CC BY
31
схеме операция+химиотерапия, статистически значимо увеличивается выживаемость без прогрессии опухоли и общая 5-летняя выживаемость.
Литература:
1. Жорданиа К.И. Некоторые аспекты хирургического лечения рака яичников / /Практ. онкология. - 2000. - 4. - C.19-24.
2. Ansquer Y, Leblanc E, Clough K, et al. Neoadjuvant chemotherapy for unresectable ovarian carcinoma: a French multicenter study // Cancer. - 2001. - Vol. 91, N 12.
- P. 2329-2334.
3. Brun J.L., Feyler A., Chene G., et al. Long-term results and prognostic factors in patients with epithelial ovarian cancer // Gynecol Oncol. - 2001. - N 80. - P. 332.
4. Janni W.J., Hepp F., Kentenich C., et al. Prognostic significance of disseminated tumor cells in bone marrow of patients with primary diagnosed ovarian cancer // Program and abstracts of the American Society of Clinical Oncology 36th Annual Meeting.- 2000, May 20-23.- New Orleans, Louisiana. - P. 320-321.
5. Kayikcioglu F, Kose MF, Boran N, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in advanced epithelial ovarian carcinoma // Int J Gynecol Cancer.- 2001.
- Vol. 11, N 6. - P. 466-470.
6. Kuhn W, Rutke S, Spathe K,et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by tumor debulking prolongs survival for patients with poor prognosis in International Federation of Gynecology and Obstetrics Stage IIIC ovarian carcinoma // Cancer. - 2001.
- Vol. 92, N10. - P. 2585-2591.
7. Morice P, Dubernard G, Rey A, et al. Results of interval debulking surgery compared with primary debulking surgery in advanced stage ovarian cancer // J Am Coll Surg. - 2003. - Vol. 197, N 6. - P. 955-963.
8. Naik R., Nordin A., Cross P.A., et al. Optimal cytoreductive surgery is an independent prognostic indicator in stage IV epithelial ovarian cancer with hepatic metastases // Gynecol Oncol. - 2000. - Vol. 78, N 2. - P.171-175.
9. Ovary. American Joint Committee on Cancer // AJCC Cancer Staging Manual. - 6th ed. New York, NY: Springer. - 2002. - P. 275-284.
10. Schwartz PE, Rutherford TJ, Chambers JT, et al. Neoadjuvant chemotherapy for advanced ovarian cancer: long-term survival // Gynecol Oncol. - 1999. - Vol. 72, N 1. - P. 93-99.
11. Vergote IB, De Wever I, Decloedt J, et al. Neoadjuvant chemotherapy versus primary debulking surgery in advanced ovarian cancer // Semin Oncol. - 2000.
- Vol. 27, N 3. P. 31-36.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
П.С. Ветшев, О.Э. Карпов, Ф.А. Шпаченко
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова
Проведен сравнительный анализ трех различных вариантов холецистэктомии у пациентов с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом на основании изучения травматичности, частоты интра- и послеоперационных осложнений, сроков реабилитации, качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Исследование проведено в трех сопоставимых группах пациентов, перенесших традиционную холецистэктомию (ТХЭ), лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), холецистэктомию из мини-доступа (МХЭ). Рассматриваются социально-экономические аспекты различных способов хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью. Непосредственные результаты оперативного лечения показали преимущества минимально инвазивных хирургических методов лечения желчнокаменной болзни. Изучение травматичности, сроков реабилитации, индекса качества жизни позволяет сделать вывод о более быстром возвращении пациентов, перенесших МХЭ и ЛХЭ, к привычной социальной, интеллектуальной деятельности, практически полное отсутствие влияния отрицательных факторов хирургического лечения (болевой синдром, диспептические явления, косметический дефект), более высокое восприятие и суждение о своем состоянии здоровья, что свидетельствует о более высоком качестве жизни больных, оперированных с применением этих технологий.
Введение
В настоящее время по данным отечественной и зарубежной литературы до 90% холецистэктомий в мире хирурги выполняют с использованием минимально инвазивных технологий, применяя лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) и холецистэктомию из мини-доступа - т. н. мини-холецистэктомию (МХЭ).
Несмотря на столь широкое внедрение новых технологий до сих пор остаются до конца нерешенными ряд вопросов, касающихся их безопасности, травматичности, экономической эффективности протокола ведения и др.
Основной нозологической формой желчнокаменной болезни (ЖКБ) в хирургических стационарах различных регионов РФ является холецистолитиаз [6]. В этой связи в подавляющем большинстве наблюдений оперативное лечение ЖКБ сводится к холецистэктомии. Следовательно, сравнение травматичности минимально инвазивных и традиционных вмешательств, по сути, является сравнением операционного доступа и в меньшей степени определенных технических особенностей (например, карбоксиперитонеума, электрокоагуляции и т.п.). Таким образом, ЖКБ стала, если можно так выразиться, своего рода уникальной клинической моделью, где в сравнительном аспекте возможно изучение трех вариантов одной операции - ЛХЭ, МХЭ и традиционной холецистэктомии (ТХЭ).
Материалы и методы
С целью изучения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ нами было проведено проспективное рандомизированное иссле-
дование трех репрезентативных групп пациентов: ТХЭ
- 115 пациентов (I группа), ЛХЭ - 151 пациент (II группа), МХЭ - 152 пациента (III группа). Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, а также сопутствующим заболеваниям. Возраст пациентов колебался от 23 до 79 лет, средний возраст в I группе составил 65,4+3,1 лет, во II - 59,8+4,1 лет, в III - 60,3+4,4 года. Все пациенты сравниваемых групп были оперированы в плановом порядке. В подавляющем большинстве наблюдений оперативное вмешательство было произведено по поводу хронического рецидивирующего или первично-хронического калькулезного холецистита (69,57%, 78,81%, 73,69% в трех группах, соответственно), в остальных наблюдениях заболевание осложнилось развитием водянки желчного пузыря или хронической эмпиемы желчного пузыря.
Результаты
Проведенные нами [1, 2, 3, 19] комплексные исследования изменения широкого спектра уровня основных стрессовых гормонов на интраоперационном и послеоперационном этапах в сравнении с исходными показателями
- соматотропный гормон (СТГ), пролактин, тиреотроп-ный гормон (ТТГ), кортизол, альдостерон, трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), инсулин, 11-оксикортикостероиды (11ОКС) подтвердили данные, приведенные другими авторами [16, 29]. Анализируя изменения уровня стрессовых гормонов на интраоперационном этапе, мы отметили достоверно значимое в 2-20 раз и более повышение большинства гормонов во всех трех группах пациентов. В отношении Т3 и Т4 отмечена тенденция к снижению интраоперационного уровня этих гормонов, что, вероятно, обусловлено обратной отрицательной связью с ТТГ. Наиболее выраженные изменения уровня стрессовых гормонов (кортизол, 11-ОКС, альдостерон, инсулин, ТТГ) на интраоперационном и послеоперационном этапах, были отмечены в группе ТХЭ. А наиболее стресс-реактивным гормоном, в нашем исследовании, оказался пролактин, что совпадает с мнением других авторов [16, 29]. На интраопе-рационном этапе уровень последнего увеличивался более чем в 20 раз во всех группах пациентов (норма - 40-670 мкед/мл), однако наиболее выраженное повышение про-лактина отмечено в группе ЛХЭ (3325,5+85,5 мкед/мл; р<0,05). В послеоперационном периоде достоверно более быстрое возвращение к нормальному уровню гормона отмечено в группе МХЭ (575+24,7 мкед/мл; р<0,05).
В послеоперационном периоде в группах пациентов, перенесших ЛХЭ и МХЭ, отмечено достоверно более быстрое возвращение к нормальному уровню гормонов. Следует отметить, что быстрое и достоверное снижение уровней гормонов в раннем послеоперационном периоде после ЛХЭ и МХЭ отражает меньшую выраженность стрессовых реакций, возникших в момент проведения оперативного лечения. Максимальное повышение уровня некоторых гормонов, в частности пролактина, при проведении ЛХЭ объясняется созданием напряженного карбоксиперитонеума [2, 3, 19].
Одним из объективных показателей травматичности оперативного вмешательства считают изменение параметров функции внешнего дыхания (ФВД) в раннем послеоперационном периоде. При этом обычно оценивают такие параметры, как жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду. Показатели ФВД в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших ТХЭ, составили около 66,3%, а у пациентов, перенесших ЛХЭ и МХЭ, - порядка 74,6% и 80,6% от исходного уровня, соответственно.
Наибольшие изменения параметров ФВД отмечены в группе ТХЭ и связаны с пересечением больших мышеч-ноапоневротических слоев в области проведения операции, что подтверждается исследованиями некоторых авторов [14, 18, 22].
Достоверно более значимое снижение параметров ФВД в группе ЛХЭ в сравнении с пациентами, перенесшими МХЭ, вероятно, связано с диафрагмальной дисфункцией, возникающей в результате рефлекторного подавления экскурсии диафрагмы через стимуляцию механорецепторов висцеральных нервов, обусловленную остаточным газом в брюшной полости, а также снижением вентиляции базальных отделов легких в результате интраоперационного наложения карбоксиперитонеума. Влияние напряженного карбоксиперитонеума на изменения ФВД подтверждено многочисленными работами хирургов, анестезиологов и реаниматологов [16, 23, 25] и совпадает с результатами проведенных нами исследований. Существенное влияние на развитие расстройств ФВД может оказывать болевой синдром, возникающий в области проведения оперативного вмешательства [4].
Для проведения адекватного и равного уровня аналгезии [8, 11] в раннем послеоперационном периоде потребовалось применение различных доз и состава препаратов. Так, в группе пациентов, перенесших МХЭ, в большинстве наблюдений - 94,0% обезболивание проводили в виде монотерапии нестероидным противовоспалительным препаратом (кетонал), средняя суточная доза которого составила 276,7+ 43,02 мг/сутки (100 мг 2-3 раза в сутки внутримышечно), в течение 2-3 суток, далее - пероральный прием анальгетиков, по требованию (контролируемая пациентом аналгезия). Тот же уровень аналгезии в группе ЛХЭ был достигнут на фоне применения кетонала в 19,8% наблюдений путем дополнительного применения синтетического опиоида трамала.
Для достижения адекватного уровня аналгезии у 80% пациентов, перенесших ТХЭ, на фоне введения кетонала возникла необходимость дополнительного применения трамала, а у 14,8% - еще и наркотического анальгетика промедола.
С появлением минимально инвазивных хирургических технологий в лечении ЖКБ, и в первую очередь ЛХЭ, отмечена общая отчетливая закономерность значительного снижения числа традиционных вмешательств [5, 6, 10, 14, 18, 22], что казалось, должно было положительным образом отразиться на основных ста-
тистических показателях (уровне послеоперационной летальности, частоте интра- и послеоперационных осложнений и т.п.) и, в итоге, на качестве жизни оперированных больных - основном объективном критерии эффективности и качества оказанной медицинской помощи [13, 15]. Однако в последние годы не отмечено существенного (статистически значимого) снижения послеоперационных осложнений и летальности, более того, число интраоперационных осложнений при внедрении минимально инвазивных методов оперативного лечения ЖКБ, по мнению ряда авторов, достоверно возросло [5, 12, 16, 20, 22, 28, 29].
По данным ряда крупных мультицентрических исследований наибольшее число различных интраопера-ционных осложнений выявляется в группе пациентов, перенесших ЛХЭ (1,0-5,0%) [17,20,21,26], в наших наблюдениях - 1,98%. В группах пациентов, перенесших ТХЭ и МХЭ, этот показатель существенно не различается (0,5-1,5%) в наших исследованиях - 0,8% и 0,6%, соответственно.
Анализ послеоперационных осложнений показывает, что наибольшее число этих осложнений отмечается в группе ТХЭ (до 5,0 %), в наших исследованиях - 2,6%. В группах же пациентов, перенесших ЛХЭ и МХЭ, этот показатель меньше и не превышает 1,0% , в наших исследованиях - 0,6% [1, 2, 19].
Большая часть больных, оперированных в плановом порядке, может быть выписана после ЛХЭ или МХЭ на 3-4 сутки (по нашим данным средний послеоперационный период после ЛХЭ составил 3,2 + 0,3 дня, МХЭ - 3,1 + 0,2 дня), что существенно меньше в сравнении с ТХЭ (8,7 + 1,4 дня) [2, 19].
Изучение реабилитационного периода, под которым подразумевают время, необходимое для возвращения пациента к привычной социальной и трудовой деятельности после операции, показывает, что у пациентов, перенесших ТХЭ, этот период достоверно более продолжительный. Пациенты после проведения ТХЭ возвращаются к привычной социальной и трудовой деятельности в среднем через 29,3 + 5,7 дней. У пациентов, перенесших ЛХЭ и МХЭ, этот период значительно менее продолжительный и составляет 14,3 + 6,2 и 15,2 + 4,7 дней (р>0,05) [19].
В последние годы в научной медицинской среде происходят изменения, ознаменованные переходом к принципам доказательной медицины. Необходимость именно такого подхода ко всем медицинским научным исследованиям неоспорима. Далеко не секрет, что интерпретация научных медицинских данных, полученных в результате исследования, может иметь довольно широкий спектр вольных выводов и предложений. Только точный анализ и правильное использование статистических медицинских параметров могут дать объективную оценку результатов исследования и гарантированную безопасность для пациента. Одним из важнейших, современных медицинских показателей является качество жизни больных [9, 13, 24].
Особое значение методы оценки качества жизни приобретают в определении экономической эффективности разных методов лечения и лечебных программ. По мнению ряда исследователей экономическую эффективность проведенного лечения следует изучать по следующим направлениям: «анализ стоимости-эффективности», «стоимости-пользы», «стоимости-утилитарности» [24, 27, 32].
Проведенные ранее исследования [7, 30] по изучению стоимости консервативного и хирургического лечения пациентов с ЖКБ, показывающие экономические преимущества оперативного лечения, в настоящее время дополняются работами, сравнивающими стоимость и эффективность миниинвазивных оперативных вмешательств. Так, недавно проведенное рандомизированное исследование в Шотландии показало, что при получении сравнимых результатов оперативного лечения ЖКБ (травматичность, период пребывания в стационаре и реабилитации и др.) стоимость МХЭ меньше стоимости ЛХЭ на 400 фунтов стерлингов [22]. К аналогичным выводам приходят и другие авторы [9, 31], по результатам сравнительных исследований которых стоимость ЛХЭ существенно превосходит таковую при ТХЭ и особенно МХЭ. Однако существуют и другие работы, в которых ЛХЭ представляется экономически эффективнее [21, 26]. Этот вопрос требует проведения дальнейших исследований.
Изучение отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ, проведенное нами в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ и основанное на оценке качества жизни оперированных пациентов, выявило, что в группе пациентов, перенесших ЛХЭ и МХЭ, суммарное количество баллов в первые 6 месяцев после операции приближалось к максимально возможному и оставалось таковым на протяжении всего периода исследования (до 3 лет). Эти показатели были достоверно выше по сравнению с группой пациентов, перенесших ТХЭ [3, 19].
Полученные результаты исследования качества жизни пациентов после ТХЭ продемонстрировали, что уровень качества жизни в этой группе приближался к таковому у пациентов после минимально инвазивных вмешательств к концу 2 года после операции, хотя и оставался несколько ниже. К 3 годам после проведения оперативного лечения у пациентов, перенесших ТХЭ, показатели качества жизни приближались к таковым после ЛХЭ и МХЭ.
Обсуждение результатов
Таким образом, анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения, выполненный на основании определения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде, позволяет сделать следующие выводы:
- частота интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении любого варианта холе-цистэктомии в высококвалифицированном лечебном учреждении, прошедшем этап освоения минимально инвазивных методик, не превышает среднестатистических показателей.
- отсутствие на всех этапах исследования достоверных отличий полученных результатов у пациентов, перенесших ЛХЭ и МХЭ, свидетельствует о равном и незначительном влиянии отрицательных факторов хирургического воздействия (хирургического стресса) на течение послеоперационного периода у этой категории пациентов.
- анализ сроков послеоперационной реабилитации, показателей качества жизни позволяет сделать объективный вывод о более быстром возвращении пациентов, перенесших ЛХЭ и МХЭ, к привычной социальной и интеллектуальной деятельности, а также о более высоком уровне их качества жизни.
- ТХЭ является максимально безопасной в плане интраоперационных осложнений (в первую очередь повреждений внепеченочных желчных протоков) при всех формах ЖКБ, но более травматичной.
Сравнивая хирургические вмешательства, основное внимание следует уделять безопасности, минимальной инвазивности, экономической эффективности используемых методов лечения пациентов и высокому качеству жизни оперированных больных.
Как и любой хирургический метод операции малых доступов - ЛХЭ и МХЭ имеют свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Однако эти вмешательства являются операциями выбора для подавляющего большинства больных ЖКБ. Результаты этих операций в значительной степени зависят от опыта и мануальных навыков хирурга, но и во многом от технической оснащенности лечебного учреждения и исправности сложного оборудования [15].
Доля миниинвазивных вмешательств в хирургическом лечении ЖКБ постоянно увеличивается, что свидетельствует о необходимости включения их, как основных методов лечения, в протокол ведения больных с этой патологией. Вместе с тем, далеко не все стационары оснащены комплектами наборов для выполнения операций из мини-доступа [6].
Эталоном современного хирурга, по-видимому, следует считать высококвалифицированного специалиста, оперирующего как в традиционной технике, так и с применением минимально инвазивных технологий. При этом каждый хирург всегда должен иметь выбор (из арсенала различных технологий, которыми он владеет), а пациент - рассчитывать на индивидуальный подход [18].
Дальнейшее улучшение качества хирургической помощи больным ЖКБ видится в стандартизации медицинской помощи путем повсеместного внедрения протокола обследования и лечения пациентов на основе сформированных моделей больных ЖКБ [6].
Литература:
1. Ветшев П.С., Крылов Н.Н., Шпаченко Ф.А. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения. «Хирургия», 2000, - № 3, с. 75-79.
2. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И., Шпаченко Ф.А. Холеци-стэктомия из мини-доступа в хирургическом лечении желчнокаменной болезни. Клин Мед 2001; 1: 32-36.
3. Ветшев П.С., Шулутко А.М., Чилингариди К.Е., Пискунов Д.В. Шпаченко Ф.А. Качество жизни пациентов после холецистэктомии из мини-доступа с элементами открытой лапароскопической техники. // Тез. докл. Съезд гастроэнтерологов. - Москва, 25-26 ноября 1999, с. 76.
4. Ветшева М.С., Гороховатский Ю.И., Ветшев П.С. Современные принципы аналгезии. М. Логос-М. 2004; 15-17.
5. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Рубцовые стриктуры печеночных протоков и области их слияния. Хирургия 1995; 1: 26-31.
6. Карпов О.Э. Организационно-клиническое обоснование совершенствования медицинской помощи хирургическим больным с желчнокаменной болезнью на основе стандартизации. Автореф. дисс. доктора мед. наук. М. 2005.
7. Кузин М.И., Шкроб О.С., Ветшев П.С. и др. Клинико-экономические аспекты в лечении ЖКБ. Клин мед 1984; 5: 27-29.
8. Левитэ Е.М., Жукова О.И., Завражная Т.А. Выбор метода послеоперационного обезболивания у онкологических больных. Анест и реан 1985; 3:16-18.
9. Ломидзе О.В. Клинико-экономический анализ эффективности различных способов операции холецистэктомии. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М 2005; 116.
10. Малиновский Н.Н., Балалыкин А.С. Абдоминальная эндоскопическая хирургия: краткая история и современное состояние. Хирургия 1995; 5: 7-9.
11. Малиновский Н.Н., Лебедева Р.Н., Никода В.В. Проблема острой боли в послеоперационном периоде. Хирургия 1996; 5: 30-35.
12. Нечитайло М.Е., Скуме А.В. Лечение больных с повреждениями желчных протоков при традиционной и лапароскопической холецистэктомии. Анн хир гепатол 1999; 4:1:49-55.
13. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. Под ред. акад. Шевченко Ю.Л. М. Гэотар-мед. 2004.
14. Прудков М.И. Минилапаротомия и «открытые» лапароскопические операции в лечении больных желчно-каменной болезнью. Хирургия 1997; 1: 32-35.
15. Руководство по хирургии желчных путей. Под ред. Гальперина Э.И., Ветшева П.С. М. «Видар» 2006, 570 С.
16. Тимошин А.Д, Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Хирургическое лечение заболеваний желчных путей. Анн хир гепатол 1999; 4: 2: 23-31.
17. Федоров В.Д., Вишневский В.А., Кубышкин В.А. Хирургическое лечение осложнений после лапароскопической холецистэктомии. Тез. докл. Пленума Правления Ассоциации Эндоскопической Хирургии. - Санкт-Петербург, 04-05 апреля 2003, с. 117-123.
18. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Лядов К.В. О некоторых негативных тенденциях в прогрессивном развитии эндовидеохирургии. Хирургия 2005; 5: 49-51.
19. Шпаченко Ф.А. Влияние различных методов холецистэктомии на качество жизни оперированных больных. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М 2002; 21.
20. Archer S.B., Brown D.W., Smith C.D., Branum G.D., Hunter J.G. Bile duct injury during laparoscopic cholecistectomy: results of a national survey. Ann Surg. 2001; 234; 4: 549-58.
21. Bass E.B., Pitt H.A., Lilemoe K.D. Cost-effectiveness laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy. Am. J. Surg. 1993; 165: 466-471.
22. Calvert N.W., Troy G.P. et al. Laparoscopic Cholecystectomy: A Good Buy? A Cost Comparison with Small-Incision (Mini) Cholecystectomy. Eur J Surg 2000; 166: 782-786.
23. Da Costa M.L. Normal inspiratory muscle strength is restored more rapidly after laparoscopic cholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl 1995; 77: 4: 252-255.
24. Hibbs P., Hiccks F. Evalution of quality medical Care. Edinburgh. Churchill Livingstone. 1994; 194.
25. Katagiri M., Young R.N. Lung and diaphragm function on open versus laparoscopic cholecystectomy in humans. FASEBJ 1992; 6: 2027.
26. Kesteloot K., Penninckx F. The costs and effects of open versus laparoscopic cholecystectomies. Health Econ. 1993; 2: 303-312.
27. Kusche J., Vestweber K.H., Troild H. Scand. J. Gastroenterol. 1994; 22: 96-102.
28. Laparoscopic Cholecystectomy. Ann Surg 2001; 234: 6: 750-757.
29. Redondo M., Rubio V., de la Pena A., Morell M. The effects of the degree of surgical trauma and glucose load on concentration of thyrotropin, growth hormone and prolactin under enflurane anaesthesia. Horm Metab Res 1997; 29: 2: 66-69.
30. Steavens P.J. et al. Laparoscopic cholecystectomy W. J. Surg. 1997; 26: 51-55.
31. Syrakos T., Zacharakis E., Manousari A. et al. Small-incision (mini-laparotomy) versus laparoscopic cholecystectomy: a retrospective study in a university hospital. Langenbecks Arch Surg. 2004; Jun: 389 (3): 172-177.
32. Wiklund J. Cardiology and Quality of Life. Contr. Clin. Trials. 1991; 12: 2045-2164.
