CC BY
63
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
9. Бардина Е.А. Мультиспиральная компьютерная томография как метод выбора в диагностике тромбоэмболии легочных артерий и оценке эффективности проводимой терапии. Медицинская визуализация. 2009. № 3. C. 72-81.
Bardina E.A. Mul'tispiral'naya computernaya tomographiya kak metod vybora v diagnostice tromboembolii legochnyh artery i ozence effectivnosti provodimoy terapii. Medicinskaya visualisaciya. 2009. № 3. C. 72-81.
10. Перец В.И. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике и определении тактики лечения тромбоэмболии легочной артерии у больных с хирургическими сердечно-сосудистыми заболеваниями: авто-реф. ... к. м. н., 14.00.19. Санкт-Петербург, 2005. 134 с.
Perez V.I. Mul'tispiral'naya comp uternaya tomographiya v diagnostice i opredelenii tactiki lecheniya tromboembolii legochnoy arterii u bolnych s chirurgicheskimi serdechno-sosudistymi zabolevaniyami: avtoref.... к. m. n., 14.00.19. Sankt-Peterburg, 2005. 134s.
11. Riedel M. Acute pulmonary embolism 1: pathophysiology, clinical presentation, and diagnosis. Heart. 2001. Vol. 85 (2). P. 229-240.
12. Владимирский В.В. Хирургическая профилактика и лечение тромбоэмболии легочных артерий в условиях центра сердечно-сосудистой хирургии: автореф. ... д. м. н. 14.01.26. Н. Новгород, 2010. 48 с.
Vladimirskiy V.V. Chirurgicheskaya prophilactica i lecheniye tromboembolii legochnyh artery v usloviyah centra serdechno-sosudistoy chirurgii: avtoreph. ... d. m. n. 14.01.26. N. Novgorod, 2010.48s.
13. Yousem S.A. The surgical pathology of pulmonary infarcts: diagnostic confusion with granulomatous disease, vasculitis, and neoplasia. Modern Pathology. 2009. Vol. 22. P. 679-685.
14. Wick M.R., Ritter J.H., Schuller D. Ruptured pulmonary infarction: a rare, fatal complication of thromboembolic disease. Mayo ClinProc. 2000. Vol. 75. P. 639-642.
15. Золотницкая В.П. Микроциркуляторные расстройства в малом круге кровообращения при различных формах тромбоэмболии легочных артерий (экспериментальное и клиническое исследование): автореф. ... к. б. н. 03.00.13. Санкт-Петербург, 1996. 165 с.
Zolotnizkaya V.P. Microcirculyatornyye rasstroystva v malom kruge krovoobrasheniya pri raslichnyh formah tromboembolii legochnyh artery (experimentalnoye iclinicheskoye issledovaniye): avtoreph.... k. b. n. 03.00.13. Sankt-Peterburg, 1996. 165 s.
16. Савельев В.С. Флебология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. 664 с.
Savel'ev V.S. Phlebologiya: Rucovodstvo dlya vrachey. M.: Medicina. 2001. 664 s.
УДК Б1Б.12Б.42-089.844-089.1Б8.1-77
к вопросу протезно-пациентного соответствия и энергоэффективности протезов митрального клапана в отдаленном послеоперационном периоде
С.П. Бякин1, г.Ф. Тиркин2, в.Т. Ипатенко2, р.И. Джафаров1, A.C. Бякина1, в.И. Махров1,
1ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», медицинский институт, г. Саранск, 2ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница № 4», г. Саранск
Бякин Сергей Петрович - e-mail: byaserg@yandex.ru
Представлены результаты наблюдений пациентов с протезами клапанов сердца в митральной позиции на протяжении 10 лет. Показано, что до трех лет послеоперационного периода наибольшая энергетическая эффективность выявлена у МЕДИНЖ-2, однако с этого же срока МИКС-2 не уступает первому в энергоэффективности. После пяти лет лица с МИКС-2 в отличие от лиц с двустворчатыми протезами сохраняют протезно-пациентное соответствие. Наименьшую энергоэффективность показал протез РОСКАРДИКС
ключевые слова: протезно-пациентное соответствие, протезы митрального клапана,
энергетическая эффективность.
Results of supervision of patients with artificial of valves of heart in mitral a position throughout 10 years. it is shown, that till three years of the postoperative period the greatest power efficiency is revealed at MEDiNZH-2, however from same term MIKS-2 does not concede to the first in power efficiency. After five years of the person with MiKS-2 unlike persons with folding artificial valve keep protez-patsient conformity power efficiency artificial ROSKARDIS has shown the least.
Key words: protez-patsient conformity, artificial mitral valve, power efficiency.
Актуальность
Энергоэффективность протезов клапанов сердца влияет на продолжительность жизни их носителей. Протезоносительство всегда сопряжено с наростом биомассы на протезе (эндотелизацией, паннусом, микротромбиро-ванием и т. п.), который ведет к повышению градиента давления крови на нем и снижению его энергоэффективности [1]. У большинства механических протезов потери энергии гидропотока, проходящего через них, установлены только на стенде. Перенос данных стендовых испытаний на гемодинамику в живом организме неприемлем, ибо приводит к необоснованным суждениям [2].
Возможно, в том числе и с этим фактором связывают появление клапанозависимых осложнений у больных с механическими протезами. Так, рядом авторов выявлено наличие значительного числа клапанных дисфункций уже в первый год после имплантации протеза РОСКАРДИКС в митральную позицию, о чем свидетельствуют исследования И.И. Семенова и соавт. (2004), А.Н. Лищука и соавт. (2005) и Г.Ф. Тиркина и соавт. (2011) [3, 4, 5].
Цель исследования: проведение сравнительной оценки потери энергии крови на двустворчатых протезах типов МЕДИНЖ-2 и РОСКАРДИКС, а также на дисковом МИКС-2 в митральной позиции на протяжении 7-10 лет непрерывного наблюдения.
Al
ЭдУД
Материал и методы
Под наблюдением находились 198 больных в возрасте 48,8±0,71 года с протезами митрального клапана (130 женщин и 68 мужчин), прооперированных на сердце в 10-м кардиохирургическом отделении ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница № 4» г. Саранска с 2002 по 2013 год.
У 169 (85,3%) пациентов имела место хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС), причем у 1 (0,5%) из них операция произодилась на фоне вторичного инфекционного эндокардита (ВИЭ), у 10 (5,1%) - первичный инфекционный эндокардит (ПИЭ), у 15 (7,6%) - мезенхи-мальная дегенерация, у 2 (1,0%) - атеросклеротический порок, у 1 (0,5%) - посттравматический порок и еще у
1 (0,5%) - постинфарктный порок сердца.
Стеноз митрального клапана имел место в 23 случаях (11,6%), недостаточность митрального клапана в 32 (16,2%), комбинированная форма поражения (с преобладанием стеноза) - в 143 (72,2%) случаях. По данным ретроспективного макро- и микроскопического морфологического исследования операционного материала эти нарушения функции у 69 (34,8%) больных были связаны с изолированным фиброзом клапана, у 81 (40,9%) -с выраженным фиброзом клапана в сочетании с кальци-нозом I и II степеней, у 2 (1,0%) - с кальцинозом III степени. Прочие формы поражения (вегетации, тромбоз клапана, поражение хордально-папиллярного аппарата и др.) отмечены в 46 (22,3%) случаях.
Второй функциональный класс порока по классификации NYHA (II ФК) был у 33 (16,7%) пациентов, III ФК -у 134 (67,7%) и IV ФК - у 31 пациента (15,7%). Недостаточность кровообращения (НК) I стадии по ОССН (2002) [17] отмечена у 3 (1,5%) пациентов, НА стадии -у 124 (62,6%), ИБ стадии - у 64 (32,3%) и III стадии -у 7 (3,5%) больных.
В зависимости от конструкции имплантированного в митральную позицию протеза из общей популяции выделены три группы. Первую группу составили 40 человек (средний возраст 44,3±1,78 года) -12 (30,0%) мужчин и 28 (70,0%) женщин. Им имплантировали механические двустворчатые искусственные клапаны сердца МЕДИНЖ-2 (МИ). МИ типа МДМ-25 имплантирован 4 (10%), МДМ-27 -17 (42,5%), МДМ-29 - 14 (35%) и МДМ-31 - 5 пациентам (12,5%). Вторую группу составили 73 пациента (средний возраст 49,2±1,29 года) - 26 (35,6%) мужчины и 47 (64,4%) женщин. Имплантировали механические двустворчатые искусственные клапаны сердца РОСКАРДИКС (РК). РК типа МДМ-25 имплантирован 3 (4%), МДМ-27 -19 (26%), МДМ-29 - 36 (49%) и МДМ-31 - 15 пациентам (21%). Третью группу составил 82 больных (средний возраст 48,2±1,22 года) - 23 (28,0%) мужчины и 59 (72,0%) женщин. Имплантировали механические моностворчатые протезы МИКС-2 (МК). МК типа МДМ-25 имплантирован
2 (2,4%), МДМ-27 - 30 (36%), МДМ-29 - 39 (47,6%) и МДМ-31 - 11 пациентам (13,4%).
Таким образом, очевидно, что в группе больных с имплантированным РК, в отличие от двух других групп, преобладали большеразмерные протезы типов МДМ-29 и МДМ-31.
Выбор типа протеза для протезирования митрального клапана осуществляли произвольно. Подбор размера протеза проводили по диаметру фиброзного кольца клапана с учётом площади поверхности тела пациента для достижения полного протезно-пациентного соответствия по П.И. Орловскому и соавт. (2007) [6].
В 154 (75,5%) случаях из 198 (100%) ПМК явилось основным и единственным хирургическим пособием (без дополнительных вмешательств), в 8 (4%) случаях ПМК дополнили санацией тромбов левого предсердия, т. к. у них имел место тромбоз левого предсердия. У 32 (16,2%) больных ПМК дополнили аннулопластикой трехстворчатого клапана, причем у 18 (9,1%) из них аннулопластика выполнена по Кею, у 13 - по Де Вега (6,6%), у 1 (0,5%) -с использованием опорного кольца Карпантье. У 4 (2%) больных ПМК осуществлено одновременно с реконструкцией аортального клапана, у 3 (1,5%) из них проведена вальвулопластика аортального клапана, причем у одного пациента (0,5%) её провели с одновременной аннулопла-стикой трехстворчатого клапана по Кею и еще у одного пациента (0,5%) ПМК сочеталось с резекцией врожденной подаортальной мембраны.
Эхокардиографические исследования гемодинамичес-кой функции проведены на аппарате экспертного класса Vivid-7 (USA) в соответствии с протоколами А. Райдинг (2011), U. Wilkenshoff и I. Kruck (2007) [7, 8] нативных митральных клапанов (до операции) и протезов клапанов в контрольные сроки. К контрольным срокам исследования отнесены: состояние перед операцией (/), при выписке из стационара после операции (#), состояние через 6 месяцев после операции (0,5), через 1 год (1), 3 года (3), 5 лет (5), 7 лет (7) и 10 лет (10) после операции соответственно. Гемодинамика протеза МЕДИНЖ-2 оценена в сроки до 10 лет наблюдения, МИКС-2 и РОСКАРДИКС -до 7 лет. Это связано с более поздним началом использования этих протезов в нашей клинике.
Энергоэффективность определена на основании расчета эффективной площади отверстия клапана (iS0) по формуле iS0, (см2/м2) = S0 (см2)^А(м2) по P. Pibarot et al. (1999) [9] и удельных потерь энергии антеградного потока крови на протезе (AE(S)) по формуле АЕС) (мДж/мин*см2) = 24*и mid3 (м/с) по С.П. Бякину и соавт. (2011) [10]. Исходными для расчета явились: и mid - средняя линейная скорость трансмитрального потока (м/с), РНТ - время полуспада градиента давления на митральном клапане (мс), BSA -площадь поверхности тела (м2). Последнюю рассчитывали по формуле S. Fudjimoto et al. (1968) [11].
Результаты и их обсуждение
Индекс эффективной площади проходного отверстия протеза (iSef) показал, что до операции у всех пациентов имелось протезно-пациентное несоответствие (рис. 1), что явилось патофизиологическим обоснованием к постановке показаний по замене собственного клапана на искусственный. Наибольшее несоответствие обнаружено в группе, в которой планировалось использовать клапан МИ - 0,71±0,07 см2/м2. В то же время, наименьшее несоответствие обнаружено во второй группе -0,90±0,06 см2/м2. Однако, несмотря на это, непосредственно после имплантации наименьший индекс
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РИС. 1.
Индекс эффективной площади проходного отверстия на митральном клапане ^^ см2/м2) в указанные сроки постимплантационного периода. Обозначения на рисунке: / — до операции на нативном митральном клапане, # — непосредственно после операции, 0,5,1,3,5, 7,10 — через 6 месяцев, 1 год, 3 года, 5 лет, 7 лет и 10 лет после операции. У нативных нормальных митральных клапанов и гемодинамически оптимальных протезов ТSef >1,0 см2/м2.
РИС. 2.
Удельные потери энергии на митральном протезе ЛЕ(5) (мДж/мин*см2) в указанные сроки постимплантационного периода. Обозначения на рисунке: # — непосредственно после операции, 0,5,1,3,5, 7 — через 6 месяцев, 1,3 года, 5 лет, 7 лет и 10 лет после операции.
эффективной площади оказался у протеза РК: 1,04±0,03 см2/м2, а у МИ и у МК - 1,22±0,05 см2/м2 (рм<0,05) и 1,07±0,03 см2/м2 соответственно. Очевидно, что среди интактных протезов наилучшим по iSef был МИ, а затем -МК и РК соответственно.
Протезно-пациентное соответствие до пяти лет постимплантационного периода сохранялось у всех протезов, несмотря на его постепенное снижение. Необходимо отметить, что при этом в эти же сроки наибольший iSef был у МИ, меньший - у МК, а наименьший - у РК. Однако к 5-летнему сроку iSef всех протезов уравнивается и соответствует критическому значению (iSef =1,0), а к семи и к
десяти годам послеоперационного периода только МК имеет протезно-пациентное соответствие: к 7 годам iSef МК - 1,06±0,05 см2/м2, против 1,00±0,04 см2/м2 и 0,87±0,05 см2/м2 у протезов МИ и РК соответственно. К 10 годам после имплантации у протеза МИ iSef был уже 0,89±0,06 см2/м2.
Значительным фактором снижения сопротивления току крови через митральное отверстие и облегчения работы сердца в послеоперационном периоде является сбережение энергии работы сердца. Нами использован показатель учета потерь энергии тока крови на митральном протезе (рис. 2). После протезирования потери энергии кровотока на протезах РК и МК составили 54,4±4,09 мДж/мин*см2 и 57,0±4,71 мДж/мин*см2 соответственно, в то время как на протезе МИ она была достоверно ниже - 34,8±4,53 мДж/мин**см2 (р(г)<0,0001). К полугоду после протезирования потери энергии на двустворчатых протезах МИ и РК резко возросли - до 55,6±5,72 мДж/мин*см2 (р(г)<0,05) и 69,1±8,32 мДж/мин*см2 (р(г)<0,05) соответственно, в то время как на моностворчатом МК - только до 59,3±4,52 мДж/мин*см2.
К году после протезирования ЛЕга на РК резко возросли до 79,7±16,8 мДж/мин*см2, в то время как на МИ снизились до 45,3±3,38 мДж/мин*см2 (р(г)<0,05), а на МК практически не изменились. Рост и падение ЛЕга на МИ в течение первого года связаны с особенностями работы механизма створок этого протеза, на других протезах -началом формирования «структурированного» фиброза протеза, значительными изменениями комплаенса миокарда, соответствующим изменением осей потоков и другими причинами.
Обращает внимание то, что потери энергии на МИ значительно меньше таковых на других протезах. Причем после трех лет растет энергоэффективность МК, потери энергии на котором сравниваются с таковыми на МИ к 5 годам. Протезы РК, лишенные возможности самоориентирования створок, как это предусмотрено конструкциями протезов МИ, показали незначительную гемодинамическую эффективность.
В то же время, классический моностворчатый протез МК имеет преимущество по централизации потока крови, а следовательно имеет большую физиологичность потока и, видимо, меньшую зависимость гемодинамики от роста паннуса на нем [12]. Осевое смещение его диска, по мнению И.Г. Зориной и соавт. (2006), обеспечивает равномерный износ запира-тельного элемента и повышает его долговечность [13].
Энергоэффективность гемодинамики МК первоначально уступает МИ, однако эти протезы способны более длительное время, даже в сроки свыше 5 лет после имплантации, поддерживать адекватную стабильную гемодинамику. Согласно данных В.С. Фокина (2006), С.П. Бякина и соавт. (2011) и Г.Ф. Тиркина (2012), по ряду показателей гемодинамики протезы МК не уступают протезам МИ, а у больных, которым они имплантированы в митральную позицию, меньше встречаются клапанозависимые осложнения и, как следствие, у них меньшая линеарная летальность [12, 13, 14].
Заключение
Таким образом, в митральной позиции до трех лет послеоперационного периода наибольшая энергетическая эффективность выявлена у МЕДИНЖ-2, однако с этого же срока
Al
SSM
протез МИКС-2 не уступает первому в энергоэффективности. Наименьшую энергоэффективность показал протез РОС-КАРДИКС. У большинства больных с двустворчатыми искусственными клапанами сердца после пяти лет протезоноси-тельства появляется протезно-пациентное несоответствие, в то время как у пациентов с МИКС-2 протезно-пациентное соответствие сохраняется до 7 лет и более, что свидетельствует о большей долговечности последнего.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бякин С.П., Тиркин Г.Ф., Ипатенко В.Т. и др. Диастолический градиент давления и эффективная площадь сечения митрального протеза в аспекте его дисфункции. Физиология человека. 2012. Т. 38. № 1. С. 139.
Byakin S.P., Tirkin G.F., Ipatenko V.T. i dr. Diastolicheskiigradient davleniya i effektivnaya ploshad secheniya mitralnogo proteza v aspekte ego disfynkzii. Fiziologiya cheloveka. 2012. Т. 38. № 1. S. 139.
2. Орловский П.И., Юхнев А.Д., Гриценко В.В. Сравнительные гидродинамические исследования механических искусственных клапанов сердца. Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. 2001. Т. 8. № 3. С. 101-105.
Orlovskiy P.I., YuxnevA.D, Gricenko V.V. Sravnitelnie gidrodinamicheskie issledovaniya mehanicheskih isskustvennih klapanov serdza. Ychennie zapiski SPbGMU im. I.P. Pavlova. 2001. Т. 8. № 3. S. 101-105.
3. Семенов И.И., Назаров В.М., Железнев С.И. Первый опыт использования отечественных двустворчатых клапанов РОСКАРДИКС. Сердечно-сосудистые заболевания // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 2004. Т. 5. № 11. С. 48.
Semenov I.I., Nazarov V.M., Jeleznev C.I. Pervii opit ispolzovaniya otechestvennih dvustvorchatih klapanov ROSKARDIX. Serdechno-sosudistie zabolevaniya//Byull.NZSSH im. A.N. Bakyleva. 2004. Т. 5. №11. P. 48.
4. Лищук А.Н., Колтунов А.Н., Лебедев А.А. Опыт использования механических двустворчатых протезов клапанов сердца «РОСКАРДИКС». Сердечнососудистые заболевания // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 2005. Т. 6. № 5. С. 44.
LishyukA.N, Koltynov A.N., Lebedev A.A. Opit ispolzovaniya mehanicheskih dvustvorchatih protezov klapanov serdza «ROSKARDIX». Serdechno-sosudistie zabolevaniya//Byull. NZSSH im. A.N. Bakuleva. 2005. Т. 6. № 5. S. 44.
5. Тиркин Г.Ф., Бякин С.П., Ипатенко В.Т. и др. Хирургическое лечение митральных пороков с использованием одно- и двустворчатых искусственных клапанов сердца. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. Т. IV. № 4. С. 710-714.
Tirkin G.F., Byakin S.P., Ipatenko V.T. i dr. Hirurgicheskoe lechenie mitralnih porokov s ispolzovaniem odno- i dvustvorchatih isskustvennih klapanov serdca. Vestnik exsperimentalnoi i klinicheskoi hirurgii. 2011. Т. IV. № 4. S. 710-714.
6. Орловский П.И., Гриценко В.В., Юхнев А.Д. и др. Искусственные клапаны сердца / Под ред. академика РАМН Ю.Л. Шевченко. СПб.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. 448 с.
Orlovskii P.I., Grizenko V.V., Yuxnev A.D. i dr. Isskustvennie klapaniserdza/ Pod redakziei akademika RAMN Yu.L. Shevchenko. SPb.: ZAO «OLMA Media Grypp», 2007. 448 s.
7. Райдинг Э. Эхокардиография: Практическое руководство / Пер. с англ. Д.А. Струтынский. М.: Медпресс-информ, 2012. 280 с.
Raiding E. Ehografiya: Prakticheskoe rukovodstvo / Per. s angl. D.A. Strytinskii. M.: Medpress-inform, 2012. 280 s.
8. Wilkenshoff U., Kruck I. Handbuch der Echokardiographie. Berlin: Blackwell Verlag: GmbH, 2007. 240 p.
9. Pibarot P., Dumesnil J.G., Cartier P.C. Patient-prosthesis mismatch can be predicted at the time of operation. An. Thorac. Surg. 2001. Vol. 71. № 5. Р. 265268.
10. Тиркин Г.Ф., Джафаров Р.И., Лянгузова М.В. и др. Энергоэффективность отечественных протезов клапанов сердца в постим-плантационном периоде. Вестник Мордовского университета. 2013. № 1-2. С. 57-61.
Tirkin G.F., Jafarov R.I., Lyanguzova M.V. i dr. Energoeffektivnost otechestvennih protezov klapanov serdca v postimplatacionnom periode. Vestnik Mordovskogo universiteta. 2013. № 1-2. S. 57-61.
11. Fujimoto S., WatanabeT., Sakamoto А. et al. Studies on the physical surface area of Japanese. Calculation formulae in three stages over all ages. Nippon Eiseigaku Zasshi. 1968. № 5. Р. 443-450.
12. Бякин С.П., Федосейкин И.В. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца. Курс лекций для студентов медвузов. М.: Наука, 2006. 131 с.
Byakin S.P., Fedoseikin I.V. Hirurgicheskoe lechenie priobretennih porokov serdca. Kurs lekciydlya studentov medicinskih vuzov. M.: Nauka, 2006. 131 s.
13. Зорина И.Г. Способ диагностики дисфункции механических двустворчатых клапанов сердца. Патент РФ: RU 2272571C2:A61B8/06. Патентообладатель: ГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина» МЗ РФ. 2006.
Zorina I.G. Sposob diagnostiki disfunkcii mehanicheskih dvustvorchatih klapanov serdca. Patent RF: RU 2272571C2:A61B8/06. Patentoobladatel: GU «Novosibirskii NII Patologii Krovoobrasheniya im. E.N. Meshalkina» MZ RF. 2006.
14. Фокин В.С. Патофизиологическая оценка результатов митрального протезирования двух- и однодисковыми искусственными клапанами сердца: автореф. ... дисс. канд. мед. наук. Саранск, 2006. 20 с.
Fokin V.S. Patofiziologicheskaya ocenka rezultatov mitralnogo protezirovaniya dvuh- i odnodiskovimi iskusstvennimi klapanami serdca: avtoref.... diss. kand. med. nauk. Saransk, 2006. 20s.
15. Бякин С.П., Тиркин Г.Ф., Ипатенко В.Т., Шумкин В.Н. Дисфункции отечественных митральных протезов МЕДИНЖ-2, МИКС и РОСКАРДИКС в раннем и отдаленном постимплантационных периодах. Медицинский альманах. 2011. Т. 16. № 3. С. 152-154.
Byakin S.P., Tirkin G.F., Ipatenko V.T., Shumkin V.N. Disfunkcii otechestvennih mitralnih protezov MEDINJ-2, MIKS I ROSKARDIX v rannem i otdalennom postimplantacionnih periodah. Medicinskii almanah. 2011. Т. 16. № 3. S. 152154.
16. Тиркин Г.Ф. Прогнозирование гемодинамически значимых дисфункций механических протезов митрального клапана в зависимости от особенностей их конструкции: автореф. ... дисс. канд. мед. наук. Н. Новгород, 2012. 22 с.
Tirkin G.F. Prognozirovanie gemodinamicheski znachimih disfunkcii mehanicheskih protezov mitralnogo klapana v zavisimosti ot osobennostei ih konstrukcii:avtoref.... diss. kand. med. nauk. N. Novgorod, 2012.22s.
