CC BY
54
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.37-002:572.5
РОЛЬ ТИПОЛОГИЧЕСКОГО ФАКТОРА В ПАТОГЕНЕЗЕ БИЛИАРНОГО ПАНКРЕАТИТА
К. Г. Пахомов, А. П. Надеев, Ю. М. Шутов
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Исследована зависимость топографо-анатомического положения желчных протоков, поджелудочной железы, ее формы, характера впадения выводных желчных и панкреатических протоков в 12-перстную кишку, патоморфологических изменений этих органов в зависимости от типа телосложения человека. Выявлена достоверная закономерность развития билиогенного панкреатита от топографо-анатомических и патоморфологических особенностей гепатодуоденальной области при различных типах телосложения.
Ключевые слова: анатомия, топография, патогистология, билиарный панкреатит, антропометрия, тип телосложения.
Пахомов Константин Геннадьевич — аспирант кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», контактный телефон: 8 (383) 355-39-44
Надеев Александр Петрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 225-07-37, e-mail: [email protected]
Шутов Юрий Миронович — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-39-44
Во всем мире за последние 30 лет наблюдается увеличение заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза. Так в России распространенность заболеваний поджелудочной железы среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, а подростков более чем в 4 раза.
Билиарная патология — наиболее частая причина развития острого и обострения хронического панкреатита. Одной из причин формирования билиарного (билиарнозависимого) панкреатита является желчнокаменная болезнь. Частота выявления панкреатита у больных желчнокаменной болезнью, по разным оценкам,
составляет 25-90 % и более [2, 4, 8].
Билиарный панкреатит отличается непредсказуемым характером течения. Возможно спонтанное устранение обструкции и выздоровление пациента. Однако в случае если причина панкреатита не устранена, рецидив наступает в течение 6-8-ми недель после первого приступа у 33-66 % больных. Летальность при остром билиарном панкреатите достигает 15-30 % [7].
Причинно-следственные взаимоотношения между желчнокаменной болезнью и панкреатитом общеизвестны. Главными механизмами формирования билиарного панкреатита являются заброс и задержка желчи в протоках поджелудочной железы, она взаимодействует с панкреатическими ферментами и бактериями. В связи с этим происходит высвобождение связанных желчных кислот и активация панкреатических ферментов в протоковой системе поджелудочной железы. В результате этого повреждается ее защитный барьер, поражается паренхима поджелудочной железы аналогично патологическим процессам, развивающимся при панкреатобилиарных рефлюксах и сопровождающимся формированием ферментативного холецистита [1, 3].
Как известно, препятствием для развития билиарно-панкреатического рефлюкса является более высокое секреторное давление в главном панкреатическом протоке по сравнению с общим желчным протоком. Поэтому пусковым механизмом развития билиарного панкреатита является повышение давления в протоковой системе желчных путей, которое может быть обусловлено как функциональной (диссинергизм в работе сфинктерного аппарата дистальных отделов желчных путей и главного панкреатического протока, гипертонус сфинктера Одди), так и органической патологией (мелкие конкременты, сгустки замазкообразной желчи, стриктуры в терминальном отделе общего желчного протока, высокое панкреатобилиарное соустье, стенозирующий папиллит и др.), часто сопровождающей течение желчнокаменной болезни.
Традиционная тактика лечения острого панкреатита билиарного генеза — инфузионная терапия и холецистэктомия с наружным дренированием общего желчного протока — далеко не всегда эффективна. Продолжает оставаться высокая летальность (до 7,5 %) и наблюдаются тяжелые послеоперационные осложнения, которые при панкреонекрозах дают летальность до 40-60 %. Поэтому продолжаются научные поиски улучшения диагностики и хирургической тактики пациентов с острым билиарным панкреатитом.
Для разрешения этой сложной патологии в настоящее время определяется несколько путей. С одной стороны, необходимость усовершенствования хирургической тактики, с другой — раскрытие и углубление морфофункционального своеобразия области. Исследователи все чаще обращаются не только к причинам развития патологического процесса, но и к факторам, способствующим его возникновению. К этим факторам относятся и показатели морфофункционального состояния организма. С этих позиций особое внимание привлекает учение о соматотипе, как наиболее емкое понятие, характеризующее проявление морфологической адаптации, особенно в крайних вариациях типа телосложения. Исходя из этого, настоящее исследование проведено со стремлением рассмотреть взаимозависимость соматотипа, топографии гепатодуоденальной области и выявить анатомические и патогистологические условия, способствующие возникновению билиозависимого панкреатита [5, 6, 9-11].
Материал и методы. Для определения топографо-анатомических и патогистологических условий, способствующих возникновению билиарного панкреатита, мы считали необходимым провести ряд исследований, опираясь на данные соматотипа, изучения
топографии и патогистологических изменений общего желчного протока, ампулы большого дуоденального сосочка и паренхимы поджелудочной железы, в зависимости от типа телосложения — при отсутствии патологии в этой области и при ее наличии.
Секционному исследованию подвергнуты 75 трупов людей умерших от патологии других органов, 20 трупов исследованы при патологии билиарной системы и сопутствующем билиогенном панкреатите. Определялся тип телосложения, выявлялись особенности топографо-анатомического строения общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, поджелудочной железы и «подковы» 12-типерстной кишки; проводились морфометрия и патогистологические исследования.
Клиническое обследование проведено у 60-ти пациентов с острым билиарным панкреатитом. Определялся тип телосложения, проводилось УЗИ печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, ФГДС. Проводился общий анализ крови, мочи, биохимические исследования крови.
Обсуждение результатов. Проведенные исследования показали, что у трупов людей брахиморфного типа телосложения (эпигастральный угол свыше 100°, расстояние между 10 ребрами больше 37 см) поджелудочная железа расположена на уровне 11-12-го грудных позвонков, форма головки железы молоткообразная, железа имеет прямой вид, хвост железы достигает селезенки. Гартмановский карман в желчном пузыре явно выражен, угол впадения пузырного протока в общий печеночный проток 90°, длина пузырного протока 3-4 см, угол впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку прямой 90°. Вирсунгов и общий желчный протоки впадают в общую ампулу близко друг от друга. При этом общий желчный проток имеет почти горизонтальное направление, он довольно короток и его длина 6-8 см, ретродуоденальная часть 2-3 см, он проходит сквозь толщу ткани молоткообразной формы поджелудочной железы. Эти анатомические условия способствуют забросу желчи в проток поджелудочной железы с последующей активацией панкреотических ферментов. Длительно существующие воспалительные процессы в желчевыводящих путях способствуют хроническому воспалению окружающих тканей поджелудочной железы, вызывая так называемые головчатые панкреатиты, приводящие к механической желтухе. При патогистологическом исследовании отмечено, что стенка общего желчного протока утолщена за счет фиброза, в поджелудочной железе наблюдаются дистрофические изменения и отек стромы.
У трупов людей долихоморфного типа телосложения (эпигастральный угол < 80°, расстояние между 10 ребрами меньше 27 см) поджелудочная железа располагается низко на уровне 3-4-го позвонка. Головка поджелудочной железы имеет форму языкообразную, форма самой железы S-образная. Хвост железы не подходит к селезенке. Гартмановский карман желчного пузыря едва намечается, длина пузырного протока 4,5-7 см, угол впадения пузырного протока в общий печеночный проток острый 30°, угол впадения общего желчного протока в 12-перстную кишку острый 30°. Общий желчный проток имеет почти вертикальное положение и длину 11-12 см, идет позади головки поджелудочной железы, в меньшей мере соприкасаясь с паренхимой железы, и, как правило, впадают в ампулу большого дуоденального сосочка на значительном расстоянии друг от друга или отдельно. Подобные анатомические условия в меньшей мере способствуют забрасыванию желчи в проток поджелудочной железы. Патогистологические исследования свидетельствуют об отсутствии или незначительных морфологических изменениях в общем желчном протоке и ткани поджелудочной железы.
Клинические наблюдения подтверждают, что у данных пациентов признаки
механической желтухи бывают значительно реже. У трупов людей мезоморфного типа телосложения (эпигастральный угол 80-100°, расстояние между 10 ребрами 27-36 см) форма железы переходная, чаще всего изогнутая, головка железы Г-образной формы, Гартмановский карман желчного пузыря выражен, длина пузырного протока 5-6 см, угол впадения пузырного протока в общий печеночный проток 45°, угол впадения общего желчного протока в 12-перстную кишку 45°, общий желчный проток идет под углом 45°, его длина 8-10 см, ретродуоденальная часть 3-4 см. Здесь наиболее часто встречается впадение Вирсунгова протока и общего желчного протока на значительном расстоянии от большого дуоденального сосочка. Клинические данные говорят о том, что у данного соматотипа билиарный панкреатит наблюдается реже.
Выводы. В нашем исследовании изучена закономерность между типом телосложения пациента и топографо-анатомическим положением поджелудочной железы, ее формой, строением, размерами внепеченочных желчных протоков, протока поджелудочной железы, характера их слияния и впадения в двенадцатиперстную кишку, патогистологических изменений в них. Определение типа телосложения способствует пониманию патогенеза билиарного панкреатита, патоморфологических изменений общего желчного протока, поджелудочной железы, что облегчает диагностику, оптимизирует тактику лечения и прогнозирует течение билиозависимого панкреатита.
Список литературы
1. Абрикосов А. Н. Руководство по патологической анатомии. В 2-х т. / А. Н. Абрикосов.
— М., 1957. - С. 489.
2. Аманов Г. А. Хирургическая анатомия терминальных отделов холедоха и основного протока поджелудочной железы / Г. А. Аманов, С. С. Ременник. - Здравоохранение Туркменистана. — 1977. — № 6. — С. 17-19.
3. Бойко Ю. Г. Патологическая анатомия и патогенез острого панкреатита / Ю. Г. Бойко.
— Минск : «Беларус», 1970.
4. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы / Р. В. Вашетко, А. Д. Толстой [и др.]. — СПб. : Изд-во «Питер», 2000.
5. Волков А. В. Основы топографической анатомии с практикумом по оперативной хирургии / А. В. Волков, Г. М. Рынгач. — Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2012. — С. 314-325.
6. Горбунов И. С. Основные положения формирования конституции / И. С. Горбунов, И. В. Киргизов // Морфология. — 2002. — Т. 121, № 23. — С. 41.
7. Ильченко А. А. Болезни желчного пузыря и желчных путей : руководство для врачей / А. А. Ильченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ООО Изд-во «Медицинское информационное агентство», 2011. — 880 с.
8. Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология / А. Л. Костюченко, В. И. Филин.
— СПб. : Изд-во «Деан», 2000.
9. Черноруцкий В. М. Учение о конституции в клинике внутренних болезней / В. М. Черноруцкий // Труды 1-го съезда Российских терапевтов. — Л., 1925. — С. 304-312.
10. Шевкуненко В. Н. Типовая анатомия человека / В. Н. Шевкуненко, А. М. Геселевич.
— Л., 1935. — 232 с.
11. Щедрина А. Г. Понятие индивидуального здоровья в профилактической медицине / А. Г. Щедрина // Актуальные вопросы современной медицины : тезисы конференции.
— Новосибирск, 1996. — С. 165-166.
ROLE OF TYPOLOGICAL FACTOR IN PATHOGENESIS OF BILIARY PANCREATITIS
K. G. Pakhomov. A. P. Nadeev. Y. M. Shutov
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (c. Novosibirsk)
Dependence of topographo-anatomic provision of cholic ducts, pancreas, its form, character of confluence of excretory cholic and pancreatic ducts into duodenum, pathomorphology changes of these organs depending on somatotype of the person is investigated. Reliable pattern of development of biliogenic pancreatitis from topographo-anatomic and pathomorphology features of hepatoduodenal area at various somatotype is revealed.
Keywords: anatomy, topography, pathohistology, biliary pancreatitis, anthropometry, somatotype.
About authors:
Pakhomov Konstantin Gennadevich — post-graduate student of faculty surgery chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», contact phone: 8 (383) 355-39-44
Nadeev Alexander Petrovich — doctor of medical science, professor of pathological anatomy chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 225-07-37, e-mail: [email protected]
Shutov Yury Mironovich — doctor of medical science, professor of faculty surgery chair of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», contact phone: 8 (383) 355-39-44
List of the Literature:
1. Abrikosov A. N. Guidance on pathological anatomy. In 2 P. / A. N. Abrikosov. — M, 1957.
— P. 489.
2. Amanov G. A. Surgical anatomy of terminal departments of choledoch and main pancreat duct / G. A. Amanov, S. S. Remennik. — Health care of Turkmenistan. — 1977. — № 6.
— P.17-19.
3. Boyko Y. G. Pathological anatomy and pathogenesis of acute pancreatitis / Y. G. Boyko.
— Minsk: «Belarusian», 1970.
4. Acute pancreatitis and injuries of pancreas / R. V. Vashetko, A. D. Tolstoy [etc.]. — SPb.: Publishing house «St. Petersburg», 2000.
5. Volkov A. V. Fundamentals of topographical anatomy with workshop of operational surgery / A. V. Volkov, G. M. Ryngach. — Novosibirsk: Sibmedizdat of NSMU, 2012. — P. 314-325.
6. Gorbunov I. S. Basic provisions of formation of constitution / I. S. Gorbunov, I. V. Kirgizov // Morphology. — 2002. — V. 121, № 23. — P. 41.
7. Ilchenko A. A. Illnesses of gall bladder and cholic ways: guidance for doctors / A. A.
Ilchenko. — 2nd prod., revis. and added. — M.: JSC Publishing house «Medical news agency», 2011. — 880 P.
8. Kostyuchenko A. L. Acute pancreatology / A. L. Kostyuchenko, V. I. Filin. — SPb.: Publishing house of «Dean», 2000.
9. Chernorutsky V. M. The doctrine about constitution in clinic of internal illnesses / V. M. Chernorutsky // Works of the 1st congress of the Russian therapists. — L., 1925. — P. 304-312.
10. Shevkunenko V. N. Sample human anatomy / V. N. Shevkunenko, A. M. Geselevich. — L., 1935. — 232 P.
11. Shchedrina A. G. Concept of individual health in preventive medicine / A. G. Shchedrina // Topical issues of modern medicine: theses of conference. — Novosibirsk, 1996. — P. 165-166.
