CC BY
34
A.A. Карпенко, А.М. Чернявский, н.Р. Рахметов*,
A.A. дюсупов*, Е.о. Масалимов*, Б.С. Буланов*, С.М. жусупов**
Кардиальные осложнения и их профилактика в хирургии инфраренальной аневризмы брюшной аорты
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru * Государственный медицинский университет, Семей, Республика Казахстан, 071400, Семей, ул. Абая, 103 ** Городская больница № 1, Павлодар, Республика Казахстан, ул. Ломова, 49
УДК 616.13-007.64-616.136089+616.12-084 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 26 декабря 2012 г.
© А.А. Карпенко, А.М. Чернявский, Н.Р. Рахметов, А.А. Дюсупов, Е.О. Масалимов, Б.С. Буланов, С.М. Жусупов, 2013
Проанализированы данные хирургического лечения 225 больных с инфраренальной аневризмой брюшной аорты (АБА) в период с 1998 по 2012 г. В зависимости от тактики и способа хирургического лечения больные разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 79 (35,2%) пациентов, которым выполняли открытую операцию по поводу АБА с терапевтической коррекцией сочетанной патологии в артериальном бассейне сердца. 2-я группа - 118 (52,4%) больных, которым первым этапом выполняли хирургическую коррекцию артериального русла сердца, следующим этапом - открытую операцию по поводу АБА. 3-я группа - 28 (12,4) больных, которым также первым этапом проводилась хирургическая коррекция в бассейне коронарного русла, однако по поводу АБА применяли способ эндоваскулярного протезирования. Выполнение предварительной хирургической коррекции нарушений коронарного кровотока с последующей операцией по поводу АБА открытым способом позволило уменьшить количество инфарктов миокарда в раннем операционном периоде с 10,1 до 1,7% и с 12,5 до 1,3% в отдаленном периоде, достоверно снизить периоперационную летальность с 10,1 до 0,8% и улучшить актуарную 5-летнюю выживаемость с 77,5 до 91,3%. Отсутствие осложнений со стороны сердца после предварительной хирургической коррекции коронарного кровотока и выполнения эндоваскулярного протезирования брюшной аорты по поводу АБА как в раннем, так и отдаленном периоде говорит о преимуществах этой тактики, особенно у пожилых людей со множеством сопутствующих патологий. Ключевые слова: инфраренальная аневризма брюшной аорты; осложнения; инфаркт миокарда.
Кардиальные осложнения - основная причина летальности после операций по поводу инфраренальных аневризм брюшной аорты (АБА). Частота их колеблется от 10 до 70%. Они являются причиной летальных исходов более чем в 50-70% случаев [5]. Столь высокий удельный вес кардиальных осложнений в структуре летальности обусловлен большой частотой поражения коронарных артерий у больных с АБА. По данным Кливлендской клиники, 45% ранних летальных исходов после аневризмэктомии вызваны инфарктом миокарда [6]. В отдаленном периоде после резекции АБА смертность от инфаркта миокарда также занимает первое место, послеоперационная 5-летняя выживаемость снижается до 70% [2]. Обнаружение ишемической болезни сердца (ИБС) у 45-75% пациентов с АБА позволяет считать, что наличие АБА является маркером ИБС [7].
В настоящее время до сих пор актуален вопрос выбора тактики хирургического лечения больных с АБА при наличии сочетанного поражения коронарного русла. По данным литературы, одни авторы
предпочитают выполнять одномоментные оперативные вмешательства сразу в двух пораженных артериальных бассейнах, другие предлагают выполнять этапные вмешательства, есть мнения о целесообразности терапевтической коррекции нарушения кровоснабжения пораженного органа [1, 3, 4]. Цель нашего исследования - провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения АБА с применением различных тактик лечения при сочетанном поражении коронарного русла и предложить оптимальный выбор.
материал и методы
Проанализированы данные хирургического лечения 225 больных с АБА, в период с 1998 по 2012 г. В зависимости от тактики и способа хирургического лечения больные разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 79 (35,2%) пациентов, которым выполняли открытую операцию по поводу АБА с терапевтической коррекцией сочетан-ной патологии в артериальном бассейне сердца. Эти пациенты проходили лече-
Таблица 1
Сопутствующая патология у больных в исследуемых группах
Абсолютное число (%)
Сопутствующая патология 1-я группа n = 79 2-я группа n = 118 3-я группа n = 28
Ишемическая болезнь сердца 61 (88,4) 64 (80,0) 24 (85,7)
Постинфарктный кардиосклероз 9 (13,0) 36 (45,0) 8 (28,6)
Нарушения мозгового кровообращения 11 (15,9) 31 (38,7) 18 (64,3)
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 5 (7,2) 6 (7,5) 3 (10,7)
Хронические обструктивные заболевания легких 30 (43,5) 15 (18,7) 10 (35,7)
Артериальная гипертензия 34 (49,3) 69 (86,2) 20 (71,4)
Хронический гастрит 8 (11,6) 46 (57,5) 23 (82,1)
Аденома предстательной железы 6 (8,7) 14 (17,5) 11 (39,3)
Хроническая почечная недостаточность 20 (28,9) 41 (51,2) 19 (67,8)
Хронический холецистит 7 (10,1) 5 (6,2) 7 (25,0)
Сахарный диабет 2 (2,9) 4 (5,0) -
Прочие заболевания 20 (28,9) 42 (52,5) 20 (71,4)
ние на базе отделения хирургии сосудов Медицинского центра Государственного медицинского университета г. Семей и Городской больницы № 1 г. Павлодара. 2-я группа - 118 (52,4%) больных, которым первым этапом выполняли хирургическую коррекцию артериального русла сердца, следующим этапом выполняли открытую операцию по поводу АБА. 3-я группа - 28 (12,4%) больных, которым также первым этапом проводилась хирургическая коррекция в бассейне коронарного русла, однако по поводу АБА применяли способ эндоваскуляр-ного протезирования. 2-я и 3-я группы больных пролечены в условиях Новосибирского НИИ патологии кровообращения (ННИИПК) имени академика Е.Н. Мешалкина.
Средний возраст больных на момент операции в 1-й группе составил 65,1±1,1 лет, во 2-й группе - 64,1±1,0 лет, в 3-й группе больных - 70,6±1,4 лет. Мужчины составили основную массу во всех группах больных - 72 (91,1%) человека в первой группе, 112 (94,9%) человек во второй группе и 22 (78,6%) - в третьей группе больных; женщины - 7 (8,9%), 6 (5,1%) и 6 (21,4%) соответственно.
В предоперационном периоде наряду с физикаль-ным осмотром, ангиологическим статусом и лабораторными анализами производили различные инструментальные методы обследования. Целенаправленное внимание уделяли выявлению сопутствующей патологии и сочетанного поражения в сосудистом бассейне сердца. С этой целью выполняли ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование, аортоартериографию. В условиях ННИИПК при диагностическом поиске выполнялась также МСКТ-ан-гиография, рентгеноконтрастная коронарография.
Причиной развития АБА в исследуемых группах являлся атеросклероз, только у 1 (1,3%) пациента 1-й группы аневризма была обусловлена неспецифическим аор-тоартериитом. Большинство больных в трех группах имели различную сопутствующую патологию (табл. 1).
Как видно по данным таблицы, ИБС имела место в 80% и более во всех группах больных, постинфарктный кардиосклероз наиболее часто отмечен во 2-й группе больных. У пациентов 2-й группы в 107 (90,7%) случаях выполнена коронарография. По результатам последней, хирургически значимых стенозов не выявлено у 25 (23,4%) больных, однососудистое поражение - в 12 (11,2%) случаях, двухсосудистое - в 39 (36,4%) случаях, трехсосудистое - у 31 (29,0%) больных. В 3-й группе больных коронарография выполнена в 27 (96,4%) случаях. При этом хирургически значимых стенозов не выявлено в 6 (22,2%) случаях, однососудистое поражение - у 9 (33,3%) пациентов, двухсосудистое - в 7 (25,9%) случаях, трехсосудистое - у 5 (18,5%) больных. Средний максимальный поперечный диаметр АБА у больных 1-й группы составил 88,3±5,7 мм, во 2-й группе больных - 83,5±4,3 мм, в 3-й группе больных - 55±3,6 мм.
Все больные оперировались в плановом порядке. Больным 1-й и 2-й групп выполнялась резекция аневризмы с различными видами реконструкции брюшной аорты. В 3-й группе больных выполнялось эндопротезирова-ние АБА. Нужно отметить, что в 1 -й группе больных в основном выполнялось аорто-бедренное протезирование - 53 (67,1%) случая и протезирование инфраре-нального отдела брюшной аорты - 23 (29,1%) случая. Во 2-й группе больных преобладали аорто-подвздош-ные и аорто-подвздошно-бедренные реконструкции -67 (56,8%) случаев, при этом в двух случаях выполнена реимплантация ВПА слева, в одном случае квадрифур-кационное аорто-подвздошное протезирование.
Больным 1-й группы хирургическое вмешательство выполнялось только по поводу АБА. Во 2-й и 3-й группе больных выполняли этапные вмешательства. Очередность оперативного вмешательства зависела от клинического течения АБА, выраженности сочетанных гемодинамически значимых поражений сосудистых бассейнов жизненно
Таблица 2
Оперативные вмешательства у больных 2-й группы АКШ - аорто-коронарное шунтирование; ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика; КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия; ПКА - правая коронарная артерия; ЧТА - чрескожная транслюминальная ангиопластика; ВСА - внутренняя сонная артерия; СМА - средняя мозговая артерия
Этапы операций у больных 2-й группы Абс. число (%) п = 118
Одноэтапные 46 (38,9)
Резекция АБА 46 (38,9)
Двухэтапные 65 (55,1)
АКШ ^ резекция АБА 45 (38,1)
ЧТКА со стентированием ^ резекция АБА 10 (8,5)
КЭАЭ ^ резекция АБА 7 (5,9)
ЧТКА со стентированием ПКА, ЧТА со стентированием правой ВСА ^ резекция АБА 1 (0,8)
Операция Бенталла - Де Боно, протезирование митрального клапана ^ резекция АБА 1 (0,8)
Клипирование аневризмы по поводу мешотчатой аневризмы левой СМА ^ резекция АБА 1 (0,8)
Трехэтапные 6 (5,1)
ЧТА ВСА ^ АКШ ^ резекция АБА 1 (0,8)
АКШ ^ КЭАЭ ^ резекция АБА 3 (2,5)
Эндоваскулярная эмболизация артериовенозной мальформации правой лобной доли «Гистакрилом» ^ АКШ ^ резекция АБА 1 (0,8)
ЧТКА со стентированием ПНА ^ КЭАЭ слева ^ резекция АБА 1 (0,8)
Четырехэтапные 1 (0,8)
КЭАЭ слева ^ КЭАЭ справа ^ ЧТКА со стентированием ^ резекция АБА 1 (0,8)
Этапы операций у больных 3-й группы Абс. число (%) п = 28
Одноэтапные 10 (35,7)
эндопротезирование АБА 10 (35,7)
Двухэтапные 17 (60,7)
АКШ ^ эндопротезирование АБА 6 (21,4)
КЭАЭ ^ эндопротезирование АБА 4 (14,3)
ЧТКА со стентированием КА ^ эндопротезирование АБА 7 (25,0)
Трехэтапные 1 (3,6)
ЧТКА со стентированием ПКА ^ КЭАЭ слева ^ эндопротезирование АБА 1 (3,6)
важных органов. При наличии показаний первым этапом производили хирургическую реваскуляризацию коронарного кровотока и брахиоцефальных артерий, затем, после определенного восстановительного периода, заключительным этапом выполняли резекцию АБА (табл. 2).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты лечения больных изучены в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Критериями оценки в раннем послеоперационном периоде были восстановление кровотока в нижних конечностях, адекватность кровообращения в заинтересованных бассейнах, функция жизненно важных органов на фоне перенесенной операции, показатели анализов крови и мочи, восстановление перистальтики кишечника, состоятельность и заживление послеоперационных ран (табл. 3).
Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных 1-й группы привели к смертельному исходу в 17 случаях, что составило 21,5% больных. Причиной смерти наиболее часто являлся острый инфаркт миокарда - 8 (10,1%) больных, другими причинами леталь-
ного исхода стали острая почечная недостаточность -у 3 (3,8%) пациентов, некроз левой половины толстой кишки с развитием перитонита - 2 (2,5%) больных, полиорганная недостаточность - 2 (2,5%) больных, тромбоз бифуркационного протеза - 1 (1,2%) больной и двусторонняя пневмония - 1 (1,2%) больной. Во 2-й группе больных ранние послеоперационные осложнения стали причиной смерти у 11 (9,3%) пациентов. Наиболее частой причиной смерти стало развитие полиорганной недостаточности на фоне исходных сопутствующих заболеваний - 4 (3,4%) больных, в 2 (1,7%) случаях развился некроз левой половины толстой кишки с развитием перитонита, у 2 (1,7%) пациентов - острый панкреатит с панкреонекро-зом, по одному (0,8%) случаю причинами смерти стали острый инфаркт миокарда, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки с развитием перитонита и острая ишемия мышц правого бедра, которая спровоцировала полиорганную недостаточность. У больных 3-й группы летальных случаев в раннем послеоперационном периоде не было.
Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 14 лет прослежены у 48 (60,8%) больных 1 -й группы , в сроки от 1 до 8 лет у 77 (65,3%) пациентов 2-й группы и в сроки от 1 года
Таблица 3
Осложнения в раннем
послеоперационном
периоде
Абсолютное число (%)
Вид осложнения 1-я группа п = 79 2-я группа п = 118 3-я группа п = 28
Инфаркт миокарда 8 (10,1) 2 (1,7) -
Острое нарушение мозгового кровообращения 3 (3,8) 3 (2,5) -
Острая ишемия левой половины толстой кишки. Гангрена кишечника. Перитонит. 2(2,5) 2 (1,7) -
Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки. Перитонит. - 1 (0,8) -
Тромбоз бифуркационного протеза 1 (1,2) -
Парапротезный абсцесс, гангрена нижних конечностей, нефрэктомия слева - 1 (0,8) -
Острый панкреатит, панкреонекроз 1 (1,2) 2 (1,7) -
Тромбоэмболия артерий нижней конечности - 1 (0,8) 1 (3,6)
Полиорганная недостаточность 2 (2,5) 4 (3,4) -
Кровотечение, забрюшинная гематома - 1 (0,8) -
Гангрена нижней конечности 2 (2,5) 1 (0,8) -
Острая ишемия мышц правого бедра и ягодичной области справа - 1 (0,8) -
Острая почечная недостаточность 4(5,1) 9 (7,6) -
Пневмония 3 (3,8) 1 (0,8) -
Эвентрация органов брюшной полости, релапаротомия 1 (1,2) 1 (0,8) -
Тромбоз бранши стент-графта - - 3 (10,7)
до 5 лет прослежены у 24 (85,7%) пациентов 3-й группы. Наиболее частыми осложнениями в отдаленном периоде у больных 1-й группы были: инфаркт миокарда -6 (12,5%) случаев, острое нарушение мозгового кровообращения - 5 (10,4%) случаев, хронический ишемический колит - 13 (27,1%) случаев, несостоятельность аорто-про-тезо-бедренного анастомоза с формированием ложной аневризмы - 4 (8,3%) случая. Во второй группе больных: хронический ишемический колит - 14 (18,2%) случаев, послеоперационная вентральная грыжа - 6 (7,8%) случаев и прогрессирование ишемии нижних конечностей -6 (7,8%) случаев. В 3-й группе больных - прогрессирование ишемии нижних конечностей - 6 (25,0%) случаев.
Осложнения в отдаленном периоде у больных 1-й группы привели к летальному исходу у 7 (14,6%) больных: причиной смерти в двух (4,2%) случаях стал инфаркт миокарда, двое (4,2%) больных скончались от инсульта, в одном (2,1 %) случае - нагноение протеза с развитием ангиогенного сепсиса, в одном (2,1%) случае причиной смерти стала прогрессирующая почечная недостаточность и один (2,1%) пациент умер от полиорганной недостаточности. Во 2-й группе больных фатальные осложнения в отдаленном периоде развились у 5 (6,5%) больных этой группы: в одном (1,3%) случае причиной стал инфаркт миокарда, у одного (1,3%) больного - инсульт, в одном (1,3%) случае смерть наступила от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности и у двух (2,6%) пациентов отмечена внезапная смерть, причины которой выяснить не удалось. В 3-й группе больных смертельных исходов в отдаленном периоде не выявлено.
На рисунке представлена актуарная кривая выживаемости больных. 5-летняя выживаемость больных 1-й группы составила 77,5%, больных 2-й группы - 91,3%, больных 3-й группы - 100,0%.
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенный анализ хирургического лечения 225 больных, с АБА показал, что в 80% и более у этих больных, по данным неинвазивных методов обследования и клиническим данным, выявлены проявления ИБС.
В настоящее время нет единого мнения о необходимости выполнения коронарографии и показаниях к этому у больных с АБА. Одни считают, что предварительная корона-рография необходима всем больным с АБА, другие являются сторонниками медикаментозной защиты миокарда от ишемических повреждений при вмешательстве на брюшной аорте, третьи предлагают относиться к коронарографии дифференцированно, ориентируясь на данные неинвазивного кардиологического обследования [3, 5].
В нашем исследовании у больных 2-й и 3-й групп в 90,796,4% выполнена коронарография, то есть практически всем больным с проявлениями и признаками ИБС. Такую тактику считаем оправданной, так как, с одной стороны, трудно исключить латентное течение кардиаль-ной патологии у больных с АБА, с другой - ограничены возможности применения функциональных «нагрузочных тестов» у больных с АБА и, наконец, статистически высок риск развития кардиальных осложнений.
Актуарная кривая выживаемости больных после резекции АБА.
100
80
§
'*■—
-*-4100,0
-■-■ 91,3
77,5
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Месяцы
1-я группа (48 чел.) 3-я группа (24 чел.)
2-я группа (77 чел.)
Выполнение коронарографии показало наличие хирургически значимых стенозов коронарных артерий у 76,6% больных и более. Отсутствие значимого поражения коронарного русла выявлено у 22,2-23,4% больных.
Учитывая полученные данные инструментального обследования, а также основываясь на клинических проявлениях, хирургическую коррекцию коронарного русла первым этапом выполняли у больных 2-й группы в 60 (50,8%) случаях, у больных 3-й группы - в 14 (50,0%) случаях.
Нужно отметить, что в 1-й группе больных, которым профилактика периоперационных кардиальных осложнений осуществлялась только терапевтическими методами и выполнялось хирургическое вмешательство только по поводу АБА, наиболее частым осложнением как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах являлся инфаркт миокарда, что привело к смертельному исходу в ближайшем периоперационном периоде в 7 (10,1%) случаях и в позднем послеоперационном периоде - в 2 (4,2%) случаях. Среди больных 2-й группы в 1 (0,8%) случае после стентирования правой коронарной и огибающей артерии в анамнезе в раннем послеоперационном периоде развился фатальный инфаркт миокарда и у одного (0,8%) пациента из этой же группы, который перенес два этапа операций с АКШ и резекцией АБА, в отдаленном послеоперационном периоде наступил летальный исход от инфаркта миокарда. В 3-й группе больных осложнений со стороны сердца и летальных исходов в целом как в раннем, так и в отдаленном периодах не наблюдалось.
Результаты хирургического лечения больных с АБА показывают, что исход лечения этой категории больных во многом зависит от наличия и степени выраженности сочетанного поражения коронарного русла, а также подходов к лечению этой патологии. Безупречно выполненная резекция АБА может осложниться острым нарушением кровообращения в бассейне коронарных артерий с развитием фатального исхода. В связи с этим, оптимизация хирургической тактики у больных с сочетанием АБА и ИБС остается одной из актуальных проблем современной ангиохирургии.
Таким образом, на основании проведенного сравнительного анализа 3 тактик хирургического лече-
ния АБА при сочетанном поражении артериального бассейна сердца можно заключить следующее:
Больные с АБА должны целенаправленно обследоваться на предмет наличия ИБС, с определением показаний для хирургической коррекции при помощи коронарографии. Сочетанное поражение коронарного русла наблюдалось в 1 -й группе больных в 88,4% случаев, во 2-й группе - в 80,0% случаях, в третьей группе - в 85,7%.
Больным с неосложненным течением АБА целесообразно выполнять первым этапом хирургическую коррекцию нарушений коронарного кровотока, что позволило, по нашим данным, при выполнении операции открытым способом уменьшить количество инфарктов миокарда в раннем послеоперационном периоде с 10,1 до 1,7% и с 12,5 до 1,3% в отдаленном периоде, достоверно снизить периоперационную летальность с 10,1 до 0,8% и улучшить актуарную 5-летнюю выживаемость с 77,5 до 91,3%. Отсутствие осложнений со стороны сердца после предварительной хирургической коррекции коронарного кровотока и выполнения эндоваскулярного протезирования брюшной аорты по поводу АБА как в раннем, так и отдаленном периоде говорит о преимуществах этой тактики, особенно у пожилых людей со множеством сопутствующих патологий. Дифференцированный подход к лечению больных с АБА на фоне сочетанного поражения коронарного русла позволяет значительно уменьшить частоту развития кардиальных осложнений и тем самым улучшить результаты хирургического лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирого-ва. 2007. № 3. С. 60-64.
2. Бокерия Л.А., Спиридонов А.А., Бузиашвили Ю.И. и др. // Анналы хирургии. 2004. № 4. С. 8-14.
3. Казанчян П.О., Попов В.А., Сотников П.Г. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 2. С. 30-35.
4. Константинов Б.А., Базылев В.В., Белов Ю.В. и др. // Креативная кардиология. 2008. № 1. С. 47-55.
5. Спиридонов А.А., Тутов Е.Г., Аракелян В.С. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. С. 139-158.
6. Hertzer N. // Ann. Surg. 1980. V. 192. P. 667-673.
7. Roger V.L., Bollard D.J. et al. // JACC. 1989. V. 14. P. 1245-1252.
0
отзывы экспертов
Кардиальные осложнения и их профилактика в хирургии инфраренальной аневризмы брюшной аорты
Пациенты с аневризмами инфраренального отдела аорты, как правило, относятся к старшим возрастным категориям и в большинстве своем имеют сопутствующую кар-диальную патологию, прежде всего связанную с ате-росклеротическим поражением коронарных артерий. В связи с этим кардиальные осложнения являются основной причиной летальности после операций по поводу инфраренальных аневризм брюшной аорты (АБА).
В отдаленном периоде после операций по поводу АБА смертность от инфаркта миокарда также занимает ведущее место. Однако объем обследования на предмет выявления кардиальной патологии и тактика лечения сочетанной патологии - коронарной болезни сердца и АБА - до сих пор окончательно не определены. Это обусловливает актуальность представленной статьи.
В работе авторами рассматривается важный вопрос диагностической и хирургической тактики у названной выше крайне тяжелой группы больных. Детально проанали-
зированы ближайшие и отдаленные результаты лечения 225 больных с АБА. Дана сравнительная оценка различных вариантов консервативного и хирургического лечения КБС у больных с АБА, а также проведено сравнение результатов открытых и эндоваскулярных вмешательств по поводу АБА. Важно подчеркнуть, что отдаленные результаты прослежены в сроки до 14 лет.
В заключении статьи обсуждается важный вопрос о необходимости выполнения коронарографии у больных с АБА в предоперационном периоде. Всесторонне обосновывается предложенная тактика предварительной коррекции коронарного кровотока с помощью эндоваскулярных или открытых операций.
Работа имеет междисциплинарный характер и будет профессионально полезной кардиохирургам, сосудистым хирургам, специалистам по рент-генэндоваскулярной хирургии и кардиологам.
Доктор медицинских наук Г.Ю. Сокуренко
Название статьи не полностью отражает ее содержание, которое шире и глубже. В статье речь идет не только о кар-диальных осложнениях, но и о других фатальных осложнениях, которых удается избежать за счет использования более щадящей методики эндопротезирования. В статье приведен современный подход к лечению сочетанной патологии - проводить коррекцию значимых поражений в других сосудистых бассейнах и выбрать оптимальный объем операции по поводу аневризмы (с низким риском -открытая, с высоким риском - эндопротезирование).
Выполнение предварительной хирургической коррекции нарушений коронарного кровотока с последующей операцией по поводу АБА открытым способом позволило уменьшить количество инфарктов миокарда в послеоперационном периоде. И на самом деле выбранная тактика позволяет снизить не только инфаркты, но и другие серьезные осложнения за счет своевременных (в некоторой степени превентивных) вмешательств на других регионах, а также дифференцированного подхода к самой аневризме.
То есть первым этапом надо проводить коррекцию значимых поражений коронарного и каротидного бассейнов, а вторым - оперативное лечение по поводу аневризмы брюшной аорты. Объем операции второго этапа зависит от тяжести сопутствующей патоло-
гии. Согласно современным рекомендациям (и мы с ними согласны), операцией выбора является реконструктивная хирургия брюшной аорты, так как отдаленные результаты признаны предпочтительными. Но в случае высокого риска предпочтение необходимо отдавать методу эндопротезирования. По мере накопления материала возможно смещение акцентов в сторону эндопротезирования, однако это вопрос будущего.
Следует отметить, что приведенное исследование не рандомизировано. Вследствие этого получилась значимая разница в группах исследования по исходной тяжести состояния, возрасту и сопутствующим заболеваниям. В статье нет обоснования и критериев отбора в 3-ю группу, хотя по материалу понятно, что это более тяжелые пациенты. В статье отсутствует разделение больных по тяжести стенокардии (просто ИБС). Это неверно, так как клиника имеет основополагающее значение. В противном случае все выглядит слишком механистичным. Нашли «хирургически значимый стеноз» и сделали.
Из материала статьи непонятна очередность оперативных вмешательств. Авторы указывают, что тактика зависела от клинического течения АБА. Встает вопрос: «Каким образом?». В статье не рассматривают пациентов с симптомными аневризмами.
При анализе результатов важно, что в 3-й группе значительно меньше общее число тяжелых осложнений. И это требует комментария. В то же время нет анализа осложнений в раннем и отдаленном периодах. Почему они происходили в одной группе и их не было в другой? Встает вопрос, что подразумевается под фразой «прогрессирование ишемии нижних конечностей - 6 (7,8%)». Если острый тромбоз, то понятно, и так надо и написать. Если нет, то что? Нет анализа, что делали при тромбозе бранш-эндопротезов.
В заключение хотелось бы сказать авторам, что, конечно, очень важно в статье не только представление материала, но и обсуждение результатов. Отсутствие осложнений со стороны сердца после предварительной хирургической коррекции коронарного кровотока и выполнения эндо-васкулярного протезирования брюшной аорты по поводу АБА как в раннем, так и отдаленном периоде говорит о преимуществах данной такти ки, особен но у пожил ых людей со множеством сопутствующих патологий. Это интересно и важно, но акцентов по этому тезису нет в статье.
Доктор медицинских наук, профессор А.В. Троицкий
