CC BY
84
Original article
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616.137.8/.9-004.6-005.6-089.86
Суковатых Б.С.1, Беликов Л.Н.2, Суковатых М.Б.1, Сидоров Д.В.1
ВЫБОР СПОСОБА БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО ШУНТИРОВАНИЯ НИЖЕ ЩЕЛИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. К. Маркса, 3, Курск, 305041, Российская Федерация;
2 ОБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи города Курска», ул. Пирогова, 14, Курск, 305035, Российская Федерация
Цель. Определить оптимальный способ бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава у пациентов с критической ишемией нижних конечностей на основании типа строения венозной системы. Материал и методы. Проведен анализ комплексного обследования и лечения 120 пациентов с критической ишемией нижних конечностей на почве атеросклеротического поражения бедренно-подколенно-берцового сегмента. По технологии бедренно-подколенного шунтирования больные были разделены на четыре статистически однородные группы по 30 человек в каждой. Пациентам 1-й группы проводилось типичное традиционное аутовенозное шунтирование реверсированной большой подкожной веной. Во 2-й группе операция выполнялась по методике in situ, в 3-й группе — по оригинальной технологии свободным аутовенозным трансплантатом с разрушенными клапанами без реверсии вены, в 4-й — при помощи биологического протеза из внутренних грудных артерий быка. Результаты. По сравнению с реверсированной веной применение оригинальной технологии лечения позволило в ближайшем послеоперационном периоде увеличить объемный кровоток в конечности в 1,5 раза, магистральный кровоток — в 1,6 раза, уровень микроциркуляции — в 1,3 раза, а по сравнению с методикой in situ и при использовании биологического протеза статистически достоверных различий не обнаружено. Количество ранних послеоперационных осложнений в 3-й группе снизилось по сравнению с 1-й группой на 23,4%, по сравнению со 2-й — на 13,3%, с 4-й — на 6,7%. В отдаленном послеоперационном периоде удалось уменьшить количество поздних тромбозов шунта в 3-й группе на 40% по сравнению с 1-й, на 13,3% — по сравнению со 2-й и на 66,6% — по сравнению с 4-й группой. Через 2 года после операции шунт функционирует у 36,7% пациентов в 1-й группе, у 70% — во 2-й, у 83,3% — в 3-й, у 16,7% — в 4-й группе. Сохранить конечность удалось у 60% больных в 1-й группе, у 83,3 — во 2-й, у 90% — в 3-й, у 63,3% больных — в 4-й группе.
Заключение. Выбор способа нижеподколенных реконструктивных операций должен обусловливаться типом строения венозной системы нижних конечностей. При магистральном типе показано выполнение бедренно-подколенно-го шунтирования реверсированной веной. При рассыпном типе в качестве шунта можно применять биологический протез из внутренних грудных артерий быка. При промежуточном типе следует учитывать состояние дистального сосудистого русла: при удовлетворительном состоянии целесообразно применять методику in situ, а при хорошем состоянии — свободный аутовенозный трансплантат с разрушенными клапанами.
Ключевые слова: атеросклероз; аутовена; шунтирование ниже щели коленного сустава; объемный кровоток по шунту; биологический протез из внутренних грудных артерий быка; тип строения венозной системы.
Для цитирования: Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Суковатых М.Б., Сидоров Д.В. Выбор способа бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава. Анналы хирургии. 2016; 21 (5): 312—20. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-5312-320
Для корреспонденции: Суковатых Борис Семенович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, E-mail: SukovatykhBS@kursksmu.net
Sukovatykh B.S.1, BelikovL.N.2, Sukovatykh M.B.1, SidorovD.V.1
THE CHOICE OF FEMOROPOPLITEAL BYPASS SURGERY BELOW THE KNEE JOINT GAP
1 Kursk State Medical University, Kursk, 305041, Russian Federation;
2 Municipal Clinical Emergency Hospital of Kursk, Kursk, 305035, Russian Federation
Objective. To determine the best way of femoropopliteal bypass surgery below the knee joint gap in patients with critical lower limb ischemia based on the type of venous system structure.
Material and methods. The analysis of complex examination and treatment of 120 patients with critical lower limb ischemia on the basis of atherosclerotic lesion of the femoral-popliteal-tibial segment was conducted. According to femoropopliteal bypass technology patients were divided into four statistically homogeneous groups of 30 people each. Patients of the 1st group underwent a typical traditional autovenous bypass with reversed great saphenous vein. In the 2nd group, the operation was carried out according to the procedure in situ, in the 3rd group — the original technology by autovenous free graft with the destroyed valves without vein reversion, in the 4th — with the help of biological prosthesis of bovine internal thoracic arteries.
Оригинальная статья
Results. Compared with the use of reversed vein the original treatment technology allowed to increase 1.5 times the volumetric blood flow in the limbs in the immediate postoperative period, the main blood flow — 1.6 times, the microcirculation level — 1.3 times. Compared with in situ method and using biological prosthesis statistically significant differences were not found. Number of early postoperative complications in the 3rd group decreased compared with the 1st group by 23.4%, compared with the 2nd group — by 13.3%, with the 4th — by 6.7%. In the late postoperative period we were able to reduce the number of late graft thrombosis in the 3rd group by 40% compared with the 1st group, by 13.3% compared with the 2nd group and by 66.6% compared with the 4th group. 2 years after surgery bypass works in 36.7% of patients of the 1st group, in 70% of the 2nd group, in 83.3% of the 3rd group, in 16.7% of the 4th group. We managed to save the limb in 60% of patients in the 1st group, in 83.3% of the 2nd group, in 90% of the 3rd group and in 63.3% of the 4th group.
Conclusion. The choose of the method of reconstructive surgery below the knee joint gap should be conditioned by the type of the lower extremities venous system structure. In the trunk type the execution of femoropopliteal bypass with reversed vein is recommended. In the skirmishing type the biological prosthesis of bovine internal thoracic arteries may be applied as a shunt. In the intermediate type the state of the distal vascular bed should be taken into account: satisfactory condition is appropriate to apply in situ technique, and good condition — free autovenous graft with the destroyed valves.
Keywords: atherosclerosis; autovein; bypass surgery below the knee joint gap; the volumetric blood flow in the shunt; the biological prosthesis of bovine internal thoracic arteries; type of the venous system structure.
For citation: Sukovatykh B.S., Belikov L.N., Sukovatykh M.B., Sidorov D.V. The choice of femoropopliteal bypass surgery below the knee joint gap. Annaly Khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (5): 312—20 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-201621-5-312-320
For correspondence: Sukovatykh B.S., MD, PhD, DSc, Professor, Chief of the Department of General Surgery, E-mail: SukovatykhBS@kursksmu.net
Information about authors:
Sukovatykh B.S., http://orcid.org/0000-0003-2197-8756 Belikov L.N., http://orcid.org/0000-0002-1229-0223
Sukovatykh M.B., http://orcid.org/0000-0002-8230-5283 Sidorov D.V., http://orcid.org/0000-0001-8964-0223
Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 28 March 2016 Accepted 15 April 2016
Введение
Критическая ишемия нижних конечностей, по материалам Трансатлантического международного согласительного документа (ТЛ8С), встречается у 500—1000 на 1 млн человек в год. Однако, принимая во внимание неуклонное старение населения, глобальное увеличение распространенности метаболического синдрома, сахарного диабета, курения и ожирения, прогнозируется значительный рост числа больных [1].
По данным мировой статистики, на 1 млн человек ежегодно выполняется до 500 больших и малых ампутаций конечностей. В России ежегодно от 50 до 70 тыс. больных становятся инвалидами, что представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему [2]. Наиболее частой причиной развития критической ишемии являются распространенные окклюзионно-стенотичес-кие поражения бедренно-подколенно-берцового сегмента артериального русла нижних конечностей. При поражении артерий голени и стопы и неудовлетворительном состоянии дистального сосудистого русла большинство хирургов предпочитают отказываться от реконструктивных операций и выполняют непрямую реваскуляризацию ише-мизированной конечности [3, 4]. При хорошем или удовлетворительном состоянии путей оттока
производится бедренно-подколенное или берцовое шунтирование в зависимости от распространенности поражения артерий выше или ниже щели коленного сустава. «Золотым стандартом» выбора шунта при реконструктивных операциях на инфраингвинальных артериях был и остается аутовенозный кондуит из большой подкожной вены [5, 6]. Предметом дискуссии является выбор способа шунтирующей операции ниже щели коленного сустава. В настоящее время бедренно-под-коленное шунтирование ниже щели коленного сустава выполняется четырьмя способами: путем применения в качестве шунта реверсированной большой подкожной вены, методики in situ, синтетического или биологического протеза. Как первая, так и вторая методика аутовенозного шунтирования имеет существенные недостатки.
При наложении проксимального анастомоза между бедренной артерией диаметром 8 мм и дис-тальным концом реверсированной большой подкожной вены диаметром 4 мм развивается гемоди-намически значимый стеноз. На выходе из стеноза возникает зона разделения потока крови с его замедлением, что приводит к развитию низкого напряжения силы сдвига между слоями крови и стенкой сосуда. Низкое напряжение силы сдвига стимулирует секреторную активность миоцитов и провоцирует адгезию тромбоцитов, что может вызывать
Original article
в дальнейшем сужение просвета аутовенозного трансплантата и приводить к его тромбозу [7].
При выполнении операции по методике in situ проводится лишь перевязка больших, гемодинами-чески значимых ветвей большой подкожной вены. Оставленные неперевязанными небольшие по диаметру притоки вены в процессе функционирования шунта увеличиваются в объеме под влиянием артериального давления и становятся гемодинамически значимыми. Это, в свою очередь, ухудшает пропускную способность шунта, способствует развитию неоинтимальной гиперплазии в области анастомозов, поздних тромбозов шунтов [8].
В результате ряда причин (диаметр большой подкожной вены на бедре менее 3,5 мм, варикозная ее трансформация, ранее выполненная венэк-томия) произвести аутовенозное бедренно-подко-ленное шунтирование невозможно. В этих случаях в качестве шунта применяются синтетический или биологический протез.
Синтетический политетрафторэтиленовый протез в бедренно-подколенной позиции функционирует в среднем 12 ±2 мес [9]. Для удлинения срока действия синтетического имплантата применяется комбинированный протез, состоящий на проксимальном конце из синтетического протеза, а на дис-тальном конце — из аутовены [10]. Эффективность использования в качестве шунта биологического протеза в бедренно-подколенной позиции изучена недостаточно.
Цель данного исследования — определить оптимальный способ бедренно-подколенного шунтирования ниже щели коленного сустава у пациентов с критической ишемией нижних конечностей на основании типа строения венозной системы.
Материал и методы
Проведен анализ комплексного обследования и лечения 120 пациентов с критической ишемией нижних конечностей на почве атеросклеротичес-кого поражения бедренно-подколенно-берцового сегмента. Мужчин было 101, женщин — 19, возраст больных варьировался от 51 до 82 лет.
По технологии бедренно-подколенного шунтирования пациенты были разделены на четыре статистически однородные группы по 30 человек в каждой. Группы были репрезентативны по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, степени поражения бедренно-подколенно-берцового сегмента, состоянию дистального сосудистого русла (р >0,05). Больным 1-й группы проводилось типичное традиционное аутовенозное шунтирование реверсированной большой подкожной веной. Во 2-й группе операция проводилась по методике in situ. В 3-й группе применяли оригинальную технологию (патент РФ на изобретение № 2556605 от
16.06.2015 г.). Проводили оперативное обнажение бифуркации бедренной артерии в паховой области и дистального отдела подколенной артерии в верхней трети голени традиционным образом. Через отдельные кожные разрезы (2—4) по медиальной поверхности бедра выделяли большую подкожную вену, впадающие притоки перевязывали и пересекали. Большую подкожную вену отсекали по ее устью, дефект в бедренной вене ушивали монофила-ментной нитью 6/0. Пересекали вену чуть ниже коленного сустава, дистальный конец лигировали. Большую подкожную вену иссекали на всем протяжении бедра и верхней трети голени. Под визуальным контролем, выворачивая вену, острым путем при помощи микрохирургических ножниц иссекали устьевой и приустьевой клапаны в подкожной вене. Для разрушения клапанного аппарата вены применяли или стандартный вальвулотом, или специально созданный инструмент, который состоит из насадки для шприца, полого проводника с каналом для подачи промывной жидкости и рабочей части, по форме соответствующей венозному синусу. В проксимальный отдел трансплантата вводили инструмент с диаметром, соответствующим калибру вены. Его продвигали в дис-тальном направлении, предварительно нагнетая физиологический раствор в просвет трансплантата. Рабочей частью инструмента разрушали створку венозного клапана с одной, а затем с противоположной стороны. В проксимальный конец трансплантата вводили тупую канюлю на шприце объемом 100 мл. Трансплантат промывали физиологическим раствором и убеждались в полном разрушении клапанов по хорошему напору промывной жидкости, выходившей из шунта. Дебет промывной жидкости при полном разрушении клапанов должен быть не менее 100 мл за 12 с, что в пересчете за 1 мин соответствует оптимальной пропускной способности шунта 500 мл/мин. При сохранении проходимости поверхностной бедренной артерии в верхней трети проксимальный анастомоз между проксимальным концом аутове-нозного трансплантата формировали по типу конец в бок бедренной артерии. В случае полной окклюзии поверхностной бедренной артерии ее отсекали от общей бедренной артерии, дистальный конец перевязывали и накладывали анастомоз с общей бедренной артерией конец в конец. Трансплантат проводили по ходу сосудисто-нервного пучка до подколенной ямки и формировали дис-тальный анастомоз между дистальным концом трансплантата и конечным отделом подколенной артерии конец в бок.
В 4-й группе при отсутствии аутовены вследствие ее малого диаметра (менее 3,5 мм), выраженной ее варикозной трансформации, проведенной в анамнезе венэктомии в качестве шунта применялся биологический протез из внутренней груд-
ной артерии быка диаметром проксимального конца 6 мм, адистального — 4 мм.
Диагностическая программа была традиционной и включала функциональные (реовазография, фотоплетизмография), ультразвуковые (допплеро-графия, ангиосканирование) и рентгенологические (артериография) методы исследования. Кроме того, в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах оценивали диаметр большой подкожной вены и объемный кровоток по шунту. Изменение интенсивности артериального кровотока после операции регистрировали по динамике реовазографического индекса (РИ) и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), а микроциркуляции — по динамике фотоплетизмографи-ческого индекса (ФИ). Состояние путей оттока (дистального русла) и результаты лечения оценивали по шкалам Rutherford et а1., которые рекомендованы в качестве стандарта Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов [11]. В соответствии с международными рекомендациями провели оценку качества жизни пациентов до и через 12 мес после лечения на основании их анкетного обследования с помощью опросника MOS SF-36, нормированного для сосудистых больных. Для сравнения использовали показатели качества жизни людей (n = 30) без хронической ишемии нижних конечностей, сопоставимых по полу, возрасту и сопутствующей патологии с больными 1-й, 2-й и 3-й групп. Качество жизни оценивали сами пациенты по восьми шкалам: физическое функционирование (ФФ), физическая роль (ФР), физическая боль (ФБ), общая оценка здоровья (ООЗ), жизненная активность (ЖА), эмоциональная роль (ЭР), социальное функционирование (СФ), психическое здоровье (ПЗ). Шкалы группировали в два интегральных показателя: физический компонент здоровья (ФКЗ) и психический компонент здоровья (ПКЗ).
Статистическую обработку материала проводили с использованием методов однофакторного дисперсного и корреляционного анализа. Вычисляли средние величины количественных показателей, стандартные ошибки и критерий согласия Пирсона (х2). Полученные данные представлены в виде M± m. Существенность различий средних величин оценивали с помощью t-критерия Стью-
Оригинальная статья
дента. Различия считали статистически значимыми при р <0,05.
Результаты
Состояние путей оттока по подколенной и берцовым артериям представлены в таблице 1. Из таблицы видно, что хорошее состояние дистального артериального русла до операции было у 74 (61,7%) пациентов, а удовлетворительное — у 46 (38,3%). Индекс путей оттока в 1-й группе составил 5,5±1,2 балла, во 2-й — 5,1 ±1,2 балла, в 3-й — 5,2±1,1 балла, в 4-й группе — 5,8 ±1,4 балла ^ >0,05 между группами).
Показатели объемного кровотока по данным реовазографии, магистрального кровотока по данным допплерографии, микроциркуляции по данным фотоплетизмографии в ближайшем послеоперационном периоде представлены в таблице 2. Из нее видно, что применение для лечения критической ишемии нижних конечностей свободного аутовенозного трансплантата с разрушенными клапанами по сравнению с реверсированной веной позволяет увеличить объемный кровоток в конечности в 1,5 раза (по данным РИ), магистральный кровоток — в 1,6 раза (по данным ЛПИ), уровень микроциркуляции — в 1,3 раза (по данным ФИ). Статистически достоверных различий между показателями после операции у больных 2-й, 3-й и 4-й групп нет. Объемный поток жидкости по шунту во время операции по реверсированой подкожной вене составлял 120 ±30 мл/мин, по неудаленной большой подкожной вене 540 ± 50 мл/мин, по свободному аутовенозному трансплантату с разрушенными клапанами — 570 ±70 мл/мин, а по биологическому протезу — 510 ±40 мл/мин.
Частота и виды осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (до 1 мес после операции) показаны в таблице 3.
В 1-й группе по 1 осложнению развилось у 7 (23,3%) пациентов. На первом месте по частоте стоит тромбоз шунта из-за его гемодинамически недостаточного диаметра (менее 4 мм) в области проксимального анастомоза. Больные были повторно оперированы. Проводилась реконструкция проксимального анастомоза путем замены участка
Таблица 1
Характеристика состояния дистального русла при выполнении бедренно-подколенного шунтирования
Характеристика дистального русла Оценка дистального русла 1-я группа*, n (%) 2-я группа*, n (%) 3-я группа*, n (%) 4-я группа*, n (%)
Подколенная артерия и артерии голени проходимы, без стенозирования Стеноз подколенной артерии не более 50%, проходимы 1—2 артерии голени Хорошо Удовлетворительно 18 (60) 12 (40) 20 (66,7) 10 (33,3) 19 (63,3) 11 (36,7) 17 (56,7) 13 (43,3)
* Каждая группа включала 30 пациентов.
Original article
Таблица 2
Динамика показателей артериального кровотока и микроциркуляции после операции
Диагностический критерий 1-я группа* до/после операции 2-я группа* до/после операции 3-я группа* до/после операции 4-я группа* до/после операции
РИ ЛПИ ФИ, % 0,25 + 0,05 / 0,6 + 0,2 0,31 ±0,06 / 0,5 + 0,1 30 + 5 / 60 + 8 0,26 + 0,05 / 0,8 + 0,2 0,32 + 0,05 / 0,7 + 0,1 32 + 5 / 75 + 8 0,23 + 0,03 / 0,9 + 0,3 0,3+0,1 / 0,8+0,2 25 + 5 / 80 + 10 0,22 + 0,06 / 0,81+0,04 0,28 + 0,05 / 0,60 + 0,06 23 + 5 / 65 + 6
* Каждая группа включала 30 пациентов.
Примечание. Во всех группах разница послеоперационных показателей в сравнении с показателями до операции статистически значима (р <0,05). Во 2-й, 3-й и 4-й группах разница послеоперационных показателей в сравнении с 1-й группой статистически значима (р <0,05).
Частота развития послеоперационных осложнений
Таблица 3
Вид осложнения 1-я группа*, n (%) 2-я группа*, n (%) 3-я группа*, n (%) 4-я группа*, n (%)
Тромбоз шунта 3 (10) 3 (10) 1 (3,3) 2 (6,6)
Кровотечение из шунта 2(6,6) 1 (3,3) - 1 (3,3)
Инфицирование операционных ран 2(6,6) 1 (3,3) - -
Лимфорея 2 (6,6) 1 (3,3) 1 (3,3) 1 (3,3)
Всего ... 9 (30) 6 (19,9) 2 (6,6)** 4 (13,3)
* Каждая группа включала 30 пациентов.
** р <0,05 в сравнении с показателями 1-й, 2-й и 4-й групп по критерию Пирсона (х2).
венозного трансплантата малого диаметра на сегмент большой подкожной вены достаточного диаметра с контралатеральной конечности. Проходимость шунтов была восстановлена.
У 2 (6,6%) пациентов возникло по 2 осложнения. Вначале происходило инфицирование ран в верхней трети голени вследствие распространения инфекции из некротических очагов, расположенных в дистальной части стопы. Через 5—6 сут возникало аррозионное кровотечение из места дис-тального анастомоза, что требовало экстренной перевязки шунта. В дальнейшем ишемия конечности прогрессировала, и пациентам была выполнена высокая ампутация конечности на уровне бедра.
Лимфорея из операционных ран на бедре развилась у 2 (6,6%) больных вследствие повреждения лимфатических путей во время обнажения бедренной артерии. Она не привела к инфицированию шунтов и была ликвидирована с помощью консервативных мероприятий.
Во 2-й группе осложнения развились в 6 (19,9%) случаях. На первом месте по частоте стоит тромбоз шунта из-за неадекватного разрушения клапанов трансплантата. Больные были повторно оперированы. Производили дополнительное разрушение клапанов и тромбэктомию. Проходимость шунтов была восстановлена.
У 1 (3,3%) больного после операции отмечено кровотечение из места наложения проксимального анастомоза в ближайшие часы после операции. Пациент был повторно оперирован. Кровотечение остановлено наложением дополнительных швов.
У 1 (3,3%) больного развилось инфицирование раны в верхней трети голени вследствие распространения инфекции из некротического очага, расположенного в дистальной части стопы. Ему выполнена частичная хирургическая обработка с удалением некроти-зированных тканей, назначена массивная антибактериальная терапия. Инфекционный процесс купирован. Лимфорея из операционных ран на бедре зафиксирована у 1 (3,3%) пациента вследствие повреждения лимфатических путей во время обнажения бедренной артерии. Она не привела к инфицированию шунта и была устранена консервативно.
У 2 (6,6%) пациентов 3-й группы развилось по 1 осложнению. На начальном периоде разработки технологии операции у 1 больного возник тромбоз шунта вследствие неполного разрушения клапанов аутовенозного трансплантата. Пациент был повторно оперирован, произведена тромбэктомия и дополнительное разрушение клапанов в вене. Проходимость шунта восстановлена. Лимфорея из операционной раны на бедре имела место у 1 больного 3-й группы и была ликвидирована с помощью консервативных мероприятий.
В 4-й группе ранний тромбоз шунта развился в 2 (6,6%) случаях. Причиной тромбоза была неудаленная атеросклеротическая бляшка в дисталь-ном отделе анастомоза между протезом и подколенной артерией, которая суживала соустье. Больные были повторно оперированы, произведена эндартерэктомия из подколенной артерии, тромб-эктомия. Проходимость шунтов восстановлена. У 1 (3,3) пациента отмечено кровотечение из места
наложения дистального анастомоза в ближайшие часы после операции. Больной был повторно оперирован, кровотечение остановлено путем наложения дополнительных швов. Лимфорея из операционной раны на бедре развилась у 1 (3,3%) пациента и была устранена консервативно.
Отдаленные результаты оценивали через 12 и 24 мес. К концу 1-го года наблюдений проходимость протезов в 1-й группе сохранялась у 21 (70%) пациента, во 2-й - у 25 (83,3%), в 3-й - у 30 (100%), в 4-й — у 19 (63,3%) больных. Через 2 года шунт функционировал в 1-й группе у 11 (36,7%) пациентов, во 2-й — у 21 (70%), в 3-й — у 25 (83,3%), а в 4-й группе — у 5 (16,7%) больных.
В 1-й группе поздние тромбозы шунтов развились у 17 (56,7%) пациентов. Среди них были все 12 (40%) больных, у которых при предоперационном обследовании были выявлены стенотические поражения подколенной и берцовых артерий с удовлетворительным состоянием дистального русла. Прогрессирование атеросклеротического процесса в берцовом сегменте артериального русла нижних конечностей привело к тромбозу шунтов. У 5 (16,7%) пациентов в этой группе причиной тромбозов была недостаточная объемная пропускная способность шунтов, которая составляла в послеоперационном периоде 105 ± 10 мл/мин. Диаметр проксимального конца шунта у этих больных был 4 мм и менее.
У 7 (23,3%) пациентов 1-й группы после тромбозов шунтов критическая ишемия не рецидивировала, конечность удалось сохранить. У 10 (30%) больных ишемия конечности прогрессировала, что потребовало выполнения ампутации бедра. У 11 (36,7%) пациентов аутовенозные протезы продолжают функционировать. При контрольных ультразвуковых исследованиях объемный кровоток по ним варьировался в пределах 150 ± 30 мл/мин. Следует подчеркнуть, что диаметр проксимального конца шунта у этих больных превышал 4 мм. Следовательно, реверсированная вена при нижеподколенных реконструкциях обеспечивает достаточный объемный кровоток по шунту лишь при диаметре проксимального конца шунта более 4 мм.
Во 2-й группе поздние тромбозы шунтов возникли в 9 (30%) случаях. Из них у 6 (20%) пациентов при предоперационном обследовании были выявлены стенотические поражения артерий голени с удовлетворительным состоянием дистального русла. Прогрессирование атеросклеротического процесса в берцовом сегменте артериального русла нижних конечностей привело к тромбозу шунтов. У 3 (10%) больных в этой группе причиной тромбозов была недостаточная объемная пропускная способность шунтов, которая составляла в послеоперационном периоде 100 ± 10 мл/мин. Большой переток крови из шунта в притоки большой подкожной вены снизил объемный кровоток.
Оригинальная статья
У 4 (13,3%) пациентов 2-й группы после тромбозов шунтов критическая ишемия не рецидивировала, конечность удалось сохранить. В 5 (16,7%) случаях ишемия конечности прогрессировала, что потребовало выполнения ампутации бедра. У 21 (70%) больного аутовенозные шунты продолжают функционировать. При контрольных ультразвуковых исследованиях объемный кровоток по ним колебался в пределах 210 + 20 мл/мин.
Результаты применения методики in situ показали, что следует оставлять неперевязанными лишь притоки большой подкожной вены в области коленного сустава, сброс крови по которым устранял бы несоответствие между большой пропускной способностью шунта и плохой воспринимающей способностью дистального сосудистого русла. Все остальные большие и малые притоки большой подкожной вены должны быть перевязаны.
В 3-й группе поздние тромбозы шунта развились у 5 (16,7%) пациентов. Во всех случаях их причиной было прогрессирование атеросклеротичес-кого процесса в артериях голени при удовлетворительном состоянии дистального сосудистого русла. В 3 (10%) случаях ишемия конечности прогрессировала, и этим больным выполнена высокая ампутация конечности. У 2 (6,7%) пациентов после тромбоза шунта критическая ишемия конечности не рецидивировала. У 25 (83,3%) больных протезы продолжают функционировать. При контрольных ультразвуковых исследованиях объемный кровоток по ним колебался в пределах 360 ± 50 мл/мин. Следует подчеркнуть, что диаметр проксимального конца шунта у этих пациентов превышал 7 мм. Применение в качестве шунта свободного аутове-нозного трансплантата с разрушенными клапанами позволяет в послеоперационном периоде увеличить объемный кровоток по шунту в 2,4 раза по сравнению с реверсированной веной и в 1,7 раза по сравнению с методикой in situ.
В 4-й группе поздние тромбозы шунта отмечены у 25 (83,3%) пациентов. Причинами их было прогрессирование атеросклеротического процесса в берцовых артериях у 5 (16,7%) больных, варикозная трансформация биологического протеза у 8 (26,7%) и неопластическая гиперплазия в области анастомозов у 12 (40%) пациентов. В 11 (36,7%) случаях развилась гангрена конечности, выполнена ампутация бедра. У 14 (46,6%) больных критическая ишемия не рецидивировала, конечность удалось сохранить. У 5 (16,7%) пациентов протезы продолжают функционировать. Объемный кровоток по биологическому протезу в функционирующих шунтах колебался в пределах 180 + 30 мл/мин.
Результаты оценки степени изменения клинического статуса пациентов по отношению к периоду до операции представлены в таблице 4.
В 1-й группе у 36,7% пациентов с функционирующими шунтами достигнуто умеренное улучшение
Original article
Таблица 4
Динамика клинического статуса пациентов после проведенного лечения
Баллы Эффективность 1-я группа*, n (%) 2-я группа*, n (%) 3-я группа*, n (%) 4-я группа*, n (%)
+3 Значительное улучшение - 21 (70) 25 (83,3)** 3 (10)
+2 Умеренное улучшение 11 (36,7) - - 2 (6,7)
+ 1 Минимальное улучшение 7(23,3) 4(13,3) 2 (6,7)** 14 (46,6)
0 Без изменений - - - -
— 1 Минимальное ухудшение
—2 Умеренное ухудшение
-3 Значительное ухудшение 12 (40) 5 (16,7) 3 (10)** 11 (36,7)
* Каждая группа включала 30 пациентов.
** р <0,05 в сравнении с 1-й, 2-й и 4-й группами по критерию Пирсона (х2).
артериального кровотока, а у 70% во 2-й группе и у 83,3% в 3-й группе — значительное улучшение. Это свидетельствует о лучшей перфузии ишемизи-рованных тканей у пациентов 2-й и 3-й групп. В 4-й группе вследствие развития гиперплазии интимы в области проксимального анастомоза улучшение кровотока достигнуто лишь у 16,7% больных.
В 3-й группе при использовании в качестве шунта аутовенозного трансплантата с разрушенными клапанами число пациентов с минимальным улучшением снизилось на 16,6%, а со значительным ухудшением — на 30% по сравнению с 1-й группой. По сравнению со 2-й группой число больных со значительным улучшением увеличилось на 13,3%, ас умеренным и со значительным ухудшением — снизилось на 6,6%. Сохранить конечность в 1-й группе удалось у 60% пациентов, во 2-й группе — у 83,3%, в 3-й группе — у 90% и в 4-й группе — у 63,3% больных (р<0,05).
Результаты оценки качества жизни пациентов представлены в таблице 5. Из нее видно, что критическая ишемия снижает все показатели качества
жизни. При этом интегральный показатель ФКЗ падает в 2,9 раза, а психический — в 2,2 раза. Традиционная технология лечения с применением реверсированной вены вызывает повышение физического компонента здоровья на 18,8%, а психического — на 29% по сравнению с периодом до лечения, а по методике in situ — на 21,5 и 30,2% соответственно. Применение свободного аутовеноз-ного трансплантата позволяет повысить ФКЗ на 10,6%, а ПКЗ — на 4,3% по сравнению с группой больных, которым применялась реверсированная вена в качестве шунта, а по сравнению с методикой in situ — на 7,9 и 3,1% соответственно. Качество жизни больных после имплантации биологического протеза уступает качеству жизни пациентов после аутовенозных способов шунтирования.
Обсуждение
Выбор способа аутовенозного бедренно-подко-ленного шунтирования ниже щели коленного сустава должен основываться на вариантах анатомиче-
Таблица 5
Оценка качества жизни пациентов до лечения и через 12 мес после него
Шкала SF-36 Здоровые люди (n = 30) Пациенты до лечения (n =120) 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 30) 3-я группа (n = 30) 4-я группа (n = 30)
ФФ 90,1 + 1,7 30,1 + 2,3 49,7 + 4,5* 55,3 + 7,5* 62,0±3,8* 34,33 + 6,79*
ФР 90,2 + 1,8 19,1 + 2,1 50,3 + 3,4* 43,0 + 7,5* 57,5±3,2* 10,00+4,92
ФБ 86,4 + 2,1 45,5+3,1 32,8+1,7* 56,1+4,7* 64,2±3,6* 40,73+5,64
ООЗ 79,7 + 1,9 38,4+1,2 44,6 + 2,6* 49,5 + 3,8* 52,1±2,9* 38,87+3,14
ЖА 60,2 + 2,3 15,2+3,2 60,0 + 5,2* 58,3 + 4,3* 60,1+4,1* 41,33 + 4,24*
СФ 84,2+2,4 47,7+2,3 58,1 + 2,9* 70,1 + 5,9* 72,3±3,5* 62,50+7,72*
ПЗ 62,4+1,2 18,7+3,2 60,5 + 2,4* 57,4 + 3,7* 61,2+2,3* 59,20 + 3,81*
ЭР 61,2+1,9 30,3 + 4,5 58,3 + 2,3* 55,7 + 7,2* 60,3 + 4,5* 24,44 + 3,94*
ФКЗ 86,6+1,9 29,5 + 2,3 48,3 + 2,3* 51,0 + 5,9* 58,9±3,9* 31,30+2,00
ПКЗ 67,0+2,0 30,2+1,5 59,2+3,2* 60,4+5,3* 63,5 + 3,6* 36,82+2,01*
* р < 0,05 в сравнении с показателями больных до лечения.
Примечание. Показатели всех пациентов до лечения статистически значимы в сравнении с показателями после лечения и здоровыми лицами (р <0,001). Жирным шрифтом выделены показатели, по которым результаты пациентов 3-й группы статистически значимы в сравнении с показателями первой группы (р < 0,05).
ского строения подкожной венозной системы нижних конечностей. При магистральном типе строения венозной системы, когда большая подкожная вена представлена хорошо выраженным стволом, диаметры которого в области коленного сустава и паха примерно одинаковы и составляют 5 мм и более, патогенетически обосновано применение в качестве шунта реверсированной подкожной вены, что позволит избежать разрушения клапанного аппарата вены и ликвидировать все источники уменьшения объемного кровотока по ее притокам.
Реверсированная вена при меньшем диаметре при дистальном бедренно-подколенном шунтировании, во-первых, не обеспечивает удовлетворительного уровня пропускной способности шунта, достаточного для адекватной перфузии зоны ише-мизированной ткани, а во-вторых, приводит к быстрому сужению проксимального анастомоза с последующим развитием его тромбоза [12].
При нормальном строении венозной системы (промежуточный тип), когда она представлена достаточно выраженным стволом большой подкожной вены с диаметром в паховой области 6—8 мм, а в области коленного сустава — 4 мм, возможно применение при нижеподколенных реконструкциях методики in situ или свободного аутовенозно-го трансплантата с разрушенными клапанами.
Методика in situ показана при наличии гемоди-намически незначимых окклюзионно-стенотичес-ких поражений подколенной и берцовых артерий, когда имеется несоответствие между пропускной способностью вены и дистального сосудистого русла. Сброс крови по притокам большой подкожной вены в области коленного сустава позволит снизить гемодинамическое сопротивление и увеличить продолжительность функционирования шунта [13].
При хорошем состоянии дистального сосудистого русла оптимальным способом лечения критической ишемии является применение свободного аутовенозного трансплантата с разрушенными клапанами. Использование в качестве шунта свободного аутовенозного трансплантата с разрушенными клапанами при бедренно-подколенных шунтированиях патогенетически обоснованно: позволяет избежать стеноза кондуита, сохранить естественную геометрию потока крови, замедлить развитие неоинтимальной гиперплазии в области проксимального анастомоза, увеличить объемный кровоток по шунту в 2,4 раза по сравнению с реверсированной веной, в 1,7 раза — по сравнению с веной, не выделенной из своего ложа, в 2 раза — по сравнению с биологическим протезом. Оригинальная технология бедренно-подколенного шунтирования позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить количество ранних послеоперационных осложнений по сравнению с реверсированной веной на 23,4%, по сравнению с методикой in situ — на 13,3%, по сравнению с био-
Оригинальная статья
логическим протезом — на 6,6%, количество поздних тромбозов шунта — на 40, 13,3, и 66,6% соответственно, а ампутаций конечности — на 30, 6,7 и 26,7% соответственно.
В случаях рассыпного типа строения венозной системы нижних конечностей, когда диаметр ствола большой подкожной вены на бедре составляет 3,5 мм и менее, возможно применение в качестве шунта биологического протеза из внутренних грудных артерий быка. Биологический протез при бедренно-подколенном шунтировании ниже щели коленного сустава функционирует в среднем 18 ±6 мес, что значительно уступает длительности функционирования аутовенозного кондуита [14]. Отрицательными свойствами протеза являются более быстрое развитие гиперплазии интимы в области анастомозов и варикозной трансформации шунта.
Следует подчеркнуть, что из 120 больных у 56 (46,7%) развились поздние тромбозы шунта, однако потеря конечности произошла лишь у 31 (25,8%) пациента. За время функционирования шунтов в 20,9% случаев успела развиться коллатеральная сеть. Рецидива критической ишемии не произошло.
Заключение
Таким образом, выбор способа нижеподколенных реконструктивных операций должен обусловливаться типом строения венозной системы нижних конечностей. При магистральном типе показано выполнение бедренно-подколенного шунтирования реверсированной веной. При рассыпном типе в качестве шунта можно применять биологический протез из внутренних грудных артерий быка. При промежуточном типе следует учитывать состояние дистального сосудистого русла: при удовлетворительном состоянии целесообразно использовать методику in situ, а при хорошем состоянии — свободный аутовенозный трансплантат с разрушенными клапанами.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., Nehier M.R., Harris K.A., Fowkes F.G. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J. Vasc. Surg. 2007; 45 (Suppl. S): S5-67.
2. Майстренко Д.Н., Жеребцов Ф.К., Осовских В.В. и др. Современные диагностические технологии в определении тактики лечения больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Вестник хирургии. 2009; 2: 41—6.
3. Гавриленко А.В., Котов А.Э., Муравьева Я.Ю., Кочетов С.В., Аликин Е.Ю. Тактические ошибки в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей при поражении бедра и голени. Хирургия. 2011; 5: 10—4.
Original article
4. Червяков Ю.В., Староверов И.Н., Борисов А.В., Нерсесян Е.Г., Власенко О.Н., Лавлинский С.Н. Отдаленные результаты до 3 лет использования непрямых способов реваскуляризации у больных с хронической ишемией нижних конечностей. Вестник хирургии. 2015; 174 (2): 84—8.
5. Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J., Forbes J.F., Fowkes F.G., Gillespie I. et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: analysis of amputation free and overall survival by treatment received. J. Vasc. Surg. 2010; 51 (5 Suppl.): 18S-31S.
6. Conte M.S. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) and the (hoped for) dawn of evidence-based treatment for advanced limb ischemia. J. Vasc. Surg. 2010; 51 (5 Suppl.): 69S-75S.
7. Haruguchi Y., Teraoka S. Intimal hyperplasia and hemodynamic factors in arterial bypass and arteriovenous grafts: a review. J. Artif. Organs. 2003; 6 (4): 227-35.
8. Гавриленко А.В., Котов А.Э., Кочетов С.В., Муравьева Я.Ю., Пивень А.В. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей в зависимости от спектра веге-тирующей флоры. Хирургия. 2012; 2: 19-25.
9. Rychlik J., Davey P., Murphy J., O'Donnell M.E. A meta-analysis to compare Dacron versus polytetrafluroethylene grafts for above-knee femoropopliteal artery bypass. J. Vasc. Surg. 2014; 60 (2): 506-15.
10. Казаков Ю.И., Лукин И.Б., Казаков А.Ю. и др. Выбор метода реконструкции сосудов при критической ишемии нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2015; 21 (2): 152-8.
11. Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей». М.: Медицина; 2002.
12. Pereira C.E., Albers M., Romiti M., Brochado-Neto F.C., Perei-ra C.A. Meta-analysis of femoropopliteal bypass grafts for lower extremity arterial insufficiency. J. Vasc. Surg. 2006; 44 (3): 510-7.
13. Саженов А.П., Лукинский А.В., Чупин А.В. Пути улучшения проходимости бедренно-подколенно-берцовых шунтов. Ангиология и сосудистая хирургия. 2014; 20 (1): 141-5.
14. Барбараш Л.С., Бурков Н.Н., Кудрявцева Ю.А., Ануфриев А.И., Журавлева И.Ю. Сравнительный анализ применения биопротезов артерий с различной антитромботической модификацией. Ангиология и сосудистая хирургия. 2012; 18 (2): 21-5.
References
1. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., Nehler M.R., Harris K.A., Fowkes F.G. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J. Vasc. Surg. 2007; 45 (Suppl. S): S5-67.
2. Maystrenko D.N., Zherebtsov F.K., Osovskikh V.V. et al. Modern diagnostic technologies in determination of the strategy of treatment of patients with obliterating atherosclerosis of the lower limb vessels. Vestnik Khirurgii (Bulletin of Surgery, Russian journal). 2009; 2: 41-6 (in Russ.).
3. Gavrilenko A.V., Kotov A.E., Murav'eva Ya.Yu., Kochetov S.V., Alikin E.Yu. Surgical mistakes in treatment of patients with lower limbs' critical ischemia. Khirurgiya. (Surgery, Russian journal). 2011; 5: 10-4 (in Russ.).
4. Chervyakov Yu.V., Staroverov I.N., Borisov A.V., Nersesyan E.G., Vlasenko O.N., Lavlinskiy S.N. Remote 3-year results of application of 'indirect' ways of revascularization in patients with chronic ischemia of lower extremities. Vestnik Khirurgii (Bulletin of Surgery, Russian journal). 2015; 174 (2): 84-8 (in Russ.).
5. Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J., Forbes J.F., Fowkes F.G., Gillespie I. et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: analysis of amputation free and overall survival by treatment received. J. Vasc. Surg. 2010; 51 (5 Suppl.): 18S-31S.
6. Conte M.S. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) and the (hoped for) dawn of evidence-based treatment for advanced limb ischemia. J. Vasc. Surg. 2010; 51 (5 Suppl.): 69S-75S.
7. Haruguchi Y., Teraoka S. Intimal hyperplasia and hemodynamic factors in arterial bypass and arteriovenous grafts: a review. J. Artif. Organs. 2003; 6 (4): 227-35.
8. Gavrilenko A.V., Kotov A.E., Kochetov S.V., Murav'eva Ya.Yu., Piven' A.V. The results of surgical treatment of critical leg ischemia in dependence on wound microbial flora. Khirurgiya (Surgery, Russian journal). 2012; 2: 19-25 (in Russ.).
9. Rychlik J., Davey P., Murphy J., O'Donnell M.E. A meta-analysis to compare Dacron versus polytetrafluroethylene grafts for above-knee femoropopliteal artery bypass. J. Vasc. Surg. 2014; 60 (2): 506-15.
10. Kazakov Yu.I., Lukin I.B., Kazakov A.Yu. et al. Choosing the method of reconstruction for lower-limb critical ischemia. Angiologiya i Sosudistaya Khirurgiya (Angiology and Vascular Surgery, Russian journal). 2015; 21 (2): 152-8 (in Russ.).
11. Russian consensus 'Diagnosis and treatment of patients with critical limb ischemia'. Moscow: Meditsina; 2002 (in Russ.).
12. Pereira C.E., Albers M., Romiti M., Brochado-Neto F.C., Pereira CA. Meta-analysis of femoropopliteal bypass grafts for lower extremity arterial insufficiency. J. Vasc. Surg. 2006; 44 (3): 510-7.
13. Sazhenov A.P., Lukinskiy A.V., Chupin A.V. Ways to improve of the femoral-popliteal-crural bypass grafts. Angiologiya i Sosudistaya Khirurgiya (Angiology and Vascular Surgery, Russian journal). 2014; 20 (1): 141-5 (in Russ.).
14. Barbarash L.S., Burkov N.N., Kudryavtseva Yu.A., Anufriev A.I., Zhuravleva I.Yu. Comparative analysis of arterial bioprostheses with various antithrombotic modification. Angiologiya i Sosudistaya Khirurgiya (Angiology and Vascular Surgery, Russian journal). 2012; 18 (2): 21-5 (in Russ.).
Поступила 28.03.2016 Принята к печати 15.04.2016
