CC BY
64
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Отдаленные результаты двухэтапного лечения бактериального вагиноза с применением антисептиков и пробиотиков
Савичева А.М., Тапильская Н.И., Крысанова А.А., Будиловская О.В., Хуснутдинова Т.А., Шалепо К.В.
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта», 199034, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Цель исследования - оценка отдаленных результатов двухэтапного лечения бактериального вагиноза (БВ) с применением антисептика деквалиния хлорид (Флуомизин) и вагинального пробиотика Гинофлор Э.
Материал и методы. Обследованы 128 небеременных женщин репродуктивного возраста от 18 до 45 лет с жалобами на выделения из половых путей. Клиническим материалом для исследования служило отделяемое влагалища, полученное с боковых сводов с использованием гинекологического зеркала. Использовали микроскопический метод оценки микробиоценоза влагалища и обнаружения «ключевых клеток» и по шкале Ньюджента. Кроме того, использовали тест Фемофлор 16 («ДНК-технология», Москва, Россия) с выявлением лактобацилл, большого количества факультативных и облигатных анаэробов, а также метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени для идентификации лактобацилл (тест-система для исследовательских целей «Типирование лактобактерий», позволяющая определить общее количество ДНК Lactobacillus spp., 6 наиболее распространенных видов вагинальных лактобацилл и 1 биотехногенный (L. crispatus, L. iners, L. jensenii, L. gasseri, L. johnsonii, L. vaginalis и L. acidophilus) (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва, Россия).
По критериям Ньюджента была выделена группа женщин с количеством баллов от 7 до 10, что свидетельствует о наличии БВ. Таких женщин оказалось 27% (34 из 128). У остальных пациенток имел место или физиологический микробиоценоз влагалища, или промежуточный тип микробиоценоза.
Всем пациенткам с БВ назначали препарат, содержащий деквалиния хлорид 10 мг (Флуомизин) в течение 6 дней на первом этапе с дальнейшим применением препарата Гинофлор Э в течение 6 дней для восстановления вагинальной микрофлоры.
Клиническую и микробиологическую оценку отдаленных результатов двухэтапной терапии проводили как после первого этапа терапии, так и сразу после второго этапа, через 1 и 6 мес после окончания лечения.
Результаты. После первого этапа лечения количество женщин, предъявляющих жалобы на выделения из влагалища, значительно уменьшилось. После лечения Флуомизином не было ни одной женщины, предъявляющей жалобы на обильные выделения из влагалища. После лечения Флуомизином жалобы на неприятный запах выделений исчез у 92% женщин; практически у всех женщин исчезла болезненность в области влагалища. Сразу после лечения Флуомизином у всех женщин при микроскопическом исследовании вагинальных проб ключевые клетки не были обнаружены ни в одном случае, по шкале Ньюджента у 40% пациенток было 1-3 балла, у 60% - 4-6 баллов. Показатель 7-10 баллов по Ньюдженту, который свидетельствовал бы о БВ, не отмечен ни у одной пациентки. Однако, как по данным микроскопического исследования, так и по данным теста Фемофлор был от-
Ключевые слова:
бактериальный
вагиноз,
двухэтапное
лечение,
антисептик
Флуомизин,
пробиотик
Гинофлор,
лактобациллы
мечен дефицит лактобацилл с преобладанием других микроорганизмов. Концентрация всех факультативных и облигатных анаэробных бактерий при этом была снижена, так как Флуомизин действует на эти бактерии.
Сразу после применения препарата Гинофлор Э лактобациллы, по данным микроскопического исследования, превалировали у 77% женщин. Через 1 мес после окончания терапии лактобациллы превалировали у 68% женщин, применявших Гинофлор Э, а через 6 мес - у 69%. По данным теста Фемофлор мы определили количественное содержание лактобацилл по отношению к общей бактериальной массе. Содержание лактобацилл в количестве 70-100% до лечения не было ни у одной женщины, у 54% их количество составляло 10-30%, а у 41% женщин лактобациллы отсутствовали вообще. Сразу после лечения у большинства женщин количество лактобацилл в составе биотопа влагалища составило 70-100%, и этот процент также оставался высоким при исследовании отделяемого влагалища через 1 и 6 мес - от 56 до 62%.
Важным критерием, позволяющим оценить эффективность терапии БВ, является появление лактобацилл, продуцирующих перекись водорода, а это в первую очередь Lactobacillus crispatus.
Следует подчеркнуть, что как сразу после лечения, так и через 1 и 6 мес после окончания двухэтапной терапии частота выявления Lactobacillus iners снизилась до 67-70%, но оставалась достаточно высокой. По-видимому, этот вид лактобацилл является превалирующим при всех состояниях микробиоценоза влагалища. Следует подчеркнуть, что вид Lactobacillus crispatus сразу после лечения стал выявляться существенно чаще, чем до лечения (23,5 vs 5,9%), и частота его обнаружения была стабильной в течение 6 мес наблюдения (29% через 1 мес и 26,5% через 6 мес).
Что касается клинических симптомов БВ, в течение 6 мес наблюдения рецидивов БВ среди этих женщин не было.
Заключение. Проведенное исследование оценки отдаленных результатов двухэтапного лечения БВ с применением антисептика деквалиния хлорид (Флуомизин) и вагинального пробиотика Гинофлор Э показало высокую эффективность такой терапии.
В течение 6 мес наблюдения рецидивов БВ не отмечено ни в одном случае, сохранялся физиологический микробиоценоз влагалища более чем у 70% женщин. При видовой идентификации лактобацилл было отмечено, что вид Lactobacillus crispatus, вырабатывающий перекись водорода и молочную кислоту и характеризующий стабильность вагинального микробиоценоза, сразу после лечения выявляется в 4 раза чаще, чем до лечения, и частота его обнаружения стабильна в течение 6 мес. Вид Lactobacillus iners после лечения и наблюдения в течение полугода выявляется у большинства женщин.
Препарат Гинофлор Э способствует восстановлению физиологического микробиоценоза влагалища на втором этапе лечения БВ и поддерживает стабильный микробиоценоз в течение полугода наблюдения.
Таким образом, вагинальные таблетки Гинофлор Э, применяемые по 1 таблетке 1 раз в день в течение 6 дней, позволяют восстановить вагинальную микрофлору, особенно Lactobacillus crispatus, после лечения БВ, что является надежной защитой от рецидива БВ.
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Савичева А.М., Тапильская Н.И.; сбор и обработка материала - Кры-санова А.А., Будиловская О.В., Хуснутдинова Т.А., Шалепо К.В.; статистическая обработка данных - Крысанова А.А., Будилов-ская О.В., Хуснутдинова Т.А., Шалепо К.В.; написание текста - Савичева А.М., Тапильская Н.И.
Для цитирования: Савичева А.М., Тапильская Н.И., Крысанова А.А., Будиловская О.В., Хуснутдинова Т.А., Шалепо К.В. Отдаленные результаты двухэтапного лечения бактериального вагиноза с применением антисептиков и пробиотиков // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 4. С. 19-28. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-4-19-28 Статья поступила в редакцию 28.06.2021. Принята в печать 30.08.2021.
Long-term results of two-stage treatment of bacterial vaginosis using antiseptics and probiotics
Savicheva A.M., Tapilskaya N.I., D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Repro-
Krysanova A.A., Budilovskaya O.V., ductology, 199034, St. Petersburg, Russian Federation
Khusnutdinova T.A., Shalepo K.V. St. Petersburg State Pediatric Medical University, 194100,
St. Petersburg, Russian Federation
Aim - to assess the Long-term results of two-stage treatment of bacterial vaginosis (BV) using the anti-
septic Dequalinium chloride (Fluomizin) and the vaginal probiotic Gynoflor E.
Material and methods. The study involved 128 non-pregnant women of reproductive age from 18 to 45 years old with complaints of discharge from the genital tract. The clinical material for the study was the vaginal discharge obtained from the lateral arches using a gynecological speculum. A microscopic method was used to assess the vaginal microbiocenosis and to detect "clue cells" and according to the Nugent score. In addition, we used the Femoflor 16 test (DNA technology, Moscow) with the detection of lactobacilli, a large number of facultative and obligate anaerobes, as well as real-time PCR to identify lactobacilli (test system for research purposes, which allows to determine the total the amount of DNA of Lactobacillus spp., 6 of the most common types of vaginal lactobacilli and one biotechnogenic (L. crispatus, L. iners, L. jensenii, L. gasseri, L. johnsonii, L. vaginalis and L. acidophilus) (DNA-Technology, Moscow, Russia).
According to Nugent's criteria, a group of women with a score from 7 to 10 was identified, which indicates the presence of bacterial vaginosis. There were 27% of such women (34 out of 128). The rest of the patients had either physiological vaginal microbiocenosis or an intermediate type of microbiocenosis.
All patients with BV were prescribed a drug containing dequalinium chloride 10 mg (Fluomizin) for 6 days at the first stage, followed by the use of Gynoflor E for 6 days to restore the vaginal microflora.
Clinical and microbiological assessment of long-term results of two-stage therapy was carried out both after the first stage of therapy and immediately after the second stage of therapy, 1 month and 6 months after the end of treatment.
Results. After the first stage of treatment, the number of women complaining of vaginal discharge decreased significantly. After treatment with Fluomisin, there was not a single woman complaining of profuse vaginal discharge. After treatment with Fluomizin, complaints of an unpleasant odor of discharge disappeared in 92% of women, and in almost all women soreness in the vaginal area disappeared. Immediately after treatment with Fluomisin, no key cells were found in all women during microscopic examination of vaginal samples, according to the Nugent scale, 40% of patients had 1-3 points, 60% - 4-6 points. No patient had a Nugent score of 7-10, which would indicate BV. However, both according to microscopic examination and according to the Femoflor test, a deficiency of lactobacilli was noted with a predominance of other microorganisms. At the same time, the concentration of all facultative and obligate anaerobic bacteria was reduced, because Fluomisin acts on these bacteria.
Immediately after the use of the drug Gynoflor E, lactobacilli, according to microscopic examination, prevailed in 77% of women. A month after the end of therapy, lactobacilli prevailed in 68% of women who used Gynoflor E, and after 6 months - in 69%. According to the Femoflor test, we determined the quantitative content of lactobacilli in relation to the total bacterial mass. The content of lactobacilli in the amount of 70-100% before treatment was not in any woman, in 54% their number was 10-30%, and in 41% of women lactobacilli were absent altogether. Immediately after treatment, in most women, the number of lactobacilli in the vaginal biotope was 70-100%, and this percentage also remained high in the study of vaginal discharge after 1 month and after 6 months - from 56 to 62%.
An important criterion for evaluating the effectiveness of therapy for bacterial vaginosis is the appearance of lactobacilli producing hydrogen peroxide, and this is, first of all, Lactobacillus crispatus.
It should be emphasized that both immediately after treatment and 1 and 6 months after the end of the two-stage therapy, the detection rate of Lactobacillus iners decreased to 67-70%, but remained quite high. Apparently, this type of lactobacilli is prevalent in all conditions of vaginal microbiocenosis. It should be emphasized that the species Lactobacillus crispatus immediately after treatment began to be detected significantly more often than before treatment (23.5 vs 5.9%) and the frequency of its detection was stable during 6 months of observation (29% after 1 month and 26.5% in 6 months)
As for the clinical symptoms of BV, there were no recurrences of BV among these women within 6 months of observation.
Conclusion. A study to evaluate the long-term results of two-stage treatment of bacterial vaginosis (BV) with the use of the antiseptic Dequalinium chloride (Fluomizin) and the vaginal probiotic Gynoflor E showed the high efficiency of this therapy.
During 6 months of observation, recurrence of BV was not observed in any case, the physiological microbiocenosis of the vagina persisted in more than 70% of women. During the species identification of lactobacilli, it was noted that the species Lactobacillus crispatus, which produces hydrogen peroxide and lactic acid and characterizes the stability of the vaginal microbiocenosis, is detected immediately after treatment 4 times more often than before treatment and the frequency of its detection is stable for 6 months. The Lactobacillus iners species after treatment and observation for six months is detected in most women.
The drug Gynoflor E helps to restore the physiological microbiocenosis of the vagina at the second stage of treatment for bacterial vaginosis and maintains a stable microbiocenosis for 6 months of observation.
Keywords:
bacterial vaginosis, two-stage treatment, antiseptic Fluomizin, probiotic Gynoflor, lactobacilli
Thus, the vaginal tablets Gynoflor E, taken 1 tablet once a day for 6 days, can restore the vaginal microflora, especially Lactobacillus crispatus, after the treatment of bacterial vaginosis, which is a reliable protection against recurrence of bacterial vaginosis.
Funding. The authors received no financial support. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Research concept and design - Savicheva A.M., Tapilskaya N.I.; collection and processing of material - Kry-sanova A.A., Budilovskaya O.V., Khusnutdinova T.A., Shalepo K.V.; statistical data processing - Krysanova A.A., Budilovskaya O.V., Khusnutdinova T.A., Shalepo K.V.; text writing - Savicheva A.M., Tapilskaya N.I.
For citation: Savicheva A.M., Tapilskaya N.I., Krysanova A.A., Budilovskaya O.V., Khusnutdinova T.A., Shalepo K.V. Long-term results of two-stage treatment of bacterial vaginosis using antiseptics and probiotics. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2021; 9 (4): 19-28. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-4-19-28 (in Russian) Received 28.06.2021. Accepted 30.08.2021.
Бактериальный вагиноз (БВ) - это самое распространенное нарушение экосистемы влагалища у женщин репродуктивного возраста, при котором нормальная микрофлора влагалища, представленная преимущественно лактобациллами, замещается высокими концентрациями другой, преимущественно анаэробной, микрофлоры. Исследования последних лет показали, что БВ - это заболевание, которое может вызывать серьезные нарушения репродуктивного здоровья женщины [повышенный риск инфекций, передаваемых половым путем, и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)] [1-4], воспалительные заболевания органов малого таза [5-8], а также целый ряд осложнений беременности: ранние [9] и поздние выкидыши [10-12], преждевременные роды [13, 14], амниониты и хориоамниониты [15]). Кроме того, для БВ характерны высокие показатели рецидивиро-вания. Адекватная диагностика и терапия БВ необходимы не только для того, чтобы избавить женщину от беспокоящих ее симптомов, но и для того, чтобы снизить риск осложнений, связанных с этим заболеванием, включая осложнения беременности, а также увеличить межрецидивный период при рецидивирующих формах БВ.
В диагностике БВ длительное время использовали критерии Амселя, введенные в практику врачей в 1983 г. [16, 17]. В настоящее время наиболее информативным методом диагностики БВ считается микроскопическое исследование вагинальных препаратов, окрашенных по Граму (метод Ньюджента), а также использование молекулярно-биологических методов (тесты Флороценоз и Фемофлор).
Согласно международным рекомендациям, в лечении БВ используют метранидазол и клиндамицин - препараты, подавляющие развитие анаэробных микроорганизмов [18, 19]. Деквалиния хлорид включен в международные и российские рекомендации по лечению БВ, что будет способствовать более успешному лечению этого поли-этиологичного заболевания, так как он обладает широким спектром действия как в отношении факультативных и об-лигатных анаэробов, так и в отношении дрожжеподобных грибов. Важным преимуществом деквалиния хлорида является возможность применения во всех триместрах беременности и в период грудного вскармливания, учитывая частоту развития осложнений течения беременности при БВ [20].
В настоящее время ведется активный поиск средств, эффективно действующих на бактериальные пленки, сформированные бактериями, ответственными за развитие БВ, в особенности Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae. В настоящее время проведены исследования по действию на бактериальные пленки деквалиния хлорида и показано, что этот препарат действует на биопленку Gardnerella vaginalis, сокращая ее биомассу и метаболическую активность. Действие данного препарата на биопленку Gardnerella vaginalis наблюдается даже при низкой концентрации (256 мкг/мл) аналогично клиндамицину, однако, в отличие от него, препарат снижает вероятность антибиотикорези-стентности, при этом обладая более благоприятным профилем безопасности [21].
Второй этап терапии с использованием пробиотиков признан мировым сообществом, так как после противоин-фекционной терапии 80% пациенток имеют дефицит лакто-бацилл [22-23].
Наиболее физиологичными по регулирующему влиянию на микрофлору и механизму терапевтической активности справедливо считаются препараты живых бактерий физиологического микробиоценоза влагалища, свободные от побочного действия химических препаратов. В настоящее время уже накоплен большой мировой опыт применения пробиотиков для нормализации собственной лактофлоры после применения антибактериальных препаратов. Гино-флор® - уникальный препарат, обладающий двойным механизмом действия, который способствует восстановлению эпителия и микрофлоры влагалища. Он стимулирует пролиферацию и созревание эпителия влагалища за счет содержания эстриола, а также поддерживает восстановление физиологической микрофлоры влагалища, в которой преобладают молочнокислые бактерии [24]. Известно, что при применении пробиотических лактобацилл в вагинальном биотопе начинают интенсивно размножаться собственные лактобациллы, характерные для каждой женщины.
Ранее мы провели сравнительное исследование по оценке клинической и микробиологической эффективности и безопасности двухэтапного лечения БВ с применением антисептика Флуомизина и пробиотика Гинофлор Э. Была показана высокая эффективность использования Флуо-
мизина для лечения БВ, а назначение вагинальных таблеток Гинофлор Э, применяемых по 1 таблетке 1 раз в день 6 дней, позволяет восстановить вагинальную микрофлору, особенно Lactobacillus crispatus, после лечения БВ и способствует ее стабильности [25].
Важно не только выявить и устранить симптомы БВ, но и восстановить нарушенный микробиоценоз влагалища, а также сохранить состояние физиологического микробиоценоза на протяжении длительного времени.
Цель нашего исследования - оценка отдаленных результатов двухэтапного лечения БВ с применением антисептика деквалиния хлорид (Флуомизин) и вагинального пробиотика Гинофлор Э.
Материал и методы
Всего были обследованы 128 небеременных женщин репродуктивного возраста от 18 до 45 лет (средний возраст -30 лет) с жалобами на выделения из половых путей. Клиническим материалом для исследования служило отделяемое влагалища, полученное с боковых сводов с использованием гинекологического зеркала. При осмотре обращали внимание на характер выделений, изменение слизистой влагалища, измеряли рН влагалища.
Клинический материал помещали на 2 предметных стекла для микроскопической оценки микробиоценоза влагалища, обнаружения «ключевых клеток» и микроскопической оценки по шкале Ньюджента. Кроме того, отделяемое влагалища, полученное ватным тупфером, помещали в пробирки типа Эппендорф для молекулярно-биологического исследования. Для этой цели использовали тест Фемофлор 16 (ООО ТНП «ДНК-технология», Москва) с выявлением лакто-бацилл, большого количества факультативных и облигатных анаэробов, а также полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в режиме реального времени для идентификации лакто-бацилл. Для видовой идентификации лактобацилл использовали тест-систему для исследовательских целей «Типи-рование лактобактерий», позволяющую определить общее количество (ДНК Lactobacillus spp.), 6 наиболее распространенных видов вагинальных лактобацилл и 1 биотехногенный (L. crispatus, L. iners, L. jensenii, L. gasseri, L. johnsonii, L. vaginalis и L. acidophilus) (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва).
По критериям Ньюджента была выделена группа женщин с количеством баллов от 7 до 10, что свидетельствует о наличии БВ. Таких женщин оказалось 27% (34 из 128). У остальных пациенток имел место или физиологический микробиоценоз влагалища, или промежуточный тип микробиоценоза.
Всем пациенткам с БВ назначали препарат, содержащий деквалиния хлорид 10 мг (Флуомизин), в течение 6 дней на первом этапе с дальнейшим применением препарата Гинофлор Э в течение 6 дней для восстановления вагинальной микрофлоры.
Препарат Флуомизин, таблетки вагинальные, содержит активное вещество деквалиния хлорид, которое является четвертичным аммониевым соединением с широким спектром антимикробной активности. Деквалиния хлорид
активен в отношении большинства грамположительных бактерий Streptococcus spp. (включая ß-гемолитические стрептококки группы А и В), Staphylococcus aureus, Listeria spp.; анаэробов Peptostreptococcus (группы D), грибов рода Candida (Candida tropicalis, Candida albicans, Candida glabrata), грамотрицательных бактерий Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Serratia spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Proteus spp. и простейших (Trichomonas vaginalis).
Препарат Гинофлор Э - таблетки вагинальные; 1 таблетка содержит активные вещества - лиофилизат Lactobacillus acidophilus 50,00 мг (не менее 106 жизнеспособных бактерий), эстриол 0,03 мг и вспомогательные вещества - лактозы моногидрат и др.
Клиническую и микробиологическую оценку отдаленных результатов двухэтапной терапии проводили как после первого этапа терапии, так и разу после второго - через 1 и 6 мес после окончания лечения.
Оценивали как жалобы пациенток на дискомфорт в области влагалища, зуд, жжение, наличие выделений из влагалища, так и объективные клинические симптомы БВ, а также лабораторные показатели (наличие лейкоцитов и «ключевых» клеток в отделяемом влагалища, оценку по критериям Ньюджента, данные молекулярно-биологиче-ского исследования с использованием теста Фемофлор, а также видовой идентификации лактобацилл).
Результаты и обсуждение
Все 34 женщины обратились с жалобами на выделения из половых путей. Согласно критериям Ньюджента, всем был установлен диагноз БВ. При физикальном осмотре у всех женщин выявлены патологические выделения из влагалища, отмечен рН влагалищных выделений >5,0.
При микроскопическом исследовании вагинальных выделений выявлены единичные лейкоциты (отношение лейкоцитов к эритроцитам менее чем 1:1), наличие «ключевых» клеток, отсутствие или значительное уменьшение количества лактобацилл.
При использовании теста Фемофлор 16 у всех женщин отмечено снижение концентрации лактобацилл до 103 ГЭ/мл и их количественного содержания до полного исчезновения, выявление облигатных анаэробных бактерий с преобладанием Gardnerella vaginalis. Заключение по данным этого исследования - выраженный анаэробный дисбиоз.
После первого этапа лечения количество женщин, предъявляющих жалобы на выделения из влагалища, значительно уменьшилось. Если до лечения на обильные выделения жаловались 50% пациенток, на умеренные выделения - 46%, на скудные - 4% женщин, то сразу после лечения Флуомизиом 26% женщин не предъявляли жалобы на выделения из влагалища. На скудные выделения предъявляли жалобы 52% женщин, на умеренные выделения - 9%. После лечения Флуомизином не было ни одной женщины, предъявляющей жалобы на обильные выделения из влагалища. На неприятный запах выделений жаловались практически все женщины - 96%. После лечения Флуомизином неприятный запах выделений исчез у 92% женщин.
90 П
80-
До лечения После Через 1 мес Через 6 мес лечения после лечения после лечения ■ Преобладают ■ Количество снижено I Отсутствуют
Рис. 1. Частота выявления лактобацилл по данным микроскопического исследования
Жалобы на слабую и умеренную болезненность в области влагалища до лечения предъявляли 18% женщин. После лечения Флуомизином практически у всех женщин исчезла болезненность в области влагалища. На жжение в области влагалища предъявляли жалобы 54% женщин, после лечения жалобы у всех исчезли. Что касается диз-урических явлений, то они имели место до лечения у 35% женщин. После лечения дизурические явления прекратились у всех женщин в обеих группах.
Сразу после лечения Флуомизином у всех женщин при микроскопическом исследовании вагинальных проб ключевые клетки не были обнаружены ни в одном случае, по шкале Ньюджента у 40% пациенток было 1-3 балла, у 60% -4-6 баллов. Число баллов по шкале Ньюджента, равное 7-10, свидетельствующее о БВ, не было отмечено ни у одной пациентки. Однако как по данным микроскопического исследования, так и по данным теста Фемофлор был отмечен дефицит лактобацилл с преобладанием других микроорганизмов. Концентрация всех факультативных и облигатных анаэробных бактерий при этом была снижена, так как Флуо-мизин действует на эти бактерии. Следует отметить, что на сегодняшний день доказана эффективность деквалиния хлорида в отношении Atopobium vagivae [26], а также на Streptococcus agalactiae [27]. Это очень важное исследование, ведь именно Streptococcus agalactiae (стрептококки группы В) играют существенную роль в акушерско-гинеколо-гической патологии и влияют на здоровье новорожденных.
70—1
До лечения После Через 1 мес Через 6 мес
лечения после лечения после лечения ■ 70-100% ■ 40-60% ■ 10-30% ■Отсутствуют
Рис. 2. Частота выявления лактобацилл по данным теста Фемофлор
Поэтому второй этап лечения, направленный на восстановление нормального микробиоценоза влагалища, чрезвычайно важен. При этом нужно было понять, какие лактобациллы присутствуют во влагалище женщин при БВ до и после лечения [28]. Поскольку известно, что Lactobacillus iners может присутствовать как при физиологическом микробиоценозе влагалища, так и при дис-биозах, в том числе при БВ, микроскопическое исследование отделяемого влагалища не всегда говорит о нормализации микрофлоры даже при выявлении лактобацилл без их идентификации [29].
Мы оценили состояние микробиоценоза влагалища, выявление ключевых клеток и оценку баллов по шкале Ньюджента, а также частоту выявления лактобацилл до назначения Гинофлора Э, сразу после проведенного лечения, через 1 и 6 мес после окончания терапии.
Сразу после назначения препарата Гинофлор Э ни у одной пациентки не были обнаружены ключевые клетки при микроскопическом исследовании вагинальных выделений, число баллов по шкале Ньюджента от 1 до 3 было у 83% пациенток, от 4 до 6 - у 17%. Иными словами, у всех женщин, согласно критериям Ньюджента, отсутствовал БВ.
Очень важный показатель успеха терапии и стабильности вагинального микробиоценоза - это выявление лактобацилл и их превалирование над другими микроорганизмами. Как видно из данных, представленных на рис. 1, сразу
Частота выявления разных видов лактобацилл по данным полимеразной цепной реакции в режиме реального времени
(до лечения, сразу после второго этапа лечения, через 1 мес и через 6 мес после лечения) (п=34)
Показатель Вид лактобацилл
| L. crispatus | L. acidophilus L. iners | L. jensenii | L. gasseri | L. johnsonii L. vaginalis
1 n 1 % 1 n 1 % n 1 % 1 n 1 % 1 n 1 % 1 n I % n I %
До лечения 2 5,9 0 0 34 100 5 14,7 3 8,8 0 0 1 2,9
Сразу после второго этапа 8 ||23,5 6 II17,6 23 || 67,6 3 I 8,8 4 |11,8 0 0 1 II 2,9
Через 1 мес 10 29 4 11,8 25 73,5 6 17,6 5 14,7 0 0 1 2,9
Через 6 мес 9 ||26,5 4 II 11,8 23 || 67,6 4 ¡¡11,8 8 |23,5 0 0 3 || 3,8
после применения препарата Гинофлор Э лактобациллы по данным микроскопического исследования превалировали у 77% женщин. Через 1 мес после окончания терапии лактобациллы превалировали у 68% женщин, применявших Гинофлор Э, а через 6 мес - у 69%.
По данным теста Фемофлор мы определили количественное содержание лактобацилл по отношению к общей бактериальной массе (рис. 2). 70-100% лактобацилл до лечения не было ни у одной женщины, у 54% их количество составляло 10-30%, а у 41% женщин лактобациллы отсутствовали вообще. Сразу после лечения у большинства женщин количество лактобацилл в составе биотопа влагалища составило 70-100%, и этот показатель также оставался высоким при исследовании отделяемого влагалища через 1 и 6 мес -от 56 до 62%. Это очень важно для сохранения стабильности вагинального микробиоценоза.
В таблице и на рис. 3 представлена частота выявления лактобацилл по данным ПЦР в режиме реального времени в вагинальном выделяемом женщин с БВ в количестве >108 ГЭ/мл.
Как видно из данных, приведенных в таблице и на рис. 3, при БВ преобладает Lactobacillus iners (100%). Другие виды лактобацилл также могут присутствовать в составе вагинального биотопа при БВ, но у меньшего количества женщин. Поэтому микроскопическое исследование отделяемого влагалища, проведенное до и после лечения БВ, не позволяющее определить конкретный вид лактобацилл, не всегда может дать представление о микробиоценозе влагалища. И даже тест Фемофлор, который дает представление о многообразии микроорганизмов в вагинальном биотопе при БВ, выявляет лишь род Lactobacillus.
Важным критерием, позволяющим оценить эффективность терапии БВ, является появление лактобацилл, продуцирующих перекись водорода, а это в первую очередь Lactobacillus crispatus.
Следует подчеркнуть: как сразу после лечения, так и через 1 и 6 мес после окончания двухэтапной терапии частота выявления Lactobacillus iners снизилась до 67-70%, но оставалась достаточно высокой. По-видимому, этот вид лактобацилл превалирует при всех состояниях микробиоценоза влагалища. Отметим, что вид Lactobacillus crispatus сразу после лечения стал выявляться существенно чаще, чем до лечения (23,5 vs 5,9%), и частота его обнаружения была стабильной в течение 6 мес наблюдения (29% через 1 мес и 26,5% через 6 мес).
Что касается клинических симптомов БВ, в течение 6 мес наблюдения рецидивов БВ среди этих женщин не было.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
■ L. crispatus ■ L. acidophilus I L. iners Ш L. jensenii ■ L. gasseri ■ L. vaginalis
Рис. 3. Частота выявления разных видов лактобацилл в разные сроки после лечения
Заключение
Проведенное исследование оценки отдаленных результатов двухэтапного лечения БВ с применением антисептика деквалиния хлорид (Флуомизин) и вагинального пробиотика Гинофлор Э показало высокую эффективность лечения БВ.
В течение 6 мес наблюдения рецидивов БВ не отмечено ни в одном случае, сохранялся физиологический микробиоценоз влагалища более чем у 70% женщин. При видовой идентификации лактобацилл выявлено, что вид Lactobacillus crispatus, вырабатывающий перекись водорода и молочную кислоту и характеризующий стабильность вагинального микробиоценоза, сразу после лечения выявляется в 4 раза чаще, чем до лечения, и частота его обнаружения стабильна в течение 6 мес. Вид Lactobacillus iners после лечения и наблюдения в течение полугода выявляется у большинства женщин.
Препарат Гинофлор Э способствует восстановлению физиологического микробиоценоза влагалища на втором этапе лечения БВ и поддерживает стабильный микробиоценоз в течение полугода наблюдения.
Таким образом, вагинальные таблетки Гинофлор Э, применяемые по 1 таблетке 1 раз в день в течение 6 дней, позволяют восстановить вагинальную микрофлору, особенно Lactobacillus crispatus, после лечения БВ, что является надежной защитой от рецидива БВ.
Савичева Алевтина Михайловна (Alevtina M. Savicheva)* - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом медицинской микробиологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация Е-таН: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-3870-5930
* Автор для корреспонденции.
Тапильская Наталья Игоревна (Natalya I. Tapilskaya) - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела репродукции ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-5309-0087
Крысанова Анна Александровна (Anna A. Krysanova) - научный сотрудник отдела медицинской микробиологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-4798-1881
Будиловская Ольга Викторовна (Olga V. Budilovskaya) - научный сотрудник отдела медицинской микробиологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-7673-6274
Хуснутдинова Татьяна Алексеевна (Tatiana A. Husnutdinova) - научный сотрудник отдела медицинской микробиологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация
E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-2742-2655
Шалепо Кира Валентиновна (Kira V. Shalepo) - кандидат биологических наук, старший научный сотрудник отдела медицинской микробиологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»,, доцент кафедры клинической лабораторной диагностики факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-3002-3874
ЛИТЕРАТУРА
1. Wiesenfeld H.C., Hillier S.L., Krohn M.A. et al. Bacterial vaginosis is a strong predictor of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection // Clin. Infect. Dis. 2003. Vol. 36. P. 663-668.
2. Schwebke J.R., Weiss H.L. Interrelationships of bacterial vaginosis and cervical inflammation // Sex Transm. Dis. 2002. Vol. 29. P. 59-64.
3. Allsworth J.E., Peipert J.F. Severity of bacterial vaginosis and the risk of sexually transmitted infection // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 205, N 2. P. 113.e1-e6.
4. Cherpes T.L., Meyn L.A., Krohn M.A. et al. Association between acquisition of herpes simplex virus type 2 in women and bacterial vaginosis // Clin. Infect. Dis. 2003. Vol. 37. P. 319-325.
5. Myer L., Kuhn L., Stein Z.A. et al. Intravaginal practices, bacterial vaginosis, and women's susceptibility to HIV infection: epidemiological evidence and biological mechanisms // Lancet Infect. Dis 2005. Vol. 5. P. 786-794.
6. Sweet R.L. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease // Clin. Infect. Dis. 1995. Vol. 20, suppl. 2. P. S271-S275.
7. Hillier S.L., Kiviat N.B., Hawes S.E. et al. Role of bacterial vaginosis-associated microorganisms in endometritis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 175. P. 435-441.
8. Wiesenfeld H., Hillier S., Krohn M. et al. Lower genital tract infection and endometritis: Insight into subclinical pelvic inflammatory disease // Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 100. P. 456-463.
9. Haggerty C.L., Hillier S.L., Bass D.C., Ness R.B. Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associated with endometritis // Clin. Infect. Dis. 2004. Vol. 39. P. 990-995.
10. Ralph S.G., Rutherford A.J., Wilson J.D. Influence of bacterial vaginosis on conception and miscarriage in the first trimester: cohort study // BMJ. 1999. Vol. 319. P. 220-223.
11. McGregor J.A., French J.I., Jones W. et al. Bacterial vaginosis is associated with prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase: results of a controlled trial of topical clindamycin cream // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 170. P. 1048-1059.
12. Hay P.E., Lamont R.F., Taylor-Robinson D. et al. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage // BMJ. 1994. Vol. 308. P. 295-298.
13. Kurki T., Sivonen A., Renkonen O.V. et al. Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome // Obstet. Gynecol. 1992. Vol. 80. P. 173-177.
14. Lamont R.F., Taylor-Robinson D., Newman M. et al. Spontaneous early preterm labour associated with abnormal genital bacterial colonization // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1986. Vol. 93. P. 804-810.
15. Hillier S.L., Nugent R.P., Eschenbach D.A. et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group // N. Engl. J. Med. 1995. Vol. 333. P. 1737-1742.
16. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.C., Eschenbach D., Holmes K.K. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations // Am. J. Med. 1983. Vol. 74, N 1. P. 14-22. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9343(83)91112-9 PMID: 6600371.
17. Donders G. Diagnosis and management of bacterial vaginosis and other types of abnormal vaginal bacterial flora: a review // Obstet. Gynecol. Surv. 2010. Vol. 65, N 7. P. 462-473. DOI: https://doi.org/10.1097/ OGX.0b013e3181e09621 PMID: 20723268.
18. Workowski K.A., Berman S.; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010 // MMWR Recomm. Rep. 2010. Vol. 59. P. 1-110.
19. Прилепская В.Н., Кира Е.Ф., Аполихина И.А., Байрамова Г.Р., Гомберг М.А., Минкина Г.Н. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин : руководство для врачей. Москва, 2019.
20. Аполихина И.А., Эфендиева З.Н. Современные направления в лечении бактериального вагиноза // Акушерство и гинекология. 2019. № 12. С. 195-198. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.12
21. Gaspar C., Rolo J., Cerca N., Palmeira-de-Oliveira R., Martinez-de-Oliveira J., Palmeira-de-Oliveira A. Dequalinium chloride effectively disrupts bacterial vaginosis (BV) Gardnerella spp. biofilms // Pathogens. 2021. Vol. 10, N 3. P. 261. DOI: https://doi.org/10.3390/pathogens10030261
22. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Двухэтапная терапия вагинальных инфекций. Москва : StatusPraesens, 2012. 16 с.
Повторяя природу
Гедеон Рихтер
Здоровье — наша миссия
О Микродоза эстриола +100 млн жизнеспособных лактобактерий + пребиотик*
О Штамм лактобактерий, доминирующих в норме во влагалище здоровой женщины
О Восстановление микрофлоры после применения антибиотиков, противомикробных препаратов
«Мединова АГ», Швейцария для ОАО «Гедеон Рихтер» *лактоза моногидрат
Подробная информация содержится в инструкции по применению препарата
ООО «ГЕДЕОН РИХТЕР ФАРМА» г. Москва, 119049, 4-й Добрынинский пер., д.8. Тел.: +7 (495) 987-18-80 e-mail: GRFarma<ag-richter.ru Представительство ОАО «Гедеон Рихтер» (Венгрия) г. Москва
г. Москва, 119049, 4-й Добрынинский пер., д.8. Тел.: +7 (495) 987-15-55 e-mail: [email protected] www.g-richter.ru
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО
Реклама
23. Кира Е.Ф., Расторгуева Л.И., Халтурина Ю.В., Пушкина В.В. Инфекции влагалища. Двухэтапный метод лечения // Акушерство и гинекология. 2020. № 4. С. 201-208. DOI: https://doi.org/10.18565/ aig.2020.4.201-208
24. Малова И.О., Афанасьева И.Г. Бактериальный вагиноз: есть ли альтернатива традиционным препаратам? // Медицинский совет. 2019. № 7. С. 34-44.
25. Савичева А.М., Шалепо К.В., Назарова В.В., Менухова Ю.Н. Сравнительное контролируемое рандомизированное исследование оценки эффективности двухэтапного лечения бактериального вагиноза // Гинекология. 2013. Т. 15, № 5. С. 12-15.
26. Lopes dos Santos Santiago G., Grob P., Verstraelen H., Waser F., Vaneechoutte M. Susceptibility testing of Atopobium vaginae for dequal-
inium chloride // BMC Res. Notes. 2012. Vol. 5. P. 151. DOI: https://doi. org/10.1186/1756-0500-5-151
27. Hijona J.J., Carballo A.L., Sánchez M.S., Dyachkova N., Expósito J.F., Alcázar J.L. Vaginal antiseptics reduce the risk of perinatal infection with group B streptococci // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2019. Vol. 32, N 16. P. 2741-2745. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2 018.1449196
28. Lamont R., Sobel J., Akins R., Hassan S., Chaiworapongsa T., Ku-sanovic J. et al. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques // BJOG. 2011. Vol. 118. P. 533-549.
29. Li J. et al. Importance of vaginal microbes in reproductive health // Reprod. Sci. 2012. Vol. 19, N 3. P. 235-242.
REFERENCES
1. Wiesenfeld H.C., Hillier S.L., Krohn M.A. et al. Bacterial vaginosis is a strong predictor of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis infection. Clin Infect Dis. 2003; 36: 663-8.
2. Schwebke J.R., Weiss H.L. Interrelationships of bacterial vaginosis and cervical inflammation. Sex Transm Dis. 2002; 29: 59-64.
3. Allsworth J.E., Peipert J.F. Severity of bacterial vaginosis and the risk of sexually transmitted infection. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205 (2): 113.e1-6.
4. Cherpes T.L., Meyn L.A., Krohn M.A., et al. Association between acquisition of herpes simplex virus type 2 in women and bacterial vaginosis. Clin Infect Dis. 2003; 37: 319-25.
5. Myer L., Kuhn L., Stein Z.A., et al. Intravaginal practices, bacterial vaginosis, and women's susceptibility to HIV infection: epidemiological evidence and biological mechanisms. Lancet. Infect Dis 2005; 5: 786-94.
6. Sweet R.L. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis. 1995; 20 (suppl 2): S271-5.
7. Hillier S.L., Kiviat N.B., Hawes S.E., et al. Role of bacterial vaginosis-associated microorganisms in endometritis. Am J Obstet Gynecol. 1996; 175: 435-41.
8. Wiesenfeld H., Hillier S., Krohn M., et al. Lower genital tract infection and endometritis: Insight into subclinical pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol. 2002; 100: 456-63.
9. Haggerty C.L., Hillier S.L., Bass D.C., Ness R.B. Bacterial vaginosis and anaerobic bacteria are associated with endometritis. Clin Infect Dis. 2004; 39: 990-5.
10. Ralph S.G., Rutherford A.J., Wilson J.D. Influence of bacterial vaginosis on conception and miscarriage in the first trimester: cohort study. BMJ. 1999; 319: 220-3.
11. McGregor J.A., French J.I., Jones W., et al. Bacterial vaginosis is associated with prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase: results of a controlled trial of topical clindamycin cream. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170: 1048-59.
12. Hay P.E., Lamont R.F., Taylor-Robinson D., et al. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage. BMJ. 1994; 308: 295-8.
13. Kurki T., Sivonen A., Renkonen O.V., et al. Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 1992; 80: 173-7.
14. Lamont R.F., Taylor-Robinson D., Newman M., et al. Spontaneous early preterm labour associated with abnormal genital bacterial colonization. Br J Obstet Gynaecol. 1986; 93: 804-10.
15. Hillier S.L., Nugent R.P., Eschenbach D.A., et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med. 1995; 333: 1737-42.
16. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.C., Eschenbach D., Holmes K.K. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med. 1983; 74 (1): 14-22. DOI: https:// doi.org/10.1016/0002-9343(83)91112-9 PMID: 6600371.
17. Donders G. Diagnosis and management of bacterial vaginosis and other types of abnormal vaginal bacterial flora: a review. Obstet Gynecol Surv. 2010; 65 (7): 462-73. DOI: https://doi.org/10.1097/ 0GX.0b013e3181e09621 PMID: 20723268.
18. Workowski K.A., Berman S.; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010; 59: 1-110.
19. Prilepskaya V.N., Kira E.F., Apolikhina I.A., Bayramova G.R., Gom-berg M.A., Minkina G.N., et al. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of diseases accompanied by pathological discharge from the genital tract of women. Guide for doctors. Moscow, 2019. (in Russian)
20. Apolikhina I.A., Efendieva Z.N. Current trends in the management of bacterial vaginosis. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2019; (12): 195-8. (in Russian)
21. Gaspar C., Rolo J., Cerca N., Palmeira-de-Oliveira R., Martinez-de-Oliveira J., Palmeira-de-Oliveira A. Dequalinium chloride effectively disrupts bacterial vaginosis (BV) Gardnerella spp. biofilms. Pathogens. 2021; 10 (3): 261. DOI: https://doi.org/10.3390/pathogens10030261
22. Radzinsky V.E., Ordiyants I.M. Two-step therapy for vaginal infections. Moscow: StatusPraesens, 2012: 16 p. (in Russian)
23. Kira E.F., Rastorgueva L.I., Khalturina Yu.V., Pushkina V.V. Vaginal infections. Two-step treatment. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2020; (4): 201-8. DOI: https://doi.org/10.18565/ aig.2020.4.201-208 (in Russian)
24. Malova I.O., Afanas'eva I.G. Bacterial Vaginosis: Is there an alternative to traditional drugs? Meditsinskiy sovet [Medical Council]. 2019; (7): 34-44. (in Russian)
25. Savicheva A.M., Shalepo K.V., Nazarova V.V., Menukhova Yu.N. Comparative controlled randomized study evaluating the effectiveness of two-stage treatment of bacterial vaginosis. Ginekologiya [Gynecology]. 2013; 15 (5): 12-5. (in Russian)
26. Lopes dos Santos Santiago G., Grob P., Verstraelen H., Waser F., Vaneechoutte M. Susceptibility testing of Atopobium vaginae for dequalinium chloride. BMC Res Notes. 2012; 5: 151. DOI: https://doi. org/10.1186/1756-0500-5-151
27. Hijona J.J., Carballo A.L., Sánchez M.S., Dyachkova N., Expósito J.F., Alcázar J.L. Vaginal antiseptics reduce the risk of perinatal infection with group B streptococci. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019; 32 (16): 2741-45. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2018.14 49196
28. Lamont R., Sobel J., Akins R., Hassan S., Chaiworapongsa T., Kusa-novic J., et al. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques. BJOG. 2011; 118: 533-49.
29. Li J., et al. Importance of vaginal microbes in reproductive health. Reprod Sci. 2012; 19 (3): 235-42.
