CC BY
28
ХИРУРГИЯ
УДК 61
И. А. Горлова, Т. И. Казанцева, В. А. Барт, А. О. Недошивин, Б. Б. Бондаренко
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ С КОМБИНИРОВАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ МИТРАЛЬНОГО И АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНОВ
ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» Минздравсоцразвития РФ
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — одна из актуальных социально-медицинских проблем современности. За последние 20 лет частота его возросла в 3 раза и составляет в среднем 15-20 случаев на 1 млн жителей в год [1, 2]. Рост заболеваемости ИЭ связывается как с увеличением числа медицинских манипуляций (длительно стоящие катетеры центральных вен, программный гемодиализ, установка ПЭКС, клапанные протезы и др.), так и с распространением внутривенной наркомании. Отмечается тенденция к нарастанию частоты заболевания ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста [3]. Это объясняется, с одной стороны, «старением» населения в развитых странах, в том числе и в России, с другой — тем, что пациентам старших возрастных групп более свойственны такие факторы риска развития ИЭ, как сахарный диабет, инфицированные кожные язвы, медицинские манипуляции на мочевыводящих путях и толстом кишечнике, длительно стоящие катетеры центральных вен, программный гемодиализ, дегенеративные изменения сердечных клапанов, клапанные протезы и др. В 23% случаев ИЭ у пожилых имеет нозокомиальный (госпитальный) генез. Отдаленные результаты хирургического лечения двухклапанного поражения при ИЭ редко обсуждаются в специальной литературе, хотя такого рода больные закономерно относятся к наиболее прогностически тяжелой категории среди прооперированных по поводу ИЭ. Сочетание недостаточности митрального (МК) и аортального (АК) клапанов сопровождается у них более выраженными гемодинамическими нарушениями [4-8], а операционная летальность при многоклапанном протезировании составляет 12,5-13,9%, тогда как при изолированном протезировании МК — 5,4-6%, а АК — 6,36,7% [1, 9-12]. Об одновременности поражения при ИЭ обоих клапанов подчас судить сложно, так как пороки нередко диагностируются в разные сроки от дебюта заболевания ИЭ. Принято рассматривать отдельно пациентов с выраженной митрализацией аортального порока, требующей хирургической коррекции митральной недостаточности (МН) [13].
© И. А. Горлова, Т. И. Казанцева, В. А. Барт, А. О. Недошивин, Б. Б. Бондаренко, 2011
Материал и методы исследования. Под наблюдением были 25 мужчин (78,1%) и 7 женщин (21,9%), прооперированных в возрасте от 14 до 64 лет. Продолжительность заболевания до оперативного вмешательства варьировала от 1 месяца до 14 лет. Максимальная продолжительность послеоперационного наблюдения составила 18 лет. Из них больных с первичным ИЭ (ПИЭ) было 12 (37,5%), с вторичным (ВИЭ) — 20 (62,5%). Из числа последних ИЭ развился на фоне хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) с поражением МК и АК у пяти женщин (15,7%) и десяти мужчин (31,3%); на фоне пролапсов двух клапанов — у одного мужчины (3,1%) и двух женщин (6,2%); на фоне врождённого порока сердца (ВПС) — двустворчатого АК — у двух мужчин (6,2%), в сочетании с первичным поражением МК, приведшим к развитию гемодинамически значимой МН.
В ходе многолетнего наблюдения больным ежегодно выполняли клиническое обследование, ЭКГ, эхокардиографию, по показаниям — суточное мониторирование ЭКГ, регулярно контролировали показатели свёртываемости крови (МНО).
Данные представлены в виде: выборочное среднее ± стандартное отклонение. Оценка результатов хирургического лечения осуществлялась по данным времени жизни (конечным точкам), на основании которых строились кривые дожития Каплана— Мейера. Наличие различий между ними проверялось по F-критерию Кокса. При проверке различий количественных кардиологических показателей в динамике использовались критерии Вилкоксона и критерий Стьюдента для сравнения зависимых групп. Для визуальной оценки разницы основных количественных показателей в динамике строились диаграммы средних значений.
Результаты исследования. При анализе дожития больных в зависимости от характера исходного клапанного поражения пациенты, пережившие госпитальный период, были разделены на 2 группы: с сочетанием недостаточности двух клапанов (АН + МН; n = 44) и с комбинацией двух сочетанных пороков (стеноза и недостаточности МК и АК) или сочетанным пороком одного клапана, условно обозначенные как «Прочие» (комбинированный сочетанный митральный и аортальный пороки) (n = 38). Двухклапанное протезирование выполнялось больным обеих групп. Выживание в подгруппе «Прочие» оказалось выше, чем в подгруппе «АН + МН» (уровень значимости различий р = 0,049 по F-критерию Кокса; рис. 1, а). Данное различие выявляется через 3 года после оперативного вмешательства (разница в 15,5%), достигая 22,1% через 5 лет. По частоте дожития больных с двухклапанным протезированием в зависимости от характера ИЭ (ПИЭ и ВИЭ) различий не обнаружено (р = 0,132, рис. 1, б).
Дальнейший анализ проводился в суммарной группе больных, перенесших двухклапанное протезирование (n = 32), с учетом первичного или вторичного характера ИЭ.
Анализ динамики размеров камер сердца у больных с ПИЭ (табл. 1) выявил, что непосредственно после операции значимо уменьшаются размер левого предсердия (ЛП) (на 21,8%, р < 0,003) и конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (на 18,4%, р < 0,004). В дальнейшем эти параметры практически не изменяются. Систолический размер левого желудочка (КСРЛЖ) постепенно уменьшается к 5-му году после операции в среднем на 22,5%. Регрессия размеров правых камер была несущественной.
У больных с ВИЭ с сочетанным поражением клапанов к концу первого года наблюдения средний размер ЛП и средний систолический размер ЛЖ по сравнению с исходными данными сократились на 13,2% и 10,5% соответственно и в дальнейшем
Кумулятивная доля выживших Кумулятивная доля в
б
Рис. 1. Вероятность выживания больных: а — с поражением двух клапанов (АН + МН) и сочетанным поражением клапанов (Прочие); б — с протезами обоих клапанов при первичном (ПАК+ПМК (ПИЭ)) и вторичном (ПАК + ПМК (ВИЭ)) инфекционном эндокардите. Ось абсцисс: годы после операции.
Годы наблюдения ЛП ЛЖд ЛЖс ПП ПЖ
До операции 55,33 ± 2,03 71,16 ± 2,27 47,33 ± 2,38 53,11 ± 2,95 29,50 ± 1,69
50,9-59,8 (12) 66,2-76,2 (12) 42,1-52,6 (12) 46,3-59,9 (9) 25,8-33,2 (12)
После операции 43,27 ± 2,15 58,09 ± 2,28 42,82 ± 2,61 49,13 ± 3,76 26,18 ± 0,83
38,5-48,1 (11) 53,0-63,2 (11) 37,0-48,6 (11) 40,2-58,0 (8) 24,3-28,0 (11)
1 год 44,00 ± 2,82 59,00 ± 4,09 43,83 ± 4,39 48,5 ± 2,64 25,43 ± 1,23
37,1-50,9 (7) 49,0-69,0 (7) 32,5-55,1 (6) 41,7-55,3 (6) 22,4-28,4 (7)
2 год 44,33 ± 3,08 61,50 ± 4,11 48,00 ± 3,71 49,25 ± 4,42 29,20 ± 1,16
35,4-51,3 (6) 50,9-72,1 (6) 38,5-57,5 (6) 35,2-63,3 (4) 26,0-32,4 (5)
3 год 44,83 ± 3,61 61,50 ± 4,88 46,33 ± 5,72 51,00 ± 4,51 28,83 ± 1,66
35,6-54,1 (6) 48,9-74,1 (6) 32,6-61,0 (6) 36,6-65,4 (4) 24,6-33,1 (6)
4 год 47,00 ± 5,93 55,40 ± 2,48 39,20 ± 2,78 49,33 ± 3,28 28,80 ± 2,03
30,5-63,5 (5) 48,5-62,3 (5) 31,5-46,9 (5) 35,2-63,5 (3) 23,2-34,4 (5)
5 год 43,00 ± 1,00 52,33 ± 2,85 36,67 ± 2,19 49,00 ± 2,52 27,33 ± 1,45
38,7-47,3 (3) 40,1-64,67 (3) 27,3-46,1 (3) 38,2-59,8 (3) 21,1-33,6 (3)
6 год 43,33 ± 0,88 57,33 ± 2,73 43,00 ± 3,06 49,33 ± 3,28 27,33 ± 1,33
39,5-47,1 (3) 45,6-69,1 (3) 29,9-56,1 (3) 35,2-63,5 (3) 21,6-33,1 (3)
7 год 42,67 ± 1,76 55,67 ± 1,45 41,33 ± 3,18 47,67 ± 2,84 27,33 ± 1,33
35,1-50,3 (3) 49,4-61,9 (3) 27,65-55,01 (34) 35,4-59,9 (3) 17,3-37,4 (3)
8 год 40,0; 50,0 (2) 50,0; 53,0 (2) 31,0; 36,0 (2) 42,0; 48,0 (2) 23,0; 30,0 (2)
9 год 47,0 (1) 52,0 (1) 34,0 (1) 46,0 (1) 30,0 (1)
Примечание: ЛП — левое предсердие; ЛЖд — левый желудочек, диастола; ЛЖс — левый желудочек, систола; ПП — правое предсердие; ПЖ — правый желудочек. В первой строке указано среднее значение ± стандартная ошибка, во второй — 95%-й доверительный интервал, в скобках — число больных. В случаях п = 2 доверительные интервалы не рассчитывались.
Годы наблюдения ЛП ЛЖд ЛЖс ПП ПЖ
До операции 52,50 ± 2,08 68,40 ± 3,00 45,45 ± 2,41 48,73 ± 2,21 25,85 ± 1,60
48,1-56,9 (20) 62,1-74,7 (20) 40,4-50,5 (20) 44,0-53,5 (15) 22,5-29,2 (20)
После операции 45,55 ± 1,77 54,90 ± 1,57 40,70 ± 1,46 45,67 ± 1,80 25,74 ± 1,13
41,8-49,3 (20) 51,6-58,2 (20) 37,7-43,7 (20) 41,8-49,5 (15) 23,4-28,1 (19)
1 год 42,44 ± 2,97 54,67 ± 2,74 37,38 ± 2,63 Нет данных 29,13 ± 2,39
35,6-49,3 (9) 48,4-61,0 (9) 31,2-43,6 (8) 23,5-34,8 (8)
2 год 44,33 ± 4,58 55,44 ± 2,88 38,11 ± 2,11 Нет данных 27,38 ± 1,45
33,8-54,9 (9) 48,8-62,1 (9) 33,2-43,0 (9) 23,9-30,8 (8)
3 год 44,87 ± 5,16 57,25 ± 4,25 39,63 ± 4,00 32,0; 40,0 (2) 33,00 ± 2,82
32,7-57,1 (8) 47,2-67,3 (8) 30,2-49,1 (8) 26,3-39,7 (8)
4 год 46,17 ± 6,94 55,67 ± 4,31 37,83 ± 2,86 45,25 ± 1,11 29,67 ± 4,23
28,3-64,0 (6) 44,6-66,7 (6) 30,5-45,2 (6) 41,7-48,8 (4) 18,8-40,5 (6)
5 год 43,00 ± 4,24 53,25 ± 1,89 38,00 ± 2,61 46,0; 53,0 (2) 29,25 ± 0,48
29,5-56,5 (4) 47,2-59,3 (4) 29,7-46,3 (4) 27,7-30,8 (4)
6 год 49,60 ± 3,33 59,00 ± 2,24 41,66 ± 3,28 24,0; 42,0 (2) 34,67 ± 7,75
40,4-58,8 (5) 52,8-65,2 (5) 27,5-55,8 (3) ,0 ,3- (
7 год 51,50 ± 1,85 61,75 ± 3,25 47,00 ± 4,02 50,66 ± 5,24 29,00 ± 3,03
45,6-57,4 (4) 51,4-72,1 (4) 34,2-59,8 (4) 28,1-73,2 (3) 19,4-38,6 (4)
8 год 49,20 ± 5,91 65,00 ± 3,01 50,75 ± 5,44 52,00 ± 9,70 32,50 ± 3,01
32,8-65,6 (5) 56,6-73,4 (5) 33,4-68,1 (4) 21,1-82,9 (4) 22,9-42,1 (4)
9 год 38,60 ± 9,89 63,40 ± 4,23 47,20 ± 4,87 48,25 ± 9,82 27,75 ± 2,93
11,1-66,1 (5) 51,7-75,1 (5) 33,7-60,7 (5) 17,0-79,5 (4) 18,4-37,1 (4)
Примечание: ЛП — левое предсердие; ЛЖд — левый желудочек, диастола; ЛЖс — левый желудочек, систола; ПП — правое предсердие; ПЖ — правый желудочек. В первой строке указано среднее значение ± стандартная ошибка, во второй — 95%-й доверительный интервал, в скобках — число больных. В случаях п = 2 доверительные интервалы не рассчитывались.
существенно не менялись вплоть до девятого года, когда они снова уменьшились, что можно объяснить смертью к этому сроку наблюдения наиболее тяжёлых больных с кардиомегалией (табл. 2). Непосредственно после операции средний диастолический размер ЛЖ уменьшился на 19,7% (р = 0,001), без значимой динамики в дальнейшем. Средние размеры правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ) в течение всего периода наблюдения существенно не менялись.
В группе с ВИЭ отмечалось более раннее и более выраженное нарастание ХСН, чем у больных с ПИЭ, на что указывает динамика величины фракции выброса: при ПИЭ прослеживается тенденция к ее повышению после операции на протяжении всего периода наблюдения, а в группе больных с ВИЭ — к снижению, начиная со второго года после операции (табл. 3, рис. 2).
Таблица 3. Динамика фракции выброса у больных после протезирования аортального и митрального клапанов
Сроки обследования Общая ПИЭ ВИЭ
На госпитальном этапе 0,52 ± 0,02 0,51 ± 0,03 0,53 ± 0,02
0,49-0,56 (31) 0,45-0,58 (11) 0,48-0,58 (20)
Через 1 год 0,58 ± 0,03 0,56 ± 0,03 0,59 ± 0,04
0,52-0,63 (14) 0,49-0,63 (6) 0,50-0,69 (8)
Через 2 года 0,57 ± 0,02 0,53 ± 0,03 0,61 ± 0,03
0,52-0,62 (14) 0,45-0,60 (6) 0,54-0,67 (8)
Через 3 года 0,57 ± 0,03 0,56 ± 0,05 0,58 ± 0,03
0,51-0,63 (14) 0,42-0,69 (6) 0,52-0,65 (8)
Через 4 года 0,62 ± 0,02 0,66 ± 0,04 0,59 ± 0,01
0,58-0,67 (11) 0,55-0,77 (5) 0,57-0,61 (6)
Через 5 лет 0,59 ± 0,03 0,64 ± 0,02 0,56 ± 0,04
0,52-0,66 (7) 0,56-0,72 (3) 0,43-0,68 (4)
Через 6 лет 0,55 ± 0,05 0,58 ± 0,05 0,52 ± 0,08
0,43-0,66 (8) 0,38-0,78 (3) 0,31-0,74 (5)
Через 7 лет 0,55 ± 0,05 0,59 ± 0,06 0,52 ± 0,08
0,42-0,68 (7) 0,32-0,85 (3) 0,26-0,79 (4)
Через 8 лет 0,52 ± 0,07 0,68; 0,68 (2) 0,45 ± 0,07
0,36-0,68 (7) 0,25-0,65 (5)
Через 9 лет 0,57 ± 0,05 0,72 (1) 0,53 ± 0,04
0,44-0,69 (6) 0,42-0,65 (5)
Примечание: в первой строке указано среднее значение ± стандартная ошибка, во второй — 95%-й доверительный интервал, в скобках — число больных. В случаях п = 2 доверительные интервалы не рассчитывались.
Результаты многолетнего наблюдения за больными с учетом первичного/вторичного характера ИЭ суммированы в табл. 4. В общей сложности из числа наблюдавшихся больных умерли 16 (50%).
Из 12 больных с ПИЭ умерли пятеро, из них четверо (33,3%) — от кардиальных причин (табл. 5). В этой группе зарегистрировано только одно протеззависимое осложнение у больного 69 лет на 10 году после операции, потребовавшее репротезирования АК в связи с развитием позднего эндокардита протезированного АК и с формированием АН III ст. и транзиторного синдрома Фредерика. Одновременно был имплан-
тирован ПЭКС VVIR (Philos SR). Из 47 протезнезависимых осложнений в 23 (48,9%) случаях отмечено прогрессирование ХСН, в 14 (29,8%) — желудочковые нарушения ритма, в трех (6,4%) — пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП), в семи (14,9%) — повышение АД. В целом за десятилетний срок наблюдения для больных с ПИЭ потребовалось 22 госпитализации, обусловленные кардиальными причинами: 21 (95,5%) — в связи с усугублением ХСН) и одна — для вышеописанной реоперации.
Отличительной особенностью больных ПИЭ с наиболее гемодинамически неблагоприятной комбинацией пороков клапанов (АН и МН) была выраженная исходная кардиомегалия, чем, видимо, и следует объяснять отсутствие эффективного восстановления сократительной способности миокарда после коррекции порока, обусловливающее более высокую летальность, описываемую и другими авторами [1, 2, 3, 4, 9].
Из 20 больных с ВИЭ от кардиальных причин в сроки до 13 лет умерли 11 (55%), что отражает исходную тяжесть пациентов (табл. 4, 5). При этом основной причиной смерти у шестерых явилась ХСН, развившаяся в сроки 4 и более лет после операции при непосредственном хорошем гемодинамическом эффекте протезирования, что может объясняться значимостью и длительностью гемодинамических нарушений, вызванных исходным (до развития ИЭ) пороком сердца. В этой группе было зарегистрировано 10 протеззависимых осложнений (в семи случаях — поздний ИЭ протезированного клапана и в трех — тромбоэмболии), возникших в первые 5 лет после операции. Из 43 протезнезависимых осложнений в 27 (62,8%) случаях отмечено прогрессирование ХСН, в одном (2,3%) — пароксизмальная желудочковая тахикардия, в одном (2,3%) — постоянная форма ФП и у четырнадцати больных (32,6%) — повышение АД.
Больные с ВИЭ потребовали 28 госпитализаций. Из них лишь одна была связана с сопутствующей патологией, 13 — с повышением АД (один из больных госпитализировался ежегодно в связи с трудностями амбулаторного подбора гипотензивной терапии), 2 — с реоперациями, 1 — для постановки ПЭКС, остальные 11 — по поводу прогрессирования ХСН.
Реоперация потребовалась лишь одному больному с ХРБС на пятом году после первой операции в связи с развитием позднего ИЭ ПК, осложнившегося тромбоэмболическими инсультом и инфарктом миокарда.
В число наблюдавшихся пациентов с ВИЭ вошли трое больных с соединительнотканной дисплазией и с пролапсами двух клапанов. В связи с редкостью такого рода случаев приводим их краткое описание.
Первое наблюдение. Больная Е-ва Ю. А., прооперированная в возрасте 17 лет, с благополучным 18-летним послеоперационным течением. Длительность заболевания ИЭ до операции составила 2 месяца, выраженность ХСН соответствовала II ФК (NYHA). В митральную позицию был имплантирован ЛИКС-26, в аортальную — ЛИКС-20.
Рис. 2. Динамика фракции выброса у больных ВИЭ (---■---) и ПИЭ (—А—) после протезирования АК и МК. Ось абсцисс: 0 — момент выписки; 1, 2, ... — годы после операции.
ЗЗ
Время ЭКК составило 157 мин, ишемии — 110 мин. В послеоперационном периоде отмечался синдром малого сердечного выброса (СМСВ) и субфебрилитет, обусловленный посткардиотомным синдромом. Размеры сердца нормализовались сразу после операции и не выходили за пределы границ нормы в течение всего 18-летнего наблюдения. В течение полугода после операции больная забеременела. Беременность протекала без осложнений, в течение ее больная принимала фенилин и была родоразрешена путем кесарева сечения. Ребенок здоров.
Таблица 4. Результаты наблюдения за больными ПИЭ и ВИЭ
Год Причины смерти Причины госпитализаций Характер осложнений
наблюдения Карди- Некарди- Кардиаль- Некарди- Протез- Непротез-
альные альные ные альные зависимые зависимые
Больные с ПИЭ (п = 12)
1 год 1 — 3 — — 7
2 год — — 3 — — 7
3 год — — 4 — — 8
4 год 1 1 3 — — 4
5 год 1 — 2 — — 5
6 год 1 — 3 — — 7
7 год — — 2 — — 5
8 год — — 1 — — 3
9 год — — — — 1
10 год — — 1 — 1 —
Итого 4 1 22 1 47
Больные с ВИЭ (п = 20)
1 год 4 — 3 — 2 4
2 год — — 3 — 1 4
3 год 2 — 2 — 2 5
4 год 2 — 2 — 1 4
5 год 1 — 2 1 4 2
6 год — — 2 — — 3
7 год — — 2 — — 3
8 год 1 — 3 — — 6
9 год — — 1 — — 2
10 год — — 3 — — 4
11 год — — 2 — — 2
12 год — — 1 — — 2
13 год 1 — 1 — — 2
Итого 11 — 27 1 10 43
Второе наблюдение. У больной Е-овой Р. А., 64 лет, ИЭ длительностью 11 месяцев развился на фоне ИБС с приступами стенокардии напряжения II ФК, артериальной гипертензии. Перед операцией тяжесть ХСН соответствовала IV ФК (NYHA), исходно определялась дилатация обоих предсердий и ЛЖ, лёгочная гипертензия II ст. Дилата-ция ЛП рассматривалась как следствие митрализации аортального порока (АН III ст.).
№ п/п Ф.И.О. Пол Возраст во время операции Характер ИЭ Характер порока Тип операции Причина смерти Продолжительность послеоперационного наблюдения (годы)
1 Б-ий В.О. М 36 ПИЭ МН+АН+ТН ПМК+ПАК+ пластика ТК ХСН 1
2 М-ов В.И. М 41 ВИЭ ХРБС МН>МС+АН>АС ПМК+ПАК ХСН 1
3 Ж-ов Д.И. М 24 ВИЭ ХРБС МН+АН ПМК+ПАК ИЭ ПК 1
4 Ч-ин А.В. М 33 ВИЭ ХРБС МН+АН ПМК+ПАК ВСС 1
5 С-на В.В. Ж 48 ВИЭ ХРБС МС>МН+АН>АС ПМК+ПАК ТЭ 1
6 Е-ов В.А. М 54 ВИЭ ХРБС МН+АН ПМК+ПАК ХСН 3
7 В-ва Н.В. Ж 40 ВИЭ ХРБС МН+АН ПМК+ПАК ИЭ ПК 3
8 А-ин В.А. м 14 ПИЭ МН+АН ПМК+ПАК Некардиальная 4
9 М-ов В.А. м 46 ПИЭ МН+АН ПМК+ПАК ХСН 4
10 3-ов Н.В. м 39 ВИЭ ХРБС МН>МС+АН>АС ПМК+ПАК ХСН 4
11 3-ук С.Н. м 24 ВИЭ ВПС МН+АН ПМК+ПАК ХСН 4
12 Л-ев А.Г. м 27 ВИЭ Прл МК МН+АН ПМК+ПАК Повторная поломка протеза МК 5
13 Н-ев В.М. м 58 ПИЭ АН+АС+МН+ТН ПМК+ПАК ВСС 5
14 С-ов А.И. м 37 ПИЭ МН+АН ПМК+ПАК ХСН 6
15 К-ев В.И. м 45 ВИЭ ВПС МН+АН ПМК+ПАК ХСН 8
16 Е-ва Р.А. ж 64 ВИЭ Прл МН+АН ПМК+ПАК ХСН 13
Сокращения: М — мужчины, Ж — женщины, ПИЭ — первичный инфекционный эндокардит, ВИЭ ВПС — вторичный инфекционный эндокардит на фоне врождённого порока сердца, ВИЭ ХРБС — вторичный инфекционный эндокардит на фоне хронической ревматической болезни сердца, ВИЭ Прл МК — вторичный инфекционный эндокардит на фоне пролапса митрального клапана, ПАК — протезирование аортального клапана, АКШ — аорто-коронарное шунтирование, ПМК — протезирование митрального клапана, ПАК+ПМК — протезирование аортального и митрального клапанов, ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии, ТЭ — тромбоэмболия, ОСН — острая сердечная недостаточность, АН — аортальная недостаточность, МН — митральная недостаточность, ОМН — относительная митральная недостаточность, ТН — трикуспидальная недостаточность, ОТН — относительная трикуспидальная недостаточность, АС — аортальный стеноз, МС — митральный стеноз, АК — аортальный клапан, ТК — трикуспидальный клапан, ВСС — внезапная сердечная смерть, ИЭ ПК — инфекционный эндокардит протезированного клапана, ЧМТ — черепно-мозговая травма, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ДМПП — дефект межпредсердной перегородки.
В ходе операции был выявлен пролапс обоих клапанов и кальциноз фиброзных колец МК и АК, вегетации на АК. Гистологически — мезенхимальная дисплазия МК, в мазке с АК — колонии кокков. В митральную позицию был имплантирован МЕДИНЖ-27, в аортальную — МЕДИНЖ-21. Время ЭКК составило 117 мин, ишемии — 92 мин. В раннем послеоперационном периоде отмечался СМСВ, полная AV блокада, потребовавшая временной ЭКС. На госпитальном этапе впервые появилась пароксизмальная форма ФП, отмечался субфебрилитет, обусловленный посткардиотомным синдромом. Сразу после операции по сравнению с дооперационными данными размер ЛП уменьшился на 29,8% (с 57 до 40 мм), КДРЛЖ — на 15,6% (с 64 до 54 мм), КСРЛЖ — на 18,2% (с 44 до 36 мм). Через год после операции стали увеличиваться размеры ЛП, что совпало с появлением постоянной формы ФП, а с 5-го года — КДРЛЖ и КСРЛЖ.
Первые 4 года после операции у пациентки отмечались повышения АД, а с шестого года наблюдения АД снизилось до «нормальных» значений, что совпало со снижением фракции выброса (ФВ) и прогрессированием ХСН. Последнее служило причиной ежегодных госпитализаций. На 11-ом году наблюдения выявлен транзиторный синдром Фредерика, что явилось показанием для имплантации ПЭКС. На 13-ом году наблюдения (в 76-летнем возрасте) пациентка умерла при явлениях прогрессирующей ХСН.
Третье наблюдение. Пациент Л-ев А. Г. в возрасте 27 лет перенес двухклапанное протезирование по поводу ВИЭ на фоне пролапса АК и МК, ХСН III ФК (NYHA). Длительность заболевания ИЭ до операции составила 4 месяца. В ходе операции были выявлены вегетации на МК. В митральную позицию был имплантирован МЕДИНЖ-31, в аортальную — МЕДИНЖ-27. Время ЭКК составило 92 мин, ишемии — 78 мин. В послеоперационном периоде установилась постоянная форма ФП, отмечался субфебрилитет, обусловленный посткардиотомным синдромом. Сразу после операции размер ЛП уменьшился на 20% (с 65 до 52 мм), КДРЛЖ — на 29,2% (с 89 до 63 мм), КСРЛЖ — на 14,8% (с 54 до 46 мм).
На первом году наблюдения у пациента на фоне восстановления синусового ритма развился тромбоэмболический (ТЭ) инсульт с быстрой обратной динамикой. На втором году после операции возникла поломка протеза МК, и пациент был успешно экстренно реоперирован с повторной имплантацией МЕДИНЖ-31. На пятом году после первой операции имела место повторная поломка протеза МК, явившаяся причиной смерти.
Двухклапанное протезирование было выполнено и двоим мужчинам с ИЭ бику-спидального АК и вовлеченного в процесс исходно интактного МК.
Обсуждение. Сопоставление динамики размеров камер сердца с учетом характера ИЭ обнаруживает большие их дооперационные размеры у больных с двухклапанным при ПИЭ по сравнению с пациентами с ВИЭ (табл. 1, 2, рис. 3). Отмечаемое в течение первого года после операции большее уменьшение размеров всех полостей при ПИЭ по сравнению с ВИЭ в дальнейшем не подвергается существенной динамике, тогда как при ВИЭ после шестого года наблюдения выявляется тенденция к их увеличению. Нельзя исключить, что это связано со свойственными больным ВИЭ выраженностью и длительностью предоперационных изменений миокарда, обусловленных его исходным поражением и гемодинамической нагрузкой, свойственной длительно существовавшим порокам сердца.
Подтверждением сказанному может служить более высокая в целом смертность в наблюдавшейся совокупности больных при ВИЭ с комбинированным поражением МК и АК (55% против 33% при ПИЭ). Из общего числа умерших (п = 16) 13, т. е. 81%,
Рис. 3. Динамика размеров отделов сердца (мм) у больных ВИЭ (---■---) и ПИЭ (—А—) после одновременного протезирования митрального и аортального клапанов. Ось абсцисс: моменты времени до и после операции (-1 — до операции; 0 — на момент выписки; 1, 2, ... — годы после
операции).
а — ЛМ (мм); б — КДРЛЖ (мм); в — КСРЛЖ (мм); г — ПП (мм); д — ПЖ (мм)
умерли в течение первых пяти лет после протезирования МК и АК (табл. 5). Из них в течение первого года умерло 5. В половине случаев причиной смерти явилась прогрессирующая ХСН у больных с исходной (до операции) кардиомегалией. Полученные данные свидетельствуют, что риск умереть после двухклапанного (АК + МК) протезирования при ПИЭ и ВИЭ одинаков и является наибольшим в течение первых пяти лет. При этом благоприятным фактором прогноза заболевания является длительность ИЭ от начала заболевания до оперативного вмешательства более года, т. е. у больных, прооперированных в условиях достигнутой ремиссии. Обращает на себя внимание преобладание среди умерших больных лиц мужского пола. Оставшихся в живых до конца наблюдения не отличали ни исходные размеры камер сердца (ЛП 52,3 ± 9,79 мм
против 53,0 ± 7,51 мм у умерших, КДРЛЖ 70,4 ± 13,08 мм против 68,5 ± 10,6 мм, КСРЛЖ 46,6 ± 12,24 мм против 45,9 ± 7,10 мм, ПП 50,2 ± 9,61 мм против 50,5 ± 8,33 мм, ПЖ 27,8 ± 7,48 мм против 26,7 ± 6,56 мм соответственно), ни выраженность сердечной недостаточности.
Категория больных ИЭ с поражением АК и МК относительно невелика в структуре заболевания ИЭ и закономерно считается прогностически наиболее тяжёлой, уступая по срокам дожития больным с одноклапанным поражением [1, 9, 10, 11, 12]. Продолжительность послеоперационного наблюдения за такого рода больными, как правило, ограничивается несколькими годами, результаты многолетних наблюдений (до 10 лет и более) единичны [6].
Заключение. Особенностью настоящего исследования является его проспективный характер, осуществление оперативного лечения в одном кардиохирургическом центре и многолетнее наблюдение больных — жителей Северо-Западного региона России, начиная с дооперационного периода, одним кардиологом (И. А. Горлова).
Несмотря на относительную малочисленность анализируемой группы больных ИЭ, потребовавших выполнения одномоментного протезирования АК и МК (12 больных с первичным и 20 больных с вторичным ИЭ), что может рассматриваться как «ограничение» настоящей работы, обращает на себя внимание ряд особенностей эволюции послеоперационного статуса и прогноза обсуждаемой категории больных, переживших госпитальный этап. Прогностически по расчетам частот дожития более тяжелыми оказались больные с комбинированной недостаточностью обоих клапанов по сравнению с пациентами с комбинированными сочетанными митрально-аортальными пороками (р = 0,049). При ПИЭ и ВИЭ оказался одинаковым риск умереть в различные сроки наблюдения. Для больных с ВИЭ характерно существенно более частое развитие протеззависимых осложнений (у 10 из 20 больных против 1 из 12 при ПИЭ).
Как и больные ИЭ с одноклапанным протезированием [10, 11], лица с двухклапанным протезированием, являясь в прогностическом отношении более тяжелыми [1], нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении. Наиболее строгий контроль требуется за состоянием пациентов, прооперированных в активной фазе ИЭ и/или с исходной кардиомегалией и проявлениями хронической сердечной недостаточности.
Литература
1. Тюрин В. П. Инфекционные эндокардиты // М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 224 с.
2. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (New version 2009) // European Heart Journal. 2009. Vol. 30. P. 2369-2413.
3. Белов Б. С. Инфекционный эндокардит (часть I) // Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11, № 15 (187). С. 865-869.
4. Дубровский В. С., Жадовская В. М., Мокачев И. И. и др. Хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца у больных с активным инфекционным эндокардитом // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. № 6. С. 32.
5. Марцинкявичус А., Латвене Н., Палющинская Н. и др. Анализ хирургического лечения больных с инфекционным эндокардитом // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. № 3. С. 26-30.
6. Поляков В. П., Шорохов С. Е., Белый В. С. и др. Протезирование клапанов при инфекционном эндокардите: 14-летний опыт // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. № 5. С. 24-28.
7. Приходько В. П., Синицын П. Д. Инфекционный эндокардит. Современные подходы к медикаментозному и хирургическому лечению // Челябинск, 2003. 128 с.
8. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита // СПб.: Наука, 1995. 230 с.
9. Горлова И. А., Антонова И. В., Дубровская О. Б. и др. Отдаленные результаты протезирования клапанов при инфекционном эндокардите // Артериальная гипертензия. 2008. Т. 14, № 2. Прил. № 2. С. 100-104.
10. Горлова И. А., Барт В. А., Недошивин А. О., Бондаренко Б. Б. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения вторичного инфекционного эндокардита аортального клапана // Артериальная гипертензия. 2009. Т. 15, № 6. С. 688-693.
11. Горлова И. А., Новиков В. К., Новикова Н. А и др. Отдаленные результаты хирургического лечения первичного инфекционного эндокардита митрального клапана // Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева. 2007. Т. 8. № 6. С. 37.
12. Горлова И. А., Рубашкина Е. И., Новикова Н. А., Бондаренко Б. Б. Послеоперационные морфофункциональные изменения сердца у больных с первичным инфекционным эндокардитом аортального клапана // Бюлл. науч.-исслед. ин-та кардиологии им. В. А. Алмазова. С.-Петербург. 2005. Т. III, № 1. С. 95-99.
13. Шумаков В. И., Семеновский М. Л., Асмоловский А. В., Белова А. Э. Сопутствующая митральная недостаточность при аортальном пороке инфекционной природы. Хирургическая тактика // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. № 2. С. 11-15.
Статья поступила в редакцию 1 июня 2011 г.
