CC BY
14
16
Вестник хирургии Казахстана №4, 2010
Отдаленные результаты хирургического лечения инфраренальной аневризмы брюшной аорты при сочетанном поражении коронарного русла и брахиоцефальных артерий
Дюсупов А. А.
Государственный медицинский университет г. Семей
Введение
Аневризма брюшной аорты (АБА) поражает 1% населения старше 55 лет, достигая 10% у мужчин 80 лет. Мужчины заболевают в 4-6 раз чаще, чем женщины [1-2]. В 90% и более случаев аневризма развивается в инфраренальном отделе брюшной аорты [3].
На сегодняшний день кардиальные осложнения являются основной причиной летальности после операций по поводу АБА. Частота их достигает более 20% и служит причиной 50-70% всех летальных исходов [4, 5].
При атеросклеротическом поражении брюшной аорты и артерий нижних конечностей сочетанные поражения брахиоцефальных ветвей наблюдаются довольно часто, достигая 50-60%. В подобных ситуациях нарушения мозгового кровообращения нередко протекают асимптомно либо маскируются симптомами поражения брюшной аорты [6, 7].
Наличие АБА и сочетанных поражений в артериальных бассейнах жизненно важных органов ставят непростую задачу перед сердечно-сосудистыми хирургами в плане определения оперативной тактики. Наиболее важным показателем эффективности любого оперативного вмешательства является срок выживаемости больного после операции. В связи с этим, целью нашего исследования явился анализ отдаленных результатов лечения больных, оперированных по поводу АБА с хирургической коррекцией и без коррекции сочетанных поражений коронарного русла и брахиоцефальных артерий.
Материалы и методы
Проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения 61 больных с неосложненной инфраренальной аневризмой брюшной аорты (АБА) и сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий в период с 1998 по 2009 годы. Применялись 2 тактики хирургического лечения АБА, в связи с чем, больные поделены на 2 группы. 1-ю группу составили 24 (39,3%) больных, которым выполнялось оперативное лечение АБА без хирургической коррекции нарушений кровоснабжения в бассейне
Таблица 1. Сопутствующая патология у больных в исследуемых группах.
Сопутствующая патология Абсолютное число (%)
1-я группа 2-я группа
Ишемич. болезнь сердца 17 (70,8) 27 (72,9)
Постинфарктный кардиосклероз 3 (12,5) 18 (48,6)
Нарушения мозгового кровообращения 3 (12,5) 11 (29,7)
Хрон. обструктивные заболевания легких 10 (41,6) 8 (21,6)
Артериальная гипертензия 10 (41,6) 31 (83,8)
Хронический гастрит 2 (8,3) 22 (59,4)
Хроническая почечная недостаточность - 11 (29,7)
Прочие 8 (33,3) 27 (72,9)
коронарного русла и брахиоцефальных артерий. Во 2-ю группу вошли 37 (60,7%) пациентов, которым, при наличии показаний, в первую очередь выполнялась хирургическая коррекция нарушений кровоснабжения жизненно важных органов, таких как сердце и головной мозг, следующим этапом производилось вмешательство на брюшной аорте. Всего, в период с 1998 по 2009 год, прооперировано 91 пациентов с АБА.
Средний возраст больных на момент операции в 1-й группе составил 62,9±1,3 лет, во 2-й группе - 65,9±1,2 лет. Мужчины составили основную массу в обеих группах больных - 22 (91,6%) человек в первой группе и 36 (97,3%) человек во второй группе.
Причиной развития АБА в исследуемых группах являлся атеросклероз, только у 1 (4,1%) пациента 1-й группы аневризма была обусловлена неспецифическим аортоартериитом.
Большинство больных в обеих группах имели различную сопутствующую патологию (табл. 1).
Средний максимальный поперечный диаметр АБА у больных
1-й группы составил 79,6±5,8 мм, во 2-й группе больных 93,8±4,6 мм.
Больные обеих групп оперировались в плановом порядке. Всем больным выполнялась резекция аневризмы с различными видами реконструкции брюшной аорты.
Пациентам 1-й группы выполнялось только вмешательство по поводу АБА. Во 2-й группе больных выполняли этапные вмешательства. Очередность оперативного вмешательства зависела от клинического течения АБА, выраженности сочетанных поражений артериального русла сердца и головного мозга. Первым этапом производили хирургическую коррекцию коронарного или брахиоцефального русла, затем, после определенного восстановительного периода, выполняли резекцию АБА (табл.2).
Таблица 2. Анализ проведенных оперативных вмешательств больным
2-й группы
Этапы операций Абсолютное число (%)
Одноэтапные 17 (45,9)
Резекция АБА 17 (45,9)
Двухэтапные 19 (51,4)
АКШ ^ резекция АБА 15 (78,9)
ЧТКА со стентированием ^ резекция АБА 3 (15,8)
КЭАЭ справа ^ резекция АБА 1 (5,3)
Трехэтапные 1 (2,7)
ЧТА ВСА справа ^ АКШ ^ резекция АБА 1 (2,7)
Примечание: АКШ - аорто-коронарное шунтирование; Ч1КА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика; КЭАЭ - каротидная эндар-терэктомия; ЧТА - чрескожная транслюминальная ангиопластика; ВСА - внутренняя сонная артерия;
Результаты исследования
Отдаленные результаты прослежены у 61 пациента: в сроки от 1 года до 11 лет у 24 (39,3%) больных 1-й группы и, в сроки от 1 до 5 лет у 37 (60,7%) пациентов 2-й группы (табл. 3).
Осложнения в отдаленном периоде у больных 1-й группы при-
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
17
Таблица 3. Осложнения в отдаленном периоде.
Вид осложнения Абс. число (%)
1-я гр. 2-я гр.
Инфаркт миокарда 4 (16,6) 1 (2,7)
Прогрессирование стенокардии 2 (8,3) 1 (2,7)
Сердечно-легочная недостаточность, полиорганная недостаточность 1 (4,1) 1 (2,7)
Остр. нарушение мозгового кровообр. - 1 (2,7)
Нагноение протеза, ангиогенный сепсис 1 (4,1) -
Хронический ишемический колит 7 (29,1) 10 (27,0)
Несостоятельность аорто-протезо-бедренного анастомоза с формированием ложной аневризмы 4 (16,6) 1 (2,7)
Онкологическое заболевание 1 (4,1) 1 (2,7)
Почечная недостаточность 1 (4,1)
Неизвестная причина - 1 (2,7)
100
80
Ч 60
х S
Э
ш
S
*
л ш о m 1-о
О)
т
S §
SÉ
86,5 86,5 86,5 86,5
------ ------ -
79,2 79,2 79,2 79, 2
40
20
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Месяцы
------- 1-я группа —■— 2-я группа
Рис.1 Актуарная кривая выживаемости больных после резекции АБА
вели к летальному исходу у 5 (20,8%) больных: причиной смерти в одном случае стал инфаркт миокарда, в другом - нагноение протеза с развитием ангиогенного сепсиса, один пациент умер от онкологической патологии, в одном случае причиной смерти стала прогрессирующая почечная недостаточность и один пациент умер от полиорганной недостаточности. Во 2-й группе больных фатальные осложнения в отдаленном периоде развились у 5 (13,5%) пациентов: в одном случае причиной стал инфаркт миокарда, в другом - ОНМК, один пациент умер от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности, в одном случае развился фатальный рак поджелудочной железы и у одного пациента причины смерти выяснить не удалось.
Обсуждение
Исследования отдаленных результатов хирургического лечения АБА свидетельствуют о благоприятном течении заболевания после операции. Если отсутствуют окклюзирующие поражения других артерий, в особенности коронарных, актуарная кривая выживаемости больных после этих вмешательств приближается к кривой выживаемости общей популяции данного возрастного и полового состава [8].
На выживаемость в отдаленные сроки большое влияние оказывают различные сопутствующие заболевания, среди них на первом месте - ИБС. 5-летняя выживаемость среди оперированных пациентов с АБА при наличии сопутствующей ИБС на 10% меньше, чем у пациентов при ее отсутствии [9]. Ряд авторов указывают на снижение выживаемости в отдаленном послеоперационном периоде при наличии цереброваскулярной патологии [10].
В нашем исследовании отдаленные результаты лечения отслеживались путем приглашения пациентов на прием к ангиохи-рургу, производилось ультразвуковое исследование, ЭКГ, ЭхоКГ Если пациент не приходил на обследование, а также в случае иногороднего проживания, то с ними связывались по телефону и просили ответить на вопросы анкеты. Причины смерти выяснялись на основании данных патологоанатомического вскрытия или заключения врача по месту жительства. Актуарная 5-летняя выживаемость больных 1-й группы составила 79,2%, больных 2-й группы - 86,5% (рис. 1).
Нужно отметить, что в 1-й группе больных, которым выполнялось только хирургическое вмешательство по поводу АБА, в отдаленном послеоперационном периоде инфаркт миокарда развился у 4 (16,6%) пациентов, при этом, в 1 (4,1%) случае с летальным исходом. Среди больных 2-й группы инфаркт миокарда диагностирован у 1 (2,7%) пациента, которому выполнялось два этапа операций: АКШ и резекция АБА.
Острое нарушение мозгового кровообращения в отдаленном периоде наблюдалось у 1 (2,7%) пациента 2-й группы, которое привело к летальному исходу. У данного больного на момент стационарного лечения показаний к оперативному вмешательству на брахиоцефальных артериях не было, ему выполнялось только одноэтапное вмешательство на брюшной аорте.
Выводы
Больные с АБА должны целенаправленно обследоваться на предмет поражения коронарных и брахиоцефальных артерий.
Сочетанное поражение коронарного русла наблюдалось в 1-й группе в 70,8% случаев, во 2-й группе - в 72,9% случаях; сопутствующее поражение брахиоцефальных артерий диагностировано в 1-й группе у 12,5% больных, во 2-й группе - у 29,7% пациентов.
Предварительная хирургическая коррекция нарушений коронарного кровотока позволила достоверно уменьшить количество инфарктов миокарда в отдаленном периоде с 16,6% до 2,7% и улучшить актуарную 5-летнюю выживаемость оперированных с 79,2% до 86,5%.
Гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных артерий у больных с АБА являются показанием к предварительному хирургическому лечению в данном бассейне, что позволит предупредить развитие ОНМК.
Дифференцированный подход к лечению больных с АБА и своевременная коррекция сочетанных поражений коронарных и брахиоцефальных артерий позволяют значительно уменьшить частоту развития и тяжесть течения кардиальных осложнений, ОНМК и, тем самым, улучшить результаты хирургического лечения.
Литература
1. Ширинбек О. Инфраренальные аневризмы брюшной аорты: современная тактика и исходы лечения (обзор литературы). //Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Том 9. - № 5. - 2008. - С.50-57.
2. Scott R.A., Ashton H.A., Kay D.N. Abdominal aortic aneurysm in 4237 screened patients: prevalence, development, and management over 6 years.// British journal of surgery. - 1991. - №78. - P. 1122-1125.
3. Бураковский В.И., Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия. // Москва: Медицина. - 1989. - 752с.
4. Казанчян П.О., Попов В.А., Сотников П.Г., Козорин М.Г., Казаков А.Ю. Хирургическая тактика у больных с аневризмой брюшной аорты и ише-мической болезнью сердца. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -№2. - 2008. - С.30-35.
5. Константинов Б.А., Белов Ю.В. Клинико-функциональная классификация сочетанных поражений артериальной системы. //Хирургия. - 1995.
- №5. - С.50-53.
6. Аракелян В. С. с соавт. Результаты одномоментных и этапных операций при аневризмах брюшной аорты с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий. // Материалы XIII Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - Москва. - 2007.
7. БокерияЛ.А., БухаринВ.А., Работников В.С., Алшибая М.Д. Хирургическое лечение больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий.
- Москва. - 1999.
8. Poulias G.E., Doudoulakis N., Skoutas B., Haddad H. et all. Abdominal aneurysmectomy and determinants of improved results and late survival // Journal of Cardiovascular Surgery. - 1994. - Vol.35. - P.115-121.
9. Reigel M.M., Hollier L.H., Kazmier F.J. et all. Late survival in abdominal aortic aneurysm patients: the role of selective myocardial revascularization on the basis of clinical symptoms // Journal of Vascular Surgery. - 1987. - Vol.5. - P.222-227.
10. Feinglass J., Cowper D., Dunlop D. et all. Late survival risk factors for abdominal aortic aneurysm repair: experience from fourteen Departments of Veterans Affairs hospitals// Surgery. - 1995. - Vol.118. - P.16-24.
0
