CC BY
36
Трудоспособность больных, перенесших ^-образующий ОИМ и получивших в остром периоде эндоваскулярную реперфузию миокарда (пятилетнее наблюдение)
Волынский Ю.Д.*, Чернышева И.Е., Ярных Е.В.,
Полумисков В.Ю., Бураева О.С., Колединский А.Г., Иоселиани Д.Г.
ГБУЗ “Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии"
Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия
Восстановление трудоспособности больных, перенесших острый инфаркт миокарда, является важнейшей задачей, как с медицинской, так и с социально-экономической точки зрения. Авторы приводят данные, свидетельствующие о важнейшей роли эндоваскулярной реперфузии миокарда, выполненной в кратчайшие сроки после начала заболевания, в решении этой задачи.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, эндоваскулярная реперфузия, трудоспособность..
За последние десятилетия произошли кардинально положительные сдвиги в понимании, диагностике и лечении острого инфаркта миокарда (ОИМ). В результате, госпитальная летальность от этого заболевания снизилась с 20-25% до 8-12% (1-4). Это стало возможным в первую очередь за счет внедрения в клиническую практику эффективных препаратов, позволяющих успешно бороться с тяжелыми нарушениями ритма и острой сердечной недостаточностью, немедикаментозных методов, позволяющих эффективно поддерживать сердечную деятельность, и, что особенно важно, эндо-васкулярных и хирургических методов рева-скуляризации миокарда. Эндоваскулярная реперфузия миокарда, выполненная в первые часы заболевания, заняла ведущее место в лечении ОИМ. Благодаря именно этим процедурам, по мнению большинства авторов, существенно снизилась госпитальная летальность, уменьшилась частота грозных осложнений, и улучшился отдаленный прогноз (2-6).
Тем не менее некоторые исследователи не столь оптимистичны в отношении преимуществ эндоваскулярных методов лечения ОИМ, считая, что при адекватно подобранной медикаментозной терапии нет каких-
* Адрес для переписки:
Волынский Юрий Донович
ГБУЗ “Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии ДЗ г. Москвы”
Россия, 101000, Москва, Сверчков пер., д.5 E-mail: [email protected] Статья получена 25 июля 2013 г Принята к публикации 11 сентября 2013 г
либо существенных различий между консервативным и эндоваскулярным лечением этого заболевания (7-8). Одной из причин разности мнений в отношении реперфузи-онной терапии при ОИМ является отсутствие достаточного количества рандомизированных исследований, построенных на большом количестве наблюдений по сравнительной оценке результатов консервативного и эндоваскулярного лечения этих больных, в которых было бы показано явное преимущество эндоваскулярной реперфузии миокарда перед медикаментозным лечением. Нет единого мнения и в отношении сроков, в пределах которых следует выполнять эндоваскулярную реперфузию миокарда, также как и в отношении целесообразности выполнения догоспитального тромболи-зиса как первого этапа лечения у больных, которым в стационарных условиях возможно выполнение эндоваскулярной реперфузии миокарда.
Для объективной оценки результатов того или иного метода лечения необходимо наличие единых критериев оценки ближайших и отдаленных результатов лечения, включая этапы реабилитации и дальнейшую трудоспособность пациентов. Ведь одним из важных условий эффективности лечения является улучшение качества жизни пациентов, критерием которого, в первую очередь, является трудоспособность больного, или, по меньшей мере, способность к самообслуживанию, позволяющей не отвлекать на эти цели близких людей или социальные службы. Между тем в литературе практически отсутствуют сообщения, касающиеся
№ 34, 2013
вопросов трудоспособности или трудовой активности больных ОИМ, перенесших эн-доваскулярные процедуры. В свою очередь трудоспособность пациентов, особенно при динамическом наблюдении, может явиться объективным критерием оценки результатов того или иного метода лечения, в том числе эндоваскулярного лечения больных ОИМ. Для такой многокомпонентной оценки состояния больного, обобщающей конкретные совокупности клинические показатели, исследователи ввели понятие “интегрального признака” (Ю.Д. Волынский, А.И. Курочкина, 1981, 1987).
По российскому законодательству больные, перенесшие ОИМ, направляются на медико-социальную экспертизу (МСЭ) с последующим обязательным ежегодным переосвидетельствованием, т.е. имеются все условия для достаточно длительной (4-5 лет) динамической оценки трудоспособности этих больных. Важно подчеркнуть соблюдение при этом максимальной объективности исследования, учитывая, что экспертизу проводят сотрудники МСЭ, а не лечащие врачи. Заключение этих экспертов формируется на основе многокомпонентного обследования, включающего оценку состояния коронарного кровообращения и функции миокарда, клинического состояния больного и сопутствующей патологии. При экспертной оценке принимаются также во внимание возраст, факторы риска, вредные привычки и адекватность ответа на лечение. В экспертизу необходимой частью входит определение прогноза заболевания: а) благоприятный - с незначительными или умеренно выраженными нарушениями функции органов кровообращения, и б) неблагоприятный - с выраженными нарушениями функции органов кровообращения и/или наличием противопоказаний к определенным видам труда.
Целью данного исследования явилась оценка эффективности эндоваскулярной реперфузии миокарда у больных ОИМ в аспекте их трудоспособности на основании многолетнего динамического наблюдения.
Клиническая характеристика больных и методы исследования
Исследование построено на ретроспективном анализе данных 671 больного 0-образующим ОИМ, трудоспособных до момента развития заболевания, взятых из архивов автоматизированной истории болезни
“ДИМОЛ” НПЦ ИК, которая на сегодняшний день содержит необходимую медицинскую и социальную информацию на 115 тыс больных, из них на 9 500 пациентов с ОИМ. Наблюдение охватывало период с 2000 по 2012 г. Как было отмечено выше, для данного исследования был отобран 671 пациент, которые соответствовали критериям отбора (одним из главных условий включения в исследование был длительный, не менее 3 лет, срок наблюдения после проведенного лечения). Также по условиям отбора, возраст пациентов на момент возникновения О-об-разующего ОИМ не должен был превышать 55 лет у мужчин и 50 лет - у женщин.
В исследование не вошли пациенты с онкологическими заболеваниями, врожденными и ревматическими пороками сердца, со сложными нарушениями ритма и проводимости сердца, инсулинопотребным сахарным диабетом, хроническими заболеваниями легких, гепато-билиарной системы, пищеварительного тракта, мочевыделительной системы, без значимой нейро-сосудистой патологии, т.е. не вошли пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями. Все пациенты после выписки из стационара прошли первичное освидетельствование в Главном бюро медико-социальной экспертизы (ГБМСЭ), с последующим ежегодным переосвидетельствованием состояния трудоспособности в кардиологическом филиале №78 ГБМСЭ или других филиалах ГБМСЭ города Москвы.
Включенные в исследование пациенты были разделены на две группы.
Основную группу составили пациенты О-образующим ОИМ (п = 491), которым на госпитальном этапе заболевания в НПЦИК была выполнена успешная эндоваскулярная реперфузия миокарда (баллонная ангиопластика и/или стентирование ИОА);
Группу сравнения составили пациенты О-образующим ОИМ (п = 180), которым не выполнялась эндоваскулярная или медикаментозная реперфузия миокарда, или эти процедуры у них были безуспешными. Им проводили стандартную медикаментозную терапию. Основные клинико-анамнестические и лабораторные данные изученных больных представлены в табл. 1.
С целью преобразования качественных показателей, используемых экспертами ГБМСЭ для оценки состояния больного в количественные, нами была использована балльная оценка, при которой количество баллов было
№34, 2013
Таблица 1. Социальная характеристика и трудоспособность в динамике у больных перенесших ОИМ в работоспособном возрасте (п = 671)
Социальная характеристика Динамика трудоспособности после перенесенного ИМ
Группы больных Возраст при ИМ (лет) Мужчины П (%) 1 -й год (баллы) 2-й год (баллы) 3-й год (баллы) 4-й год (баллы) 5-й год (баллы) Работающие на конечную точку наблюдения п (%) Из них умственный характер труда п (%) Повышение группы или инвалидом не признан п (%) Понижение группы вследствие ссз П (%)
Больные ИМ основной В целом по группе п = 491 47,91 460 (93,7) 2,55* 2,69* 2,76* 2,89* 3,10* 314(64,8)* 235 (47,9)* 146(29,7)* 31 (6,31)*
группы О-образ. передний ИМ п = 263 (53,6%) 47,77 244 (92,8) 2,43* 2,54* 2,59* 2,73* 2,88* 145(55,1)* 120 (45,6)* 64 (24,3)* 19 (7,22)
О-образ. задний ИМ п = 228 (46,4%) 48,08 216(94,7) 2,68* 2,87* 2,95* 3,07* 3,34* 169(74,1)* 115(50,4)* 82 (36,0)* 12 (5,26)*
1 -я подгруппа ЭВП в первые В целом по подгруппе п = 230 (100%) 47,88 215(93,5) 2,72 2,86 2,99 3,25 3,44 177(72,0) 114(49,6) 84 (36,5) 11 (4,78)
6 ч ОИМ О-образ. передний ИМ п = 103 (41,3%) 47,73 96 (93,2) 2,60 2,72 2,78 3,08 3,16 69(67,0) 51 (49,5) 30 (30,0) 8 (8,0)
О-образ. задний ИМ п = 127 (51,0%) 48,01 119(93,7) 2,83 2,98 3,15 3,38 3,62 108(85,0) 63 (49,6) 54 (43,9) 3(2,44)
2-я подгруппа ЭВП на 7-72 ч В целом по подгруппе п = 119 (100%) 48,42 114(95,8) 2,34** 2,41** 2,35** 2,45** 2,61** 53 (44,5)** 54 (45,4) 17(14,3)** 13 (10,9)
ОИМ О-образ. передний ИМ п = 87 (65,9%) 48,28 82 (94,3) 2,28** 2,31** 2,31** 2,40** 2,56 35 (40,2)** 34 (39,1) 10(12,8)** 8(10,1)
О-образ. задний ИМ п = 32 (24,2%) 48,81 32(100) 2,53** 2,68** 2,48** 2,60** 2,75** 18(56,3)** 20 (62,5) 7(24,1)** 5(16,7)
3-я подгруппа ЭВП на В целом по подгруппе п = 74 (100%) 47,32 67 (90,5) 2,51** 2,65** 2,71** 2,72** 3,03** 44(59,5)** 33 (44,6) 27 (36,5) 4(5,41)
4-14-е сутки ОИМ О-образ. передний ИМ п = 43 (38,4%) 47,14 38 (88,4) 2,49** 2,63 2,69 2,72** 3,05 25(58,1) 18 (41,9) 17(40,5)** 1 (2,38)
О-образ. задний ИМ п = 31 (27,7%) 47,58 29 (93,5) 2,55** 2,68** 2,73** 2,73** 3,00** 19(61,3)** 15 (48,4) 10 (33,3) 3(10,0)
4-я подгруппа ЭВП на В целом по подгруппе п = 68 (100%) 47,79 64 (94,1) 2,35** 2,65** 2,70** 2,64** 2,67** 40 (58,8) 34 (50,0) 18 (26,5)** 3 (4,41)
15-90-е сутки ОИМ О-образ. передний ИМ п = 30 (34,5%) 47,37 28 (93,3) 2,33** 2,43** 2,50** 2,53** 2,40** 16 (53,3)** 17 (56,7) 7 (24,1) 2 (7,14)
О-образ. задний ИМ п = 38 (43,7%) 48,13 36 (94,7) 2,45** 2,82 2,86** 2,74** 2,91** 24 (63,2)** 17 (44,7) 11 (30,6) 1 (2,77)
Больные ИМ группы В целом по группе п = 180 47,18 170 (94,4) 2,35 2,36 2,32 2,33 2,31 59 (32,8) 61 (33,9) 2(1,11) 25 (13,9)
сравнения О-образ. передний ИМ п = 96 (53,3%) 46,79 90 (93,8) 2,22** 2,24** 2,22** 2,22** 2,22** 27 (28,1)** 31 (32,3)** 0 (0,00)** 7 (7,29)
О-образ. задний ИМ п = 84 (46,7%) 47,63 80 (95,2) 2,51** 2,49** 2,43** 2,46** 2,42** 32 (38,1)** 30 (35,7)** 2 (2,38)** 18 (21,4)**
Примечания. * - достоверность различий между основной группой и группой сравнения при р < 0,01. ** - достоверность различий с 1-й подгруппой при р < 0,01.
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ
обратно пропорционально качественному состояния больного. Зависимость между балльной системой оценки состояния больного и группами инвалидности представлена ниже:
1 балл - 1-я группа инвалидности;
2 балла - 2-я группа инвалидности;
3 балла - 3-я группа инвалидности;
4 балла - трудоспособность восстановлена (инвалидом не признан).
Исход и прогноз больных после перенесенного заболевания зависит не только от эффективности лечения, но и от того, как быстро после возникновения приступа начато лечение. Это в особенности важно в тех случаях, когда речь идет о восстановлении нарушенной функции органа или ткани. В данном случае речь идет о восстановлении нарушенного кровоснабжения определенного участка сердечной мышцы. Известно, что чем раньше начато лечение от начала ангинозного статуса у пациентов с ОИМ, тем в значительно меньшей степени страдает миокард и, следовательно, лучше ближайший и отдаленный прогноз заболевания.
В связи со сказанным выше, нам представлялось важным изучить прогноз и трудоспособность больных Q-образующим ОИМ в зависимости от срока прошедшего от начала заболевания до выполнения им лечебной процедуры. В связи с этим основную группу пациентов мы условно разделили на четыре подгруппы. 1-ю подгруппу составили больные, которым эндоваскулярная реперфузия миокарда была выполнена в первые 6 ч от начала заболевания. 2-ю подгруппу составили пациенты, которым процедура была выполнена в интервал от 7 до 72 ч с момента возникновения ангинозного статуса. В 3-ю подгруппу вошли пациенты, которым эндоваскулярную реперфузию миокарда выполнили на 4-14-е сутки ОИМ. И наконец, пациенты, которым процедура была выполнена в сроки от 15 до 90 суток от начала возникновения ОИМ, составили последнюю, 4-ю подгруппу.
Статистика
Для статистического анализа была использована программа STATISTICA for Windows 6.1 (StarSoft Inc., США, 2006). Количественные данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения(М ± SD). При сравнении непараметрических данных использовались критерий х2 с поправкой Йетса (х2) и двусторонний точный критерий Фишера (F). Для сравнения количественных данных при оцен-
ке летальности использовался непарный тест Стъюдента, при оценке структуры смертности - тест Манна-Уитни (и).
Результаты работы
Исследование показало, что у подавляющего большинства больных перенесенный 0-образующий ОИМ в той или иной степени отрицательно отразился на трудоспособности вне зависимости от использованных методов лечения. В течение первого года после выписки из стационара у большинства больных была установлена 2-я или 3-я группа инвалидности. На протяжении последующего 5-летнего периода эти больные регулярно наблюдались и проходили ежегодное обследование в соответствующих поликлиниках. Результаты этих освидетельствований представлены в табл. 1. Как следует из таблицы, спустя пять лет после перенесенного заболевания 314 (64,8%) из 491 больных основной группы, которым в разные сроки от начала ОИМ была выполнена эндо-васкулярная реперфузия миокарда, продолжали трудиться. В группе сравнения трудились лишь 59 (32,8%) пациентов, т.е. практически в два раза меньше. К тому же в основной группе у 146 (29,7%) пациентов отмечено повышение балла трудоспособности, т.е. переход в более легкую группу инвалидности или даже ее полное снятие, тогда как в группе сравнения аналогичная ситуация имела место лишь у 2-х пациентов (1,11%).
Такие же закономерности выявлены и при изучении динамики показателя трудоспособности пациентов раздельно при локализации инфаркта миокарда на передней и задней стенках левого желудочка.
Но самое важное, о чем свидетельствуют данные, представленные в табл. 1, что начиная с первого года и на протяжении периода наблюдения отмечается определенная разница по изменению величины показателя трудоспособности между пациентами, получившими и не получившими эндоваску-лярное лечение. В частности, эта разница среди больных с передней локализацией 0-образующего ОИМ в первый год составила 0,21 балла и увеличилась к пятому году до 0,66 баллов (р < 0,01). Еще более значительной была динамика повышения уровня трудоспособности у пациентов с задней локализацией ОИМ - если в первый год наблюдения разница составила 0,17 баллов, то спустя пять лет этот показатель достиг
0,92 балла (р < 0,001).
И
3,4
3,2-
3,0-
2,2
2,0
'3,08
_^--*2,72 ....•л2,63 ^^——02,78 /
*2,49 •Х2.43'" - О 2,40 „,0 2,56 ——-Х2.40
х-2-33' ^
■ 2,22 2,22 2,22
1-й год 2-й год 3-й год 4-й год 5-й год
..Д 3,00 -X 2,91
^Х.2,86 ^
'---------------------------^е£Г.
/ ....д..............°2,75
.............. 5 7Я 2.73
......••62,68"... 2,73 2,73
■55 ::.^'^'"2,62 ------------V- °2'60
,эо/-ч ^ ^ш+*
■51Х-^ 2,49 ------° ______________ 2'46
__ 2,45__________ ____________3■*__________________
1-й год 2-й год 3-й год 4-й год 5-й год
-•---- ЭВПнаИОА,
выполненная в первые 6 ч ИМ
о ЭВП на ИОА,
выполненная на 7-72-й час ИМ
-л.... ЭВПнаИОА,
выполненная на 4-14-е сутки ИМ
-х---- ЭВПнаИОА,
выполненная на 15-90-е сутки ИМ
Группа сравнения (без оперативного вмешательства на ИОА)
Состояние трудоспособности в динамике у больных после перенесенного первичного ИМ. а - 0-образующий передний ИМ. б - 0-образующий задний Им.
В свою очередь, как видно из данных представленных табл. 1 и на рисунке, у больных группы сравнения, получивших только медикаментозное лечение, тенденция кулуч-шению трудоспособности практически отсутствовала, а в конечной точке наблюдения показатель трудоспособности у больных с локализацией ОИМ в области задней стенки левого желудочка был даже ниже, нежели в первый год наблюдения.
Следует также отметить, что у больных, получивших эндоваскулярное лечение, в отличие от больных группы сравнения за пять лет значительно реже (6,31 и 13,9% соответственно) наблюдалось ухудшение клинического состояния, сопровождающееся снижением их трудоспособности. Различие между группами достоверно (р < 0,01).
Проведенное исследование к тому же четко показало, что имеется достоверная зависимость между успешным восстановлением трудоспособности после ОИМ и сроком выполнения эндоваскулярной процедуры реперфузии миокарда. А, именно, чем раньше выполнена реперфузионная терапия тем лучше показатели трудоспособности. Так, у больных, которым реперфузия миокарда была выполнена в первые шесть часов заболевания, впоследствии отмечен самый высокий балл трудоспособности -3,44, тогда как у пациентов, которым процедура выполнялась в более поздние сроки, а именно, от 7 до 72 ч заболевания, этот показатель был ниже - 2,61 (р < 0,01). В тоже время у пациентов, которым реперфузия миокарда выполнялась уже в подостром перио-
№ 34, 2013
де, а именно с 4-х по 14-е сутки ИМ, ближайшие и отдаленные результаты трудоспособности оказались существенно лучше, чем в предыдущей подгруппе Подтверждением этого служит итоговый более высокий средний балл трудоспособности в этой подгруппе - 3,03 (р < 0,01).
Самые низкие показатели трудоспособности были в группе больных, которым не выполнялась эндоваскулярная реперфузия миокарда. В этой группе средний балл составил 2,31.
Таким образом проведенное исследование показало, что, во-первых, у больных 0-образующим ОИМ, получивших эндовас-кулярную реперфузию миокарда, степень утраты трудоспособности была достоверно ниже, чем у больных, которым ЭВП не производилась. Причем эти различия с годами только нарастали, и к 5-му году наблюдения у 64,8% больных, пролеченных эндоваску-лярно, трудоспособность была сохранена или восстановлена, в то время как у пациентов с ОИМ, пролеченных без применения ЭВП подобный результат имел место лишь в 32,8% наблюдений. И, во-вторых, исследование также показало, что имеется определенная зависимость между эффективностью эндоваскулярной реперфузии, в плане восстановления трудоспособности, и временем ее выполнения, относительно начала заболевания.
Обсуждение результатов
При оценке трудоспособности больных, перенесших то или иное заболевание, необходимо проводить совокупный анализ клинико-функционального состояния этих больных на момент принятия решения об их трудоспособности и использованных методов лечения и реабилитации.
Что касается лечения острого инфаркта миокарда, то сегодня в арсенале применяемых методик помимо общепринятых консервативных (медикаментозных) технологий во многих лечебных центрах активно используют эндоваскулярную реперфузию миокарда. Названная методика используется достаточно широко и мировой опыт ее применения исчисляется уже многими сотнями тысяч пациентов.
Между тем в литературе практически отсутствуют исследования, посвященные сравнительному анализу трудоспособности между больными, реперфузия миокарда которым была достигнута эндоваскулярными
методами и получавшими стандартную консервативную (медикаментозную) терапию. Нам удалось найти лишь одну публикацию, в которой с целью оценки эффективности эндоваскулярных процедур и системного тромболизиса при лечении ОИМ авторы использовали наряду с уровнем выживаемости также критерии трудоспособности (9).
Анализируя динамику восстановления трудоспособности у изученных нами больных, следует отметить, что проведенное исследование показало существенное преимущество эндоваскулярной реперфузионной терапии по сравнению с консервативным лечением ОИМ. Об этом свидетельствует динамика базовых клинико-функциональных показателей, характеризующих течение и исход заболевания. Как видно из данных табл. 2, в группе пациентов, получивших ре-перфузионную терапию, значительно реже, чем в группе не получивших аналогичного лечения, имело место развитие постин-фарктной аневризмы левого желудочка (25,7 и 36,1% соответственно, р < 0,01); сложные нарушения ритма сердца в группе реперфузии были зафиксированы лишь в 15,7% случаев, тогда как в группе сравнения - в 40,5% (р < 0,01); В среднеотдаленные сроки повторный инфаркт миокарда в основной группе наблюдали у 9,77% больных, тогда как в другой группе - у 31,5% пациентов (р < 0,01). Проба с физической нагрузкой, которая у больных ИБС достаточно объективно и точно отражает функциональное состояние сердца, в том числе и васку-ляризацию сердца, была положительной в основе группе в 29,8% случаев, а в группе сравнения - у 57,5% больных (р < 0,01). Отличались группы и по функциональному состоянию левого желудочка сердца. Показатель насосной функции сердца - фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), в основной группе была снижена незначительно, составляя в среднем 52,29 ± 5,4%, тогда как в другой группе снижение было значительным и она равнялась 45,54 ± 4,6% (р< 0,001).
Здесь следует отметить, что при локализации ОИМ в области задней стенки левого желудочка сердца, фракция выброса ЛЖ снижалась не столь существенно, как при переднем ОИМ (соответственно 55,91 ± 6,3% и 49,13 ± 6,8% в основной группе и 48,96 ± ± 7,4% и 41,26 ± 7,9% в группе сравнения). Клинические признаки сердечной недостаточности второго функционального класса
№34, 2013
Таблица 2. Клинико-инструментальные параметры у больных перенесших ОИМ в работоспособном возрасте на конечную точку наблюдения (п = 671)
Клинический статус после ИМ Структура летальности
Группы больных Постинф. аневризма п (%) Сложные нарушения ритма п (%) ХСН 2 ФК и выше п (%) Повторный ИМ п (%) ФВ ЛЖ (%) Положит, нагрузочная проба п (%) Летальность в первые 5 лет п (%) Умерло в первые 5 лет от ССЗ п (%)
Больные ИМ основной В целом по группе п = 491 126 (25,7)* 77 (15,7)* 160 (32,6)* 48 (9,77)* 52,29* 106 (21,6)* 22 (4,48)* 19 (86,4)
группы О-образ. передний ИМ п = 263 (53,6%) 121 (46,0)* 51 (19,4)* 118 (44,9)* 24 (9,13)* 49,13* 62 (23,6)* 13 (4,94)* 13 (100,0)
О-образ. задний ИМ п = 228 (46,4%) 5 (0,88)* 26 (11,4)* 42 (18,4)* 24 (10,5)* 55,91* 44 (19,3)* 9 (3,95)* 6 (66,7)
1 -я подгруппа ЭВП в первые В целом по подгруппе п = 230 (100%) 30 (13,0) 32 (13,9) 48 (20,9) 14 (6,09) 56,24 27 (11,7) 7 (3,04) 6 (85,7)
6 ч ОИМ О-образ. передний ИМ п = 103 (41,3%) 30 (29,1) 18 (17,5) 32 (31,1) 6(5,8) 54,04 14 (13,6) 3 (3,26) 3 (100)
О-образ. задний ИМ п = 127 (51,0%) 0(0) 14 (11,0) 16 (12,6) 8(6,3) 58,02 13 (10,2) 4 (3,20) 3 (75,0)
2-я подгруппа ЭВП на 7-72 ч В целом по подгруппе п = 119 (100%) 60 (50,4)** 27 (22,7)** 71 (59,7)** 14 (11,8)** 44,42** 45 (37,8)** 12 (10,1)** 11 (91,7)
ОИМ О-образ. передний ИМ п = 87 (65,9%) 59 (67,8)** 22 (25,3)** 57 (65,5)** 9 (10,3) 42,05** 30 (34,9)** 9 (11,8)** 9 (100)
О-образ. задний ИМ п = 32 (24,2%) 1 (3,10) 5 (15,6) 14 (43,8)** 5 (15,6) 50,84** 15 (46,9)** 3 (10,3)** 2 (66,7)
3-я подгруппа ЭВП на В целом по подгруппе П = 74 (100%) 18 (24,3) 9 (12,2) 23 (31,1) 9 (12,2) 51,72 22 (29,7)** 0 (0,00) 0 (0,00)
4-14-е сутки ОИМ О-образ. передний ИМ п = 43 (38,4%) 16 (37,2) 4 (9,3) 15 (34,9) 5 (11,6) 50,95** 12 (27,9)** 0 (0,00) 0 (0,00)
О-образ. задний ИМ п = 31 (27,7%) 2(6,5) 5 (16,1) 8 (25,8) 4 (12,9) 52,77** 10 (32,3) 0 (0,00) 0 (0,00)
4-я подгруппа ЭВП на В целом по подгруппе п = 68 (100%) 18 (26,5)** 9 (13,2) 18 (26,5) 11 (16,2)** 53,01** 12 (17,6)** 3 (4,41) 2 (66,7)
15-90-е сутки ОИМ О-образ. передний ИМ п = 30 (34,5%) 16 (53,3)** 7 (23,3) 14 (46,7) 4 (13,3) 49,67** 6 (20,0) 1 (3,80) 1 (100)
О-образ. задний ИМ п = 38 (43,7%) 2(5,3) 2(5,3) 4 (10,5) 7 (18,4)** 55,63** 6 (15,8) 2 (5,40) 1 (50,0)
Больные ИМ группы В целом по группе п = 180 65 (36,1) 73 (40,5) 108 (60,0) 69 (33,7) 45,54 132 (73,3) 25 (13,0) 23 (92,0)
сравнения О-образ. передний ИМ п = 96 (53,3%) 55 (57,3)** 49 (51,0)** 67 (69,8)** 33 (34,4)** 41,26** 79 (79,6)** 17 (17,9)** 16 (94,1)
О-образ. задний ИМ п = 84 (46,7%) 10 (11,9)** 24 (28,6)** 41 (48,6)** 26 (31,0)** 48,96** 53 (63,0)** 8 (9,60)** 7 (87,5)
Примечания. * - достоверность различий между основной группой и группой сравнения при р < 0,05. ** - достоверность различий с 1-ой подгруппой при
р < 0,05
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ
в основной группе также наблюдали достоверно реже (32,6%), чем в группе сравнения (60,0%). И наконец, по такому важному показателю, как летальность, группы также достоверно (р < 0,01) и существенно различались. Общая летальность в основной группе за 5 лет наблюдения составила 4,48%, в то время как в группе сравнения - 13,0%, т.е. была более чем 2,9 раза выше.
Таким образом, проведенное исследование показало, что в обеих группах больных после перенесенного 0-образующего ОИМ в средне-отдаленные сроки после перенесенного острого инфаркта миокарда отмечалось улучшение клинико-функциональных показателей. Однако степень этого улучшения в разных группах была различной. Так, в группе пациентов получивших эндоваску-лярную реперфузию миокарда выявлен значительно лучший ближайший и отдаленный прогноз заболевания. И что особенно важно - такая же картина установлена в изученных группах и по изменению уровня трудоспособности. Так, у больных основной группы этот показатель через пять лет наблюдения вырос на 21,6% по отношению к уровню, зарегистрированному через год после ОИМ. И в конечной точке наблюдения показатель трудоспособности в группе с эндова-скулярным восстановлением кровотока в ИОА был на 34,2% выше, чем в группе больных, леченных по стандартной консервативной технологии (см. табл. 1).
Исследование также показало, что больные, перенесшие ОИМ передней локализации, независимо от того, какой метод лечения был у них использован, имеют более худшие показатели клинического статуса и трудоспособности, чем больные с локализацией ОИМ области задней стенки левого желудочка сердца. В частности, показатель трудоспособности у больных с передней и задней локализацией очага некроза, в основной группе составил 2,88 и 3,34 балла, а в группе сравнения - 2,22 и 2,46 балла соответственно, р < 0,05.
Выводы
1. Успешная реваскуляризация миокарда при 0-образующем остром инфаркте миокарда с помощью коронарной ангиопластики инфаркт-ответственной коронарной артерии оказывает более выраженное позитивное влияние на сохранение трудоспособности больных по сравнению с традиционным медикаментозным лечением.
2. Наибольшее положительное воздействие на клиническое течение острого инфаркта миокарда, сохранение и восстановление трудоспособности, оказывает коронарная ангиопластика, выполненная в первые 6 ч от начала заболевания.
3. Благоприятный, но менее выраженный положительный эффект на течение инфаркта миокарда и восстановление трудоспособности больных оказывает коронарная ангиопластика инфаркт-ответственной артерии, выполненная в период с 4 по 14-й день от начала заболевания.
4. Наименьший положительный эффект коронарной ангиопластики отмечается при ее выполнении в период от 7 до 72 ч от начала заболевания.
Список литературы
1. Braunwald E. Reperfusion therapy for acute myocardial infarction: historical context and future promise. Eur. Heart J., 2002, 4 (Suppl.), 10-14.
2. Раннее поэтапное восстановление нарушенного кровоснабжения сердца и улучшение ближайшего и среднеотдаленного прогноза у больных острым инфарктом миокарда (клинико-патофизиологические и фармакологические аспекты). Под ред. Д.Г Иоселиани, А.П. Сельцовского. М., 2009, с.130.
3. Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы). Н.Н. Крюков, Е.Н. Николаевский, В.П. Поляков. ИПК “Содружество”, 2010, с. 324.
4. D’Souza S.P, Mamas M.A., Fraser D.G., Fath-Ordoubadi F Routine early coronary angioplasty versus ischaemia-guid-ed angioplasty after thrombolysis in acute S7"-elevation myocardial infarction: a meta-analysis. Eur. Heart J., 2011, 32 (8), 972-982.
5. Stenestrand U., Lindback J., Wallentin L. for the RIKS-HIA Registry. Long-term Outcome of Primary Percutaneous Coronary Intervention vs Prehospital and In-Hospital Thrombolysis for Patients With S7"-Elevation Myocardial Infarction. JAMA, 2006, 296, 749-1756.
6. Zhang Y., Huo Y Early reperfusion strategy for acute myocardial infarction: a need for clinical implementation. J. Zhejiang Univ. Sci. B., 2011, 12(8), 629-632.
7. Hochman J.S., Lamas G.A., Buller C.E. et al. Coronary Intervention for Persistent Occlusion after Myocardial Infarction. N. Engl. J. Med., 2006, 355 (23), 2395-2407.
8. Dzavik V., Buller C.E., Lamas G.A. et al. Randomized Trial of Percutaneous Coronary Intervention for Subacute Infarct-Related Coronary Artery Occlusion to Achieve Long-Term Patency and Improve Ventricular Function. The Total Occlusion Study of Canada (TOSCA) -2 Trial. Circulation, 2006, 114, 2449-2457.
9. JeZewski Т., Konopa B., Tarchalski J., Kasprzak J.D. Comparison of clinical results and life quality. Pol. Arch. Med. Wewn., 2009, 119 (1-2), 26-32.
