CC BY
19
https://russjcardiol.elpub.ru doi:10.15829/1560-4071-2020-3966
ISSN 1560-4071 (print) ISSN 2618-7620 (online)
Отдаленные результаты протезирования аортального клапана ксеноперикардиальным бескаркасным протезом "БиоЛАБ КБ/А"
Бабенко С. И., Муратов Р. М., Соболева Н. Н., Титов Д. А., Бакулева Н. П., Федосейкина М. И.
Цель. Оценка отдаленных результатов с акцентом на гемодинамические особенности аортального ксеноперикардиального бескаркасного протеза серии "БиоЛАБ КБ/А".
Материал и методы. С 2007 по 2014гг было имплантировано 57 бескаркасных ксеноперикардиальных протезов серии "БиоЛАБ-КБ/А". Средний возраст прооперированных составил 70±4 (от 49 до 80 лет), 6 пациентов моложе 65 лет. Средний период отдаленного наблюдения 8 лет (от 4 до 11 лет). Средний возраст пациентов на момент обследования 79 (70-89) лет. Результаты. Отдаленная выживаемость 73,82±7,99% — через 5 лет и 51,01±11,23% через 10 лет. Четыре пациента были реоперированы в отдаленном периоде в связи с дисфункцией биопротеза. Свобода от реопераций, связанных с инфекционным эндокардитом через год 95,1±2,4%, три года — 92,65±4,1%, пять — 89,1±5,2% и семь лет — 89,1±5,2%. Свобода от дисфункции биопротеза по причине структурной дегенерации составила 9,58±1,83 лет. Заключение. Мы считаем возможным использовать бескаркасный ксенопе-рикардиальный протез "БиоЛАБ КБ/А" при протезировании аортального клапана у пожилых пациентов, особенно, с узким корнем аорты. Однако использование технически более сложной методики во имя достижения большего геометрического отверстия неоправданно. Развитие значимой регургитации уже к 7 году после операции на больших размерах протезов приводит к необходимости решать вопрос о повторной операции, но уже у пациентов более старшего возраста и с наличием целого ряда сопутствующей патологии.
Ключевые слова: бескаркасный ксеноперикардиальный протез, биопротезирование, аортальный клапан.
Отношения и деятельность: нет.
ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева Минздрава России, Москва, Россия.
Бабенко С. И. — д.м.н., в.н.с. отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, ORCID: 0000-0002-2621-4504, Муратов Р. М. — д.м.н., профессор, руководитель отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, ORCID: 0000-0003-3321-9028, Соболева Н. Н. — врач ультразвуковой диагностики отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, ORCID: нет, Титов Д.А. — к.м.н., н.с. отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, ORCID: 0000-0002-0943-5727, Бакулева Н. П. — к.б.н., зав. научно-производственной лабораторией биопротезов и материалов, ORCID: 0000-0002-1119-5435, Федосейкина М. И.* — аспирант, сердечно-сосудистый хирург отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, ORCID: 0000-0003-4122-8565.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): maryilinishna@yandex.ru
АК — аортальный клапан, БКП — бескаркасный ксеноперикардиальный протез, СН — сердечная недостаточность, ФК — фиброзное кольцо.
Рукопись получена 11.06.2020 Рецензия получена 10.08.2020 Принята к публикации 21.08.2020
Для цитирования: Бабенко С. И., Муратов Р. М., Соболева Н. Н., Титов Д. А., Бакулева Н. П., Федосейкина М. И. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана ксеноперикардиальным бескаркасным протезом "БиоЛАБ КБ/А". Российский кардиологический журнал. 2020;25(12):3966. doi:10.15829/1560-4071-2020-3966 ■■■
Long-term results of aortic valve replacement with xenogenic pericardial stentless prosthesis BioLAB KB/A
Babenko S. I., Muratov R. M., Soboleva N. N., Titov D. A., Bakuleva N. P., Fedoseikina M. I.
Aim. To evaluate long-term results of using xenogenic pericardial stentless prosthesis BioLAB KB/A.
Material and methods. From 2007 to 2014, 57 xenogenic pericardial stentless prostheses BioLAB KB/A were implanted. The mean age of operated patients was 70±4 (49-80 years of age); 6 patients were younger than 65 years old. The mean follow-up period was 8 years (4-11 years). The mean age of patients at the time of examination was 79 (70-89) years.
Results. Five- and ten-year survival rates were 73,82±7,99% and 51,01±11,23%, respectively. Four patients underwent long-term reoperation due to bioprosthetic valve dysfunction. Freedom from reoperation associated with infective endocarditis after a year was 95,1±2,4%, three years — 92,65±4,1%, five years — 89,1±5,2%, and seven years — 89,1±5,2%. Freedom from prosthetic valve dysfunction due to structural degeneration was 9,58±1,83 years.
Conclusion. We consider it possible to use the xenogenic pericardial stentless prostheses BioLAB KB/A for aortic valve replacement in elderly patients, especially with a narrow aortic root. However, using a technically more complex technique for a larger geometric opening is not justified. Significant regurgitation at 7 years
after surgery requires considering reoperation, but already in older patients and with a number of comorbidities.
Key words: xenogenic pericardial stentless prostheses, bioprosthetics, aortic valve.
Relationships and Activities: none.
Bakulev National Medical Research Center of Cardiovascular Surgery, Moscow, Russia.
Babenko S. I. ORCID: 0000-0002-2621-4504, Muratov R. M. ORCID: 0000-00033321-9028, Soboleva N. N. ORCID: none, Titov D.A. ORCID: 0000-0002-09435727, Bakuleva N. P ORCID: 0000-0002-1119-5435., Fedoseikina M. I.* ORCID: 0000-0003-4122-8565.
'Corresponding author: maryilinishna@yandex.ru
Received: 11.06.2020 Revision Received: 10.08.2020 Accepted: 21.08.2020
For citation: Babenko S. I., Muratov R. M., Soboleva N. N., Titov D. A., Bakule-va N. P., Fedoseikina M. I. Long-term results of aortic valve replacement with xeno-
genic pericardial stentless prosthesis BioLAB KB/A. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(12):3966. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2020-3966
Конструкция бескаркасных ксеноперикарди-альных протезов (БКП) клапанов сердца теоретически предполагает достижение более физиологичной структуры потока крови и, соответственно, гемодинамики на клапане, превосходящей по своим показателям каркасные биопротезы [1, 2]. Кроме аортального аллографта и легочного ауто-графта, к биопротезам первого поколения относят БКП "Prima", "Freestyle" и "Toronto SPV", ко второму поколению (также ксеноаортальные) — "Shelhigh Super Stentless", "CryoLife — O'Brien". Ксеноперикардиальные: "Sorin Pericarbon Freedom", "Freedom Solo" и "Equine 3F Therapeutics" относят к третьему поколению БКП [2]. БКП можно имплантировать несколькими способами, включая полный корень или двурядную субкоронарную методику (рис. 1). Использование методики полного корня, по мнению многих исполнителей, требует длительного пережатия аорты и времени искусственного кровообращения по сравнению с имплантацией каркасных ксеноперикардиальных протезов, поэтому эта методика используется реже даже опытными хирургами из-за риска кровотечения и коронарных осложнений, особенно, у пожилых пациентов [2].
Отечественный БКП "БиоЛАБ" производства ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева" Минздрава России также можно отнести к третьему поколению БКП. Биопротез изготовлен из трех листков ксеноперикарда и выпускается в виде цилиндра. Имплантируемая часть выкраивается непосредствен-
но на операционном столе исходя из анатомических особенностей корня аорты. Особенностью имплантации являются супраанулярная субкоронарная позиция и использование одного ряда швов (рис. 2).
Непосредственные и среднеотдаленные результаты протезирования аортального клапана (АК) БКП "БиоЛАБ" были продемонстрированы нами ранее [3]. Целью настоящего исследования явилась оценка отдаленных результатов с акцентом на гемодинами-ческие особенности биопротеза, обусловленные отсутствием каркаса.
Материал и методы
С января 2007г по июнь 2014г 57 пациентам в позицию АК был имплантирован оригинальный БКП "БиоЛАБ КБ/А". Критериями выбора для имплантации были возраст пациента старше 65 лет, противопоказания или нежелание пероральной антикоагу-лянтной терапии, тяжелая сопутствующая патология, трехстворчатое строение АК, узкое фиброзное кольцо (ФК) и предпочтение хирурга. Средний возраст прооперированных составил 70±4 (от 49 до 80 лет). Только 6 пациентов были моложе 65 лет. Все операции выполнялись в плановом порядке, в условиях гипотермического (28-30° С) искусственного кровообращения посредством канюляции аорты и полых вен с использованием фармакохолодовой кардиопле-гии раствором "Кустодиол". Для имплантации протеза применена однорядная субкоронарная супраанулярная методика, подробно описанная нами ранее [4]. Изолированное протезирование АК выполнено 28 пациентам. Из сопутствующих вмешательств шунтирование коронарных артерий выполнено 17 пациентам, пластика митрального клапана — 9, протезирование митрального клапана — 1, пластика три-куспидального клапана — 10, протезирование клапана легочной артерии — 1, миоэктомия межжелудочковой перегородки" — 2 пациентам.
Были использованы протезы 21, 23, 25, 27, 29 и 31 размеров. Несмотря на наличие узкого ФК (<21 мм) у 24 пациентов, только двум были имплантированы протезы 21 размера, т.к. методика имплантации по-
Рис. 1. Методики имплантации бескаркасных биопротезов [2]. А — Методика "замена корня аорты", Б — Методика "внутриаортального цилиндра", В — Субкоронарная имплантация с сохраненным некоронарным синусом, Г — Субкоронарная имплантация с иссечением всех синусов.
Рис. 2. А — Исходный вид БКП БиоЛАБ-КБ/А, Б — вид после иссечения синусов, В — финальный вид после имплантации.
К
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Отдаленная выживаемость у пациентов после имплантации протезов "БиоЛАБ-КБ/А"
О Заверш. + Цензурир.
к
t .
?-1- —Î
о
0
468 Время наблюдения, годы
10
12
Рис. З. Кривая Каплана-Майера. Отдаленная выживаемость.
зволяет использовать протезы на 1-2 размера больше измеренного диаметра ФК. Всего было имплантировано: 21-го размера - 3 (5%), 23 - 12 (21%), 25 - 15 (27%), 27 - 13 (23%), 29 - 11 (19%), 31 - 3 (5%). Чаще всего использовались протезы 23, 25, 27 и 29 размеров. Постоянная антикоагулянтная терапия в дозе, скорректированной для достижения целевого международного нормализованного отношения от 2,0 до 3,0, была назначена пациентам только с хронической фибрилляцией предсердий. В отдаленном периоде состояние пациентов оценивали на основании устного (по телефону) или письменного анкетирования. При очной консультации проводили клиническую оценку состояния пациента и исследовали функцию протеза с использованием трансторакального (и транспищеводного при сложностях интерпретации патологии) эхокардиографического обследования. Для измерения гемодинамических параметров были использованы стандартные методики. Для вычисления среднего и пикового систолических градиентов на аортальном протезе использовали модифицированную формулу Бернулли. Исследования проводились на аппаратах "Siemens Acuson" и "Hewlett Packard" Sonos 2500 с помощью секторальных фазово-электронных датчиков с частотами 2,5 и 3,6 МГц.
Статистический анализ проводился с использованием стандартного пакета приложений Microsoft Office и программы STATISTICA, высчитывалось среднеарифметическое значение, стандартное отклонение от генеральной совокупности, средняя ошибка. Анализируемые данные соответствуют нормальному распределению. Для проверки использован тест Шопиро-Уилка (р>0,05, анализируемые распределения не отличаются от нормального). Данные указаны в среднем значении и стандартном отклонении. Клапанозависимые осложнения описывали согласно рекомендациям Edmunds LH. Оценку отдаленных результатов проводили с помощью актуар-
ных кривых, построенных по методу Kaplan-Meier. Использовали тест Little's MCAR для расчета приблизительного наступления структурной дегенерации биопротеза.
Результаты
На госпитальном этапе умерло 5 (8,7%) пациентов от причин, не связанных с имплантированным биопротезом. На момент выписки после операции на всех размерах протезов были получены хорошие показатели пикового, среднесистолическо-го градиентов и индексированной площади отверстия, соответственно (21:24,5±3,6/13,5±2,3/0,9+1,1; 23:12±2,9/6,3±1,5/1,2±2,9; 25:12,7±2,4/5,2±1,4/1,3±0,7; 27:11,5+6,5/5,1 ± 1,4/1,4+0,2; 29:0,8±1,4/4,6±0,8/1,9±0,3), симметричное смыкание створок и отсутствие значимой регургитации. При выписке из отделения у 11 (21%) пациентов была зафиксирована минимальная регургитация. Средний период отдаленного наблюдения 8 лет (от 4 до 11 лет). Средний возраст пациентов на момент обследования составил 79 (70-89) лет. Известно о смерти 13 (25%) пациентов. Причины отдаленной летальности: онкологические заболевания — 4 пациента (одна пациентка была оперирована на фоне ранее перенесенного вмешательства по поводу рака кишечника), сердечная недостаточность (СН) на фоне хронического алкоголизма — 1, туберкулез — 1, ишемическая болезнь сердца — 1, внезапная смерть (через месяц после имплантации электрокардиостимулятора) — 1, дисфункция протеза — 2, ишемический инсульт — 2, хроническая СН — 1. Отдаленная выживаемость составила 73,82±7,99% к 5 году и 51,01±11,23% к 10 году после операции (рис. 3).
Судьба 13 (25%) пациентов не известна. Средний возраст пациентов в этой группе 81 (72-90) год. 4 (8%) пациента реоперированы по поводу инфекционного эндокардита и выбыли из дальнейшего наблюдения. 26 (50%) пациентов обследованы в отдаленном периоде. Из них 6 мужчин и 20 женщин. У четырех пациентов при сроках наблюдения 9, 10, 10 и 11 лет была выявлена дисфункция биопротеза со стенозом и недостаточностью в 3 случаях и недостаточностью 3-4 степени в 1 случае. Две пациентки с дисфункцией не дожили до повторной операции на фоне лечения сопутствующей патологии. Одной пациентке в виду высокого риска повторного протезирования в условиях искусственного кровообращения на фоне общей астенизации и сопутствующей патологии была выполнена эндоваскуляр-ная имплантация клапан-в-клапан стент-клапана Edwards SAPIEN. Еще одна пациентка с недостаточностью 3-4 степени в возрасте 89 лет находится под наблюдением и получает симптоматическую терапию. Свобода от дисфункции биопротеза по причине структурной дегенерации составила к 8-му году после операции — 100%, к 11-му — 75,63±8,89%
2
Свобода от структурной дегенерации биопротеза "БиоЛАБ-КБ/А"
О Заверш. + Цензурир.
Свобода от структурной дегенерации биопротеза "БиоЛАБ-КБ/А"(Ш1е^ MCAR)
О
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30%
а
ода б
и 20%
10%
0%
1- — ......
0 1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Время наблюдения, годы
Рис. 4. Кривая Каплана-Майера. Свобода от структурной дегенерации биопротеза.
35
100% 90% 80%
§70%
g60%
1 50% д
о 40% а
5 30% б
3 20% 10% 0%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Время наступления дегенерации, годы Рис. 5. Свобода от структурной дегенерации биопротеза рассчитанная согласно тесту Little's MCAR.
30 25 20 15 10 5 0
lihhiJllmrr
21 22 23 25 25 25 27 27 27 27 29 29 29 29 29 31 31 Щ Пиковый систолический градиент Щ Средний систолический градиент
Рис. 6. Пиковый и средний систолический градиент на биопротезе в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от размера имплантируемого протеза.
(рис. 4). Следует отметить, что за дисфункцию протеза мы принимаем наличие недостаточности на протезе 2-й и более степени. Расчетное среднее время наступления дегенерации, согласно тесту Little's MCAR, составляет 9,58±1,83 лет (рис. 5).
Показатели пикового и среднего систолического градиентов в отдаленном периоде хорошие и соответствуют размеру протеза, несколько выше на маленьких размерах (рис. 6). Пиковый градиент 35, средний 14 и недостаточность 1 степени на 25 размере протеза были отмечены у пациентки 85 лет через 9 лет после протезирования. Нужно отметить, что к 7 году после операции (из обследованных пациентов) отмечалась недостаточность второй степени у 3 пациентов на 29
и 31 размерах протезов. К 10 году еще у 3 пациентов обнаружена регургитация 3 степени: на 25 размере — 2 пациентки и на 27 — 1 пациентка. К 11 году еще у 1 пациентки на 27 размере — регургитация 3 степени. Фракция выброса левого желудочка у всех пациентов хорошая и составила в среднем 57 (53-73)%. Двум пациентам в отдаленном периоде через 2 года и 6 лет выполнена радиочастотная аблация в связи с трепетанием предсердий, четырем — по месту жительства имплантированы электрокардиостимуляторы.
Четыре пациента были реоперированы в отдаленном периоде в связи с дисфункцией биопротеза, причиной всех дисфункций был перенесенный протезный эндокардит. 1 пациентка с осложненным по-
Рис. 7. Пациентка А., через 8 мес. после операции, протезный эндокардит. А) Эхокардиография, парастернальный доступ, длинная ось, регургитация 3 степени в проекции некоронарной створки биопротеза (указано стрелкой); Б) интраоперационное фото, отрыв комиссуры между правой и некоронарной створками (указано стрелкой).
Рис. 8. Микропрепарат. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х100. Фиброзная ткань, множество мелких интрамуральных очагов склероза в местах деструкции ксеноколлагена. Лимфо-гистиоцитарная инфильтрация многоядерными клетками (указано стрелкой).
слеоперационным периодом и длительным нахождением в реанимационном отделении, обусловленным дыхательной и СН, через 8 мес. после операции перенесла ранний протезный эндокардит и поступила в отделение с признаками СН на фоне аортальной недостаточности 3 степени (рис. 7А). На операции был выявлен циркулярный абсцесс ФК с отрывом комиссуры между правой и некоронарной створками (рис. 7Б), что привело к развитию выраженной пара-протезной недостаточности. Репротезирование выполнялось в плановом порядке, имплантирован механический дисковый протез "МИКС-23".
Еще одна пациентка была реоперирована через год с клиникой активного протезного эндокардита. Повторная операция и ранний послеоперационный период прошли без осложнений, в аортальную позицию был имплантирован механический дисковый протез "МИКС-23".
Третий пациент перенес поздний протезный эндокардит, ранее ему был имплантирован протез 31 размера. Клинически эндокардит проявлялся лихорадкой до фебрильных цифр, на фоне назначения внутривенной антибиотикотерапии процесс удалось купировать. Однако через 3 мес. при эхокардиогра-фическом обследовании была выявлена недостаточность клапана 2 степени за счет провисания створок биопротеза. В дальнейшем регургитация нарастала, появились признаки недостаточности кровообращения. На повторной операции был имплантирован каркасный ксеноперикардиальный биологический протез "БиоЛАБ-КС" 24 размера. При гистологи-
График свободы от реопераций, связанных с инфекционным эндокардитом
О Реоперация + Наблюдаемые
1— —Ь- -
------------с - - и
0 1 2 3 4 5 6 7 8 Время наблюдения, лет
Рис. 9. Кривая Каплана-Майера. Свобода от протезного эндокардита.
ческом исследовании удаленного протеза в ткани створок выявлены очаговые разрастания фиброзной ткани. Встречались достаточно крупные участки фиброза в местах деструкции коллагена, также были выявлены очаги лимфо-гистиоцитарной инфильтрации. В отдельных полях были обнаружены гигантские многоядерные клетки, что может свидетельствовать о длительно текущем воспалении, без клинического проявления процесса (рис. 8). Хронический вялотекущий воспалительный процесс видимо ускорил деструктивные изменения в ткани клапана, что привело к его дисфункции.
ROC анализ выявил точку cut off — 3,5 года, т.е. срок, когда высок риск такого осложнения, как инфекционный протезный эндокардит — 3 (37,5%) человека из 8 vs 1 (3,0%) из 33 наблюдаемых в течение >3,5 лет (отношение шансов =19,2). Однако из-за малочисленности группы и числа осложнений нельзя говорить об абсолютной достоверности этого показателя (р=0,0543). Свобода от реопераций, связанных с инфекционным эндокардитом, составила через год 95,1±2,4%, через 3 — 92,65±4,1%, 5 — 89,1±5,2% и 7 лет — 89,1±5,2% (рис. 9).
Обсуждение
Аортальные гомографты были первыми бескаркасными биологическими протезами, использованными в 60-е годы прошлого столетия в клинической практике Барратом-Бойсом [5] и Россом [6] для замены АК. Однако в этот ранний период развития кардиохирургии техника имплантации была довольно сложной, а биоматериал — труднодоступен. Появление механических протезов, их простая имплантация и неограниченная доступность стали основным способом хирургического лечения патологии клапанов сердца. В результате же старения населения в течение последних 15-20 лет значительно увеличи-
лось количество пожилых пациентов, нуждающихся в замене АК. Этим пациентам настоятельно рекомендуются биологические протезы, потому что они обеспечивают свободу от антикоагулянтной терапии и долговечность, учитывая потенциальную продолжительность жизни в этой возрастной группе, что в целом приводит к лучшим результатам по сравнению с механическими протезами. Развитие биопротезирования привело к созданию большого количества каркасных ксеноперикардиальных и ксено-аортальных моделей коммерческих протезов. Тем не менее, площадь отверстия каркасных протезов не может соответствовать аналогичной площади отверстия нативного клапана из-за наличия каркаса и возникающего турбулентного потока. Кроме того, известно, что дегенерация биоткани возникает как раз в месте крепления биостворки к каркасу. Создание ксено-перикардиальных бескаркасных протезов преследовало несколько целей: приблизить площадь отверстия к нативной, исключить турбулентность потока, устранить точки высокой нагрузки на комиссуры и, таким образом, увеличить долговечность ксеноткани.
Наиболее интересным объектом для исследования мы считали использование бескаркасных моделей ксено биопротезов при узком ФК АК. В нашем наблюдении частота дегенеративной этиологии пороков АК составила 66% (33 пациента), чаще это были женщины (60% к 40%) и у 24 (42%) диаметр ФК АК был <21 мм. Несмотря на наличие узкого ФК (18-21) у 24 пациентов, только 2 больным были имплантированы протезы 21 размера, т.к. методика имплантации позволяет использовать протез как минимум на размер больше диаметра ФК. Но, например, каркасный протез Sorin Mitroflow (Sorin Group Inc, Канада), представленный в 1992г моделью 12А, является ксенопе-рикардиальным протезом, специально разработанным для улучшения гемодинамических параметров в узком ФК. Это достигается очень узкой манжетой и наружным расположением листа перикарда по отношению к стойкам. Проведенные большие исследования показали, что единственным значимым предиктором дегенеративной дисфункции протезов в течение 10 лет после имплантации был возраст. Пациенты в возрасте до 65 лет имели примерно 3-кратное увеличение риска развития дегенерации, причем в большинстве случаев дисфункция развилась в течение первых 6 лет после операции. Патогенез дегенерации до конца не ясен. Исследование, включающее микроскопический анализ эксплантированных клапанов, выявило наличие кальцификации, образование паннуса, тромбов, наличие воспалительных клеток, а также разрушение коллагена. Minami K, et al. (2000) отмечают, что отдаленные результаты значительно лучше у пациентов старше 70 лет и с небольшим размером ФК (<23 мм) [7]. Yankah CA, et al. (2008), проанализировав 21-летние результаты импланта-
ции ксеноперикардиального протеза Mitroflow в аортальную позицию, обнаружили, что при измерении трансвальвулярного среднесистолического градиента у пациентов старше 65 лет в динамике, через 5 лет для клапанов размером от 19 до 23 мм он составил от 5 до 12 мм рт.ст. Через 10 лет несколько увеличился и составил от 8 до 18 мм рт.ст., а затем оставался стабильным через 15 и 20 лет для клапанов с размерами 21 и 23 мм, соответственно [8]. García-Bengochea J, et al. (2006) имплантировали малые размеры (19 и 21 мм) клапана Mitroflow 212 пациентам. В отдаленном периоде, через 8 лет после операции, авторы наблюдали значительное снижение индекса массы миокарда левого желудочка и улучшение геометрии желудочков у всех пациентов, несмотря на имплантацию клапанов малого размера [9]. Эти исследования говорят об отсутствии необходимости выполнять сложную операцию по имплантации бескаркасного клапана или делать расточку ФК для имплантации каркасного протеза большего размера пожилым пациентам с узким ФК. Мы также провели исследование по изучению непосредственных результатов имплантации малых размеров ксеноперикардиальных каркасных протезов "БиоЛАБ" пожилым пациентам и зависимости градиентов на этих протезах от индекса массы тела и площади поверхности тела. Конструктивной особенностью этих протезов, как и у Mitroflow, является наружное расположение перикарда вокруг стоек, что увеличивает эффективную площадь. Исследование подтвердило безопасность и эффективность использования маленьких размеров ксеноперикардиаль-ных каркасных протезов "БиоЛАБ" в позиции АК. Корреляционная зависимость пикового градиента на протезе от площади поверхности тела и индекса массы тела была низкой и составила 10% и 8%, соответственно [3].
Частота повторных вмешательств после протезирования АК ксенобиопротезами как каркасными, так и бескаркасными, будет, несомненно, увеличиваться, т.к. проблема долговечности биоткани по-прежнему существует, а количество биопротезирований в мире ежегодно увеличивается вместе с увеличением продолжительности жизни [10]. Хотя повторные вмешательства имеют повышенный уровень госпитальной смертности, особенно, у возрастных пациентов и при далеко зашедшей дисфункции, многие исследования показывают, что плановое повторное хирургическое вмешательство после первичного протезирования АК бескаркасным протезом может быть выполнено с приемлемыми рисками и частотой осложнений. Schneider AW, et al. (2019) определили две основных причины для повторной операции после первичного протезирования АК БКП Medtronic Freestyle: тканевая дегенерация (n=97,68%) и протезный эндокардит (n=46,32%). Интервал между имплантацией бескаркасного клапана и повторной операцией составил 9,0
(5,4-11,8) лет. Этот период был значительно короче для пациентов с протезным эндокардитом — 4,1 (1,8, 7,1) vs 10,4 (8,1, 12,4) лет для пациентов со структурной дисфункцией [11]. В нашем исследовании 3,5 года явились критической точкой для развития протезного эндокардита. В целом после имплантации бескаркасных протезов при хороших градиентах уже к 7 году мы наблюдали развитие недостаточности клапана, особенно характерную и более выраженную у больших размеров (27, 29, 31). Grubitzsch H, et al. (2017) анализируют опыт повторных хирургических вмешательств, проведенных в период с 2010г по 2015г у 52 пациентов (в возрасте 72,3±9,7 года) по поводу дисфункции бескаркасных клапанов (инфекционный эндокардит был исключен), в 60% это были ксено-аортальные и в 40% ксеноперикардиальные протезы (9 Sorin Pericarbon Freedom™, 8 Medtronic 3F™ и 4 Sorin Freedom SOLO™), имплантированные у 87% пациентов по субкоронарной методике [12]. Средний показатель исходно имплантированного размера протеза составил 26,2±2,3 мм (27 размера — 16 (31%) и 29 — 14 (27%)). "Чистая" аортальная недостаточность или в комбинации со стенозом была основным показанием для повторного вмешательства (81%). Время искусственного кровообращения и время пережатия аорты составили 125±36,3 и 101±25,3 мин для изолированных процедур и 229±127,0 и 162±78,0 мин для комбинированных процедур, соответственно. При использовании транскатетерной имплантации осложнения возникли у 9 пациентов (33%): неправильное позиционирование протеза (3), коронарная обструкция (4), реанимация во время процедуры (4) и имплантация стентов при осложнениях в месте сосудистого доступа (2). В 11% случаев возникла необходимость перехода на "открытую" операцию из-за возникшей коронарной обструкции (2) и неудачной имплантации протеза (1). В исследовании не было ни одного пациента с протезом маленького размера (<21 мм). Schneider AW, et al. (2019) тоже ре-
Литература/References
1. Bakhtiary F, Schiemann M, Dzemali O, et al. Stentless bioprostheses improve postoperative coronary flow more than stented prostheses after valve replacement for aortic stenosis. Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131(4):883-8. doi:10.1016/j.jtcvs.2005.10.055.
2. Ennker J, Albert A, Ennker IC. Stentless aortic valves. Current aspects. HSR Proceedings in Intensive Care & Cardiovascular Anesthesia. 2012;4(2):77-82.
3. Babenko SI, Muratov RM, Chabaidze TA, et al. Results of correction of aortic valve defects using small-diameter "BioLAB" xenopericardial prosthesis in old patients. Russian Journal of Transplantology and Artificial Organs. 2020;22(1):79-85. (In Russ.) Бабенко С. И., Муратов Р. М., Соболева Н. Н. и др. Результаты коррекции пороков аортального клапана каркасным ксеноперикардиальным протезом "БиоЛАБ" малых размеров у возрастных пациентов. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2020;22(1):79-85. doi:10.15825/1995-1191-2020-1-79-85.
4. Bockeria LA, Muratov RM, Babenko SI, et al. A new xenopericardial stentless bioprosthesis "BioLAB" in the surgery of aortic valve. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2015;57(1 ):25-31. (In Russ.) Бокерия Л. А., Муратов Р. М., Бабенко С. И. и др. Новый бескаркасный ксеноперикардиальный протез "БиоЛАБ" в хирургии аортального клапана. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;57(1):25-31.
5. Barrat-Boyes G. Homograft aortic valve replacement in aortic incompetence and stenosis. Thorax. 1964;19(2):131-50. doi:10.1136/thx.19.2.131.
комендуют относиться к эндоваскулярному репроте-зированию с особым вниманием, т.к. бескаркасные протезы не имеют рентгенконтрастного ориентира и при транскатетерном вмешательстве нужно быть очень осторожным, чтобы не допустить обтурации створками биопротеза коронарных устьев [11]. Важно знать, что геометрия корня аорты играет ключевую роль в возникновении этого опасного для жизни осложнения. В частности, после субкоронарной имплантации проксимальная линия швов более или менее обозначает плоскость ФК, но при имплантации стент-клапана зазор между протезом и коронарными устьями будет значительно меньше или его совсем не будет, особенно, в случае цилиндрической конфигурации корня аорты с диаметром синусов аналогичным диаметру ФК. Кроме того, следует учитывать высоту створок, которые обычно больше у БКП.
Наш опыт репротезирования четырех пациентов на фоне перенесенного эндокардита был успешным, осложнений и смертей не было. Одной пациентке мы рекомендовали эндоваскулярное протезирование, и эта процедура тоже прошла успешно.
Мы считаем возможным использовать БКП "БиоЛАБ КБ/А" при протезировании АК у пожилых пациентов. Однако использование технически более сложной методики во имя достижения большего геометрического отверстия не оправдано. Даже малые размеры протезов не дают принципиального превосходства при сравнении с каркасными ксеноперикар-диальными протезами серии "БиоЛАБ", а развитие значимой регургитации уже к 7 году после операции на больших размерах протезов приводит к необходимости решать вопрос о повторной операции, но уже у пациентов более старшего возраста и с наличием целого ряда коморбидной патологии.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
6. Ross DN. Aortic valve replacement. Lancet. 1966;2(7461):461-3. doi:10.1016/s0140-6736(66)92769-3.
7. Minami K, Boethig D, Mirow N, et al. Mitroflow pericardial valve prosthesis in the aortic position: an analysis of long-term outcome and prognostic factors. J Heart Valve Dis. 2000;9(1):112-22.
8. Yankah CA, Pasic M, Musci M, et al. Aortic valve replacement with the Mitroflow pericardial bioprosthesis: Durability results up to 21 years. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2008;136(3):688-96. doi:101l016/j.jtcvs.2008.05.022.
9. Garcia-Bengochea J, Sierra J, Gonzâlez-Juanatey JR, et al. Left ventricular mass regression after aortic valve replacement with the new Mitroflow 12A pericardial bioprosthesis. J Heart Valve Dis. 2006;15(3):446-51;discussion 451-2.
10. Isaacs AJ, Shuhaiber J, Salemi A, et al. National trends in utilization and in-hospital outcomes of mechanical versus bioprosthetic aortic valve replacements. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;149(5):1262-3. doi:101016/j.jtcvs.2015.01.052.
11. Schneider AW, Hazekamp MG, Versteegh MIM, et al. Reinterventions after freestyle stentless aortic valve replacement: an assessment of procedural risks. Eur J Cardiothorac Surg. 2019;56(6):1117-1123. doi:101093/ejcts/ezz222.
12. Grubitzsch H, Zobel S, Christ T, et al. Redo procedures for degenerated stentless aortic xenografts and the role of valve-in-valve transcatheter techniques. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;51(4):653-659. doi:101093/ejcts/ezw397.
