CC BY
36
Отдаленный прогноз у больных 5Г-ОИМ в зависимости от продолжительности временного интервала между началом заболевания и выполнением реперфузионной терапии
Ю.Д. Волынский, В.Ю. Полумисков, И.Е.Чернышева, О.С. Бураева, И.Э. Кузнецова , Е.В. Ярных, Д.Г. Иоселиани
ГБУЗ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии ДЗ г. Москвы", Москва, Россия
В статье представлены результаты многолетнего наблюдения за больными, перенесшими острый инфаркт миокарда и которым было выполнено эндоваскулярное восстановление коронарного кровотока в разные моменты времени от начала заболевания. Общее количество наблюдавшихся больных составило 780 человек. Из них в основную группу вошли 580 больных, которым была выполнена данная инвазивная процедура, и они были разделены на 4 подгруппы в зависимости от времени ее выполнения. Группа сравнения состояла из 200 больных, которым по разным причинам эндоваскулярное восстановление коронарной перфузии не производили. О состоянии пациентов судили по данным ежегодного клинико-инструментального обследования, частоты осложнений и уровню летальности. Полученные результаты достоверно подтвердили преимущество эндоваскулярного лечения перед консервативным, причем наибольшая эффективность процедуры отмечена в первые 6 ч от начала заболевания. Также установлено, что при поступлении больных в более поздние сроки при отсутствии острых показаний вмешательство целесообразно отложить на 4-6 дней и производить его после полного обследования пациента.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, эндоваскулярная коронарная реперфузия, отдаленный прогноз при остром инфаркте миокарда.
Широкое внедрение в клиническую практику активных методов восстановления коронарного кровотока, тромболитической терапии (ТЛТ) и эн-доваскулярной ангиопластики (ЭВП) кардинально изменило в лучшую сторону результаты лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ (БТ-ОИМ). По мнению большинства авторов, именно эти процедуры наряду с совершенствова-ни ем ме ди ка мен тоз ной те ра пии и ре а ни ма ци он-ного пособия привели к существенному снижению госпитальной летальности и уменьшению числа грозных осложнений заболевания (1). Соответственно более благоприятным стал отдаленный прогноз в отношении жизнеспособности и трудоспособности больных, причем сравнительный анализ результатов применения методов достаточно убедительно показал преимущества ЭВП перед ТЛТ (2, 3). Все это потребовало пересмотра стратегии и тактики оказания медицинской помощи больным
* Адрес для переписки: Волынский Юрий Донович ГБУЗ "Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии ДЗ г Москвы" Москва, 101000, Россия, Сверчков переулок, д. 5 E-mail : ydshmidr@mail.ru Статья получена 16 января 2015 г Принята к публикации 12 февраля 2015 г.
БГ-ОИМ таким образом, чтобы по возможности быстрее доставлять пациентов в стационары с наличием круглосуточной рентгенохирургической службы, способной качественно выполнить эндо-васкулярную реперфузию миокарда (2-4).
Большинство специалистов единодушны в том, что наиболее эффективной является ЭВП, выполненная на инфаркт-ответственной артерии (ИОА) в первые 90-180 мин или, во всяком случае, не позднее первых 6 ч от начала БГ-ОИМ (1-4). Однако среди исследователей нет единого мнения в отношении крайних сроков, в пределах которых реперфузионная терапия при БГ-ОИМ может быть полезной (4).
Например, S.S. Rathore и соавт. (2009) при ретроспективной оценке результатов лечения 43 801 больного с БГ-ОИМ допускают выполнение репер фу зи он ной те ра пии в сро ки боль шие, чем 6 ч от его начала, и включают в анализ и пациентов, поступивших в первые 12 ч заболевания (5).
Существуют и другие рекомендации относительно оптимального и предельно возможного времени для выполнения ЭВП, вплоть до 24-часового интервала, т.е. первых суток от начала инфаркта (6). Аналогичные предписания содержатся и в приказе Минздрава РФ № 918н от 15.11.2012. Следовательно, вопрос о том, в пределах какого временного интервала, прошедшего от начала
_L
БГ-ОИМ, реперфузионная терапия является эффективной и показанной, остается открытым.
Это и послужило основанием для проведения целенаправленного исследования, целью которого являлось изучение зависимости между сроком, прошедшим от начала заболевания до выполнения эндоваскулярной реваскуляризации ИОА, и клинической эффективностью проведенного лечения у больных с БГ-ОИМ. Причем для суждения о клинической эффективности этой процедуры были использованы данные многолетнего наблюдения.
Клиническая характеристика больных
Для повышения объективности анализа и оценок результатов лечения выборка клинических слу ча ев бы ла сфор ми ро ва на так, что бы, на сколь ко возможно, избежать значимых различий по антропологическим показателям (полу и возрасту). Кроме того, при оценке отдаленных результатов, с целью минимизировать возможную тенденциозность, помимо информации лечащих врачей, были использованы данные врачей, проводивших медико-социальную экспертизу пациентов, т.е. независимые эксперты.
Такую возможность удалось реализовать благодаря существующему в Российской Федерации порядку, по которому все больные, перенесшие ОИМ, направляются на медико-социальную экспертизу (МСЭ) с последующим обязательным ежегодным переосвидетельствованием на основании многокомпонентного кардиологического обследования.
Таким образом, для ретроспективного клинического исследования были использованы:
а) автоматизированный архив историй болезни "ДИМОЛ" НПЦИК, содержащий сведения о более 10 000 пациентов с ОИМ, получивших лечение в период с 2000 по 2012 г.;
б) материалы Главного бюро медико-социальной экспертизы (ГБМСЭ) за период с 2000 по 2012 г.
Из всего архива НПЦИК были отобраны данные только тех 780 больных с БГ-ОИМ, которые в течение последующих 5 лет ежегодно проходили МСЭ и сведения об их дальнейшей судьбе были извлечены из архива ГБМСЭ и из карт поликлиник, где наблюдались пациенты.
При включении пациентов в исследование были соблюдены следующие критерии:
- наличие верифицированного в условиях стационара первичного ОИМ без расхождения в дате и времени его возникновения;
- возраст пациентов на момент заболевания был не старше 55 лет у мужчин и 50 лет у женщин, поскольку они все до момента развития заболевания были трудоспособными;
- срок наблюдения после первичной госпитализации в кардиологическом филиале ГБМСЭ с ежегодным переосвидетельствованием должен составлять не менее 3 лет;
- отсутствие в анамнезе серьезной сопутствующей патологии: онкологических заболеваний, врожденных и приобретенных пороков сердца, сложных нарушений ритма и проводимости сердца, инсу-линзависимого сахарного диабета, хронических заболеваний легких, гепатобилиарной системы, пищеварительного тракта, мочевыделительной системы, значимой нейрососудистой патологии.
Методы исследования
Из 780 изученных больных, перенесших ST-ОИМ, у 580 (74,4%) была выполнена рентгенэн-доваскулярная реперфузия миокарда (баллонная ангиопластика и/или ангиопластика + стен-тирование). Они составили первую, основную, группу пациентов. У остальных 200 больных с ST-ОИМ для восстановления коронарного кровотока ЭВП, ТЛТ не производили или они были безуспешны. Они составили вторую группу (группу сравнения).
При ежегодном плановом обследовании всем боль ным вы пол ня ли:
- ЭКГ в покое;
- суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
- пробу с нагрузкой (велоэнергометрию или тредмил-тест с контролем ЭКГ);
- эхокардиографию с определением фракций сердечного выброса и региональной кинематики миокарда;
- клинико-лабораторные исследования.
При наличии соответствующих показаний выполняли селективную коронарографию или КТ-ко-ронарографию.
По результатам клинико-инструментального и лабораторного обследования в совокупности с общепринятыми методами клинической оценки состояния больных определялись основные осложнения заболевания, характеризующие тяжесть их состояния, а именно: наличие хронической постинфарктной аневризмы сердца (АС), сложных нарушений ритма сердца (НРС) и проводимости, хронической сердечной недостаточности (ХСН) II функционального класса (ФК) и выше.
Для статистического анализа была использована программа Statistica for Windows 6.1 (StarSoft Inc., США, 2006). Количественные данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M ± SD). При сравнении непараметрических данных применялись критерий х2 с поправкой Йетса и двусторонний точный критерий Фишера (F). Для сравнения количественных данных при оцен ке ле таль но с ти ис поль зо вал ся не пар ный тест
Стъюдента, при оценке структуры смертности -тест Манна-Уитни (и).
Результаты
Исходя из поставленной цели все включенные в исследование пациенты предварительно были раз де ле ны на 2 груп пы:
Первая (основная) группа - пациенты с БГ-ОИМ (п = 580), которым на госпитальном этапе заболевания в НПЦИК была выполнена успешная ЭВП (баллонная ангиопластика и/или стентирование ИОА).
Вторая группа (сравнения) - пациенты сБГ-ОИМ (п = 200), которым не выполнялась ЭВП и не проводилась ТЛТ или эти процедуры были у них безус пеш ны.
Основные клинико-анамнестические и лабора-торно-инструментальные данные изученных больных представлены в таблице. Как видно из данных таблицы, по основным клинико-инструмен-таль ным и лабо ра тор ным дан ным боль ные обе их групп существенно не отличались и были вполне со по с та ви мы.
В соответствии с основной задачей исследования, а именно, для оценки влияния фактора времени, прошедшего от начала заболевании до выполнения рентгенэндоваскулярной процедуры, на отдаленные исходы БГ-ОИМ пациенты основной группы были разделены на 4 подгруппы.
1-ю подгруппу (п = 255) составили больные с БГ-ОИМ, которым эндоваскулярная реперфузия миокарда была выполнена в течение первых 6 ч от начала заболевания.
2-ю подгруппу (п = 144) составили пациенты с БГ-ОИМ, которым процедура была выполнена позднее, в интервал времени от 7 до 12 ч с момента возникновения ангинозного статуса.
В 3-ю подгруппу (п = 99) вошли больные с БГ-ОИМ, которым эндоваскулярную реперфу-зию ми о кар да вы пол ни ли еще по зд нее, на 4-14-е сутки заболевания.
В 4-ю подгруппу (п = 82) включены те пациенты с БГ-ОИМ, которым реперфузию миокарда выполняли в отсроченном порядке, на 15-90-е сутки.
Наряду с этим в каждой из подгрупп больных с БГ-ОИМ было дополнительно произведено разделение пациентов в зависимости от локализации оча га не кро за: 1) с ло ка ли за цей оча га не кро за на передней стенке и 2) с локализацией инфаркта миокарда на задней стенке левого желудочка (ЛЖ).
Больные из группы сравнения (п = 200) в зависимости от локализации инфаркта также были разделены на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошли больные с передней локализацией очага некроза (п = 106), во вторую подгруппу - с локализацией повреждения по задней стенке ЛЖ (п = 94).
Про ве ден ное уже в на ча ле рабо ты со по с тав ле-ние отдаленных результатов лечения двух групп больных: основной группы и группы сравнения, показало, что вне зависимости от сроков выполнения эндоваскулярной реваскуляризации мио-кар да ос нов ные по ка за те ли, ха рак те ри зу ю щие состояние больных, в целом были значимо лучше, чем у больных, получавших консервативное медикаментозное лечение (рис. 1, 2).
По сложившимся на сегодня представлениям вероятность развития основных клинических осложнений после перенесенного БГ-ОИМ в первую очередь зависит от локализации и глубины очага некроза. Как правило, при локализации инфаркта миокарда на передней стенке ЛЖ наблюдаются более обширное повреждение миокарда и соответственно менее благоприятный прогноз, чем при инфарктах задней стенки. Но это касается только тех случаев, когда инфаркт задней стенки миокарда протекает без каких-либо постинфарктных осложнений: дисфункции или отрыва папиллярной мышцы, разрыва межжелудочковой перегородки и т.п.
В целом же результаты проведенного нами исследования, приведенные в таблице,подтвердили существующие представления. Как следует из таблицы, во всех выделенных подгруппах независимо от вида лечения частота развития постинфарктной АС, сложных НРС и проводимости, а также ХСН была значительно и достоверно (р < 0,01) выше у больных с БГ-ОИМ с передней локализацией очага некроза по сравнению с больными с задней локализацией БГ-ОИМ. Соответственно эти осложнения сопровождались и более выраженным подавлением насосной функции сердца. Например, у больных первой подгруппы из группы сравнения, т.е. у больных с передним инфарктом, зарегистрирована наибольшая частота развития АС (57,3%), сложных НРС (51,0%) и признаков ХСН II ФК и выше (69,8%), отмечено и наиболее выраженное снижение ФВ ЛЖ-до41,26%. Неудивительно, что передняя локализация БГ-ОИМ обусловливала и более высокую летальность. В частности, у больных с передним БГ-ОИМ из группы сравнения она составила 17,9%, а у больных с задним БГ-ОИМ была равна 9,60% (р < 0,01), т.е.почти в 2 раза ниже.
В то же время локализация БГ-ОИМ практически не от ра зи лась на ча с то те раз ви тия по втор-ного ИМ, регистрации положительных нагрузочных проб и не об хо ди мо с ти про ве де ния ЭВП и ко ро-нарного шунтировании (КШ) в отдаленном постинфарктном периоде. Эти показатели в процентном отношении были практически одинаковыми у больных с БГ-ОИМ с передней и задней локализацией очага некроза в обеих группах(см.таблицу).
Данная ситуация вполне объяснима, поскольку повторные инфаркты, также как и необходимость проведения ЭВП и КШ или положительная нагрузочная проба, в значительной степени зависят от распространенности поражения коронарного сосудистого русла и постишемических изменений миокарда.
При анализе зависимости клинического течения и результатов лечения у больных с БТ-ОИМ от времени выполнения им реперфузионной терапии сразу же обращает на себя внимание, что у пациентов, которым реперфузионная терапия была выполнена в первые 6 ч от начала ангинозного статуса, достоверно реже наблюдали развитие постинфарктной аневризмы, сложных НРС и ХСН, чем у больных, которым реперфузия была выполнена в более поздние сроки (см. таблицу).
У них же лучше сохранялась насосная функция сердца: ФВ ЛЖ составила 54,04% у больных с передней и 58,02% при задней локализацией инфаркта. Эти преимущества особенно заметны при сопоставлении с данными больных с БТ-ОИМ из группы сравнения, которым при тех же локализациях БТ-ОИМ ЭВП не производили или она была безуспешной. Так, ФВ ЛЖ у больных из группы
сравнения составила 41,26 и 48,96% соответственно (р < 0,01) (см. таблицу). К тому же у больных 1-й подгруппы из основной группы положительная проба с нагрузкой и частота развития повторного ИМ были в 5 раз ниже, чем у больных с БТ-ОИМ из груп пы срав не ния.
Достоверно ниже в этой, 1-й, подгруппе была и летальность (см. рис. 1), составив 3,26 и 3,20% у больных с БТ-ОИМ передней и задней локализации соответственно. В то же время у больных с БТ-ОИМ из группы сравнения летальность достигала 17,9 и 9,60% соответственно (р < 0,05).
Реперфузионная терапия путем эндоваскуляр-ной реваскуляризации миокарда, проведенная в период времени от 7 до 72 ч после начала БТ-ОИМ (2-я подгруппа основной группы), также оказывала положительное влияние на течение заболевания независимо от локализации и величины очага некроза. Однако у больных этой подгруппы положительной эффект был выражен менее существенно, чем во всех других группах, за исключением той, в которой эндоваскулярная терапия не проводилась или была безуспешной. У них чаще выявлялась АС, регистрировались сложные НРС и признаки ХСН II ФК и выше. А уровень ле-
Клинико-инструментальные данные у больных с БТ-ОИМ на конечную точку наблюдения (п = 780)
Клинический статус после ИМ
Группы больных постинфарктная сложные
аневризма нарушения ритма
п (%) п (%)
Больные ИМ В целом по группе п = 580 130 (22,4)* 84 (14,5)*
основной группы
1-я подгруппа: В целом по подгруппе п = 249 (100%) 31 (12,3) 33 (13,3)
ЭВП в первые 6 ч 0-образующий передний ИМ п = 103 (41,3%) 30 (29,1) 18 (17,5)
ОИМ 0-образующий задний ИМ п = 127 (51,0%) 0 (0) 14 (11,0)
0-необразующий ИМ п = 19 (7,7%) 1 (5,30) 1 (5,30)
2-я подгруппа: В целом по подгруппе п = 132 (100%) 60 (45,5)** 30 (22,7)**
ЭВП на 7-72-м часу 0-образующий передний ИМ п = 87 (65,9%) 59 (67,8)** 22 (25,3)**
ОИМ 0-образующий задний ИМ п = 32 (24,2%) 1 (3,10) 5 (15,6)
0-необразующий ИМ п = 13 (9,9%) 0 (0) 3 (23,1)
3-я подгруппа: В целом по подгруппе п = 112 (100%) 20 (17,9) 11 (9.80)
ЭВП на 4-14-е сутки 0-образующий передний ИМ п = 43 (38,4%) 16 (37,2) 4 (9,3)
ОИМ 0-образующий задний ИМ п = 31 (27,7%) 2 (6,5) 5 (16,1)
0-необразующий ИМ п = 38 (33,9%) 2 (5,3) 2 (5,3)
4-я подгруппа: В целом по подгруппе п = 87 (100%) 19 (21,8)** 10 (11,5)
ЭВП/КШ 0-образующий передний ИМ п = 30 (34,5%) 16 (53,3)** 7 (23,3)
на15-90-е сутки 0-образующий задний ИМ п = 38 (43,7%) 2 (5,3) 2 (5,3)
ОИМ 0-необразуюший ИМ п = 19 (21,8%) 1 (5,30) 1 (5,30)
Больные ИМ В целом по группе п = 200 68 (34,0) 77 (38,5)
группы сравнения 0-образующий передний ИМ п = 96 (48%) 55 (57,3)** 49 (51,0)**
0-образующий задний ИМ п = 84 (42%) 10 (11,9)** 24 (28,6)**
0-необразующий ИМ п = 20 (10%) 3 (15,0) 4 (20,0)
Примечание: * - достоверность различий между основной группой и группой сравнения при р < 0,05. ** - достоверность различий с 1-й подгруппой при р < 0,05.
тальности был близок к соответствующим показателям больных с БГ-ОИМ группы сравнения (см. таблицу и рис. 1).
Особого внимания заслуживают результаты обследования больных 3-й подгруппы, которым эндоваскулярное восстановление кровотока в ИОА было произведено после 72 ч от начала БГ-ОИМ. У них отдаленные результаты оказались существенно лучше, чем у пациентов из предыдущей подгруппы. Так, в 3-й подгруппе АС была выявлена лишь в 37,2% случаев, в то время как во 2-й подгруппе - в 67,8% случаев. Аналогичные различия характеризовали и частоту НРС, которые отмечались у больных 3-й подгруппы в 9,3% случаев, а во 2-й подгруппе в 25,3%. В этой 3-й подгруппе ФВ в сред нем бы ла рав на 51% про тив су ще ст вен но сниженной до 42,4% у больных из предыдущей подгруппы; положительная проба с нагрузкой у 27,9% больных против 37,1% из предыдущей 2-й подгруппы. Неудивительно поэтому, что клинические при зна ки сер деч ной не до ста точ но с ти от ме че-ны в 34,9% случаев у больных 3-й подгруппы, а в предыдущей подгруппе в 65,5% случаев.
У больных 4-й подгруппы, которым рентген-эндоваскулярная реперфузионная терапия выпол-
нялась через 15 дней от начала инфаркта и позднее, результаты были хуже, чем в 1-й подгруппе. Так, хро ни че с кая ане в риз ма ЛЖ серд ца наблю далась в 53,3% случаев, сложные нарушения ритма -в 23,3%, ХСН - в 46,7%, положительная проба с нагрузкой в 20% случаев, притом, что ФВ в среднем была равна 51%. Летальность за период наблюдения составила 3,85%.
В дополнение к представленным данным, для итоговой оценки результатов лечения, был использован метод анализа выживаемости. Этот метод изучения длительности жизни до момента ее прекращения основан на оценке промежутков времени от начала исследования, до момента возникновения "интересующего события", а в данном случае -летального исхода в каждом конкретном случае. Данная процедура позволяет более надежно оценить функцию выживаемости, и поэтому результаты такого анализа в последнее время используется, как важный медицинский показатель эффективности разных методов лечения. (7).
Особенностью этого и подобных исследований является наличие в каждой группе больных лиц, контакт с которыми был потерян по разным причинам до завершения исследования. Такие исследо-
Клинический статус после ИМ
ХСН повторный ИМ ФВ ЛЖ, положительная летальность умерло в первые
II ФК и выше п (%) % нагрузочная проба в первые 5 лет 5 лет от ССЗ
п (%) п (%) п (%) п (%)
173 (29,8)* 53 (9,22)* 53,16* 118 (20,3)* 22 (4,07)* 19 (86,4)
48 (19,3) 14 (5,6) 56,52 27 (10,8) 7 (2,97) 6 (85,7)
32 (31,1) 6 (5,8) 54,04 14 (13,6) 3 (3,26) 3 (100)
16 (126) 8 (6,3) 58,02 13 (102) 4 (3,20) 3 (75,0)
0 (0) 0 (0) 59,95 0 (0) 0 (0) 0 (0)
79 (59,8)** 17 (12,9)** 45,34** 48 (36,6)** 12 (10,2)** 11 (91,7)
57 (65,5)** 9 (10,3) 42,05** 30 (34,9)** 9 (11.8)** 9 (100)
14 (43,8)** 5 (15,6) 50,84** 15 (46,9)** 3 (10,3)** 2 (66,7)
8(61,5) 3 (23,1) 53,54 3 (23,1) 0 (0) 0 (0)
25 (22,3) 10 (8,90) 54,20 25 (23,3)** 0 (0) 0 (0)
15 (34,9) 5(11,6) 50,95** 12 (27,9)** 0 (0) 0 (0)
8 (25,8) 4 (12,9) 52,77** 10 (32,3)** 0 (0) 0 (0)
2 (5,3) 1 (2,60) 59,03 3(7,9) 0 (0) 0 (0)
21 (24,1) 12 (13,8)** 53,77** 18 (20,7)** 3 (3,66) 2 (66,7)
14 (46,7) 4 (13,3) 49,67** 6 (20,0) 1 (3,80) 1 (100)
4 (10,5) 7 (18,4)** 55,63** 6 (15,8) 2 (5,40) 1 (50,0)
3 (15,8)** 1 (5,30) 56,67 4 (21,1)** 0 (0) 0 (0)
115 (57,5) 63 (31,5) 46,48 146 (73,0) 26 (13,2) 24 (92,3)
67 (69,8)** 33 (34,4)** 41,26** 79 (79,6)** 17 (17,9)** 16 (94,1)
41 (48,6)** 26 (31,0)** 48,96** 53 (63,0)** 8 (9,60)** 7(87,5)
7 (35,0)** 4 (20,0)** 55,33** 14 (70,0)** 1 (5,30) 1 (100)
Структура летальности
94,3 93,3 т?-88т4-ЭЗтвп
ОИМ, лет
% мужчин
42,4
ФВЛЖ,
% 70
60 -50 -40 -30 -20 -10 -
67,8
29,1
57,3
17,5
г^оос X чоос_
>С©ос-
чХоос >Соос
31,1
46,7
Хроническая аневризма ЛЖ
%
80 — 70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 —
Сложные
нарушения ритма
%
хсн
IIФК и выше
37,1
13,6
оооос оооос оооос
20
ооооо оооос оооос оооос
—-— 18
------- 16
14
12
10
8
6
4
2
0
3,26
11,8
оооос оооос оооос оооос оооос оооос оооос оооос оооос оооос
оооос оооос оооос оооос
3,85
Положительная проба с физической нагрузкой
Летальные исходы в первые 5 лет, %
ЭВП на ИОА, выполненная в первые 6 ч ИМ ЭВП на ИОА, выполненная на 7-72-м часу ИМ ЭВП на ИОА, выполненная на 4-14-е сутки ИМ
| ЭВП/КШ, выполненные на КА на 15-90-е сутки ИМ
1 Группа сравнения (без оперативного '—^ вмешательства на ИОА)
Рис. 1. Основные клинические и функциональные показатели у больных, перенесших первичный 0-образу-ющий передний ЭТ-ОИМ, по результатам 5-летнего наблюдения.
93,7
100 94,7 93.5 95,2
48,8 48,1 48,01 47,6 47,6
- '/'/'А —-
К , /' У л---У
) < >о<
- ч;;оо< / \ ,оо<
ч / чОО< " '\'00< ><чоо< _ ');оо< ) < >о< С;(оо<
- )(,оо<
ч / чОО< _¿А^й^_■■__
ОИМ, лет
% мужчин
52,8
50,8
ООООО
: ооооо .ооооо -ооооо ооооо
ооооо ооооо : ооооо ооооо -ооооо -ООООС
ФВЛЖ
70 60 50 40 30 20 10 0
Хроническая аневризма ЛЖ
63
Сложные
нарушения ритма
%
18
ХСН II ФК и выше
46,9
оооос
-оооос----
оооос| 32 з
10,2
22,7
Положительная проба с физической нагрузкой
10,3
оооос ооооо -оооос-ооооо
У///,
оооос ооооо
-ООООС-у. ООООС , ООООС-
;: оооос ч. оооос_
9,6
Летальные исходы в первые 5 лет, %
ЭВП на ИОА, выполненная в первые 6 ч ИМ
У \ / к / \ ЭВП на
Ш ЭВП на
ЭВП на
ЭВП/КШ, выполненные на КА на 15-90-е сутки ИМ
вмешательства на ИОА)
Рис. 2. Основные клинические и функциональные показатели у больных, перенесших первичный 0-образу-ющий задний ЭТ-ОИМ, по результатам 5-летнего наблюдения.
♦ ЭВП в первые 6 ч ИМ —□— ЭВП на 7-72-м часу ИМ ЭВП на 4-14-е сутки ИМ
.......-....... ЭВП на 15-90-е сутки ИМ
Группа сравнения
Рис. 3. Выживаемость больных с ЭТ-ОИМ с успешной эндоваскулярной реперфузией миокарда и в группе сравнения (в %). Приведены усредненные данные больных с ЭТ-ОИМ передней и задней локализации 1-4-й подгруппы основной группы и 1-й подгруппы группы сравнения.
вания относятся к цензурированным наблюдениям, т.е. исследованиям с неполной информацией,
Для исследования подобных цензурированных данных в данной работе был использован наиболее естественный способ описания функции выживания в изучаемых выборках - построение таблиц продолжительности жизни после эндоваскулярной реперфузии миокарда . С этой целью весь период наблюдения был разбит на временные интервалы- годы. Затем для каждого интервала вычисляли количество выживших больных и их долю, в процентах. Аналогичным образом вычисляли количество и долю больных, которые умерли в данном временном интервале, и количество и долю лиц, о которых не было информации, и были изъяты (цензурированы) в каждом интервале. Таким образом, в таблице учитывались, как полные, так и неполные наблюдения. В результате на графике (рис. 3) были получены кривые выживаемости.
Анализ числовых значений в таблице и кривых на графике позволяет сделать ряд выводов о динамике летальных исходов, среди которых важнейшим является кумулятивная доля выживших на каждом интервале, т.е. на каждый год наблюдения.
Обсуждение
В начале статьи мы констатировали, что сегодня практически доказано благотворное влияние реперфузионной терапии при ОИМ на госпиталь-
ное течение и исход заболевания и что из всех способов реперфузии наиболее эффективной является рентгенэндоваскулярная процедура восстановления кровотока в ИОА.
Однако вопрос о том, в каких пределах времени от начала заболевания эта процедура остается еще эффективной, до сих пор является предметом острых дискуссий. Столь же дискутабельным остается вопрос о временных интервалах, в течение которых данная процедура является наиболее успешной. Как нам представляется, ответы на эти вопросы можно получить только в результате тщательного сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов лечения больных с ЭТ-ОИМ, которым реперфузия миокарда была выполнена в разные сроки от начала заболевания.
Комплексная оценка отдаленных результатов лечения больных, перенесших ЭТ-ОИМ, высветила непростую взаимосвязь между фактором времени и клинической оценкой их состояния в отдаленные сроки наблюдения. Так, наиболее выраженный положительный эффект достигался при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА в первые 6 ч от начала заболевания, что понятно и объяснимо на современном уровне знаний. А вот снижение эффективности этой процедуры в последующие 7-72 ч с последующим повышением ее эффективности в более поздние сроки требует специального обсуждения.
Как известно, при эндоваскулярном восстановлении кровотока в ИОА наряду с реакциями ише ми че с ко го ка с ка да и фор ми ро ва ни ем оча га некроза развертываются процессы, обусловленные реперфузионным повреждением миокарда (РПМ). Наиболее значимыми проявлениями РПМ при вос ста нов ле нии ко ро нар но го кро во то ка у больных с ОИМ в этот период являются репер-фузионные аритмии и обратимая постишемичес-кая дисфункция миокарда, сохраняющаяся от нескольких дней до нескольких недель (8).
Как известно, выключенный полностью или почти полностью из кровообращения сегмент миокарда утрачивает сократительную способность. Ишемия нарушает целостность кардиомиоцитов и их электромеханическую активность. Это происходит не только из-за ишемического повреждения или цитолиза кардиомиоцитов, но и потому, что многие клетки в зоне ишемии впадают в состояние гибернации. Они перестают активно сокращаться и расслабляться, сохраняя минимальные резервы свободной энергии лишь для поддержания жизнеспособности (8-10).
Ранняя реваскуляризация при ЭТ-ОИМ не только позволяет предотвратить цитолиз, но и способствует обратному развитию гибернации. Чем раньше производят реваскуляризацию, тем мень-
ше вероятность станнинга. И, тем не менее, даже при ранней эффективной реваскуляризации, в течение часа полное восстановление кровообращения в ишемизированном сегменте происходит не всегда. В первую очередь тому препятствуют отек эндотелиальных клеток микрососудов и обтура-ция микрососудов агрегатами тромбоцитов. И все же в значительной степени эти процессы обратимы, и, несмотря на реперфузионное повреждение и гибель части кардиомиоцитов, полноценное восстановление кровотока в ИОА позволяет спасти до 50% первоначально ишемизированного миокарда. Благодаря этому происходит значи-тель ное ог ра ни че ние ве ли чи ны фор ми ру ю ще го ся некротического очага (8). Именно этим, по-видимому, и объясняется наибольший положительный эффект рентгенэндоваскулярного вмешательства у больных первой подгруппы основной группы.
В более поздние сроки (7-72 ч от начала заболевания), т.е. в некротическую стадию острого периода ИМ, когда мембраны кардиомиоцитов и их клеточных структур, в частности митохондрий, уже необратимо разрушены, механизмы и проявления РПМ существенно меняются. Восстановление кровотока в ИОА в этот период приводит к быстрому распространению клеток воспаления по всей затронутой ишемией области и активированные нейтрофилы служат источником большого количества активных кислородных метаболитов, что усиливает повреждающий эффект воспаления на миокард (8, 11). К тому же адгезия нейтрофилов к стенкам ка пил ля ров спо соб на ме ха ни че с ки препятствовать току крови, а в сочетании с выделяемыми ими констрикторными и активирующими тромбоциты факторами, тканевым отеком и повреждением эндотелия приводить к развитию феномена "no-reflow". В этом случае восстановление просвета крупных эпикардиальных коронарных сосудов не сопровождается адекватной перфузией миокарда, что отрицательно влияет на эффективность реперфузии миокарда (8-11). Кроме того, "поздняя" (на 2-3-и сутки ОИМ) реканализа-ция ИОА может увеличить риск развития геморрагического ИМ (при системной ТЛТ или ЧКВ + ТЛТ), формирования аневризмы и/или наружного разрыва сердца (10).
Все вышесказанное позволяет предположить, что существенно менее выраженный клинико-функциональный эффект реперфузии миокарда в пределах от 7 до 72 ч от начала заболевания обусловлен некробиотическими процессами, которые в этот период происходят в ишемизированном миокарде.
Как показало проведенное исследование, восстановление кровотока на 4-14-е сутки, в резорб-тивно-репаративную стадию развития инфаркта,
т.е. у больных 3-й подгруппы основной группы, оказывало значительно более выраженное благоприятное влияние на течение заболевания. Возможно, это связано с тем, что на этой стадии ОИМ перечисленные выше потенциальные медиаторы РПМ практически не задействованы и нет никаких предпосылок к его возникновению. Наоборот, реперфу-зия миокарда в этот период ОИМ может способствовать более быстрому заживлению очага некроза и восстановлению сократительной функции сердца, ускоряя процессы резорбции и заживления, вследствие улучшения кровоснабжения как зоны очага некроза, так и периинфарктной зоны.
Представленные материалы позволяют полагать, что в пер вую оче редь вы жи ва ние ише ми зи-рованного миокарда при его реперфузии будет за ви сеть от дли тель но с ти и тя же с ти пред ше ст-вующего периода ишемии, а также от степени выраженности РПМ (10).
Предлагаемое истолкование полученных результатов представленного ретроспективного клинического исследования, безусловно, нуждается в уточнении и подтверждении этих данных. Но с точки зрения практической деятельности по оказанию квалифицированной медицинской помощи больным с Q-ОИМ важным является возможность разработки более дифференцированного подхода к проведению рентгенэндоваскулярного вмешательства для восстановления кровотока в ИОА. Говоря конкретно, если больной с Q-ОИМ поступает в стационар после 6-часового временного интервала от его начала и у него нет нарастающей симптоматики, болевого синдрома или на ру ше ний рит ма и про во ди мо с ти, то, по-ви ди мо-му, целесообразнее отложить инвазивное вмешательство на 5-7 дней и провести его после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования. Исключения представляют случаи, когда у боль но го во зоб нов ля ет ся ран няя пост инфарктная стенокардия. В таких случаях пациент должен быть срочно обследован со всеми вытекающими из этого последствиями. Особенно важен ответ на этот вопрос в том случае, когда для прове де ния про це ду ры тре бу ет ся транс пор ти ров ка больного в другой стационар или на большие расстояния.
Выводы
1. Вне зависимости от сроков выполнения больным с БГ-ОИМ рентгенэндоваскулярной реперфузии миокарда отдаленные результаты лечения у них в целом были значимо лучше, чем у больных, получавших консервативное, медикаментозное лечение.
2. Наиболее выраженное положительное воздействие на течение заболевания и отдаленные
результаты лечения оказывает рентгенэндоваску-лярная реперфузия, выполненная в первые 6 ч от начала ST-ОИМ.
3. При поступлении больного с ST-ОИМ в стационар позднее 6 ч от начала заболевания и при отсутствии признаков острых состояний целесообразно отложить вмешательство на несколько дней и провести его после полного обследования.
Список литературы
1. Braunwald E. Reperfusion therapy for acute myocardial infarction: historical context and future promise. Eur. Heart J. 2002, 4 (Supp l.), 10-14.
2. Раннее поэтапное восстановление нарушенного кровоснабжения сердца и улучшение ближайшего и средне-отдаленного прогноза у больных острым инфарктом миокарда (клинико-патофизиологические и фармакологические аспекты); Под ред. Д.Г. Иоселиани, А.П. Сельцовского. М., 2009, с.130.
3. Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы) / Н.Н. Крюков, Е.Н. Николаевский, В.П. Поляков. М.: ИПК "Содружество", 2010, с. 324.
4. Zhang Y., Huo Y. Early reperfusion strategy for acute myo-cardial infarction: a need for clinical implementation. J. Zhejiang Univ. Sci. B.,2011, 12 (8), 629-632.
5. Rathore S.S., Curtis J.P., Chen J. et al. Association of door-to-balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction: national cohort study. BMJ. 2009. 338: b1807.
6. Руководство Европейского общества кардиологов по ведению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST. Целевая рабочая группа Европейского общества кардиологов (ESC/EOK) по ведению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Терапевтический вестник, специальный выпуск. 2013, 3, 3-62.
7. Халафян А.А. Statistica 6. Математическая статистика с элементами теории вероятностей. Учебник. М.: Издательство Бином, 2011, 496 с.
8. Yellon D.M., Hausenloy D.J. Myocardial Reperfusion Injury. N. Engl. J. Med. 2007, 357, 1121-1135.
9. Kloner R.A., Ganote C.E., Jennings R.B. The "no-reflow" phenomen after temporary coronary occlusion in the dog. J. Clin. Invest. 1974, 54 (6), 1496-1508.
10. Пархоменко А.Н. Феномен невосстановленного кровотока у больных с острым коронарным синдромом и возможные пути улучшения тканевой перфузии. Укр. кардюлопчний журнал. 2007, 5, 17-25.
11. Окислительный стресс: Патологические состояния и заболевания / Е.Б. Меньщикова, Н.К. Зенков, В.З. Ланкин, И.А. Бондарь, В.А. Труфакин. Новосибирск: АРТА, 2008, 284 с.
