Отдаленные результаты и качество жизни больных после плановой холецистэктомии (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

68

качество мЕдико-социлльного обеспечения населения

данным «конвергентной» допплерографии / В.С. Рыкун, О.А. Курицына, О.В. Солянникова // Визуализация в клинике. — 2001. — № 18. — С.4—6.

7. Тарутта, Е.П. Прогнозирование осложненного течения миопии у детей / Е.П. Тарутта, Н.Ю. Кушнаревич,

Е.Н. Иомдина // Вестник офтальмологии. — 2004. — № 3. — С.19—22. 8. Четыз, Р.Р. Роль экстраокулярной патологии в патогенезе близорукости у детей и ее комплексное лечение: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Р.Р. Четыз. — М., 2007. — 23 с.

© Бадретдинова А.Р., Сайфутдинов Р.Г., Шаймарданов Р.Ш., 2012 УДК 616.366-089.87-07+614.253.8

^^ отдаленные результаты и качество жизни больных = после плановой холецистэктомии

(обзор литературы)

Алсу Рамиловна Бадретдинова, заочный аспирант кафедры терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, врач-терапевт ЗАО «КДЦ Авиастроительного района» г. Казани [bonbon-tu@mail.ru]

Рафик Галимзянович Сайфутдинов, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации [rgsbancorp@mail.ru] Равиль Шамилевич Шаймарданов, канд. мед. наук, доцент кафедры хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководитель Казанского городского центра гепатопанкреатобилиарной хирургии [8-9172-73-41-76]

Реферат. Проведен анализ работ, посвященных изучению качества жизни и отдаленных результатов после плановой холецистэктомии. Представлен сравнительный анализ различных способов хирургического лечения желчно-каменной болезни. Как показывает изучение литературы, работ, посвященных исследованию качества жизни в отдаленные сроки после холецистэктомии, мало, их данные противоречивы, что свидетельствует о необходимости более углубленного рассмотрения этой проблемы.

Ключевые слова: плановая, лапароскопическая холецистэктомия, лапаротомия, качество жизни, желчно-каменная болезнь.

long-term results AND QuALiTY of LiFE oF pATiENTs AFTER ELECTivE cholecystectomy: (a review of the literature)

A.R. BADRETDINOVA, R.G. SAIFUTDINOV, R.SH. SHAIMARDANOV

Abstract. The analysis of investigation concerned with the research of health-related quality of life and remote results after elective cholecystectomy has been made. Comparative analysis of types of operative therapy of gallstone desease is presented. As the review of literature shows, there are few works in literature concerned with the research of health-related quality of life long after cholecystectomy; research information is contradictive which indicates the necessity of fundamental investigation of this problem.

Key words: elective, laparoscopic cholecystectomy, laparotomy, quality of life, cholelithiasis.

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) по праву считается одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив далеко позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [18]. За каждое десятилетие число больных увеличивается примерно в два раза [22]. Причинами этого в основном являются изменения в характере питания и снижение двигательной активности населения, особенно в высокоразвитых странах. Также факторами развития ЖКБ являются: пол, возраст, генетические и этнические факторы, беременность, прием лекарственных препаратов (производные фибратов, контрацептивные стероиды, эстрогены в период менопаузы, прогестерон, ок-треотид и его аналоги, цефтриаксон) [13]. С учетом отсутствия эффективных мер профилактики ЖКБ можно предполагать, что тенденция роста заболеваемости сохранится и в дальнейшем [19, 20]. Таким образом, ЖКБ имеет не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение.

В настоящее время «золотым стандартом» лечения ЖКБ остается лапароскопическая холецистэктомия, применяемая в 84—91% случаев при хроническом кальку-лезном холецистите [4].

Интерес к ведению больных с ЖКБ в последние годы ограничился узким кругом вопросов, касающихся в основном разработки и усовершенствования различных методов хирургического и консервативного лечения. Однако это не говорит об уменьшении определенной неудовлетворенности хирургов и терапевтов последствиями операций и методами консервативного лечения ЖКБ. В настоящее время изучение данного заболевания предполагает, прежде всего, критический подход к отдаленным результатам хирургических вмешательств и неоперативных методов лечения [7, 18].

Отдаленные результаты холецистэктомии чаще оценивались как хорошие, удовлетворительные или неудовлетворительные [10], однако оценки их по данным хирургов и терапевтов различаются. Это объясняется тем, что после операции пациенты наблюдаются интер-

нистами. Лишь небольшая их часть, как правило, нуждающаяся в повторных хирургических вмешательствах, вынуждена обращаться за помощью к хирургам. Следует отметить, что оценка отдаленных результатов после холецистэктомии затруднена, так как зависит от многих причин: длительности предшествующего заболевания, наличия осложнений, сопутствующей патологии, объема диагностических исследований и т.д. [28].

С.А. Дадвани с соавт. [6] считают, что «выполненная по показаниям своевременная плановая холецистэкто-мия в условиях высококвалифицированного хирургического стационара приводит к полному выздоровлению и полному восстановлению трудоспособности и качества жизни у большинства больных». Авторы считают, что результаты холецистэктомии благоприятны у 80% больных. Они же утверждают, что при плановой холецистэктомии у пациентов с неосложненным течением калькулезно-го холецистита и без тяжелых сопутствующих заболеваний летальность составляет 0,18—0,50%. Несколько хуже результаты у лиц пожилого и старческого возраста, длительно страдающих ЖКБ, при ее осложнениях и сопутствующих заболеваниях.

Г. А. Клименко с соавт. [11] оценивали отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии по методу Visika у 198 пациентов. Отличные и хорошие результаты зарегистрированы у 63,6% оперированных, посредственные и плохие — у 36,4%. Плохие результаты обусловлены в основном хронической атонией желудка, хроническим нарушением проходимости ДПК, психосоматическими расстройствами, рецидивировавшими вентральными грыжами.

По мнению ГИ. Братниковой [1], хронический каль-кулезный холецистит до оперативного лечения в большинстве случаев сопровождается нарушением функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По сравнению с лапаротомией холецистэктомия, выполненная из лапароскопического и мини-доступа, является менее травматичной для пациентов и приводит к улучшению и даже нормализации функции верхних отделов ЖКТ.

Изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения, последовавшее за внедрением в хирургию новых медицинских технологий, привело к некоторым неожиданным выводам. Например, установлено, что течение послеоперационного периода во многом связано не столько с объемом хирургического действия непосредственно в брюшной полости, сколько с локализацией и размерами операционной раны [10, 29]. П.С. Ветшев с соавт. [2, 10] и Ф.А. Шпаченко [26] после изучения степени травматичности (так называемого хирургического стресса) различных вариантов холецистэктомии получили достоверные показатели меньшей травматичности лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии, выполненной из мини-доступа, в сравнении с традиционной холецистэктомией.

Большинство исследований, в которых сравнивались лапароскопическая и мини-холецистэктомия, показали значительное уменьшение времени пребывания больных в стационаре и сроков восстановления обычной активности после операции. Эти показатели составляли от 2—3 сут до 2 нед при лапароскопической холе-

цистэктомии и от 7—14 сут до 2 мес при лапаротомии [25]. По данным анализа «стоимость—эффективность», стоимость лечения пациентов после лапароскопической холецистэктомии меньше по сравнению со стоимостью лечения в группе пациентов после лапаротомии [16].

Важным итогом любого лечебного процесса является не столько его радикализм по отношению к заболеванию, сколько улучшение состояния больного применительно ко всем сферам его деятельности по окончании лечения. Несомненно, любая операция, а равно и консервативное лечение в дальнейшем сказываются на состоянии здоровья пациента, его физическом, психическом и социальном статусе. В 1966 г J. Erkinton в дискуссии о важности всестороннего изучения последствий болезни впервые использовал словосочетание «качество жизни», которое до этого использовалось исключительно как социологическое понятие. В медицине термин «качество жизни» официально был признан в 1977 г и появился в одной из рубрик «Cumulated Index Medicus» [15].

В 1982 г. R. Kaplan и J. Bush [28] для определения аспектов качества жизни, связанных непосредственно с состоянием здоровья и качеством медицинской помощи, предложили термин «качество жизни, связанное со здоровьем». Исследователи определяют качество жизни как степень удовлетворенности человека своим физическим, психическим и социальным состоянием [2]. Медицинскими же аспектами качества жизни считают влияние заболевания (его отдельных признаков), а также ограничение функциональной способности и проводимого или проведенного лечения на повседневную жизнедеятельность больного [30].

При этом исследователи часто упускают из вида то, что для каждого пациента имеет существенно большее значение не только и не столько динамика конкретных симптомов заболевания, лабораторных и инструментальных показателей, сколько улучшение в последующем общего самочувствия и чувство удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах [2]. Наряду с определением сроков реабилитации больных в послеоперационном периоде конечным этапом оценки эффективности хирургического лечения, по мнению экспертов ВОЗ, следует считать изучение их качества жизни [30]. При этом полагают, что пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни в отдаленном периоде, нельзя с полной мерой объективности судить о достоинствах и недостатках той или иной операции [2].

В исследовании М.А. Львовой [14] было показано, что качество жизни у больных после холецистэктомии снижается. В отдаленные сроки (от 4 до 12 лет) у всех пациентов наблюдалось снижение качества жизни и различные типы билиарных дисфункций, требующих проведения соответствующих реабилитационных мероприятий.

Длительный анамнез заболевания ЖКБ приводит к значительному снижению уровня качества жизни пациентов до операции и более длительному восстановительному периоду после оперативного лечения [10]. Необходимо учитывать, что в 85% случаев ЖКБ сопровождается поражением органов гепатодуоденопанкреатической системы — желчевыводящих путей, печени, желудка, ДПК,

поджелудочной железы. Эти изменения возникают по мере развития и прогрессирования холелитиаза. Здесь со всей очевидностью проявляется принцип взаимосвязи в организме: повреждение одного звена системы влечет за собой изменения и в другой ее части.

Своевременная, технически и тактически грамотно выполненная холецистэктомия в большом проценте случаев приводит к улучшению или даже нормализации функционального состояния указанных органов. Но оперативное лечение не всегда устраняет развившиеся нарушения. При длительном и рецидивирующем течении ЖКБ в органах, анатомически и функционально тесно связанных между собой, возникают необратимые структурные изменения, которые остаются после операции, а при наличии осложнений имеют тенденцию к прогресси-рованию [9]. М.А. Сердюков [21] утверждает, что показатели качества жизни определяются не только успешностью выполнения лапароскопической холецистэктомии, но и общесоматическим статусом больных.

По данным Л.Б. Лазебника с соавт. [12], изучавших качество жизни с помощью Ноттингемского профиля здоровья у 68 больных ЖКБ и 108 с постхолецистэкто-мическим синдромом, установлено снижение показателей качества жизни во всех областях (боль, физическая мобильность, эмоциональные реакции, домашний труд и др.) у больных с постхолецистэктомическим синдромом по сравнению с больными ЖКБ.

Способ холецистэктомии («открытый» или мало-инвазивный) оказывает непосредственное влияние на качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде [3, 8, 17]. А.М. Шулутко с соавт. [17] изучили отдаленные результаты 110 операций, выполненных из мини-доступа, 100 видеолапароскопических холе-цистэктомий и 100 операций, выполненных из традиционного доступа, при холецистохоледохолитиазе в сроки от 2 до 10 лет после операций.

Было показано, что качество жизни выше у пациентов, оперированных с использованием мини-доступа или видеолапароскопически. Неудовлетворительное качество жизни при проведении традиционных операций в основном обусловлено формированием послеоперационных грыж [17]. В более поздние сроки качество жизни не зависит от способа холецистэктомии.

Однако Г.Ю. Феденко и Б.П. Филенко [23, 24] при исследовании показателей качества жизни больных через 3—6 лет после холецистэктомий выявили отсутствие влияния способа холецистэктомии на возникновение неудовлетворительных отдаленных результатов. Наиболее распространенными причинами неудовлетворительных результатов являлись прогрессирование сопутствующих заболеваний вследствие структурных и функциональных изменений органов пищеварения на фоне ЖКБ.

О.В. Злаказов [8] причиной снижения качества жизни у 25—30% пациентов, перенесших холецистэктомию, считает появление синдрома нарушенного пищеварения, обусловленного дисфункцией сфинктера Одди и эк-зокринной недостаточностью поджелудочной железы.

По данным некоторых исследователей, сокращение сроков пребывания в стационаре после лапароскопической холецистэктомии увеличивает степень психологического здоровья и социального функционирования па-

циента [7, 29], что непосредственно влияет на быстрое восстановление его трудоспособности [27].

Тем не менее в исследовании И.Н. Григорьевой и Т.И. Романовой [5] было показано, что качество жизни у больных ЖКБ в отдаленном периоде после холецистэктомии, определяемое по отдельным шкалам опросника GIC (Gallstone Impact Checklist), было значительно хуже, чем у больных с камнями в желчном пузыре, независимо от типа операции (из мини-доступа или лапароскопическая). При этом у пациентов с латентным течением ЖКБ до операции качество жизни значительно хуже по всем шкалам, чем у пациентов с клинической симптоматикой до хирургического вмешательства.

К сожалению, среди публикаций мало работ, посвященных изучению состояния органов ЖКТ и влиянию их на качество жизни пациента после холецистэктомии. Удаление желчного пузыря, играющего важную роль в регуляции и координации деятельности многих органов, может не всегда приводить к улучшению функции ЖКТ. В данной области недостаточно информации, основанной на использовании общемировых стандартных опросников, особенно в России.

Таким образом, при определении показаний для плановой холецистэктомии необходимо тщательное предоперационное обследование с целью выявления сопутствующих и конкурирующих заболеваний ЖКТ, которые после операции могут быть причиной синдрома удаленного желчного пузыря.

Литература

1. Братникова, Г.И. Дискинезии верхних отделов желудочно-кишечного тракта при хроническом калькулезном холецистите до и после оперативного лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г.И. Братникова. — Челябинск, 2005.

2. Ветшев, П.С. Холецистэктомия и качество жизни оперированных больных / П.С. Ветшев, Ф.А. Шпаченко // Медицинская помощь. — 2004. — № 5. — С.30—35.

3. Винник, Ю.С. Зависимость качества жизни больных от метода выполнения холецистэктомии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю.С. Винник. — Красноярск, 2009.

4. Винокуров, М.М. Острый холецистит: пути улучшения результатов хирургического лечения / М.М. Винокуров. — Новосибирск: Наука, 2002. — 168 с.

5. Григорьева, И.Н. Качество жизни у больных желчнокаменной болезнью в отдаленный период после холецистэктомии / И.Н. Григорьева, Т.И. Романова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2010. — Т. 9, № 2. — С.38—43.

6. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, М.И. Прудков. — М.: Видар-М, 2000. — 139 с.

7. Желчнокаменная болезнь и постхолецистэктомический синдром / Ю.С. Винник, С.В. Миллер, Е.В. Серова [и др.]. — Красноярск: Версо, 2010. — 234 с.

8. Злаказов, О.В. Зависимость качества жизни больных от метода выполнения холецистэктомии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.В. Злаказов. — Красноярск, 2009.

9. Иванченкова, Р.А. Принципы лечения больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии / Р.А. Иванченкова // Русский медицинский журнал. — 2006. — Т. 14, № 5. — С.408—411.

10. Качество жизни больных после различных способов холецистэктомии / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Л.И. Ипполитов, Ф.А. Шпаченко // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 10, № 3. — С.44—49.

11. Клименко, Г.А. Лапароскопическая холецистэктомия: осложнения и отдаленные результаты / Г.А. Клименко, Е.П. Яковцов [и др.]; под ред. Ю.Л. Шевченко // III Конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: материалы. — М., 2001.

12. Лазебник, Л.Б. Сравнительное исследование качества жизни у больных желчнокаменной болезнью и постхоле-цистэктомическим синдромом / Л.Б. Лазебник, М.И. Копа-нева, Т.Б. Ежова // Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2003». Гастроэнтерология. — СПб., 2003.

13. Лейшнер, У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей / У. Лейшнер; пер. с нем. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. — 264 с.

14. Львова, М.А. Качество жизни больных в отдаленные сроки после холецистэктомии / М.А. Львова // Материалы 5-го съезда научного общества гастроэнтерологов России, 3—6 февраля 2005 г. . — М., 2005. — С.356—357.

15. Новик, А.А. Концепция исследования качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд. — СПб.: ЭЛБИ, 1999. — С.139.

16. Орлов, С.В. Сравнительный анализ качества жизни у больных калькулезным холециститом, оперированных традиционным и лапароскопическим методами: автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.В. Орлов. — Саратов, 2008.

17. Отдаленные результаты хирургического лечения холе-цистохоледохолитиаза / А.М. Шулутко, М.И. Прудков, А.Г. Бебуришвили, П.С. Ветшев // Анналы хирургической патологии. — 2005. — Т. 10, № 3. — С.44—49.

18. Петухов, В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения / В.А. Петухов. — М.: ВЕДИ, 2003. — 128 с.

19. Рыжкова, О.В. Есть ли альтернатива хирургическому лечению холецистолитиаза? / О.В. Рыжкова, Р.Г. Сайфутдинов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2005. — № 5. — С.100—104.

© Митушева Э.И., Сайфутдинов Р.Г., Шаймарданов Р.Ш., 2012

УДК 616.366-089.87+614.253.8

20. Сайфутдинов, Р.Г. Тактика ведения пациентов с камнями в желчном пузыре / РГ. Сайфутдинов, О.В. Рыжкова [и др.]. — Казань, 2003.

21. Сердюков, М.А. Результаты лапароскопической холецистэктомии по материалам клиники и качество жизни оперированных больных / М.А. Сердюков // Вестник новых медицинских технологий. — 2008. — Т. 15, № 2. — С.91.

22. Тотиков, В.З. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста / В.З. Тотиков, В.Д. Слепушкин, А.Э. Кибизова // Хирургия. — 2005. — № 6. — С.20—23.

23. Феденко, Г.Ю. Качество жизни больных после холецистэкто-мий, выполненных различными способами / Г.Ю. Феденко, Б.П. Филенко // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. — 2008. — № 4. — С.24—28.

24. Феденко, Г.Ю. Критерии выбора способа плановой холецистэктомии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г.Ю. Феденко. — СПб., 2010.

25. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: практ. руководство / Ш. Шерлок, Дж. Дули; под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина; пер. с англ. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999. — 864 с.

26. Шпаченко, Ф.А. Влияние различных методов холецистэктомии на качество жизни оперированных больных: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ф.А. Шпаченко. — М., 2002.

27. Micropuncture laparoscopic cholecystectomy / D. Davides, S.P.L. Dexter, A. Vezakis [et al.] // Surg. Endosc. — 1999. — № 13. — Р.236—238.

28. Kaplan, R. Health-related quality of life for evaluation research and policy analyses / R. Kaplan, J. Bush // Health Psychol. — 1982. — № 1. — Р.61—80.

29. Velanovich, V. Laparoscopic vs open surgery: a preliminary comparison of quality-of-life outcomes / V. Velanovich // Surg. Endosc. — 2000. — № 14. — Р. 16—21.

30. WHO. Meeting of Investigations on Quality of Life. — Geneva, 1992. — P.134—137.

= КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ, = ПЕРЕНЕСШИХ НЕОТЛОЖНУЮ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ (обзор литературы)

Эльвина Ильнуровна Митушева, аспирант кафедры терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации [elvina180@mail.ru] Рафик Галимзянович Сайфутдинов, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации [rgsbancorp@mail.ru]

Равиль Шамилевич Шаймарданов, канд. мед. наук, доцент кафедры хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководитель Казанского городского центра гепатопанкреатобилиарной хирургии [8-9172-73-41-76]

Реферат. Приводится анализ данных работ как отечественных, так и зарубежных ученых, исследовавших качество жизни после неотложной холецистэктомии. Дается общая оценка методов хирургического лечения острого холецистита, определение качества жизни. Как показывает изучение литературы, количество работ, посвященных исследованию качества жизни после неотложной холецистэктомии, невелико. Был сделан вывод о том, что данные исследований противоречивы и не могут быть обобщены. Это определяет необходимость дальнейших исследований в данной области.

Ключевые слова: экстренная, срочная, отсроченная холецистэктомия, неотложная холецистэктомия, качество жизни, острый холецистит.

QuALiTY of LiFE OF pATiENTs AFTER EMERGENcY cholecystectomy (a review of the literature)

E.I. MITUSHEVA, R.G. SAIFUTDINOV, R.SH. SHAIMARDANOV

Abstract. This article provides the data analysis of the both domestic and foreign scientists having studied the quality of life after emergency cholecystectomy. An overall assessment of the methods of surgical treatment of acute cholecystitis, the definition