CC BY
16
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Отдаленные результаты лечения бесплодия у пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников
Вартанян С.Л.1, Гаспаров А.С.2, Дорфман М.Ф.1, 2, Дубинская Е.Д.2, Мирзалиева Р.Р.2
1 Государственное бюджетное учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница имени С.С. Юдина Департамента здравоохранения города Москвы», 115446, г. Москва, Российская Федерация
2 Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Цель исследования - повысить результативность комплексного лечения бесплодия у пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников.
Материал и методы. Нами исследованы 170 пациенток с бесплодием и доброкачественными новообразованиями яичников, которые были разделены на следующие группы: 60 пациенток с эндометри-оидными кистами яичников и бесплодием; 60 пациенток с серозными цистаденомами и бесплодием; 50 пациенток с дермоидными кистами и бесплодием.
Результаты. У пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников и бесплодием частота восстановления фертильности зависит от морфотипа опухоли. После оперативного лечения снижение овариального резерва происходит в следующей последовательности: 1 - эндометриоидные кисты, 2 -серозные цистаденомы, 3 - дермоидные кисты.
Заключение. Комплексное лечение бесплодия у пациенток с доброкачественными образованиями яичников и бесплодием приводит к восстановлению фертильности: при эндометриоидных кистах в 58% случаев, при серозных цистаденомах в 70% случаев, при дермоидных кистах в 80% случаев.
Ключевые слова:
доброкачественные
новообразования
яичников;
бесплодие;
цистэктомия;
овариальный
резерв;
вспомогательные
репродуктивные
технологии
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Вартанян С.Л., Гаспаров А.С., Дорфман М.Ф., Дубинская Е.Д., Мирзалиева Р.Р. Отдаленные результаты лечения бесплодия у пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11. Спецвыпуск. С. 54-58. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-suppL-54-58 Статья поступила в редакцию 13.12.2022. Принята в печать 10.01.2023.
Long-term results in infertility treatment of patients with benign ovarian neoplasms
Vartanyan S.L.1, Gasparov A.S.2, 1 City Clinical Hospital named after S.S. Yudin, 115446, Moscow, Rus-Dorfman M.F.2, Dubinskaya E.D.2, sian Federation
Mirzalieva R.R.2 2 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia (RUDN
University), 117198, Moscow, Russian Federation
Вартанян С.Л., Гаспаров А.С., Дорфман М.Ф., Дубинская Е.Д., Мирзалиева Р.Р. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ У ПАЦИЕНТОК С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ
Absrtact
Aim - increase the effectiveness of complex treatment infertility in patients with benign ovarian neoplasms.
Material and methods. The study included 170 patients with benign ovarian neoplasms and infertility, which were divided into the following groups: 60 patients with endometrioid ovarian cysts and infertility; 60 patients with serous cystadenomas and infertility; 50 patients with dermoid cysts and infertility.
Results. In patients with benign ovarian masses and infertility, the frequency of fertility restoration depends on the tumor morphotype. A decrease in the ovarian reserve after surgical treatment occurs in the following sequence: 1 - endometrioid cysts, 2 - serous cystadenomas, 3 - dermoid cysts.
Conclusion. Comprehensive treatment of infertility in patients with benign ovarian tumors and infertility leads to restoration of fertility: with endometrioid cysts in 58% cases, with serous cystadenomas in 70% of cases, with dermoid cysts in 80% of cases.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Keywords:
benign ovarian
neoplasms;
infertility;
cystectomy;
ovarian reserve;
assisted
reproductive
technologies
For citation: Vartanyan S.L., Gasparov A.S., Dorfman M.F., Dubinskaya E.D., Mirzalieva R.R. Long-term results in infertility treatment of patients with benign ovarian neoplasms. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11. Supplement: 54-8. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-suppl-54-58 (in Russian) Received 13.12.2022. Accepted 10.01.2023.
Во всем мире частота встречаемости бесплодия у пар репродуктивного возраста составляет 8-12%, из них на женское бесплодие приходится 50-80% случаев. Частота бесплодных браков в России варьирует от 17,2 до 24%, при этом частота женского бесплодия составляет 78-80% [1]. Несмотря на большое количество проведенных научных исследований, проблема диагностики и лечения бесплодия остается актуальной и вызывает большой интерес.
Основными причинами бесплодия являются трубно-пе-ритонеальный фактор, гормональный фактор, гинекологические заболевания (инфекции, передаваемые половым путем, патология шейки матки, эндометриоз и др.) [2]. Трубно-перитонеальный фактор бесплодия составляет 40-55% всех форм женского бесплодия и в 25-30% случаев сочетается с опухолями матки или яичников. 10% женщин репродуктивного возраста переносят оперативное вмешательство по поводу опухолей матки или яичников [3, 4].
Доброкачественные новообразования яичников имеют важное значение среди заболеваний репродуктивной системы. Опухоли яичников занимают 2-е место среди всех опухолей женских половых органов [5]. За последнее десятилетие отмечен рост частоты доброкачественных новообразований яичников в 2 раза [6-8].
Учитывая возможность их возникновения в любом возрасте и неблагоприятное влияние на овариальный резерв женщин, доброкачественные новообразования яичников являются одной из актуальных проблем современной гинекологии [9, 10]. За последние годы отмечен рост доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников с 6-11 до 19-25% [11-15]. Почти у 60% пациенток доброкачественные новообразования яичников проявляются в репродуктивном возрасте. От 7 до 25% женщин репродуктивного возраста подвергаются оперативному лечению по поводу доброкачественных новообразований яичников [16, 17].
Цель исследования - повысить результативность комплексного лечения бесплодия у пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников.
Материал и методы
Нами обследованы 170 женщин с бесплодием и доброкачественными новообразованиями яичников.
Критерии включения в исследование: бесплодный брак, возраст пациенток от 25 до 35 лет, фертильная сперма супруга, монолатеральное расположение новообразования яичника, размер новообразования от 5 до 6 см.
Критерии исключения: оперативное лечение в анамнезе, женщины с сопутствующими гинекологическими и экстраге-нитальными заболеваниями.
Исследуемые пациентки были разделены на 3 группы.
1-ю группу составили 60 пациенток с бесплодием и эндоме-триоидными кистами яичников, 2-ю группу - 60 пациенток с бесплодием и серозными цистаденомами, в 3-ю группу были включены 50 пациенток с бесплодием и дермоидными кистами яичников.
Исследуемым женщинам проведен анализ гормональных и эхографических показателей овариального резерва до оперативного лечения и спустя 6 мес после операции (лапароскопическая цистэктомия). Под исследованием гормональных показателей подразумевалось определение на
2—5-й день менструального цикла уровня ингибина В, ба-зального уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и антимюллерова гормона (АМГ).
Исследование эхографических показателей овариального резерва проводили при помощи 2D- и 3й-трансва-гинальной эхографии с применением аппарата Voluson E10 Expert GE Healhcare с трансвагинальным датчиком (3,6—8,8 МГц). При ультразвуковом исследовании определяли расположение и размер новообразования, подсчиты-
Степень снижения овариального резерва после оперативного лечения у пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников
Степень снижения овариального резерва
Группа (разница до и после цистэктомии)
I ДКАФ в яичнике I ДАМГ, нг/мл I ДФСГ, МЕ/л I Д ингибина В, пг/мл, 1
Пациентки с эндометриоидными кистами яичников (п=60) 1 0,35 2 15
Пациентки с серозными цистаденомами (п=60) 0,8 0,2 1,5 II 12
Пациентки с дермоидными кистами яичников (п=50) 0,5 0,17 0,8 8
Примечание. Статистически достоверные различия между группами по всем показателям выявлены (р<0,05); расшифровка аббревиатур дана в тексте.
вали количество антральных фолликулов. В режимах ультразвуковой ангиографии и «glassbody» проведена оценка строения сосудистого русла. Количественная оценка кровоснабжения проводилась в программе VOCAL (Virtual Computer-Aided Analysis). Выполнено исследование показателей индекса кровотока Fl (flow index) и индекса васкуляризации VI (vasculsrization index).
Все пациентки были оперированы лапароскопическим доступом, с применением прицельной аргоноплазменной коагуляции (АПК) или без применения гемостаза.
Удаленные в ходе операции макропрепараты были исследованы после стандартной обработки материала (парафиновая заливка, срезы, окраска гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван Гизону) на профессиональном микроскопе Axioscop 40 c цифровой камерой Axiocam и возможностью обработки полученных данных с применением программного обеспечения Zeiss Efficient Navigation (продукты фирмы «Carl Zeiss», Германия).
Статистический анализ результатов проводили с использованием компьютерных программ IBM SPSS Statistics 21.0.0.0 и Statistica 10.0 для Windows. Достоверность раз-
%
100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
42,0
30,01
20,0
Г2070П
60,0
■ Отсутствие беременности
■ Восстановление фертильности с применением ВРТ
■ Восстановление фертильности после лапароскопической цистэктомии и коррекции трубно-перитонеального фактора бесплодия
Эффективность лечения бесплодия у пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников
личии результатов, полученных в ходе исследования, определялась с использованием парного либо непарного ¿-теста Стьюдента. Различия между исследуемыми группами считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Средний возраст женщин, включенных в исследование, составил 26±3,2 года (р>0,05). По данным перенесенных гинекологических заболеваний в анамнезе (инфекции, передаваемые половым путем, патология шейки матки, воспалительные болезни матки и придатков) и экстрагенитальных заболеваний статистически значимых различий между группами не выявлено (р>0,05).
По полученным результатам исследования отмечено снижение показателей овариального резерва после операции во всех группах, а также взаимосвязь степени его снижения от морфотипа новообразования (см. таблицу).
При сравнительном анализе динамики показателей овариального резерва отмечено достоверное различие между группами. По данным эхографического исследования, у пациенток 1-й группы среднее значение колебаний ДКАФ составило 1, во 2-й группе - 0,8, в 3-й группе среднее значение составило 0,5 (р<0,05).
При исследовании гормонального фона также отмечено достоверное различие между группами: в 1-й группе ДАМГ -0,35 нг/мл, ДФСГ - 2 МЕ/л, Д ингибина В - 15 пг/мл; во 2-й группе ДАМГ - 0,2 нг/мл, ДФСГ - 1,5 МЕ/л, Д ингибина В - 12 пг/мл; в 3-й группе ДАМГ - 0,17 МЕ/л, ДФСГ -0,8 МЕ/л, Д ингибина В - 8 пг/мл (р<0,05).
При анализе полученных результатов исследования отмечено снижение овариального резерва после цистэктомии, зависевшее от морфотипа опухоли. Снижение овариального резерва (от больших значений к меньшим) происходит в следующей последовательности: эндометриоидные кисты, серозные цистаденомы, дермоидные кисты.
Всем пациенткам выполнены цистэктомия лапароскопическим доступом и коррекция трубно-перитонеального фактора бесплодия. В течение 12 мес после оперативного лечения наступление спонтанной беременности у пациенток с эндометриоидными кистами отмечено в 38%, у пациенток с серозными цистаденомами - в 48%, у пациенток с дермо-идными кистами - в 60% случаев.
При отсутствии наступления спонтанной беременности в течение 12 мес после операции использовали вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Комплексное лечение бесплодия (лапароскопия и ВРТ) приводит к вос-
Вартанян С.Л., Гаспаров А.С., Дорфман М.Ф., Дубинская Е.Д., Мирзалиева Р.Р. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ У ПАЦИЕНТОК С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ
становлению фертильности: у пациенток с эндометрио-идными кистами яичников в 58% случаев (35 пациенток), у пациенток с серозными цистаденомами - в 70% случаев (42 пациентки), у пациенток с дермоидными кистами -в 80% случаев (40 пациенток) (см. рисунок).
Выводы
1. У пациенток с бесплодием и доброкачественными новообразованиями яичников уровень снижения пока-
зателей овариального резерва после лапароскопической цистэктомии зависит от морфотипа опухоли и изменяется (от больших значений к меньшим) в следующей последовательности: 1 - эндометриоидные кисты, 2 - серозные циста-деномы, 3 - дермоидные кисты.
2. У пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников и бесплодием частота восстановления фертильности зависит от морфотипа опухоли: при эндо-метриоидных кистах - 58,3%, при серозных цистаденомах -70%, при дермоидных кистах - 80% случаев.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Вартанян Сурен Левонович (Suren L. Vartanyan) - врач - акушер-гинеколог гинекологического отделения № 2 ГБУЗ ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: sur457@mail.ru
Гаспаров Александр Сергеевич (Aleksandr S. Gasparov) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета непрерывного медицинского образования, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация E-mail: 5454444@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-6301-1880
Дорфман Марк Феликсович (Mark F. Dorfman) - кандидат медицинских наук, заведующий гинекологическим отделением № 2 ГБУЗ ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ; доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета непрерывного медицинского образования, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация E-mail: dorfmanmark@yahoo.com https://orcid.org/0000-0002-8500-4267
Дубинская Екатерина Дмитриевна (Ekaterina D. Dubinskaya) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация E-mail: ekadubinskaya@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-8311-0381
Мирзалиева Рашида Рашид-кызы (Rashida R. Mirzalieva) - ассистент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета непрерывного медицинского образования, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация
E-mail: rashida-mirzalieva@yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Голышкина М.С., Геворгян М.М., Николенко В.Н. Женское бесплодие как фактор эмоцианального расстройства: значение психотерапии в лечении бесплодия // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2021. Т. 13, № 2. С. 97-103.
2. Аль Мукайед С.Х., Ищенко О.Ю. Динамика женского бесплодия за период 2015-2019 гг. // Norwegian Journal of development of the International Science. 2020. № 51. С. 24-25.
3. Калинина Н.С., Петров Ю.А. Использование вспомогательных репродуктивных технологий и малоинвазивной хирургии при лечении бесплодия воспалительного генеза // Главный врач Юга России. 2019. № 5 (69). С. 46-49.
4. Аврукевич Е.А. Трубно-перитонеальное бесплодие: диагностика и лечение // Смоленский медицинский альманах. 2017. № 1. С. 17-20.
5. Гаспаров А.С., Жорданиа К.И., Паяниди Ю.Г., Дубинская Е.Д. Онкогинеко-логические аспекты кистозных образований яичников // Вестник Российской академии медицинских наук. 2013. № 8. С. 9-13.
6. Гаспаров А.С., Дубинская Е.Д. Эндометриоз и бесплодие: инновационные решения. Москва : Медицинское информационное агентство, 2013. 128 с.
7. Соломатина А.А, Михалева Л.М., Тюменцева М.Ю., Братчикова О.В., Хамзин И.З., Тумасян Е.А. и др. Морфофункциональное состояние эндометрия у пациенток до и после органосохраняющих операций по поводу доброкачественных опухолей яичников // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2022. Т. 21, № 3. С. 45-52.
8. Соломатина А.А., Хамзин И.З., Тюменцева М.Ю. Влияние современных методов гемостаза на овариальный резерв при органосохраняющих операциях на яичниках // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. № 4 (22). С. 45-51.
9. Вартанян С.Л., Гаспаров А.С., Дубинская Е.Д., Титов Д.С., Дорфман М.Ф. Отдаленные результаты лечения пациенток с бесплодием и эндометриоидными
кистами яичников // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2017. Т. 16, № 5. С. 33-36.
10. Evans M.B., Decherney A.H. Fertility and endometriosis // Clin. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 96, N 6. P. 633-643.
11. Майтекович Е.А. Доброкачественные опухоли и опухолевидные поражения яичников // Медицинская наука и образование Урала. 2021. Т. 22, № 1. С. 100-104.
12. Sayasneh A., Ekechi C., Ferrara L., Kaijser J., Stalder C., Sur S. et al. The characteristic ultrasound features of specific types of ovarian pathology (review) // Int. J. Oncol. 2015. Vol. 46, N 2. P. 445-458.
13. Меджидова К.К., Алиева М.А., Гасанова М.А., Алиева Д.Х., Идрисов М.М., Магомедов Р.Г. Лечение кист яичника // Проблемы репродукции. 2014. № 5. С. 35-38.
14. Давыдов А.И., Чабан О.В. Возможности и перспективы применения плазменной хирургии нового поколения при операциях на яичниках // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. Т. 11, № 2. С. 51-57.
15. Клинышкова Т.В., Перфильева О.Н., Фролова Н.Б. Дифференцированная лечебная тактика ведения пациенток с эндометриоидными кистами и бесплодием // Лечащий врач. 2015. № 8. С. 71.
16. Ходжамуродова Д.А., Хайридинова С.С., Нарзуллаева З.Р., Косимова С.И. Синдром поликистозных яичников у женщин с бесплодием, диагностика клинико-гормональных и новых эхографических критериев // Вестник Авиценны. 2015. № 3. С. 47-51.
17. Икромова З.М. Соматический и гинекологический статус женщин репродуктивного возраста с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников // Вестник Авиценны. 2017. Т. 19, № 1. С. 7-11.
REFERENCES
1. Golyshkina M.S., Gevorgyan M.M., Nikolenko V.N. Female infertility as a factor of emotional disorder: the value of psychotherapy in the treatment of infertility. Nev-rologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika [Neurology, Neuropsychiatry, Psychoso-matics]. 2021; 13 (2): 97-103. (in Russian)
2. Al Muqayed S.Kh., Ishchenko O.Yu. Dynamics of female infertility for the period 2015-2019. Norwegian Journal of Development of the International Science. 2020; (51): 24-5. (in Russian)
3. Kalinina N.S., Petrov Yu.A. The use of assisted reproductive technologies and minimally invasive surgery in the treatment of inflammatory infertility. Glavniy vrach Yuga Rossii [Chief Physician of the South of Russia]. 2019; 5 (69): 46-9. (in Russian)
4. Avrukevich E.A. Tubal-peritoneal infertility: diagnosis and treatment. Smo-lenskiy meditsinskiy al'manakh [Smolensk Medical Almanac]. 2017; (1): 17-20. (in Russian)
5. Gasparov A.S., Zhordania K.I., Payanidi Yu.G., Dubinskaya E.D. Oncogyneco-logical aspects of ovarian cystic formations. Vestnik Rossiyskoy akademii meditsin-skikh nauk [Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences]. 2013: (8): 9-13. (in Russian)
6. Gasparov A.S., Dubinskaya E.D. Endometriosis and infertility: innovative solutions. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2013: 128 p. (in Russian)
7. Solomatina A.A., Mikhaleva L.M., Tyumentseva M.Yu., Bratchikova O.V., Khamzin I.Z., Tumasyan E.A., et al. Morphofunctional state of the endometrium in patients before and after organ-preserving operations for benign ovarian tumors. Vo-prosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2022; 21 (3): 45-52. (in Russian)
8. Solomatina A.A., Khamzin I.Z., Tyumentseva M.Yu. Influence of modern methods of hemostasis on ovarian reserve during organ-preserving operations on the ovaries. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2018; 4 (22): 45-51. (in Russian)
9. Vartanyan S.L., Gasparov A.S., Dubinskaya E.D., Titov D.S., Dorfman M.F. Long-term results of treatment of patients with infertility and endometrioid ovarian cysts. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2017; 16 (5): 33-6. (in Russian)
10. Evans M.B., Decherney A.H. Fertility and endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 2017; 96 (6): 633-43.
11. Maytekovich E.A. Benign tumors and tumor-like lesions of the ovaries. Medit-sinskaya nauka i obrazovaniye Urala [Medical Science and Education of the Urals]. 2021; 22 (1): 100-4. (in Russian)
12. Sayasneh A., Ekechi C., Ferrara L., Kaijser J., Stalder C., Sur S., et al. The characteristic ultrasound features of specific types of ovarian pathology (review). Int J Oncol. 2015; 46 (2): 445-58.
13. Medzhidova K.K., Alieva M.A., Gasanova M.A., Alieva D.Kh., Idrisov M.M., Magomedov R.G. Treatment of ovarian cysts. Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2014: (5): 35-8. (in Russian)
14. Davydov A.I., Chaban O.V. Opportunities and prospects for the use of a new generation of plasma surgery in ovarian surgery. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2012; 11 (2): 51-7. (in Russian)
15. Klinyshkova T.V., Perfil'eva O.N., Frolova N.B. Differentiated therapeutic tactics for managing patients with endometrioid cysts and infertility. Lechashchiy vrach [Attending Physician]. 2015; (8): 71. (in Russian)
16. Khodzhamurodova D.A., Khayridinova S.S., Narzullaeva Z.R., Kosimova S.I. Polycystic ovary syndrome in women with infertility, diagnosis of clinical-hormonal and new echographic criteria. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2015; (3): 47-51. (in Russian)
17. Ikromova Z.M. Somatic and gynecological status of women of reproductive age with benign tumors and tumor-like formations of the ovaries. Vestnik Avitsenny [Avicenna Bulletin]. 2017; 19 (1): 7-11. (in Russian)
