребта) [16, 22]. Латералгзованг (боковг та особливо фора-мгнальнг) грижг спричинюють переважно моноради-кулярну компресгю.
Особливостг больового синдрому при ЗЗНС: без-перервний, цглодобовий, перебгг гз посиленням вночг; вгдсутнгсть гстотно! залежностг вгд рухгв та вертикалг-заци; мггруюча локалгзацгя в межах залучених дерма-томгв; пекучий (частгше) або прострглюючий характер. Натомгсть посилення болю при вертикальних наван-таженнях, згинаннг, пгдвищеннг тиску в епгдуральному просторг (при кашлг, чханнг, натужуваннг, здавленнг яремних вен (при грижах шийного вгддглу хребта)) ха-рактерне для дискогенно! патологи. Наявнгсть симп-томгв натяжгння, коргнцево! симптоматики, локально! болючостг не обов'язково вказуе на те, що саме гри-жа МХД е причиною больового синдрому. Для ЗЗНС типова болючгсть при пальпацг! проекцгй уражених нервових стовбургв на кгнцгвках. Болючгсть паравер-тебральних точок при ЗЗНС зазвичай виявляеться на значнгй площинг (часто — в декглькох вгддглах хребта) з обох бокгв, на противагу симптому дзвоника при ло-кальнгй паравертебральнгй перкусг! на ргвнг та на боцг здавлення грижею спинномозкового коргнця.
Слгд зважати на астенгзацгю та клш1чш ознаки за-гальногнфекцгйного синдрому (загальна слабкгсть, апатгя, озноби чи пгтливгсть, безпричинний субфе-брилгтет, епгзоди гшертерми). У наших пацгентгв гз ЗЗНС вони здебгльшого не супроводжувались гстот-ним вгдхиленням вгд норми рутинних лабораторних показникгв.
В анамнезг у хворих гз ЗЗНС переважав не механгч-ний фактор (травма, пгдйом важкого, неощадлива мануальна терапгя), а переохолодження, ггпергнсоляцгя, психологгчний стрес, голодування та гншг гмуносупре-сивнг чинники, а також маркери гмунно! недостатнос-тг у виглядг частих загострень герпесвгрусно! шфекци, гострих респграторних вгрусних гнфекцгй тощо.
Висновки
Дгагностика грижг МХД як причини неврологгчного синдрому можлива в тому разг, коли клгнгчна картина повнгстю вгдповгдае ргвню, направленню та ступеню вип'ячування диска. При виявленнг дисоцгаци мгж не-врологгчною симптоматикою та даними МРТ потргбнг поглиблене вивчення анамнезу захворювання, оцгнка характеру болю, пошук ознак загальногнфекцгйного синдрому, використання прийомгв ортопедичного об-стеження.
Ретельне обстеження необхгдне для вгдмежуван-ня хворих гз дискогенною нейрокомпресгею, якг пгд-лягають нейрохгрурггчному лгкуванню, вгд пацгентгв з асимптомними грижами МХД за наявностг гнших захворювань або гз домгнуванням невертеброгенного захворювання в разг поеднано! патологг!.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вгдсутнгсть конфлгкту гнтересгв при пгдготовцг дано! статтг.
1нформащя про внесок кожного з автор1в:
Педаченко 6.Г. — концепцгя та дизайн дослгдження; Красиленко О.П. — дизайн дослгдження; збгр, оброб-ка та аналгз даних; написання тексту, пгдготовка публгкацг!;
Крамаренко В.А. — дизайн дослгдження, збгр клгнгч-
них даних, аналгз отриманих результат; Хижняк М.В. — збгр клгнгчних даних; Танасгйчук О.Ф. — збгр клгнгчних даних; Педаченко Ю.6. — збгр клгнгчних даних; Волощук О.С. — збгр клгнгчних даних; Чопик Н.Г. — лабораторне обстеження, гнтерпретацгя результатгв;
Трет'якова А.1. — нейрофгзгологгчне обстеження, гнтерпретацгя результатгв.
References
1. Novakovich ES. Povtorni operativni vtruchannja pri diskogennij patologi! poperekovogo viddilu hrebta [Reoperation for discogenic lumbar spine pathology]. Kyiv; 2015. 21 p. (In Ukrainian).
2. Omar RO. Bolevyie koreshkovyie sindromy na smezhnyih urovnyah u bolnyih, ranee operirovannyih po povodu degenerativno-distroficheskih zabolevaniy poyasnichno-kresttsovogo otdela pozvonochnika (klinika, diagnostika, lechenie) [Pain radicular syndromes on adjacent levels in patients after interventions for lumbo-sacral degenerative-dystrophic disorders]. Saint-Petersburg; 2006. 24 p. (In Russian).
3. Cheremkin SN. Otdalennyie rezultatyi hirur-gicheskogo lecheniya kompressionnyih form osteohon-droza poyasnichno-kresttsovogo otdela pozvonochnika [Late results of surgical treatment of lumbosacral compression osteochondrosis]. Saint-Petersburg; 2008. 23 p. (In Russian).
4. Sharma MK, Chichanovskaia LV, Shlemski VA. A comprehensive study of early outcome (at the time of discharge from the hospital) after lumber discectomy for degenerative spine disease. NN Burdenko Journal of Neurosurgery. 2013;77(2):30-4.
5. Assaker R, Zairi F. Failed back surgery syndrome: to re-operate or not to re-operate? A retrospective review of patient selection and failures. Neurochirurgie. 2015 Mar;61 Suppl 1: S 77-82. doi: 10.1016/j.neu-chi.2014.10.108.
6. Baber Z, Erdek M.A. Failed back surgery syndrome: current perspectives. Journal of pain research. 2016;9:979-87. doi: 10.2147/JPR.S92776.
7. Braverman DL, Slipman CW, Lenrow DA. Using gabapentin to treat failed back surgery syndrome caused by epidural fibrosis: A report of 2 cases. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2001 May;82(5):691-3. doi: 10.1053/apmr.2001.21867.
8. Chan CW, Peng P. Failed back surgery syndrome. Pain Medicine. 2011 Apr;12(4):577-606. doi: 10.1111/j.1526-4637.2011.01089.x.
9. Guyer RD, Patterson M, Ohnmeiss DD. Failed back surgery syndrome: diagnostic evaluation. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2006 Sep;14(9):534-43. PMID: 16959891.
10. Rigoard P, Blond S, David R, Mertens P. Patho-physiological characterisation of back pain generators in failed back surgery syndrome (part B). Neurochirurgie. 2015;61 Suppl 1:S35-44. doi: 10.1016/j. neuchi.2014.10.104.
11. Schaller B. Failed back surgery syndrome: the role of symptomatic segmental single-level instability after lumbar microdiscectomy. European Spine Journal, 2004;13(3):193-8. doi: 10.1007/s00586-003-0632-x.
12. Kaurova TA. Algoritmizatsiya lechebno-diagnos-ticheskogo protsessa pri degenerativno-distroficheskih zabolevaniyah pozvonochnika [Algorithmization of treatment and diagnosis in vertebral degenerative-dys-trophic disorders]. Saint-Petersburg; 2012. 154 p. (In Russian). Available from: http://dissland.com/catalog/ algoritmizatsiya_lechebno_diagnosticheskogo_protses-
sa_pri_degenerativno_distroficheskih__avtoreferat.
html .
13. Akhmadov TZ. (2015). Asimptomnyie gryizhi mezhpozvonkovyih diskov [Asymptomatic hernias on intervertebral discs]. In: Proceedings of research and training conference with international participation "Il-izarovskie chteniya". Rossiya, Kurgan, 10—11 June 2015. pp. 55. (In Russian).
14. Kogan OG, Shmidt IR, Zaslavskiy ES. Klassifi-katsiya nevrologicheskih proyavleniy osteohondroza pozvonochnika i printsipy formulirovaniya diagnoza: metod. rekomendatsii dlya vrachey-kursantov [Classification of neurologic manifestations of vertebral osteochondrosis and principles of diagnosis formulation: guidelines]. Novokuznetsk; 1981. 74 p. (In Russian).
15. Popelyanskiy YaYu. Ortopedicheskaya nevrologiya (Vertebronevrologiya): rukovodstvo dlya vrachey [Ortho-
pedic neurology (vertebroneurology): guidelines for physicians]. 3 version, revised. Moscow: MEDpress-inform; 2003. 670 p. (In Russian).
16. Prodan AI, Radchenko A, Korzh NA. (2007). De-generativnyie zabolevaniya pozvonochnika [Vertebral degenerative disorders]. Vol. 1, Semiotika. Klassifikatsi-ya. Diagnostika [Semiotics. Classification. Diagnosis]. Kharkiv: Kontrast; 2007. 272 p. (In Russian).
17. Shtok VN, Levin OS, editors. Spravochnik po for-mulirovaniyu klinicheskogo diagnoza bolezney nervnoy sistemyi [Guidelines on formulation of clinical diagnosis of nervous system disorders]. Moscow: OOO "Medit-sinskoe informatsionnoe agentstvo"; 2006. 520 p. (In Russian). Available from: http://www.studfiles.ru/pre-view/1574493/
18. Helimskiy AM. Hronicheskie diskogennyie bo-levyie sindromy sheynogo i poyasnichnogo osteohondro-za [Chronic discogenic pain syndromes in cervical and low back osteochondrosis]. Habarovsk: RIOTIP; 2000. 256 p. (In Russian).
19. Zhulev NM. Nevropatii: rukovodstvo dlya vrachey. Saint Petersburg [Neupathies: guidelines for physicans]. Izdatelskiy dom MAPO; 2005. 416 p. (In Russian).
20. Levin OS. Polineyropatii. Klinicheskoe rukovod-stvo [Polyneuropathies. Clinical guidelines]. Moscow: MedInform. Agentstvo; 2005. 496 p. (In Russian).
21. Maltsev DV, Evtushenko SK. Current approaches to the diagnosis of herpesvirus neuroinfections (scientific review). Mezhdunarodnyi Nevro-logicheskii Zhurnal. 2016;3:32-45. doi: 10.22141/ 2224-0713.3.81.2016.77618.
22. Lutsik AA. Kompressionnyie sindromyi osteohon-droza sheynogo otdela pozvonochnika [Compression syndromes in cervical osteochondrosis]. Novosibirsk: Iz-datel; 1997. 310 p. ( In Russian).
OTPMMQHO 30.05.2017 ■
Педаченко Е.Г.1, Красиленко Е.П.', Крамаренко В.А.1, ХижнякМ.В.1, ТанасийчукА.Ф.1, Педаченко Ю.Е.1,2, ВолощукА.С.1, Чопик Н.Г.1, Третьякова А.И.1
1ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев, Украина 2Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Отдельные аспекты дифференциальной диагностики болевых синдромов при дискогенной нейрокомпрессионной патологии
Резюме. Актуальность. Причин формирования синдрома неудачно оперированного позвоночника после оперативного удаления грыжи межпозвоночного диска (МПД) немало, и одной из них является неадекватный предоперационный отбор с гипердиагностикой или преувеличением клинического значения дискогенной ней-рокомпрессионной патологии (ДНП). Нейрохирургическое лечение будет малоэффективным или неэффективным в случае сочетанной патологии с доминированием невертеброгенного заболевания или когда грыжа МПД является «маской» другой патологии, сопутствующей «немой» МРТ-находкой. Цель исследования — повышение качества предоперационного отбора больных с грыжами МПД путем усовершенствования дифференциальной диагностики дискогенных нейрокомпрессион-
ных и других заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в шейно-плечевом или пояснично-тазовом участках и конечностях. Материалы и методы. По материалам клиники малоинвазивной и лазерной спиналь-ной нейрохирургии ГУ «Институт нейрохирургии имени А.П. Ромоданова НАМНУ» (2013-2015 гг.), только 35,3 % больных с грыжами МПД, консультируемых по поводу устойчивых болевых синдромов, имели ДНП и нуждались в хирургическом лечении. Остальным пациентам (64,7 %) оперативное удаление грыж МПД не проводилось, поскольку единственной или доминирующей причиной боли у них были другие заболевания. В этой группе больных (4430 чел.) с клинически неактуальными грыжами МПД оценена структура причин болевого синдрома. Результаты. Установлено, что более чем в половине
случаев причиной боли были мышечно-тонические и ми-осклеротомные синдромы (вертеброгенные рефлекторные (вторичные) и первичные энтезопатии в шей-но-плечевом или пояснично-тазовом участках и конечностях) и почти по 17 % случаев приходилось на патологию внепозвоночных суставов или воспалительные заболевания нервной системы (ВЗНС). Приведены критерии дифференциальной диагностики болевых синдромов при ДНП и ВЗНС. Оценены этиологические факторы ВЗНС по данным комплексного лабораторного обследования. Описаны клинический случай ВЗНС у больного с грыжей МПД и алгоритм предоперационного отбора. Выводы. Диагностика грыжи МПД как причины неврологическо-
го синдрома возможна при полном соответствии клинических и нейровизуализационных данных. При выявленной диссоциации между неврологической симптоматикой и данными МРТ необходимо тщательное обследование пациентов с целью отграничения больных с ДНП, подлежащих нейрохирургическому лечению, от пациентов с асимптомными грыжами МПД при наличии других заболеваний или с доминированием невертеброгенного заболевания при сочетанной патологии. Ключевые слова: боль; грыжа межпозвоночного диска; дискогенные нейрокомпрессионные синдромы; воспалительные заболевания нервной системы; дифференциальная диагностика
E.G. Pedachenko1, O.P. Krasylenko1, V.A. Kramarenko1, M.V. Khyzhnyak1,0.F. Tanasiichuk1, Y.E.Pedachenko1,2, O.S. Voloshchuk1, N.G. Chopyk1, A.I. Tretiakova1 1SI «Romodanov Neurosurgery Institute of NAMS of Ukraine», Kyiv, Ukraine 2Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Some aspects of differential diagnosis of pain syndromes in discogenic neurocompression pathology
Abstract. Background. A lot of factors may cause development of failed back surgery syndrome after disc hernia (DH) excision. One of them is non-adequate preoperative choice with over-diagnosis or over-estimation of clinical value of dis-cogenic neurocompression pathology (DNP). Neurosurgical intervention is poor effective or in-effective if combined with prevailing non-vertebral disorder or the DH is a mask of another pathology, concomitant silent MRI finding. The purpose of the study was to improve preoperative choice of DH patients due to improvement of differential diagnosis of discogenic neurocompression and other pathologies associated with cervico-brachial or low back or pelvic pain or pain syndrome in extremities. Materials and methods. According to data of the Clinic of Minimally Invasive and Laser Spinal Neurosurgery of SI "Romodanov Neurosurgery Institute of NAMS of Ukraine" (2013—2015) just 35.3 % of DH patients consulted for persistent pain syndrome had DNP and required surgical intervention. The rest patients (674.7 %) did not undergo DH excision as other disorders caused pain. In this group of patients (4437) with clinically not significant DH the reasons for pain
syndrome were assessed. Results. More than half patients were found to have musculo-tonic and myoscleromy syndromes (vertebrogenic reflector (secondary) and primary cervicobra-chial or low back or pelvic enthesopathy and in extremities) causing pain and in 17 % patients pathology of extra-vertebral joints and nervous system inflammatory disorders (NSID). The authors represents the criteria for differential diagnosis of pain syndromes in DH and NSID. The etiologic factors of NSID were estimated by complex laboratory data. A clinical case of NSID in DH patient and algorithm for preoperative choice are considered. Conclusions. Diagnosis of DH as a reason for neurologic syndrome is verifying if clinical and neuroimaging data fall together. The identified disruption of neurologic manifestation and MRI data requires thorough examination to distinguish DH patients requiring surgical intervention and patients with silent DH concomitant to other disorders or prevailing non-vertebrogenic disease in a case of combined pathology. Keywords: pain; disc hernia; discogenic neurocompression syndromes; nervous system inflammatory disoders; differential diagnosis
