CC BY
34
88 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (87) апрель 2015 г. / Том 1
Цветные иллюстрации к статье «Отдаленные результаты реабилитации пациента с врожденной аниридией после имплантации комплекса «Искусственная радужка + ИОЛ» на стр. 89
Рисунок 1. Гониоскопия. Положение комплекса ИХД в УПК через 3 года после имплантации
Рисунок 2. ОСТ переднего отрезка глаза. Правильное расположение комплекса в глазу
Рисунок 3. Фото глаз пациентов (а, б). Внешний вид после имплантации ИХД через 5 лет
Л -¥ _
* ✓ л* ^^
■В * / ^Иг
С
V Ж/
4> Ф ^ш/
, л»
УДК 617.721-007.21-089.161.1
Б.В. ЛАПТЕВ, О.В. ШИЛОВСКИХ, О.Б. ФЕЧИН
Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 620149, г. Екатеринбург, ул. Ак. Бардина, д. 4а
Отдаленные результаты реабилитации пациента с врожденной аниридией после имплантации комплекса «Искусственная радужка + ИОЛ»
Лаптев Борис Владимирович — врач-офтальмолог, заведующий операционным блоком, тел. (343) 240-14-06, e-mail: eyeboris@gmail.com Шиловских Олег Владимирович — кандидат медицинских наук, генеральный директор, тел. (343) 231-00-62 Фечин Олег Борисович — кандидат медицинских наук, заместитель директора, тел. (343) 231-00-55
Представлены отдаленные результаты наблюдения после имплантации комплекса «Искусственная радужка + ИОЛ» 6 пациентов (11 глаз), прооперированных по поводу врожденной аниридии. Из них 1 мужчина, 5 женщин в возрасте от 16 до 57 лет. Средний срок наблюдения составил 34,6 мес. Врожденная аниридия сочеталась с катарактой, птозом верхнего века, нистагмом. Острота зрения до операции составляла в среднем 0,07. Всем пациентам проведено удаление катаракты и имплантация комплекса «Искусственная радужка + ИОЛ» на переднюю капсулу хрусталика без дополнительной шовной фиксации. За период наблюдения не отмечено признаков дислокации и дегенерации комплекса. Острота зрения улучшилась у всех пациентов и составляла в среднем 0,31. В 5 случаях отмечалась консервативно купированная гипертензия. У одного пациента потребовались 3 антиглаукомных вмешательства. Все пациенты получали слезозамещающую терапию. Роговица была интактна в 10 случаях, в одном случае на фоне гипертензии отмечались изменения стромы и эпителия. Все пациенты были удовлетворены косметическим результатом. Одна пациентка успешно перенесла беременность и роды спустя 60 месяцев после операции. Повышение ВГД является наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде, что требует мониторинга с контролем уровня ВГД и состояния роговицы.
Ключевые слова: врожденная аниридия, имплантация искусственной радужки, отдаленные результаты.
B.V. LAPTEV, O.V. SHILOVSKIKH, O.B. FECHIN
Ekaterinburg Center IRTC «Eye Microsurgery», 4a Acad. Bardin St., Ekaterinburg, Russian Federation, 620149
Long-term results of rehabilitation of patients with congenital aniridia after «Artificial Iris + IOL» complex implantation
Laptev B.V. — MD, ophthalmologist, Head of Operations Department, tel. (343) 240-14-06, e-mail: eyeboris@gmail.com Shilovskikh O.V. — MD, PhD, Director, tel. (343) 231-00-62 Fechin O.B. — MD, PhD, Deputy Director, tel. (343) 231-00-55
The remote results of «Artificial iris+IOL» complex implantation are presented. Eleven eyes of 6 patients with congenital aniridia were operated from 2007 till 2014. They included 1 man and 5 women, aged 16 to 57. The average follow-up period was 34.6 months. Congenital aniridia was associated with cataract, ptosis of the upper eyelid, and nystagmus. The visual acuity before surgery was 0,07 on average. All patients underwent cataract removal and «Artificial iris+IOL» complex implantation on the anterior capsule of lens without any additional sutural fixation. During all follow-up period no signs of dislocation or degeneration of the complex were observed. Visual acuity improved in all cases up to 0,31 on average. In 5 cases the conservatively stopped hypertension was observed. One patient underwent 3 anti-glaucoma interventions. All patients use artificial tears. The cornea was intact in 10 cases, in 1 case the stroma and epithelium were changed due to hypertension. All patients were satisfied with the cosmetic effect. One female patient got pregnant and delivered a child 60 months after the operation. The IOP increase is the most frequent complication in postoperative period, which requires monitoring of IOP level and corneal status control.
Key words: congenital aniridia, artificial iris implantation, long-term follow up.
ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 88
9° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (87) апрель 2015 г. / Том 1
Врожденная аниридия — генетически детерминированное заболевание, связанное с мутацией гена PAX6 расположенного в 13-м сегменте P плеча 11-й хромосомы (11p13). Ген отвечает за раннее развитие глаза, является основным геном наследования аниридии [1]. Частота врожденной аниридии 1 на 64-96 тыс. рождений. Встречается как семейная форма аниридии, наследуемая аутосомно-доми-нантно, так и спорадическая, вызванная впервые встретившейся мутацией. Формы соотносятся как 3:1.
Сложность коррекции врожденной аниридии связана с сопутствующей патологией органа зрения: 90% имеют дефицит лимбальных стволовых клеток, приводящий к развитию ассоциированной с аниридией кератопатией. Аниридия часто сочетается с нарушениями формирования глазной щели, эктопиями хрусталика, нистагмом, фовеолярной гипоплазией и гипоплазией зрительного нерва. Из-за имеющегося гониодисгенеза и обструкции путей оттока высока частота развития глаукомы. До 50% больных страдают врожденной катарактой [2]. Кроме того, аниридия проявляется выраженным косметическим дефектом.
Одним из известных способов коррекции отсутствия радужной оболочки является имплантация искусственной иридохрусталиковой диафрагмы. Применяемые модели искусственных диафрагм отличаются по конструкции, материалу, требуют дополнительной имплантации интраокулярной линзы, не имеют сертификатов Российской Федерации (Morcher, Ophtec, Human Optics, DR. SCHMIDT) [35]. Предложенные отечественные разработки до последнего времени требовали дополнительной имплантации ИОЛ, не обладали необходимой эластичностью и широким спектром цветовой гаммы [6, 7]. Кроме того, отдаленным результатам имплантации искусственной радужки при врожденной аниридии, посвящены единичные работы [3-5, 8].
Цель работы — представить отдаленные результаты реабилитации пациентов с врожденной аниридией после имплантации комплекса «Искусственная радужка + ИОЛ».
Материал и методы
Прооперировано 6 человек (11 глаз) с врожденной аниридией, из них мужчин — 1 (2 глаза), женщин — 5 (9 глаз), в возрасте от 16 до 57 лет (средний возраст — 38,6 года). Срок наблюдения составил от 7 до 74 месяцев, в среднем 34,6 мес. Периодичность наблюдения — 1, 3, 6 мес., далее 1 раз в год.
Критериями отбора для хирургической коррекции аниридии, кроме настойчивого желания пациента, также служило отсутствие значимых изменений роговицы, отсутствие выраженных признаков нарушения слезопродукции, отсутствие гипертензии, отсутствие выраженной системной патологии.
Врожденная аниридия сочеталась с катарактой различной степени выраженности в 11 глазах, в 4 глазах 2 человек имелись признаки дислокации хрусталика, в 8 глазах 4 пациентов имелся птоз верхнего века 1-2-й степени, в 4 глазах 2 пациентов — нистагм.
До операции острота зрения отмечалась от pr. l. certae до 0,2 с коррекцией (средняя 0,07). Уровень ВГД в среднем был 19,6 мм. рт.ст. Плотность эн-дотелиальных клеток колебалась от 2300 до 3142 (в среднем 2640) кл/мм2. При выполнении теста Ширмера значительного снижения слезопродукции
выявлено не было. Он составил от 10 до 30 мм, в среднем 24,5 мм.
Во всех случаях пациентам имплантирован эластичный комплекс «Искусственная радужка + ИОЛ» («МИОЛ-Радужка») модели А из олигомеров метилметакрилата, совместно разработанная Чебоксарским филиалом МНТК «Микрохирургия глаза» и НПП «Репер-НН» (Нижний Новгород, Россия) [9]. Данная модель представляет собой имплант из окрашенной периферической и центральной оптической частей, по периферии расположены 5 опорных элементов, обеспечивающих надежность бесшовной фиксации. Изготовление комплекса производилось по индивидуальному заказу с учетом оптической силы и цвета радужки, выбранного по желанию пациента. 3 человека выбрали голубой цвет, 2 — карий и 1 пациент — зеленый цвет радужки. Подбор цвета осуществлялся по каталогу производителя, позволяющему осуществлять подбор из большой палитры цветов. После удаления хрусталика методом факоаспирации или факоэ-мульсификации, проводился задний круговой кап-сулорексис. Комплекс имплантировался в полость глаза пинцетом для имплантации ИОЛ по Буратто через тоннельный разрез шириной 5,0 мм, с предварительным складыванием в 2 или 3 раза. Комплекс фиксировался на передней капсуле хрусталика, дополнительная шовная фиксация не требовалась. Назначалась стандартная терапия, включающая антибиотики, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты.
Результаты
Улучшение остроты зрения после операции отмечено в 11 случаях (100 %), острота зрения с коррекцией составила 0,1-0,7 (в среднем 0,31). Через месяц после операции отмечен один случай иридоциклита, купировавшийся после инстилля-ции противовоспалительных и антибактериальных препаратов. В 6 случаях имелось повышение ВГД, в 5 случаях компенсированное медикаментозно. Изменений со стороны роговицы не отмечено в 10 случаях, в 1 глазу декомпенсация ВГД привела к увеличению изменений со стороны роговицы в виде буллеза и отека эпителия. В этом случае потребовалось выполнение 3 антиглаукомных операций (2 — непроникающего типа, 1 — имплантация шунтирующего устройства Express, Alcon). На фоне достижения вГд и применения любрикантов состояние роговицы у пациента в течение последних четырех лет наблюдения остается относительно стабильным. На его парном глазу ВГД компенсировано, состояние роговицы нормальное. На протяжении периода наблюдения проба Ширмера и осмолярность остаются в пределах нормальных значений на 8 глазах незначительно снижены на 2 глазах, в 1 случае наблюдается значительное угнетение функции слезопродукции. Все пациенты получают слезозамещающую терапию. За период наблюдения не было отмечено случаев изменения цвета имплантированных комплексов, развития вторичной катаракты. Не отмечено случаев дислокации комплекса. По данным оптической когерентной томографии и гониоскопии, комплекс занимает стабильное положение у всех пациентов (рис. 1, 2). На фоне повышения остроты зрения отмечается уменьшение или полное исчезновение оптических эффектов, связанных с отсутствием диафрагмаль-ной функции зрачка. Косметический эффект устраивает всех пациентов (рис. 3).
Одна из пациенток успешно перенесла беременность и роды через 60 месяцев после имплантации.
Таким образом, коррекция врожденной анири-дии комплексом «Искусственная радужка + ИОЛ» показала хорошие косметические и функциональные результаты в отдаленном периоде наблюдения, способствуя социальной реабилитации пациентов. Все пациенты довольны индивидуальным подбором цвета радужки по фотографии и косметическим эффектом операции. Повышение ВГД является наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде, что требует регулярного мониторинга с контролем уровня ВГД и состояния роговицы. Для удобства имплантации необходимо создание специального инжектора, применение которого очевидно позволит упростить манипуляцию и уменьшить разрез.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lee H., Khan R., O'Keefe M. Aniridia: current pathology and management // Acta. Ophthalmol. — 2008. — Vol. 86, № 7. — P. 708715.
2. Nelson L., Spaeth G., Nowinski T. et al. Aniridia. A review // Surv. Ophthalmol. - 1984. - Vol. 28, № 6. - P. 621-642.
3. Brown M. et al. Use of the artificial iris implant in patients with aniridia // Optometry. - 2005. - Vol. 76, №3. - P. 157-164.
4. Sundmacer T., Reinhard T., Althaus C. Black diaphragm intraocular lens in congenital aniridia // Ger. J. Ophtalmol. - 1994. -Vol. 3, № 4-5. - Р. 197-201.
5. Burk S.E., da Mata A.P., Snyder M.E. et all. Prosthetic iris implantation for congenital, traumatic, or functional iris deficiencies // J. Cataract. Refract. Surg. - 2001. Vol. Vol. 27, № 11. - Р. 17321740.
6. Венгер Г.Е. Реконструктивная хирургия радужной оболочки. - М.: Логос, 2006. - С. 254-257.
7. Струсова Н.А. Отдаленные результаты имплантации искусственной радужки // II Евро-Азиатская конференция по офталь-мохирургии. Ч.1: материалы. - Екатеринбург, 2001. - С. 60-61.
8. Menezo J.L., Martinez-Costa R., Cisneros A. et al. Implantation of iris devices in congenital and traumatic aniridias: surgery solutions and complications // Eur. J. Ophthalmol. - 2005. - Vol. 15, № 4. - Р. 451-457.
9. Поздеева Н.А., Паштаев Н.П. Треушников В.М. и др. Новая модель искусственной иридохрусталиковой диафрагмы для коррекции больших дефектов радужной оболочки (экспериментальное обоснование) // Вестник офтальмологии. - 2013. - № 3. - С. 48-53.
