CC BY
17
Российский кардиологический журнал 2022;27(8):4843
doi:10.15829/1560-4071-2022-4843 https://russjcardiol.elpub.ru
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ISSN 1560-4071 (print) ISSN 2618-7620 (online)
Отдаленные результаты нового способа бедренно-подколенного шунтирования
Закеряев А. Б.1, Виноградов Р. А.1,2, Сухоручкин П. В.1, Бутаев С. Р.1, Бахишев Т. Э.2, Дербилов А. И.1, Ураков Э. Р.1, Барышев А. Г.1,2, Порханов В. А.1
Цель. Провести анализ отдаленных результатов нового способа бедренно-подколенного шунтирования (БПШ).
Материал и методы. В настоящее ретроспективное открытое сравнительное исследование за период с 10.01.2016 по 25.12.2019 в ГБУЗ "Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского" Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар, было включено 473 пациента, которым выполнялось БПШ. В зависимости от вида шунта сформировано 5 групп: 1 группа (n=266) — реверсированная вена (большая подкожная вена (БПВ)); 2 группа (n=59) — аутовена (БПВ), подготовленная in situ; 3 группа (n=66) — аутовена (БПВ), подготовленная ex situ; 4 группа (n=9) — синтетический протез (Jotec, Германия); 5 группа (n=73) — вены верхней конечности. Во всех случаях по данным мультиспираль-ной компьютерной томографии с ангиографией было выявлено протяженное (>25 см) атеросклеротическое окклюзионное поражение поверхностной бедренной артерии, соответствующее типу D согласно трансатлантическому консенсусу (TASC II). Отдаленный период наблюдения составил 16,6±10,3 мес. Технический результат нового вида БПШ достигался за счет применения предлагаемого вида подготовки аутовенозного шунта, при котором после выделения БПВ производилась вальвулотомия ex situ c последующим проведением шунта без реверсирования субфасциально ортотопически по ходу сосудисто-нервного пучка путем туннелирования (туннелер Sheath Tunneler Set; Peripheral Vascular, США) мягких тканей. БПВ ex situ подготавливалась следующим образом: выделяли БПВ от сафено-феморального соустья в дис-тальном направлении на необходимую длину и извлекали из раны. Далее через проксимальный конец БПВ выполняли вальвулотомию. Затем вальвуло-том удаляли и вводили металлическую канюлю. Через нее с помощью шприца в просвет БПВ нагнетали физиологический раствор комнатной температуры с нефракционированным гепарином, имитируя кровоток, и проверяли качество проведенной вальвулотомии.
Результаты. В госпитальном послеоперационном периоде все осложнения развились в 1, 2, 3 и 5 группах. Тем не менее, значимых межгрупповых статистических различий выявлено не было. В отдаленном периоде наблюдения по частоте летального исхода (группа 1: 4,6%; группа 2: 1,7%; группа 3: 4,6%; группа 4: 0%; группа 5: 2,8%; р=0,78), инфаркта миокарда (группа 1: 1,9%; группа 2: 0%; группа 3: 1,5%; группа 4: 0%; группа 5: 0%; р=0,62), ише-мического инсульта (группа 1: 0,8%; группа 2: 1,7%; группа 3: 1,5%; группа 4: 0%; группа 5: 0%; р=0,8) и тромбоза шунта (группа 1: 14,5%; группа 2: 19,3%; группа 3: 18,5%; группа 4: 44,4%; группа 5: 19,7%; р=0,16) значимых межгрупповых различий не выявлено. Однако наибольшее число ампутаций конечности (группа 1: 4,2%; группа 2: 5,3%; группа 3: 9,2%; группа 4: 22,2%; группа 5: 1,4%; р=0,03) и максимальный показатель комбинированной конечной точки (сумма всех осложнений) (группа 1: 26,0%; группа 2: 28,1%; группа 3: 35,4%; группа 4: 66,7%; группа 5: 23,9%; р=0,05) наблюдались после применения синтетического протеза.
Заключение. БПШ аутовеной ex situ характеризуется сопоставимой частотой госпитальных и отдаленных результатов с БПШ реверсированной аутовеной и БПШ аутовеной in situ. Таким образом, данная техника операции может
стать одной из операций выбора для пациентов с протяженным окклюзионно-стенотическим поражением поверхностной бедренной артерии.
Ключевые слова: бедренно-подколенное шунтирование, отдаленные осложнения, реверсированная аутовена, аутовена in situ, аутовена ex situ, аутовена верхней конечности, синтетический протез, Jotec, тромбоз шунта, ампутация.
Отношения и деятельность: нет.
1ГБУЗ Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С. В. Очаповского Минздрава Краснодарского края, Краснодар; 2ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России, Краснодар, Россия.
Закеряев А. Б.* — врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии, ORCID: 0000-0002-4859-1888, Виноградов Р. А. — д.м.н., зав. отделением сердечно-сосудистой хирургии, зав. операционным блоком, главный сосудистый хирург Краснодарского края, ORCID: 0000-0001-9421-586Х, Сухоручкин П. В. — сердечно-сосудистый хирург, ORCID 0000-0001-5385-338X, Бутаев С. Р. — сердечно-сосудистый хирург, ORCID 0000-0001-7386-5986, Бахишев Т. Э. — сердечно-сосудистый хирург, ORCID 0000-0003-4143-1491, Дербилов А. И. — сердечно-сосудистый хирург, ORCID 0000-0002-2915-8181, Ураков Э. Р. — сердечно-сосудистый хирург, ORCID 0000-0003-4948-5590, Барышев А. Г. — сердечно-сосудистый хирург, ORCID 0000-0002-6735-3877, Порханов В. А. — директор, д.м.н., профессор, академик РАН, ORCID: 0000-0001-9401-4099.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): aslan.zakeryaev@gmail.com
БПВ — большая подкожная вена, БПШ — бедренно-подколенное шунтирование, ИМ — инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ПБА — поверхностная бедренная артерия, ХИНК — хроническая ишемия нижней конечности.
Рукопись получена 14.01.2022 Рецензия получена 16.02.2022 Принята к публикации 23.02.2022
Для цитирования: Закеряев А. Б., Виноградов Р. А., Сухоручкин П. В., Бутаев С. Р., Бахишев Т. Э., Дербилов А. И., Ураков Э. Р., Барышев А. Г, Порханов В. А. Отдаленные результаты нового способа бедренно-подколенного шунтирования. Российский кардиологический журнал. 2022;27(8):4843. doi:10.15829/1560-4071-2022-4843. EDN ВЕРг!Ю
Long-term outcomes of a novel method of femoropopliteal bypass
ZakeryaevA. B.1, VinogradovR. A.1,2, Sukhoruchkin P. V.1, ButaevS. R.1, Bakhishev T. E.2, Derbilov A. I.1, UrakovE. R.1, Baryshev A. G.1,2, Porkhanov V. A.1
Aim. To analyze the long-term outcomes of a novel method of femoropopliteal bypass (FPB) surgery.
Material and methods. This retrospective, open-label, comparative study for the period from October 1, 2016 to December 25, 2019 at the Research Institute of
the S.V. Ochapovsky Regional Clinical Hospital №1 (Krasnodar Krai) included 473 patient who underwent FBP. Depending on the type of graft, 5 groups were formed: group 1 (n=266) — reversed vein (great saphenous vein (GSV)); group 2 (n=59) — autologous vein graft (GSV) prepared in situ; group 3 (n=66) — autologous vein
graft (GSV) prepared ex situ; group 4 (n=9) — synthetic graft (Jotec, Germany); group 5 (n=73) — upper limb veins. In all cases, Multislice computed tomography angiography revealed an extended (25 cm or more) Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II) class D occlusion of the superficial femoral artery. The long-term follow-up period was 16,6±10,3 months.
The technical result of novel FPB technique was achieved using proposed type of an autologous vein graft preparation, in which, after GSV isolation, ex situ valvulotomy was performed, followed by the non-reversed subfascial orthotopic graft passage along the neurovascular bundle by tunneling (Sheath Tunneler Set; Peripheral Vascular, USA) soft tissues. The GSV ex situ was prepared as follows: the GSV was isolated from the saphenofemoral fistula in the distal direction to the required length and removed from the wound. Further, valvulotomy was performed through the proximal end of GSV. Then the valvulotome was removed and a metal cannula was inserted. Through it, a saline solution at indoor temperature with unfractionated heparin was injected into the GSV lumen, simulating blood flow, and the quality of the performed valvulotomy was assessed.
Results. In the inhospital postoperative period, all complications developed in groups 1, 2, 3 and 5. However, no significant intergroup statistical differences were found. In the long-term follow-up, there were no significant intergroup differences in the prevalence of deaths (group 1: 4,6%; group 2: 1,7%; group 3: 4,6%; group 4: 0%; group 5: 2,8%; p=0,78), myocardial infarction (group 1: 1,9%; group 2: 0%; group 3: 1,5%; group 4: 0%; group 5: 0%; p=0,62), ischemic stroke (group 1: 0,8%; group 2: 1,7%; group 3: 1,5%; group 4: 0%; group 5: 0%; p=0,8) and shunt thrombosis (group 1: 14,5%; group 2: 19,3%; group 3: 18,5%; group 4: 44,4%; group 5: 19,7%; p=0,16). However, the highest number of limb amputations (group 1: 4,2%; group 2: 5,3%; group 3: 9,2%; group 4: 22,2%; group 5: 1,4%; p=0,03) and the highest rate of composite endpoint (sum of all complications) (group 1: 26,0%; group 2: 28,1%; group 3: 35,4%; group 4: 66,7%; group 5: 23 ,9%; p=0,05) were observed in patients with synthetic prosthesis.
Conclusion. FPB with the autologous vein graft ex situ is characterized by a comparable inhospital and long-term outcomes with BPS using the reversed autologous vein and autologous vein in situ. Thus, this surgical technique may become one of the preferable operations for patients with extended occlusion of the superficial femoral artery.
Keywords: femoropopliteal bypass, long-term complications, reversed vein, in situ vein, ex situ vein, upper limb vein, synthetic prosthesis, Jotec, graft thrombosis, amputation.
Relationships and Activities: none.
1Research Institute of the S.V. Ochapovsky Regional Clinical Hospital № 1, Krasnodar; 2Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia.
Zakeryaev A. B.* ORCID: 0000-0002-4859-1888, Vinogradov R. A. ORCID: 0000-0001-9421-586X, Sukhoruchkin P. V. ORCID: 0000-0001-5385-338X, Butaev S. R. ORCID: 0000-0001-7386-5986, Bakhishev T. E. ORCID: 0000-0003-4143-1491, Derbilov A. I. ORCID: 0000-0002-2915-8181, Urakov E. R. ORCID: 0000-00034948-5590, Baryshev A. G. ORCID: 0000-0002-6735-3877, Porkhanov V. A. ORCID: 0000-0001-9401-4099.
'Corresponding author: aslan.zakeryaev@gmail.com
Received: 14.01.2022 Revision Received: 16.02.2022 Accepted: 23.02.2022
For citation: Zakeryaev A. B., Vinogradov R.A., Sukhoruchkin P. V., Butaev S. R., Bakhishev T. E., Derbilov A. I., Urakov E. R., Baryshev A. G., Porkhanov V. A. Long-term outcomes of a novel method of femoropopliteal bypass. Russian Journal of Cardiology. 2022;27(8):4843. doi:10.15829/1560-4071-2022-4843. EDN BEIYUD
Реконструктивные вмешательства на артериях нижних конечностей всегда находились в области интересов сосудистых хирургов [1-3]. Согласно действующим отечественным и зарубежным рекомендациям, могут применяться как эндоваскулярные, так и открытые хирургические способы реваскуляризации [4-6]. Однако при протяженном поражении операцией выбора остается бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) [46]. На сегодня существует обширный арсенал возможных кондуитов для реализации данного вмешательства: аутовенозные, биологические, синтетические [7-10]. При этом наибольшей популярностью пользуются ау-тотрансплантаты [7-10]. Другие же могут применяться в качестве альтернативы, когда аутовена не доступна или не пригодна для БПШ [4-6]. Во многом это обусловлено тем, что искусственные протезы имеют гораздо меньшие сроки службы и их имплантация может сопровождаться более частым развитием аневризм, инфицирования, ранней дисфункцией в результате выраженного рестенозирования [6-10].
В настоящее время наибольшей популярностью пользуются три методики БПШ аутовеной. Для реализации первых двух требуется большая подкожная вена (БПВ). В той ситуации, когда применяется ее реверсированный вариант, не соблюдается конгруэнтность диаметров дистального конца БПВ и подколенной артерии [11, 12]. Иными словами, просвет БПВ расширяется в дистальном направлении, что
вызывает увеличение периферического сопротивления и может привести к раннему тромбозу кондуита. Если же БПВ подготовлена методом in situ, то не только возрастает риск травматизации стенки сосуда в результате выполнения вальвулотомии фактически "вслепую" [13-17]. Сохраненные притоки БПВ служат мостом для сброса крови в венозное русло, что может привести к артериализации венозного кровотока [13-19]. В ряде случаев подобная ситуация может сопровождаться "синдромом обкрадывания" и вторичной ишемией конечности с дальнейшим неблагоприятным прогнозом. Когда же БПВ не доступна или не пригодна, во избежание применения искусственных протезов может имплантироваться аутове-на верхней конечности. По данным литературы этот кондуит имеет меньшие сроки службы относительно БПВ и используется реже в связи с техническими сложностями его подготовки. В частности, может потребоваться несколько подкожных вен верхней конечности для достижения необходимой длины кондуита, что вызовет необходимость в выполнении анастомозов между ними, а также формирование обширных травматических доступов.
Таким образом, БПВ — "золотой стандарт" для реализации БПШ. При этом разработка новых способов подготовки БПВ, способных ликвидировать недостатки существующих, остается актуальной задачей современной сосудистой хирургии.
Целью настоящего исследования стал анализ отдаленных результатов нового способа БПШ.
Материал и методы
В настоящее ретроспективное открытое сравнительное исследование за период с 10.01.2016 по 25.12.2019 в ГБУЗ "Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского" Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар, было включено 473 пациента, которым выполнялось БПШ. В зависимости от вида шунта сформировано 5 групп:
1 группа (n=266) — реверсированная вена (БПВ);
2 группа (n=59) — аутовена (БПВ), подготовленная in situ;
3 группа (n=66) — аутовена (БПВ), подготовленная ex situ;
4 группа (n=9) — синтетический протез (Jotec, Германия);
5 группа (n=73) — вены верхней конечности.
Степень хронической ишемии нижней конечности
(ХИНК) определялась по классификации Фонтейна-Покровского (https://racvs.ru/clinic/files/2016/Diseases-lower-limb-arteries.pdf).
Во всех случаях по данным мультиспиральной компьютерной томографии с ангиографией было выявлено протяженное (>25 см) атеросклеротическое окклюзионное поражение поверхностной бедренной артерии (ПБА), соответствующее типу D согласно трансатлантическому консенсусу (TASC II) [1-3].
БПВ ex situ подготавливалась следующим образом (приоритетная справка 2021137226, заявка от 16.12.2021): выделяли БПВ от сафено-феморального соустья в дистальном направлении на необходимую
длину и извлекали из раны. Вне операционной раны на "бэктейбле" выполняли вальвулотомию через проксимальный конец БПВ. Затем вальвулотом удаляли и вводили металлическую канюлю. Через нее с помощью шприца в просвет БПВ нагнетали физиологический раствор комнатной температуры с не-фракционированным гепарином, имитируя кровоток, и проверяли качество проведенной вальвулотомии. Шунт тщательно подготавливался перед имплантацией: ушивались незначительные дефекты, тщательно выделялись и перевязывались под основание притоки, устранялись расширения и сужения шунта. Технический результат нового вида БПШ достигался за счет последующего проведения шунта без реверсирования путем туннелирования субфасциально ор-тотопически по ходу сосудисто-нервного пучка (тун-нелер Sheath Tunneler Set; Peripheral Vascular, США).
Критерии включения: наличие протяженного ате-росклеротического окклюзионного поражения ПБА (>25 см), отсутствие декомпенсированной комор-бидной патологии (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и т.д.).
Критерии исключения: наличие патологии, лимитирующей наблюдение за пациентом в отдаленном периоде наблюдения.
В госпитальном периоде наблюдения производилась оценка следующих видов осложнений: летальный исход, инфаркт миокарда (ИМ), тромбоз шунта, кровотечение типа 3b и выше (требующие ревизии раны) по шкале Bleeding Academic Research Consortium (BARC), инфицирование послеоперационной раны, ампутация конечности, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), комбинированная конечная точка (сумма всех перечисленных осложнений).
Таблица1
Клинико-анамнестическая характеристика
Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5 р
n=266 n=59 n=66 n=9 n=73
Возраст, М±m, лет 63,0±7,9 63,0±7,4 63,9±6,8 63,6±5,3 62,9±71 0,45
Мужской пол, п (%) 240 (90,2) 53 (89,8) 56 (84,8) 6 (66,7) 67 (91,8) 014
СД, П (%) 89 (33,4) 22 (373) 28 (42,4) 2(22,2) 20 (274) 0,35
СД инсулинозависимый, п (%) 34 (12,8) 7 (11,8) 10 (151) 2(22,2) 6(8,2) 0,64
ХОБЛ, П (%) 221 (83,1) 46 (77,9) 51 (77,3) 7 (778) 55 (75,3) 0,54
ХПН, п (%) 10 (3,7) 0 2(3,0) 0 5 (6,8) 0,3
ОНМК в анамнезе, п (%) 25 (9,4) |¡4 (6,8) 5 (7,6) 1 (111) 5 (6,8) 0,92
ПИКС, п (%) 27 (101) 6 (10,2) 8 (121) 0 11 (151) 0,61
Стенокардия М! ФК, п (%) 52 (19,5) 13 (22,0) 18 (27,3) 2 (22,2) 19 (26,0) 0,61
Избыточный вес, п (%) 129 (48,5) 27 (45,8) 35 (53,0) 2 (22,2) 28 (38,3) 0,22
Ожирение I ст., п (%) 39 (14,7) ||11 (18,6) 13 (19,7) 2 (22,2) 21 (28,8) 0,09
Ожирение II ст., п (%) 12 (4,5) 3 (51) 2 (3,0) 1 (111) 2 (2,7) 0,76
ХСН II ФК по ИУНД, п (%) 249 (93,6) 53 (89,8) 64 (97,0) 9(100) 71 (97,3) 0,28
МФА (субклинический) с поражением трех артериальных бассейнов 11(41) 1 (1,7) 1 (1,5) 1 (11,1) 4(5,5) 0,46
Сокращения: МФА — мультифокальный атеросклероз, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, СД — сахарный диабет, ФК — функциональный класс, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХПН — хроническая почечная недостаточность, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
Таблица 2
Выраженность ХИНК согласно действующим классификациям
Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5 р
n=266 n=59 n=66 n=9 n=73
11Б ст., n (%) 139 (52,2) 35 (59,3) 27 (41,0) 4 (44,4) 56 (76,7) 0,0003 р1-5: 0,0002 р2-3: 0,04 р2-5: 0,03 р3-5: <0,0001 р4-5: 0,05
III ст., n (%) 57 (21,4) 10 (16,9) 22 (33,3) 1 (111) 7 (9,6) 0,01 р1-3: 0,05 р1-5: 0,02 р2-3: 0,04 р3-5: 0,0007
IV ст., n (%) 69 (25,9) 13 (22,0) 17 (25,7) 4 (44,4) 9 (12,3) 0,07 р1-5: 0,01 р3-5: 0,05 р4-5: 0,03
Таблица 3
Госпитальные и отдаленные результаты
Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 Группа 5 р
Госпитальные результаты
n=266 n=59 n=66 n=9 n=73
Летальный исход, п (%) 0 0 1 (1,5) 0 0 018
ИМ, п (%) 1 (0,4) 0 0 0 ||0 0,94
ОНМК, п (%) 0 0 0 0 0 -
Тромбоз шунта, п (%) 8 (3,0) 4(6,8) 3(4,5) 0 ||6 (8,2) 0,29
Кровотечение типа 3Ь и выше по шкале ВДЯС, п (%) 4 (1,5) 2 (3,4) 2 (3,0) 0 0 0,52
Инфицирование послеоперационной раны, п (%) 4 (1,5) 2 (3,4) 0 0 ||3 (4,1) 0,36
Ампутация конечности, п (%) 5 (1,9) 2 (3,4) 1 (1,5) 0 2 (2,7) 0,91
Комбинированная конечная точка, п (%) 22 (8,3) 10 (16,9) 7 (10,6) 0 ||5 (6,8) 019
Отдаленные результаты
Показатель n=261 n=57 n=65 n=9 n=71 р
Летальный исход, п (%) 12 (4,6) 1 (1,7) 3 (4,6) 0 2(2,8) 0,78
ИМ, п (%) 5 (1,9) 0 1 (1,5) 0 ||0 0,62
ОНМК, п (%) 2 (0,8) 1 (1,7) 1 (1,5) 0 0 0,8
Тромбоз шунта, п (%) 38 (14,5) 11 (19,3) 12 (18,5) 4 (44,4) 14 (19,7) 016
Ампутация конечности, п (%) 11 (4,2) 3(5,3) 6(9,2) 2(22,2) 1 (1,4) 0,03 р4-5: 0,03
Комбинированная конечная точка, п (%) 68 (26,0) 16 (28,1) 23 (35,4) 6 (66,7) 17 (23,9) 0,05 р1-4: 0,01 р4-5: 0,01
Сокращения: ИМ — инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, BARC — Bleeding Academic Research Consortium.
В отдаленном периоде наблюдения (16,6±10,3 мес.) производилась оценка следующих видов осложнений: летальный исход, тромбоз шунта, ампутация конечности, ИМ, ОНМК, комбинированная конечная точка (сумма всех перечисленных осложнений). При этом при развитии летального исхода или выполнении ампутации реваскуляризированной конечности пациент исключался из выборки.
Все пациенты подписали письменное согласие на использование их данных в научных исследованиях. Работа выполнялась в соответствии со стандартами
надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации, не противоречила Федеральному закону Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016г № 200н "Об утверждении правил надлежащей клинической практики".
Статистический анализ. Определение типа распределения осуществлялось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Сравнение групп прово-
100
99
98
97
96
95
94
93
0 10 20 30 40 50 60
Месяцы
Число больных с риском развития данного осложнения
Группа 1 — 261 261 259 255 252 250 0
Группа 2 59 59 59 59 59 58 0
Группа 3 65 64 64 63 63 63 0
Группа 5 ■ 73 73 72 71 71 71 0
Рис. 1. Выживаемость, свободная от летального исхода (Logrank test: р=0,56). Примечание: цветное изображение доступно в электронной версии журнала.
Таблица 4
Коэффициент риска развития летального исхода
Группа 1 2 3 5
1 - 0,3625 95% ДИ: 0,09132-1,4388 1,3454 95% ДИ: 0,3531-51258 0,5965 95% ДИ: 01666-21357
2 2,7588 95% ДИ: 0,6950-10,9507 - 3,7117 95% ДИ: 0,6607-20,8535 1,6457 95% ДИ: 0,3072-8,8154
3 0,7433 95% ДИ: 0,1951-2,8318 0,2694 95% ДИ: 0,04795-1,5136 - 0,4434 95% ДИ: 0,08559-2,2967
5 1,6764 95% ДИ: 0,4682-6,0020 0,6076 95% ДИ: 0,1134-3,2549 2,2554 95% ДИ: 0,4354-1,6831 -
Сокращение: ДИ — доверительный интервал.
дили с применением критерия хи-квадрат Пирсона и Краскела-Уоллиса. Для постройки кривых выживаемости в отдаленном периоде наблюдения применялся анализ Каплана-Мейера. Для сравнения кривых выполнялся Logrank test. Для идентификации группы, в которой развитие тех или иных осложнений было наиболее вероятно, рассчитывался коэффициент риска (Hazard ratios). Различия оценивались как значимые при р<0,05. Результаты ис-
следований обработаны при помощи пакета прикладных программ Graph Pad Prism (www.graphpad. com) и MedCalc 19.2.1 (www.medcalc.org).
По основным характеристикам группы были полностью сопоставимы. Каждый третий страдал сахарным диабетом 2 типа, каждый десятый перенес ишемический инсульт и/или ИМ в анамнезе. В единичных случаях диагностировалась хроническая почечная недостаточность. При этом у подавляющего
%
100 95 90 85 80 75
70 _
65 -
60
10
20
40
30 Месяцы
Число больных с риском развития данного осложнения
50
60
Группа 1 253 243 238 237 234 229 0
Группа 2 55 54 52 50 48 46 0
Группа 3 - 63 59 57 57 56 54 0
Группа 4 — ■ - 10 6 6 6 6 6 0
Группа 5 67 66 66 61 58 55 0
Рис. 2. Выживаемость, свободная от тромбоза шунта (Logrank test: р=0,01). Примечание: цветное изображение доступно в электронной версии журнала.
Таблица 5
Коэффициент риска развития тромбоза шунта
Группы 1 2 3 4 5
1 - 1,8420 95% ДИ: 0,9677-3,5062 1,6227 95% ДИ: 0,8805-2,9903 3,3868 95% ДИ: 0,7135-16,0771 2,0048 95% ДИ: 11080-3,6276
2 0,5429 95% ДИ: 0,2852-1,0334 - 0,8809 95% ДИ: 0,3954-1,9628 1,8387 95% ДИ: 0,3562-9,4912 1,0884 95% ДИ: 0,4953-2,3916
3 0,6163 95% ДИ: 0,3344-1,1357 11352 95% ДИ: 0,5095-2,5292 - 2,0872 95% ДИ: 0,4094-0,6410 1,2355 95% ДИ: 0,5772-2,6445
4 0,2953 95% ДИ: 0,06220-1,4016 0,5439 95% ДИ: 01054-2,8074 0,4791 95% ДИ: 0,09398-2,4426 - 0,5920 95% ДИ: 01169-2,9975
5 0,4988 95% ДИ: 0,2757-0,9025 0,9188 95% ДИ: 0,4181-2,0188 0,8094 95% ДИ: 0,3781-1,7324 1,6893 95% ДИ: 0,3336-8,5544 -
Сокращение: ДИ — доверительный интервал.
большинства пациентов отмечалась хроническая об-структивная болезнь легких и хроническая сердечная недостаточность (табл. 1).
Группы были не сопоставимы по выраженности ХИНК согласно классификации Фонтейна-Покров-ского. 11Б ст. чаще всего диагностировалась во 2 и 5 группах, III ст. в 3 группе, а IV ст. в 1, 3, 4 группах (табл. 2).
По частоте выполнения БПШ выше (группа 1: 68,8% (n=183); группа 2: 59,9% (n=35); группа 3: 56,1% (n=37); группа 4: 44,4% (n=4); группа 5: 68,5%
(п=50); р=0,14) и ниже (группа 1: 31,2% (п=83); группа 2: 39,0% (п=23); группа 3: 44,0% (п=29); группа 4: 55,5% (п=5); группа 5: 31,5% (п=23); р=0,14) щели коленного сустава группы были сопоставимы.
Результаты
В госпитальном послеоперационном периоде все осложнения развились в 1, 2, 3 и 5 группах. Тем не менее, значимых межгрупповых различий выявлено не было.
0
%
Месяцы
Число больных с риском развития данного осложнения
Группа 1 - 256 247 244 244 244 244 0
Группа 2 - 57 56 55 55 55 54 0
Группа 3 - 65 61 59 59 59 59 0
Группа 4 — ■ - 10 8 8 8 8 8 0
Группа 5 — ■ - 71 70 70 70 70 70 0
Рис. 3. Выживаемость, свободная от ампутации конечности (Logrank test: р=0,3). Примечание: цветное изображение доступно в электронной версии журнала.
Таблица 6
Коэффициент риска ампутации конечности
Группа 1 2 3 4 5
1 - 1,3076 95% ДИ: 0,4572-3,7399 1,6378 95% ДИ: 0,5997-4,4729 31452 95% ДИ: 0,2936-33,6956 0,6280 95% ДИ: 0,2401-1,6427
2 0,7648 95% ДИ: 0,2674-2,1873 - 1,2525 95% ДИ: 0,3390-4,6280 2,4053 95% ДИ: 01946-29,7311 0,4803 95% ДИ: 01343-1,7172
3 0,6106 95% ДИ: 0,2236-1,6675 0,7984 95% ДИ: 0,2161-2,9499 - 1,9204 95% ДИ: 01583-23,2910 0,3835 95% ДИ: 01114-1,3201
4 0,3179 95% ДИ: 0,02968-3,4063 0,4157 95% ДИ: 0,03363-51388 0,5207 95% ДИ: 0,04294-6,3158 - 0,1997 95% ДИ: 0,01675-2,3809
5 1,5923 95% ДИ: 0,6088-41647 2,0820 95% ДИ: 0,5823-74440 2,6078 95% ДИ: 0,7575-8,9777 5,0080 95% ДИ: 0,4200-9,7110 -
Сокращение: ДИ — доверительный интервал.
В отдаленном послеоперационном периоде статистически значимые различия были получены по выполнению ампутации конечности, которая наиболее часто производилась в группе применения синтетического протеза. При этом комбинированная конечная точка достигла максимальных значений в этой же выборке больных (табл. 3).
При построении кривых выживаемости, свободной от летального исхода и сравнении их методом Logrank test статистически значимых различий не получено (рис. 1).
Однако при расчете коэффициента риска выявлено, что наибольший риск развития летального исхода характерен для 2 и 5 групп (табл. 4).
При построении кривых выживаемости, свободной от тромбоза шунта, и их сравнении методом Logrank test выявлены статистически значимые различия. Так, последний наиболее часто развивался в группе, в которой применялся синтетический протез (рис. 2).
При расчете коэффициента риска развития тромбоза шунта выявлено, что наибольший риск характерен для 4 группы (табл. 5).
Таблица 7
Коэффициент риска развития комбинированной конечной точки
Группа 1 2 3 4 5
1 - 11097 95% ДИ: 0,6438-1,9128 1,3940 95% ДИ: 0,8327-2,3339 3,4492 95% ДИ: 0,8157-14,5845 0,9106 95% ДИ: 0,5575-1,4874
2 0,9011 95% ДИ: 0,5228-1,5532 - 1,2562 95% ДИ: 0,6383-2,4720 31081 95% ДИ: 0,6885-14,0297 0,8206 95% ДИ: 0,4248-1,5851
3 0,7173 95% ДИ: 0,4285-1,2010 0,7961 95% ДИ: 0,4045-1,5666 - 2,4742 95% ДИ: 0,5538-11,0544 0,6532 95% ДИ: 0,3463-1,2321
4 0,2899 95% ДИ: 0,06857-1,2259 0,3217 95% ДИ: 0,07128-1,4523 0,4042 95% ДИ: 0,09046-1,8058 - 0,2640 95% ДИ: 0,05959-11698
5 1,0981 95% ДИ: 0,6723-1,7936 1,2186 95% ДИ: 0,6309-2,3540 1,5308 95% ДИ: 0,8116-2,8873 3,7876 95% ДИ: 0,8548-16,7822 -
Сокращение: ДИ — доверительный интервал.
100 -
90 -
80 -
70 -
60
50
40
10
20
40
30 Месяцы
Число больных с риском развития данного осложнения
50
Группа 1 253 242 233 224 214 204 0
Группа 2 53 51 48 46 45 43 0
Группа 3 - 62 57 55 54 53 50 0
Группа 4 — ■ - 10 5 4 4 4 4 0
Группа 5 — ■ - 67 66 66 61 58 56 0
Рис. 4. Выживаемость, свободная от комбинированной конечной точки (Logrank test: р=0,02). Примечание: цветное изображение доступно в электронной версии журнала.
При построении кривых выживаемости, свободной от ампутации конечности, и их сравнении методом Logrank test статистически значимых различий не выявлено. Однако прослеживалась тенденция к увеличению частоты данного события в группе применения синтетического протеза (рис. 3).
В этой же группе были определены наибольшие коэффициенты риска ампутации конечности (табл. 6).
При построении кривых выживаемости, свободной от комбинированной конечной точки, и их сравнении методом Logrank test выявлены статистически значимые различия. Так, последняя наиболее часто развивалась в группе, в которой применялся синтетический протез (рис. 4).
В этой же группе были определены наибольшие коэффициенты риска развития комбинированной конечной точки (табл. 7).
%
0
Обсуждение
По данным мировой литературы, частота окклюзии трансплантата в течение 5 лет после БПШ колеблется от 50 до 90% с 20% риском ампутации конечности [20]. При этом, если речь идет о реверсированной БПВ, то важную роль играет ее диаметр. Так как конгруэнтность ширины просвета аутовены может не соответствовать диаметру подколенной артерии, то возрастает периферическое сопротивление с последующим риском тромбоза. Такая закономерность неоднократно отмечалась во многих исследованиях. В частности, было доказано, что диаметр БПВ положительно коррелирует с послеоперационным ло-дыжечно-плечевым индексом (р<0,0001). Так, через неделю после БПШ лодыжечно-плечевой индекс был значительно ниже в группе аутотрансплантатов с диаметром <3 мм. Таким образом, авторы доказали, что верная конгруэнтность играет одну из ключевых ролей в достижении успешного исхода БПШ таким методом [21]. Однако, несмотря на заявленный недостаток, БПШ реверсированной веной пользуется высокой популярностью, т.к. не требует проведения вальвулотомии и не характеризуется высокой технической сложностью [22].
Другим широко признанным методом операции является БПШ аутовеной in situ. Его эффективность сопоставима с предыдущей техникой [23, 24]. Двухлетняя выживаемость пациентов после применения данного вида реваскуляризации составила 75%, а свобода от тромбоза кондуита достигла 91,7% [24]. Выживаемость, свободная от дисфункции ау-тотрансплантата через 2 года после операции достигала 86,7% [25]. Таким образом, сопоставимый эффект обеих техник БПШ свидетельствует о том, что оба способа БПШ характеризуются высокой эффективностью и безопасностью [23-25]. При этом выбор в пользу того или иного способа может осуществляться на основе предпочтений оперирующего хирурга [4-6].
В той ситуации, когда БПВ не доступна или не пригодна, могут применяться аутовена верхней конечности и синтетический протез. Частота различных осложнений после их применении значительно выше, чем при использовании БПВ, однако для сохранения конечности в ситуации отсутствия "кондуита первой линии" выбор в их пользу является очевидным. Тем не менее аутотрансплантат является более предпочтительным относительно искусственного аналога, на основе проведенного анализа 740 БПШ: 506 аутовеной верхней конечности (1 группа) и 234 синтетическим протезом (2 группа) [26]. Проходимость шунта в течение 1 года составила 92,9% и 83,4%, соответственно, через 3 года — 72,8% и 55,5% [26]. Выживаемость, свободная от ампутации конечности спустя 1 год после БПШ
достигла 100% и 91,3%, соответственно, через 3 года — 94,7% и 75,3% [26]. Более высокая частота дисфункции синтетического протеза относительно ауто-вены была объяснена тем, что БПВ имеет эндотелий, и это позволяет ей адаптироваться к артериализации. Выделение эндотелиоцитами оксида азота и VEGF-А препятствует гиперплазии неоинтимы в зоне реконструкции, что не допускает раннюю потерю просвета сосуда [27]. Имплантация синтетических протезов в результате отсутствия этих свойств будет сопровождаться гиперплазией неоинтимы, что приведет к их дисфункции с последующим неблагоприятным прогнозом [27].
Результаты представленного исследования продемонстрировали, что разработанный метод БПШ аутовеной ex situ сопоставим по эффективности и безопасности с БПШ реверсированной аутовеной и БПШ аутовеной in situ. Частота осложнений, полученных после этих и других техник БПШ (веной верхней конечности, синтетическим протезом), соответствует мировым данным. Таким образом, БПШ аутовеной ex situ может стать одним из основных вариантов хирургической помощи пациентам с протяженным атеросклеротическим поражением ПБА и ХИНК. Однако дополнительным преимуществом нашей разработки является то, что она исключает недостатки перечисленных аналоговых техник операции, а именно: 1. Соблюдается конгруэнтность просветов БПВ и подколенной артерии, что снижает вероятность тромбоза аутотрансплантата; 2. Вальвулотомия ex situ производится под визуальным контролем, что ликвидирует риск повреждения стенки сосуда; 3. Отсутствие сброса артериальной крови в венозное русло не допускает развития гиперволемии, синдрома "обкрадывания" и вторичной ишемии конечности. На этом фоне следует отметить, что существует публикация, в которой анализируется схожий метод БПШ [28]. Однако в работе кондуит не проводят ортотопически, что является важным отличием этого способа [28]. Таким образом, благодаря особенностям техники БПШ ау-товеной ex situ, она может стать операцией выбора для данной когорты больных.
Заключение
БПШ аутовеной ex situ характеризуется сопоставимой частотой госпитальных и отдаленных результатов с БПШ реверсированной аутовеной и БПШ аутовеной in situ. Таким образом, данная техника операции может стать одной из операций выбора для пациентов с протяженным окклюзионно-стенотиче-ским поражением ПБА.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Литература/References
1. Pokrovsky AV, Dan VN, Zotikov AE, et al. Femoropopliteal bypass surgery above the knee joint with a PTFE prosthesis: which prosthesis diameter is better? Angiology and Vascular Surgery. 2008;14(4):104-10. (In Russ.) Покровский А. В., Дан В. Н., Зотиков А. Е. и др. Бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава протезом из ПТФЭ: какой диаметр протеза лучше? Ангиология и сосудистая хирургия. 2008;14(4):104-10.
2. Zakeryaev AB, Vinogradov RA, Matusevich VV, et al. Femoral-popliteal bypass surgery: from the origins to the present day. Bulletin of the National Medical and Surgical Center. N. I. Pirogov. 2021;16(3):57-60. (In Russ.) Закеряев А. Б., Виноградов Р. А., Матусевич В. В. и др. Бедренно-подколенное шунтирование: от истоков до наших дней. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. 2021;16(3):57-60. doi:10.25881/20728255_2021_16_3_57.
3. Burkov NN, Kazantsev AN, Tarasov RS. Hospital outcomes of reconstructive interventions on the aorto-femoral segment in patients with multifocal atherosclerosis. Angiology and Vascular Surgery. 2018;24(2): 139-45. (In Russ.) Бурков Н. Н., Казанцев А. Н., Тарасов Р. С. Госпитальные исходы реконструктивных вмешательств на аорто-бедренном сегменте у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;24(2):139-45.
4. National guidelines for the diagnosis and treatment of diseases of the arteries of the lower extremities. Moscow city. 2019. (In Russ.) Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. Г. Москва. 2019 г. Источник: http://www.angiolsurgery.org/library/recommendations/2019/ recommendations_LLA_2019.pdf.
5. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al.; TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45 Suppl S:S5-67. doi:10.1016/j.jvs.2006.12.037.
6. Recommendations of the EOK/EOSH for the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases 2017. Russian Journal of Cardiology. 2018;(8):164-221. (In Russ.) Рекомендации ЕОК/ЕОСХ по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;(8):164-221. doi:10.15829/1560-4071-2018-8-164-221.
7. Alekyan BG, Pokrovsky AV, Zotikov AE, et al. Hospital results of percutaneous coronary interventions and surgical operations on the arteries of the lower extremities in patients with critical ischemia of the lower extremities in combination with coronary heart disease. Endovascular surgery. 2020;7(3):265-73. (In Russ.) Алекян Б. Г., Покровский А. В., Зотиков А. Е. и др. Госпитальные результаты чрескожных коронарных вмешательств и хирургических операций на артериях нижних конечностей у пациентов с критической ишемией нижних конечностей в сочетании с ишемической болезнью сердца. Эндоваскулярная хирургия. 2020;7(3):265-73. doi:10.24183/2409-4080-2020-7-3-265-273.
8. Sukhoruchkin PV, Skrypnik DA, Korotun AA, et al. The use of an autovenous bifurcation conduit in situ for the treatment of suppuration of the aorto-femoral bifurcation prosthesis. Infections in surgery. 2020;18(3-4):31-3. (In Russ.) Сухоручкин П. В., Скрыпник Д. А., Коротун А. А. и др. Использование аутовенозного бифуркационного кондуита in situ для лечения нагноения аорто-бедренного бифуркационного протеза. Инфекции в хирургии. 2020;18(3-4):31-3.
9. Burkov NN, Kazantsev AN, Anufriev AI, et al. Results of femoral-popliteal reconstruction with a biological prosthesis "Kemangioprosthesis". Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2020;13(1 ):29-35. (In Russ.) Бурков Н.Н., Казанцев А. Н., Ануфриев А. И. и др. Результаты бедренно-подколенной реконструкции биологическим протезом "Кемангиопротез". Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2020;13(1):29-35. doi:10.17116/kardio202013011129.
10. Lutsenko VA, Sultanov RV, Evtushenko AV, et al. Results of infrainguinal reconstructions with distal anastomosis below the knee joint in patients with critical ischemia using various prosthetic materials. Complex problems of cardiovascular diseases. 2021;10(S2):45-9. (In Russ.) Луценко В. А., Султанов Р. В., Евтушенко А. В. и др. Результаты инфра-ингвинальных реконструкций с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава у пациентов с критической ишемией при использовании различных протезных материалов. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2021;10(S2):45-9. doi:10.17802/2306-1278-2021-10-2S-45-49.
11. Arhuidese I, Hicks CW, Locham S, et al. Long-term outcomes after autogenous versus synthetic lower extremity bypass in patients on hemodialysis. Surgery. 2017;162(5):1071-9. doi:101016/j.surg.2017.04.026.
12. Vitalis A, Shantsila A, Kay M, et al. Outcome of Femoral-popliteal Bypass Procedures in Different Ethnic Groups in England: A Retrospective Analysis of Hospital Episode Statistics. Ann Vasc Surg. 2021;76:351-6. doi:101016/j.avsg.2021.04.018.
13. Gavrilenko AV, Skrylev SI. Long-term results of femoral-popliteal autovenous bypass grafts with a reversed vein and in situ. Angiology and Vascular Surgery. 2007;13(3):120-4. (In Russ.) Гавриленко А. В., Скрылев С. И. Отдаленные результаты бедренно-подко-ленных аутовенозных шунтирований реверсированной веной и по методике "in situ". Ангиология и сосудистая хирургия. 2007;13(3):120-4.
14. Sukovatykh BS, Belikov LN, Sukovatykh MB, et al. Choice of the method of femoral-popliteal bypass grafting below the knee joint gap. Annals of Surgery. 2016;21 (5):
312-20. (In Russ.) Суковатых Б. С., Беликов Л. Н., Суковатых М. Б. и др. Выбор способа бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава. Анналы хирургии. 2016;21(5):312-20. doi:1018821/1560-9502-2016-21-5312-320.
15. Kolobova OI, Subbotin YuG, Kozlov AV, et al. Autovenous shunting in situ in patients with distal arterial occlusions of the lower extremities in diabetes mellitus. Surgery. 2011;7:18-23. (In Russ.) Колобова О. И., Субботин Ю. Г., Козлов А. В. и др. Аутовенозное шунтирование in situ у больных с дистальными артериальными окклюзиями нижних конечностей при сахарном диабете. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2011;7:18-23.
16. Bockeria LA, Temrezov MB, Kovalenko VI, et al. Surgical treatment of patients with atherothrombotic lesions of the arteries of the lower extremities — the choice of a graft for femoral-popliteal bypass grafting. Annals of Surgery. 2010;2:5-8. (In Russ.) Бокерия Л. А., Темрезов М. Б., Коваленко В. И. и др. Хирургическое лечение больных с атеротром-ботическим поражением артерий нижних конечностей — выбор трансплантата при бедренно-подколенном шунтировании. Анналы хирургии. 2010;2:5-8.
17. Kazakov YuI, Lukin IB, Velikov PG, et al. Choice of a method for reconstruction of the infrainguinal arterial segment in patients with chronic critical ischemia of the lower extremities. Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2014;7(6):42-8. (In Russ.) Казаков Ю. И., Лукин И. Б., Великов П.Г. и др. Выбор метода реконструкции инфра-ингвинального артериального сегмента у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(6):42-8.
18. Enzmann FK, Metzger P, Martin JES, et al. The Upper-Arm Basilic-Cephalic Loop: A Valueable Alternative for Below-Knee Arterial Reconstruction. Vasc Endovascular Surg. 2021;55(4):348-54. doi:101177/1538574420980610.
19. Nierlich P, Enzmann FK, Metzger P, et al. Alternative Venous Conduits for Below Knee Bypass in the Absence of Ipsilateral Great Saphenous Vein. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;60(3):403-9. doi:10.1016/j.ejvs.2020.06.016.
20. Milasinovic DZ, Sekulic DB, Nikolic DD, et al. Virtual ABI: A computationally derived ABI index for noninvasive assessment of femoro-popliteal bypass surgery outcome. Comput Methods Programs Biomed. 2021;208:106242. doi:10.1016/j.cmpb.2021.106242.
21. Matsushita M, Ikezawa T, Banno H. Relationship between the diameter of the vein graft and postoperative ankle brachial pressure index following femoro-popliteal bypass. Int Angiol. 2008;27(4):329-32.
22. Yudin VA, Vinogradov SA, Krylov AA, et al. Autovenous revascularization of the arteries of the lower extremities with a variant peripheral anatomy and a progressive course of the atherosclerotic process. Problems of social hygiene, health care and the history of medicine. 2019;27(6):1093-7. (In Russ.) Юдин В. А., Виноградов С. А., Крылов А. А. и др. Аутовенозная реваскуляризация артерий нижних конечностей с вариантной анатомией периферического русла и прогрессирующим течением атеросклеро-тического процесса. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019;27(6):1093-7. doi:10.32687/0869-866X-2019-27-6-1093-1097.
23. Vukobratov V, Kacanski M, Pasternak J, et al. Femoro-popliteal reconstructions: "in situ" versus "reversed" technique: comparative results. Med Pregl. 2006;59(7-8):360-4. doi:10.2298/mpns0608360v.
24. Ignatiev IM, Krepkogorskiy NV, Egorov DV. Results of in situ femoral-popliteal (tibial) shunting in the treatment of acute arterial insufficiency and critical ischemia in patients with postembolic lesions of the arterial bed of the lower extremities against the background of atrial fibrillation. Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2016;9(2):24-8. (In Russ.) Игнатьев И. М., Крепкогорский Н. В., Егоров Д. В. Результаты операции бедренно-подколенного (берцового) шунтирования in situ при лечении острой артериальной недостаточности и критической ишемии у пациентов с постэмболическим поражением артериального русла нижних конечностей на фоне мерцательной аритмии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(2):24-8. doi:1017116/ kardio20169224-28.
25. Krepkogorskiy NV, Ignatiev IM, Bredikhin RA, et al. The first experience of femoral-popliteal bypass surgery using the in situ technique using an original method of ligation of the autovein tributaries. Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2021;14 (5):386-91. (In Russ.) Крепкогорский Н. В., Игнатьев И. М., Бредихин Р. А. и др. Первый опыт бедренно-подколенного шунтирования по методике in situ с использованием оригинального способа перевязки притоков аутовены. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2021;14(5):386-91. doi:10.17116/kardio202114051386.
26. Faries PL, Logerfo FW, Arora S, et al. A comparative study of alternative conduits for lower extremity revascularization: all-autogenous conduit versus prosthetic grafts. J Vasc Surg. 2000;32(6):1080-90. doi:10.1067/mva.2000.111279.
27. Kalinin RE, Abalenikhina YuV, Pshennikov AS, et al. The role of reduced thiols in adaptation of venous endothelium in autovenous reconstruction of lower limb arteries. Bulletin of Siberian Medicine. 2020;19(4):86-93. (In Russ.) Калинин Р. Е., Абаленихина Ю. В., Пшенников А. С. и др. Роль восстановленных тиолов в адаптации венозного эндотелия при аутовенозной реконструкции артерий нижних конечностей. Бюллетень сибирской медицины. 2020;19(4):86-93. doi:10.20538/1682-0363-2020-4-86-93.
28. Pomposelli FB Jr, Jepsen SJ, Gibbons GW, et al. A flexible approach to infrapopliteal vein grafts in patients with diabetes mellitus. Arch Surg. 1991;126(6):724-7; discussion 727-9. doi:10.1001/archsurg.1991.01410300070010.
