CC BY
192
УДК [616.9-053.1:618.2-022-053.1]-053.2
отдаленные последствия и исходы внутриутробных инфекций
(результаты проспективного наблюдения)
© 2010 г. О. В. Самодова, *Т. В. Волокитина
Северный государственный медицинский университет, *Поморский государственный университет им. М. В. Ломоносова, г. Архангельск
Здоровье детей - один из доминирующих факторов, влияющих на качество образования, он во многом определяет способность ребенка к обучению. В настоящее время в России здоровье детей вызывает обоснованную тревогу. Одной из значимых причин этого неблагополучия является ухудшение здоровья женщин, рост патологии беременности и родов, в том числе внутриутробных ин-фекций. Цель исследования - оценить влияние внутриутробных инфекций (токсоплазмоза, цито-мегалии, хламидиоза, сифилиса) на формирование здоровья и развитие детей, проживающих в Архангельской области. Объектом исследования явились 284 новорожденных ребенка (с внутриутробными инфекциями и группы сравнения). Проспективное открытое когортное исследование с использованием внутренней группы сравнения позволило установить отдаленные последствия и исходы внутриутробных инфекций, оценить влияние инфекций на состояние здоровья детей и охарактеризовать врожденные инфекции как значимый фактор, определяющий качество здоровья обучающихся детей.
Ключевые слова: дети, внутриутробные инфекции, исходы.
Здоровье и образование детей — основа устойчивого развития общества и государства. В Конвенции о правах ребенка, принятой Генеральной Ассамблеей ООН, подтверждаются права всех детей на охрану здоровья и образование [9]. Здоровье детей является одним из доминирующих факторов, влияющих на качество образования. Состояние здоровья ребенка во многом определяет его способность к обучению. Специалисты считают, что только здоровая личность может усвоить все знания, приобрести необходимые навыки и умения [9]. Здоровье подрастающего поколения в значительной степени определяет будущее страны, генофонд нации, однако в России здоровье детей вызывает обоснованную тревогу [6]. В настоящее время до 70 % новорождённых имеют перинатальную патологию [1]. Увеличивается количество детей, имеющих различные отклонения в развитии и нуждающихся в специальной медико-психолого-педагогической реабилитации [17]. Одной из значимых причин этого неблагополучия является ухудшение здоровья женщин, рост патологии беременности и родов, в том числе внутриутробных инфекций. Термином «внутриутробные инфекции» обозначают инфекционные болезни плода и новорожденного, возникающие в результате заражения от матери в анте- или интранатальном периоде.
Доказана роль внутриутробных инфекций в формировании младенческой заболеваемости, инвалидности и смертности [3, 7, 10, 19,
20, 21]. Однако значимость внутриутробных инфекций определяется не только тяжестью клинических проявлений у новорожденного, но и серьезными отдаленными последствиями в виде психо-неврологических, нейросенсорных и соматических нарушений, нередко приводящих к ин-валидизации детей и значительному снижению качества их жизни [10]. Именно поэтому инфекции, перенесенные в период внутриутробного развития, оказывают существенное влияние на все дальнейшее развитие ребенка, его интеллект и могут ограничивать способность к обучению. В связи с этим обеспечение реализации права детей с ограниченными возможностями здоровья на образование рассматривается как одна из важнейших задач государственной политики не только в области образования, но и в области демографического и социально-экономического развития Российской Федерации [11].
Мультидисциплинарный характер проблемы внутриутробных инфекций предполагает одновременное участие различных специалистов: акушеров, педиатров, неонатологов, инфекционистов, при этом очевидна медицинская составляющая проблемы. Однако уже давно признается необходимость достраивания недостающего звена — комплексной психолого-педагогической и социальной работы с будущими матерями, младенцами, особенно относящимися к группе риска [17]. Такой
очевидной группой риска являются беременные и новорожденные с внутриутробными инфекциями.
Полное и адекватное представление о том, как формируется здоровье подрастающего поколения, какие факторы оказывают влияние на этот процесс
— важнейшие условия разработки эффективной государственной политики, ориентированной на сохранение здоровья нации и ее генофонда. В приполярных регионах на здоровье детей оказывают влияние и различные экстремальные факторы внешней среды. Наиболее значимым является совокупное действие всех метеорологических элементов, а также их частые и резкие изменения. В целом же факторы, детерминирующие здоровье (нездоровье) детей недостаточно изучены. Проведенное исследование представляет собой попытку восполнить данный пробел.
В связи с вышеизложенным целью нашего исследования явилась оценка влияния внутриутробных инфекций (токсоплазмоза, цитомегалии, хламидиоза, сифилиса) на формирование здоровья и развитие детей, проживающих в северном регионе, на основе многолетнего проспективного наблюдения.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось с 1994 по 2005 год. Методом целевой выборки были обследованы 12 494 новорожденных, госпитализированных в отделения патологии новорожденных и недоношенных Архангельской областной детской клинической больницы. Критерием включения в исследование было наличие у новорожденного одного или нескольких клинических признаков внутриутробной инфекции (ВУИ): задержки внутриутробного развития, пневмонии, гепатита, менингоэнцефалита, микро- или гидроцефалии, кальцификатов в головном мозге, ранней или длительной желтухи, хориоретинита, кератоконъюн-ктивита, лихорадки в первые сутки жизни, тяжелых неврологических и/или дыхательных нарушений, в том числе судорог.
Подтверждением диагноза внутриутробной инфекции служил комплекс клинико-лабораторных данных и результаты специфических методов исследования (иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции).
В зависимости от результатов комплексного обследования новорожденных была сформирована когорта детей с ВУИ из 230 человек (основная группа): с внутриутробным хламидиозом 72 ребенка, токсоплазмозом 62, цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) 71, врожденным сифилисом 25. Группа сравнения состояла из 54 новорожденных, госпитализированных в стационар с перинатальной патологией, но не имевших серологических маркеров инфекций в виде специфических иммуноглобулинов класса М и G к антигенам токсоплазмы, цитомегаловируса, хламидии трахоматис, с отрицательными результатами серологического обследования на сифилис. В целом объектом данного исследования явились 284 новорожденных. Тип исследования — проспектив-
ное открытое когортное с использованием внутренней группы сравнения [18].
Использовалась одномерная описательная статистика для каждого из исследуемых показателей с определением 95 % доверительного интервала (95 % CI). Проводилась оценка распределения признаков на нормальность. В зависимости от типов данных и решаемых задач применяли параметрические и непараметрические критерии. Уровень значимости различий сравниваемых средних при условии нормального распределения определяли с использованием двухвыборочного t-теста для групп с разными дисперсиями. Для анализа номинальных данных применяли критерий Фишера и х2 Пирсона. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
Связь различных анамнестических, клинических и лабораторных факторов с вероятностью наличия внутриутробных инфекций оценивалась с помощью модели логистической регрессии. В исходную обучающую матрицу (базу данных) было включено 145 признаков. После оценки связей исходных переменных с групповой принадлежностью с помощью точного критерия Фишера в обучающей матрице оставались только те признаки, по которым новорожденные основной группы и группы сравнения имели достоверные различия (р < 0,05). Решение задачи регрессионного анализа было реализовано с помощью процедуры Binary Logistic Regression из пакета прикладных программ по статистической обработке данных SPSS 11.5. Была использована пошаговая процедура логистической регрессии. Метод логистической регрессии позволил выявить и ранжировать все факторы в порядке их значимости для здоровья детей и определить вероятность наличия или отсутствия инфекции в зависимости от значений переменных-предикторов. По итогам расчетов в модель были включены значимые переменные, получены коэффициенты уравнения логистической регрессии. Кроме того, для оценки эффекта и факторов риска определяли относительный риск, который измерял увеличенный (или уменьшенный) риск заболевания, связанный с подверженностью действию фактора, представляющего интерес, и определялся как отношение заболеваемости среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска [18].
Результаты исследования и обсуждение
Изучение данных антенатального анамнеза позволило установить, что при всех внутриутробных инфекциях беременность сопровождалась значительной частотой осложнений (гестоз, токсикоз, фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности) и заболеваний (кольпит, анемия, пиелонефрит, острое респираторное заболевание), но специфических проявлений инфекций не было выявлено. Что касается нарушений родовой деятельности, то практически при всех инфекциях чаще встречались быстрые роды, при которых увеличивался риск родовой травмы. При токсоплазмозе они отмечены
у 29,03 % рожениц (95 % С1 18,20-41,95), при хламидиозе — у 34,72 % (95 % С1 25,12-48,79), цитомегалии — 22,53 % (95 % С1 13,46—33,99), в группе сравнения — у 9,25 % женщин (95 % С1 3,07—9,30). Показано, что внутриутробное инфицирование, реализуясь через хроническую фетоплацентарную недостаточность, может приводить к нарушению родовой деятельности из-за серьезных метаболических изменений в плаценте [14—16].
Все неблагоприятные внешние воздействия на организм матери, в том числе ее заболевания, образ жизни, социальные факторы, оказывают свое влияние и на плод. Беременные женщины с сифилисом и хламидиозом отличались особенностями «социального портрета». Большая часть из них не имели работы, доля безработных среди беременных с сифилисом составила 88,00 % (95 % С1 68,78 — 97,45), в группе сравнения таковых было 33,33 % (95 % С1 21,09—47,47), р = 0,0001. В группе беременных с хламидиозом 37 женщин относились к категории безработных (51,38 %, 95 % С1 39,31—63,36). Согласно опубликованным результатам Европейского лонгитудинального исследования беременности и детства (ELSPAS) [1], безработными в России являются 26,00 % беременных, эти данные сопоставимы с показателями в контрольной группе. Удельный вес неполных семей был выше в группе детей с врожденным сифилисом, доля их составила 60,00 % (95 % С1 38,65—78,87), в группе сравнения вне брака были рождены 33,33 % детей (95 % С1 21,09—47,47). Именно в этих группах отмечено наибольшее количество отказов от детей. В группе с хламидиозом 20,83 % (95 % С1 12,15—32,02) детей воспитывались в домах ребенка, 16,00 % детей (95 % С1 4,53—36,08) с сифилисом находились на попечении государства, в группе сравнения таковых было 3,70 % (95 % С1 0,45—12,75).
Анализ множества анамнестических признаков, значимых для выявления ВУИ, позволил выявить их только для врожденного сифилиса. В математическую модель вошли два анамнестических признака, которые определяли наличие врожденного сифилиса у ребенка. Метод пошагового включения предикторов позволил ранжировать признаки в соответствии с их вкладом в модель.
Полученная методом регрессионного анализа стати -стическая модель для раннего неонатального периода врожденного сифилиса имела следующий вид:
_ ехр(1,560 -1,666 • Х1 - 2,536 • Х2)
Р~ *\ + ехр(1,560 -1,666 • X, - 2,536 • Х2),
где Х1 — наличие работы у матери; Х2 — наблюдение во время беременности.
Отрицательное значение коэффициентов регрессии подтверждает наличие обратной зависимости, то есть для диагностики врожденного сифилиса значимым было наличие информации об отсутствии работы
у женщины и медицинского наблюдения во время беременности.
Гестационный возраст во всех группах детей с инфекцией был меньше, чем в группе сравнения, наиболее низким он оказался у новорожденных с ЦМВИ. Средний срок беременности, в котором наступили роды, составил при цитомегалии (36,03 ± 0,50) недели, при токсоплазмозе (37,35 ± 0,45), хламидиозе (37,43 ± 8,67), сифилисе (38,28 ± 0,38), в группе сравнения он составил (39,04 ± 0,19) недели. Согласно опубликованным данным, возбудители инфекций могут приводить к преждевременному разрыву плодных оболочек. При преждевременных родах происходит интенсификация перекисного окисления липидов на фоне снижения антиоксидантной защиты. Это приводит к нарушению свойств мембран эритроцитов и способствует усугублению тканевой гипоксии [8, 12]. Что и было подтверждено более низкими значениями оценки по шкале Апгар, которая на первой минуте в группе детей с ЦМВИ была (5,73 ± 0,21) балла, с хламидиозом — (6,55 ± 0,19), токсоплазмозом — (5,68 ± 0,27), что ниже, чем в группе сравнения, где этот показатель составил (7,13 ±
0,15) балла. Причиной внутриутробной гипоксии плода, по-видимому, является фетоплацентарная недостаточность на фоне внутриутробной инфекции. Внутриутробная инфекция сопровождается повреждением плацентарных мембран с отложением в тканях иммунных комплексов, что ведет к дезинтеграции функциональной системы «мать — плацента — плод», нарушению окислительно-восстановительных процессов и формированию плацентарной недостаточности [14, 15]. Кроме того, инфекционный процесс оказывает прямое токсическое влияние на плод.
Одним из критериев, характеризующих состояние здоровья ребенка, является физическое развитие. Дети с внутриутробными инфекциями отличались от сверстников группы сравнения более низкими показателями физического развития, особенно новорожденные с ЦМВИ, которые имели и самый меньший срок гестации. Так, масса тела при рождении у детей с ЦМВИ была (2 593,54 ± 10,32) г, длина тела (47,49 ± 0,64) см, у детей с сифилисом (2 938,4 ± 109,56) г и (49,60 ± 0,65) см, с токсоплазмозом
— (2 827,44 ± 96,78) г и (48,55 ± 0,67) см, с хламидиозом — (2 879,04 ± 85,65) г и (48,86 ± 0,47) см соответственно. В группе сравнения показатели физического развития были выше: масса тела (3 267,24 ± 76,01) г, длина тела (51,22 ± 0,43) см. Наиболее вероятной причиной низких показателей физического развития детей с ВУИ является хроническая фетоплацентарная недостаточность, которая имела место у 76,80 % беременных с инфекцией [14]. Что касается клинических проявлений, то в раннем неонатальном периоде сложность выявления ВУИ была обусловлена отсутствием у большинства младенцев специфических маркеров заболевания. Наиболее манифестной была клиника внутриутробного токсо-
плазмоза, при котором выявлялся гипертензионный синдром (17,74 %), синдром дыхательных расстройств (25,80 %), отечный (20,96 %), геморрагическый (25,80 %) и гипертермия (8,06 %). Для ЦМВИ были характерны синдром угнетения центральной нервной системы (57,74 %), отечный (21,13 %) и синдром дыхательных расстройств (28,16 %). При хламидиозе и сифилисе у новорожденных не обнаружено значимых для диагностики клинических признаков, что подтвердило сложность выявления этих инфекций в ранние сроки и значимость тщательного изучения и анализа анамнестических данных.
В поздний неонатальный период при всех инфекциях манифестировали органоспецифические проявления: менингит, энцефалит, гепатит, пневмонию, инфекцию мочевых путей, конъюнктивит.
Проспективное наблюдение за детьми с внутриутробными инфекциями позволило оценить влияние инфекционного фактора на последующее развитие и состояние здоровья детей. Максимальная продолжительность наблюдения в катамнезе составила 8 лет. Оценивали данные физического и психомоторного развития, характер и частоту переносимых заболеваний.
По нашим наблюдениям, дети, перенесшие внутриутробные инфекции, отставали в физическом развитии от сверстников не только в неонатальном периоде, но и в дальнейшем на протяжении всего периода наблюдения. В возрасте одного года 57,14 % детей с токсоплазмозом, 50,00 % — с ЦМВИ, 42,85 %
— с сифилисом и 36,36 % — с хламидиозом имели физическое развитие низкое и ниже среднего, в группе сравнения таковых было 16,66 %. Относительный риск нарушения физического развития в возрасте одного года у детей с хламидиозом и сифилисом был в 2 раза выше, чем у детей группы сравнения, а для детей с ЦМВИ и токсоплазмозом составил 3 и 3,4 соответственно. В возрасте двух лет сохранялся высокий удельный вес детей с низкими показателями физического развития, в группе с сифилисом доля таких детей составила 71,42 %, с цитомегалией — 61,53 %, токсоплазмозом — 36,00 %, хламидиозом
— 21,05 %, а в группе сравнения — 13,33 %. Известно, что физическое развитие детей формируется под воздействием целого ряда факторов, действующих не изолированно, а в сложной взаимосвязи. Инфекция, перенесенная внутриутробно, является одним из таких неблагоприятных факторов.
При оценке неврологической симптоматики и нервно-психических параметров мы исходили из того, что темпы и особенности развития очень индивидуальны, существуют значительные вариации сроков его формирования и имеется так называемый коридор нормального развития.
Функциональные неврологические расстройства в виде синдрома двигательных нарушений, изменения мышечного тонуса и легкая задержка развития исчезли в течение 12—24 месяцев с момента рождения.
Большие потенциальные возможности всех систем ребенка первого года жизни позволили значительной части пациентов компенсировать не только моторный и познавательный дефицит, но и нарушения со стороны органов дыхания, почек, печени. Однако уже в первом полугодии жизни была выделена группа детей со стойкими нарушениям в развитии различной степени тяжести. Более серьезные нарушения здоровья отмечены у детей с врожденным токсоплазмозом и ЦМВИ, у которых задержка в психомоторном развитии сопровождалась различными неврологическими синдромами (двигательными нарушениями, гипертензионно-гидроцефальным, судорожным синдромом, нарушением мышечного тонуса).
В возрасте 6 месяцев у 20,00 % детей с токсоплазмозом была зарегистрирована грубая задержка нервно-психического развития. В возрасте одного года детский церебральный паралич (ДЦП) как наиболее тяжелая форма двигательных нарушений диагностирован у трех пациентов (11,00 %), судороги были отмечены у 13 детей (48,20%), нарушения речевого развития у 33,30 %, в том числе алалия у 7,40 %. У половины детей сформировалась задержка моторного и психоречевого развития к концу первого года жизни. В дальнейшем поступательный характер развития практически отсутствовал и дефицит с возрастом увеличивался.
Многолетнее наблюдение за детьми с врожденным токсоплазмозом показало, что нарушения физического, нервно-психического развития в сочетании с различными неврологическими синдромами сохранялись и в дальнейшем. Стойкое и длительное изменение психоневрологических функций у большинства пациентов не нашло отражения в клиническом диагнозе участковых педиатров и детских неврологов, не проводилась оценка интеллектуальных и коммуникативных функций. Диагноз олигофрении был поставлен психиатром одному из детей с врожденным токсоплазмозом в возрасте 8 лет. У троих детей в данном возрасте отмечено значительное снижение интеллекта, до этого у них регистрировалась задержка психомоторного развития.
Наиболее неблагоприятными исходами врожденного токсоплазмоза были: пороки развития, тугоухость, нарушение физического развития, задержка психомоторного развития, косоглазие, эпилепсия, ДЦП.
В группе детей с ЦМВИ в возрасте 6 месяцев каждый второй ребенок отставал в нервно-психическом развитии, в группе сравнения задержка развития имела место у 6,66 %, в возрасте одного года у 28,50 % детей с инфекцией зарегистрирована грубая задержка нервно-психического развития. В возрасте двух лет у 6 детей из 13 выявлены грубые расстройства со стороны нервной системы в виде судорожного синдрома, детского церебрального паралича, нарушений в психоречевом развитии, все они имели статус инвалидов детства. Доля детей основной группы с проблемами психомоторного развития колебалась от
46.00 до 58,00 % на протяжении периода наблюдения. Удельный вес их в среднем составил (52,17 ±
1,80) %. У значительной части детей с цитомегалией отмечены нарушения со стороны органа зрения в виде косоглазия, миопии, гиперметропии, атрофии зрительного нерва.
При врожденном сифилисе, как и при других внутриутробных инфекциях, интегральными показателями, характеризующими состояние здоровья ребенка, были показатели физического и нервно-психического развития. Как правило, они были взаимосвязаны, низкое физическое развитие сочеталось с задержкой психомоторного развития. Несмотря на проведенную специфическую терапию, более чем у половины наблюдаемых детей сохранялись нарушения психоневрологических функций и в дальнейшем.
Результаты наблюдения показали, что в возрасте одного года задержка психомоторного развития была отмечена у 71,42 % детей с сифилисом, 57,14 %
— с токсоплазмозом, 50,00 % — цитомегалией,
54.00 % — хламидиозом и 3,30 % детей группы сравнения. Следует отметить, что у большинства (42,42 %) детей с хламидиозом были выявлены легкие нарушения психоневрологических функций, которые в последующем компенсировались. В возрасте двух лет стойкие нарушения в развитии имели 61,53 % детей с ЦМВИ, 57,14 % — с сифилисом, 44,00 % — токсоплазмозом, 15,00 % — хламидиозом и 3,30 % детей группы сравнения.
По-видимому, на формирование психических и моторных функций оказал влияние целый комплекс факторов: токсических, метаболических, гемодинами-ческих, проявляющихся на фоне инфекции и гипоксии. Все эти факторы взаимосвязаны между собой, так, по мнению Г. А. Самсыгиной [13], внутриутробная гипоксия может быть обусловлена двумя основными причинами: недостаточностью фетоплацентарного комплекса и болезнью самого плода.
Распознавание неврологических нарушений на ранних этапах постнатального развития представляет наибольшие трудности. По нашим наблюдениям, изолированный синдром нарушения психоневрологических функций встречался редко, чаще имели место сочетанные нарушения развития двигательных, интеллектуальных, речевых и коммуникативных функций. Наиболее тяжелые нарушения двигательных функций имели место у 6 детей с синдромом ДЦП. Двигательная патология в сочетании с сенсорной недостаточностью способствовала нарушению речевого и психического развития. Речевые нарушения у детей с ДЦП проявлялись задержкой формирования моторной речи в сочетании с различными формами дизартрии и оказывали существенное влияние на развитие других психоневрологических функций, главным образом перцептивных, интеллектуальных и коммуникативных.
Судорожный синдром встречался у 20 детей, из них 7 были с ЦМВИ, 13 — с токсоплазмозом. При
ЦМВИ у всех детей манифестация судорог отмечена на первом году жизни, при токсоплазмозе судороги были впервые зарегистрированы не только на первом году жизни, но и в возрасте 3—5 лет. Судорожный синдром проявлялся в виде аффективнореспираторных, фебрильных приступов, абсансов и генерализованных приступов. У двух детей диагностирована эпилепсия.
Таким образом, нарушения развития психоневрологических функций вследствие инфекционного, а также гипоксического и сосудистого поражения мозга во внутриутробном периоде проявляются в виде ограниченного набора ответных реакций. Независимо от характера патологического процесса и этиологического фактора отдаленные последствия характеризуются однотипностью и сочетанным характером нарушений.
Существуют проблемы, не теряющие своей актуальности и представляющие большие трудности в их решении. К таким проблемам относится детская инвалидность. В 60—80 % случаев она обусловлена перинатальной патологией [2, 11], определенный вклад в ее формирование вносят и ВУИ. Дети-инвалиды среди прочих ограничений имеют ограничения способности к обучению — восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний, овладению навыками и умениями. Удельный вес инвалидов в когорте детей, перенесших токсоплазмоз, составил 18,18 %, цито-мегалию — 43,47 %. Основными причинами инвалидности были двигательные и психические нарушения, патология зрения и слуха, эпилепсия. В отношении детей-инвалидов очень многое зависит от специальной государственной политики, направленной на реабилитацию и интеграцию детей-инвалидов в социум. Для таких детей возможность получить образование имеет особое значение. Образование, как важный фактор социализации человека, способствует включению их в общественную жизнь [19].
Помимо органических нарушений на фоне перенесенных ВУИ возможно формирование функциональных расстройств, таких как энурез, гипермоторный синдром, невротические реакции, синдром навязчивых движений, длительный субфебрилитет, которые ухудшают качество жизни ребенка и его родителей, способствовуют социальной дезадаптации. Динамическое наблюдение продемонстрировало формирование у детей с ВУИ мозговой дисфункции как наиболее распространенной формы нервно-психических нарушений детского возраста вследствие ранних повреждений головного мозга. Проявления мозговой дисфункции у наблюдаемых детей включали гипермоторный синдром, энурез, нарушения речевого развития. В группе детей с токсоплазмозом мозговая дисфункция была зарегистрирована у 39,28 % детей, в том числе энурез у 18,18%. Доля детей с эмоциональными и поведенческими расстройствами составляла около 30 % наблюдаемой когорты детей с ЦМВИ. Следует отметить, что дети с функциональным нарушением
мозговой деятельности являются «группой риска» по формированию школьной дезадаптации. Именно эта категория учащихся с трудом адаптируется к дошкольным и школьным учреждениям, отличаясь нарушениями поведения и проблемами в обучении. Реабилитация их должна включать не только медицинские мероприятия, но и психолого-педагогическое сопровождение [5].
Надо также отметить, что даже у детей, получавших специфическую терапию на первом году жизни, были выявлены серьезные проблемы в развитии. Отсюда следует, что мероприятия по борьбе с внутриутробной инфекцией необходимо начинать до появления болезни плода, то есть до наступления беременности. С этой целью необходимо проводить профилактические мероприятия для предупреждения рождения детей с нарушением в развитии. Эти мероприятия должны включать медико-психологическую консультацию будущих родителей из группы риска по внутриутробному инфицированию и медико-психологическое сопровождение беременных женщин из группы риска.
К группе социального риска были отнесены беременные с сифилисом и хламидиозом, которые представляли особую проблему с точки зрения социального сиротства и рождения детей с отклонениями в развитии. Осуществление профилактической и социальной работы в таких группах женщин позволит одновременно решить две задачи: снизить масштабы социального сиротства и уменьшить инвалидизацию детского населения [11].
В случае рождения ребенка с внутриутробной инфекцией медико-психолого-педагогическую помощь родителям необходимо оказывать своевременно и непрерывно. Родители должны получать ее на всех этапах наблюдения ребенка. Целесообразно проведение раннего комплексного клинико-психологопедагогического обследования ребенка с ВУИ. В амбулаторной карте ребенка должен быть представлен алгоритм диагностических и коррекционных мероприятий с учетом особенностей его развития [4].
Раннее выявление нарушений в развитии детей с ВУИ и своевременное оказание необходимой психолого-педагогической помощи в дошкольном возрасте позволит обеспечить коррекцию основных недостатков в развитии ребенка к моменту начала обучения и подготовить его к обучению в образовательном учреждении [19].
При наличии у детей ограниченных возможностей здоровья, особенно в группе инвалидов, образование является одним из основных и неотъемлемых условий их успешной социализации, обеспечения их полноценного участия в жизни общества, эффективной самореализации в различных видах профессиональной и социальной деятельности. В дошкольном возрасте основной задачей медико-педагогической работы с детьми с ограниченными возможностями здоровья является определение потенциальных возможностей ребенка для подбора адекватной формы обучения [4].
Эти задачи должны решать психолого-педагогические и медико-социальные центры, объединяющие действия педагогов, психологов, социальных педагогов, медицинских работников и других специалистов в единую систему индивидуального комплексного и динамического сопровождения на всех этапах обучения в образовательном учреждении.
Проведенное исследование позволило оценить влияние внутриутробных инфекций на формирование здоровья детей, проживающих в неблагоприятных климатических условиях севера, в разные периоды онтогенеза. Оно продемонстрировало разнообразный спектр последствий и исходов, наиболее неблагоприятными из которых являются грубая задержка нервно-психического развития, детский церебральный паралич, эпилепсия. Раннее выявление и своевременная коррекция отклонений в развитии детей, перенесших инфекцию внутриутробно, позволит подготовить ребенка к обучению в образовательном учреждении.
Список литературы
1. Баранов А. А. Поколение 1990-х Европы: региональные особенности воспроизводства и ранних потерь. Европейское лонгитудинальное исследование беременности и детства (ELSPAC) / А. А. Баранов, Р К. Игнатьева,
В. И. Каграманов и др. — М., 2005. — 152 с.
2. Барашнев Ю. И. Новые технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: потребность, эффективность, риск, этика и право / Ю. И. Барашнев // Рос. вестн. пе-ринатологии и педиатрии. — 2001. — № 1. — С. 6—11.
3. Газовская Л. А. Клиническое течение и лабораторная диагностика внутриутробных инфекций : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Газовская Л. А. — М., 2000. — 30 с.
4. Дунаева З. М. К вопросу об организации медико-психолого-педагогической помощи детям раннего возраста с отклонениями в развитии / З. М. Дунаева, Л. И. Ростягайлова // Материалы конференции «Ранняя психолого-медико-педагогическая помощь детям с особыми потребностями и их семьям», Москва, 2003. — М., 2003. — С. 44—49.
5. Заваденко Н. Н. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей / Н. Н. Заваденко // РМЖ. — 2006. — Т. 14, № 1. — С. 51—56.
6. Здоровье детей России как фактор национальной безопасности / http://www.nczd.ru/art12.htm
7. Землянский О. А. Эпидемиология внутриутробных инфекций плодов и новорожденных и оптимизация системы слежения за ними : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Землянский О. А. — М., 2004. — 46 с.
8. Кицак В. Я. Вирусные инфекции беременных: патология плода и новорожденных / В. Я. Кицак. — Кольцово, 2005. — 84 с.
9. Конвенция о правах ребенка / http://www.un.org/ russian/documen/convents.
10. Корнева М. Ю. Состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей / М. Ю. Корнева, Н. А. Коровина, А. Л. Заплатников и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2005. — № 2. — С. 48—52.
11. О создании условий для получения образования детьми с ограниченными возможностями здоровья и детьми-инвалидами: письмо Министерства образования и науки РФ от 18 апреля 2008 г. № АФ-150/06.
12. Погодин О. К. Хламидийная инфекция в акушерстве,
гинекологии и перинатологии : учеб. пособие / О. К. Погодин. — Петрозаводск : Изд-во ПетрГУ, 1997. — 168 с.
13. Самсыгина Г. А. Гипоксическое поражение ЦНС у новорожденных детей: клиника, диагностика, лечение / Г. А. Самсыгина // Педиатрия. — 1996. — № 5. — С. 74-77.
14. Сидорова И. С. Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода / И. С. Сидорова, И. О. Макаров, Н. А. Матвиенко и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2000. — № 2. — С. 5—9.
15. Стрижаков А. Н. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение / А. Н. Стрижаков, Т. Ф. Тимохина, О. Р. Баев // Вопр. гинекол., акушерства и перинатологии. — 2003. — № 2. — С. 53—63.
16. Тютюнник В. Л. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при плацентарной недостаточности инфекционного генеза / В. Л. Тютюнник // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 5. —
С. 13—17.
17. Урядницкая Н. А. Профилактические аспекты проблемы ранней диагностики и коррекции отклонений в развитии у детей / Н. А. Урядницкая // Материалы конференции «Ранняя психолого-медико-педагогическая помощь детям с особыми потребностями и их семьям», Москва, 2003. — М., 2003. — С. 49—66.
18. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер ; пер. с англ. — М. : МедиаСфера, 1998. — 352 с.
19. Царегородцев А. Д. Заболеваемость новорожденных внутриутробными инфекциями и задачи по ее снижению в Российской Федерации / А. Д. Царегородцев, И. И. Рюмина // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2001. — № 2. — С. 4—7.
20. Шарапова О. В. Проблемы организации медицинской помощи в перинатальном периоде — пути решении / О. В. Шарапова, А. А. Корсунский, Н. Г. Баклаенко и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2004. — № 2. — С. 5—9.
21. Lago E. G. Congenital syphilis: identification of two distinct profiles of maternal characteristics associated with risk / E. G. Lago, L. C. Rodrigues, R. M. Fiori, A. T. Stein
// Sex Transm. Dis. — 2004. — Vol. 31, N 1. — P 33—37.
REMOTE CONSEQUENCES AND RESULTS OF CONGENITAL INFECTIONS (results of prospective study)
O. V. Samodova, *T. V. Volokitina
Northern State Medical University,
*Pomor State University named afterM. V. Lomonosov, Arkhangelsk
Children’s health is one of the dominating factors, influencing the quality of education, since it pretty much defines the learning capability of a child. Children’s health in Russia is of great concern nowadays and has valid reasons for this, because the number of healthy children is decreasing. One of the significant reasons for these problems is worsening of women’s health, increased pathology of pregnancy and childbirth, incl. intrauterine infections. Aim of investigation — is a complex assessment of influence of congenital infections (toxoplasmosis, cytomegalic inclusion disease, chlamydia infection, syphilis) on health formation and development of children on the basis of several years’ observation. Objects of investigation were 284 newborn children (with intrauterine infections and group of comparison). Prospective opened cohort study with the usage of internal group of comparison made it possible to learn the remote consequences and results of congenital infections, assess the influence of infections on level of children’s health, and characterize congenital infections as a significant factor, defining quality of education for studying children and influencing indirectly on the development of educational environment.
Key words: children, congenital infections, results.
Контактная информация:
Самодова Ольга Викторовна — доктор медицинских наук, доцент, зав. кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций Северного государственного медицинского университета
Адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, д. 51
E-mail: [email protected]
Статья поступила 13.05.2009 г.
