CC BY
23
СРОЧНО В НОМЕР
УДК 616. 366-089:612.67
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
В.В. Рыбачков1, О.Н. Гужков2, Д.Е. Дубровина3, А.Н. Прохоцкий4
1 Рыбачков Владимир Викторович, д-р мед., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России. Тел.: +7(4852)54-27-64, E-mail: ju]ia3111@mail.ru.
2
Гужков Олег Николаевич, д-р мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России. Тел.: +7(4852)54-27-54.
3 Дубровина Дина Евгеньевна, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России. Тел.: +7(4852)54-27-54 E-mail: dinusya2004@yandex.ru.
4 Прохоцкий Алексей Николаевич, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России. Тел.: +7(4852)54-27-54.
ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Представлены результаты обследования 127 больных в отдаленном периоде после выполнения холецистэктомии. Установлено, что с увеличением сроков, прошедших с момента операции, патологические изменения в поджелудочной железе, желудке и 12-перстной кишке нарастают. Выявлены дисбаланс соотношения желчных кислот в плазме крови, рост внутрипросветного давления в верхних отделах ЖКТ, увеличение размеров поджелудочной железы и дилатация Вирсунгова протока. Все это, по-видимому, приводит к развитию постхолецистэктомического синдрома, требующего медикаментозной коррекции.
Ключевые слова: холецистэктомия, постхолецистэктомический синдром, холецистит
THE LONG TERM FOLLOW UP PERIOD RESULTS OF CHOLECYSTECTOMY AT PATIENTS OF ELDELY AND SENILE AGE
V.V. Rybachkov1, O.N. Guzhkov2, D.E. Dubrovina3, A.N. Prokhotskiy4
1 Rybachkov Vladimir Viktorovich, MD, professor, head of the department of hospital surgery of Yaroslavl state
medical university, Yaroslavl, Russia. Tel.:+7(4852)54-27-64. E-mail: julia3111@mail.ru
2
Guzhkov Oleg Nikolaevich, MD, associate professor of hospital surgery of Yaroslavl state medical university, Yaroslavl, Russia. Tel.:+7(4852)54-27-64
3
Dubrovina Dina Evgenyevna, Ph. M, associate professor of hospital surgery of Yaroslavl state medical university, Ph.: + 7(4852)54-27-54 E-mail: dinusya2004@yandex.ru
4 Prokhotsky Alexey Nikolaevich, Ph.M, associate professor of hospital surgery of Yaroslavl state medical university, Ph.: + 7(4852)54-27-54
Yaroslavl state medical university, Yaroslavl, Russia
СРОЧНО В НОМЕР
Частота выполнения холецистэктомии с каждым годом возрастает [1,3,7]. Результаты ее до сих пор неопределенны [4]. Согласно существующим данным, у 10—30% пациентов после удаления желчного пузыря имеет место постхо-лецистэктомический синдром, в развитии которого большое значение имеют не только органические изменения в основном в виде холе-дохолитиаза, но и функциональные [2,5,6,8]. Последние в большинстве случаев являются определяющими, но их патогенез на сегодняшний день, к сожалению, нельзя считать изученным.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ результатов холецистэктомии у 127 больных пожилого и старческого возраста через 5 и 10 лет после операции. В исследуемой группе мужчин было 33%, женщин — 67%. Средний возраст — 74,3 года. В 79,5% случаев пациенты были оперированы по поводу острого калькулезного холецистита. У 56% выполнялась лапароскопическая холецистэктомия, у 44% — холецистэктомия открытым доступом. В 4% случаев имелись явления холе-дохолитиаза и механической желтухи, что дополнительно потребовало выполнения холедохолитотомии. Оценивали морфологическое и функциональное состояние органов гепатикодуоденальной зоны в отдаленном послеоперационном периоде. Для этого больным проводились исследование спектра желчных кислот в плазме крови, ультразвуковое исследование поджелудочной железы, измеряли внутрипросвет-ноое давление в желудке и 12-перстной кишке с помощью аппарата «Тритон». У 95 пациентов имелась сопутствующая патология: заболевания сердечнососудистой системы, хроническая обструктивная болезнь легких, ожирение, сахарный диабет. Контрольная группа была представлена 20 лицами старческого возраста без патологии со стороны желче-выводящей системы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Органические изменения в поджелудочной железе после удаления желчного пузыря оценивались на основании изучения ее эхоструктуры при помощи ультразвукового исследования. Установлено, что после холецистэктомии достоверно увеличиваются размер всех отделов поджелудочной железы и диаметр вирсунгова протока. Через 5 лет после проведенной операции головка поджелудочной железы увеличилась у 65,5% больных, а через 10 лет — у 80,8%, размер тела поджелудочной железы соответственно у 26,3 и 32,7%, а хвост - у 14 и 19% случаев. У 31 (24,4%) пациента были выявлены кисты поджелудочной железы. Средний диаметр их -3,71 ± 0,25 см. Через 5 лет после холецистэкто-мии частота образования кист составила 10,5%, через 10 лет она увеличилась до 13,5%, а частота дилатации вирсунгова протока - соответственно с 68,4 до 71,2%.
Установлено, что после холецистэктомии уровень внутрипросветного давления повысился во всех исследуемых отделах желудка и 12-перстной кишки. В теле желудка внутрипросветное давление через 10 лет после операции было на 28% выше, чем через 5 лет, а в антральном отделе на 32%. В луковице 12-перстной кишки через 5 лет после операции уровень внутрипросвет-ного давления составил 189,0 ± 7,3 мм водн. ст. (р < 0,05) и превысил контрольные значения в 1,5 раза, через 10 лет этот показатель возрос до 197 ± 4,4 мм водн. ст. (р < 0,05). В дистальном отделе 12-перстной кишки уровень внутрипро-светного давления превысил показатели контроля на 19,3%, а через 10 лет после операции — на 27,4%. Способ выполнения холецистэктомии не оказывал существенного влияния на изменение внутрипросветного давления в желудке и
12-перстной кишке после операции. Уровень ге-ликобактерной обсемененности составил 83,3%, а лимфофолликулярная гиперплазия слизистой антрального отдела желудка выявлена у 100% пациентов. Для оценки функционального состояния печени после выполнения холецистэктомии было проведено изучение содержания желчных кислот в плазме крови. Всего при помощи метода жидкостной хроматографии из плазмы выделено 9 желчных кислот: холевая, литохолевая, дезоксихолевая, гликодезоксихолевая, гликохо-левая, гликохенодезоксихолевая, таурохолевая, тауродезоксихолевая, тауроурсодезоксихоле-вая. Установлено, что повышение концентрации большинства желчных кислот отмечается в течение первых 5 лет с момента проведения операции и превышает показатели контроля на 25—48%. В дальнейшем их концентрация плавно снижается и через 10 лет после холецистэктомии не превышает показателей контроля. Только концентрация гликодезоксихолевой и таурохолевой кислот спустя 10 лет после операции остается на постоянно высоком уровне и превышает показатели контроля в 1,2—1,84 раза, а содержание та-уродезоксихолевой кислоты неуклонно возрастает с течением времени и через 10 лет после холе-цистэктомии превышает показатели контроля на 63%. При исследовании концентрации желчных кислот, в зависимости от способа выполненной операции, достоверных различий не выявлено. Это свидетельствует о том, что на выработку желчных кислот влияет именно удаление желчного пузыря, а не методика холецистэктомии.
ВЫВОДЫ
Полученные результаты позволяют сделать вывод о глубоких нарушениях в печени, желуд-
ке, 12-перстной кишке, поджелудочной железе, возникающих у пожилых пациентов в отдаленные сроки после выполнения операции. Это, в конечном счете, подтверждает наличие изменения процессов желчеобразования и желчеотделения после холецистэктомии и должно учитываться при выборе методов коррекции существующих нарушений в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Быстровская Е.В., Ильиченко А.А. Отдаленные результаты холецистэктомии // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. 2008. № 3. С. 433-436.
2. Быков А.В., Орешкин А.Ю., Захаров С.Ф., Воробьев А. И. Результаты хирургического лечения больных старческого возраста с острым холециститом // Материалы пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Москва—Пятигорск, 2005. С. 26-27.
3. Ермолов А.С., Дасаев Н.А., Юрченко С.В. Диагностика и лечение холангиолитиаза после холецистэктомии // Хирургия. 2002. № 4. С. 4-10.
4. Ковальчук Л.А., Максимлюк В.И. К вопросу о патогенезе желчекаменной болезни // Анналы хирургической гепатологии (Тезисы докл. VI международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ). 1998. Т. 3. № 3. С. 70-71.
5. Павлов И.А. Оптимизация лечебной тактики при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2002. С. 176.
6. Механическая желтуха: Монография Под ред. проф. В.В. Рыбачкова. Ярославль. — Издательский дом ЯГТУ, 2015. - 198 с.
7. Margiotta S., Horwitz j., Willis I. Cholecystectomy in the elderly // Am. J. Surg. 1994. № 156:6. P. 509-512.
8. Saito M., Tsuvuguchi T., Yamaguchi T. et al. Long-term outcome of endoscopic papillotomy for choledocholithiasis with cholecystolithiasis // Gastroenretrol. Endosc. 2000. Vol. 51. № 5. P. 540-545.
Поступила 24.02.2015
