CC BY
101
Следовательно, определение показателя стабильности системной организации функций является информативным способом количественной оценки системного «сцепления» функций разного биологического качества у каждого испытуемого в отдельности; установлено 5 градаций этого показателя.
У подавляющего большинства больных розацеа величина ПССОФ превышает его значение у здоровых людей и соответствует 3 и 4 градациям показателя (в зависимости от тяжести заболевания). Под влиянием различных схем терапии значения показателей стабильности системной организации функций снижаются до степени выраженности нормализации этого показателя с различной интенсивностью, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии.
Выводы.
1. Выявлено значительное снижение показателя качества жизни у больных розацеа.
2. Установлены психо-эмоциональные нарушения у больных розацеа.
3. Применение фосфоглива в комплексной терапии розацеа положительно влияет на общее состояние пациентов и местный статус, тем самым, нормализуя их психоэмоциональное состояние и улучшая качество их жизни.
4. Снижение величины ПССОФ при комплексном лечении выражено в большей степени, чем при традиционной терапии.
Литература
1. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2005. 160 с.
2. Довжанский С.И. Качество жизни - показатель состояния больных хроническими дерматозами // Вестн. дерматологии и венерологии. 2001. №3. С. 12-14.
3. Потекаев Н.Н. Розацеа. М. СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 2000. 144 с.
4. Шварц Н.Е., Силина Л.В., Лазаренко В.А. Качество жизни больных угревой болезнью и его изменение вследствие проведения различных видов терапии // Курский науч.-практ.вестник «Человек и его здоровье». 2008. №1. С. 91-96.
5. Оценка применения препарата фосфоглив в комплексной терапии больных псориазом. Е.В. Орлов, П.Е. Кононов, Е.В. Котельникова. Вестник дерматологии и венерологии № 4, 2010. С. 69-72.
THE EFFICIENCE OF COMPLEX THERAPY WITH PHOSPHOGLIV IN THE GROUP OF PATIENTS WITH ERYTEMATIC AND-PAPULOSE
ROSACEA FORM
O.V. KOBCEVA, L.V. SILINA, S.M. YATSUN, N.G. FILIPPENKO,
A.E. PULIKOV
Kursk State Medical University Kursk State University
We observed 110 patients with rosacea. At patients there was established a transformation of life quality by using specific scales, questionnaires and indexes. A significant decrease of life quality index numerical components prevailed. Estimating the results of our research by using score system we have revealed some psycho-emotional disorders at patients with rosacea. Analyzing the data received with questionnaire method, which was one of the components of all-round examination, showed the advantage of complex therapy with phosphogliv in comparison with traditional scheme of treatment.
Key words: rosacea, acne rosacea, phosphogliv, psycho-emotional disorders.
УДК [616.9-053.1:618.2-022-053.1]-053.2
ВЛИЯНИЕ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ НА ЗДОРОВЬЕ И ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ-СЕВЕРЯН
О.В. САМОДОВА*, Т.В. ВОЛОКИТИНА**
Здоровье детей — один из доминирующих факторов, влияющих на качество образования, так как во многом определяет способность ребенка к обучению. В настоящее время в России здоровье детей вызывает
обоснованную тревогу в связи с уменьшением количества здоровых
Северный государственный медицинский университет, вашоёо-va@atknet.ru.
Поморский государственный университет имени М.В. Ломоносова, tatvita@pomorsu.ru.
детей. Одной из значимых причин этого неблагополучия является ухудшение здоровья женщин, рост патологии беременности и родов, в том числе внутриутробных инфекций. Цель исследования - комплексная оценка влияния внутриутробных инфекций (токсоплазмоза, цито-мегалии, хламидиоза, сифилиса) на формирование здоровья и развитие детей на основе многолетнего наблюдения. Объектом исследования явились 284 новорожденных ребенка (с внутриутробными инфекциями и группы сравнения). Проспективное открытое когортное исследование с использованием внутренней группы сравнения позволило установить отдаленные последствия и исходы внутриутробных инфекций, оценить влияние инфекций на состояние здоровья детей и охарактеризовать врожденные инфекции как значимый фактор, определяющий качество здоровья обучающихся детей и косвенно влияющий на развитие образовательной среды.
Ключевые слова: дети-северяне, внутриутробные инфекции, рост и развитие, исходы.
Здоровье и образование детей - основа устойчивого развития общества и государства. В Конвенции о правах ребенка, принятой Генеральной Ассамблеей ООН, подтверждаются права всех детей на охрану здоровья и образование. Здоровье детей является одним из доминирующих факторов, влияющих на качество образования и во многом определяющий его способность к обучению. Здоровье подрастающего поколения в России отражает все неблагоприятные тенденции ухудшения здоровья нации. В настоящее время до 70% новорождённых имеют перинатальную патологию, доля здоровых детей колеблется от 4-10% [1]. Одной из значимых причин этого неблагополучия является ухудшение здоровья женщин, рост патологии беременности и родов, в том числе внутриутробных инфекций. Термином «внутриутробные инфекции» (ВУИ) обозначают инфекционные болезни плода и новорожденного, возникающие в результате заражения от матери в анте- или интранатальном периоде.
В настоящее время доказана роль внутриутробных инфекций в формировании младенческой заболеваемости, инвалидности и смертности [4,14,15]. Однако значимость внутриутробных инфекций определяется не только тяжестью клинических проявлений у новорожденного, но и серьезными отдаленными последствиями в виде психо-неврологических, нейросенсорных и соматических нарушений, нередко приводящих к инвалидизации детей и значительному снижению качества их жизни [5]. Именно поэтому инфекции, перенесенные в период внутриутробного развития, оказывают существенное влияние на все дальнейшее развитие ребенка, его интеллект и могут ограничивать способность к обучению, приобретению новых знаний. В связи с этим обеспечение реализации права детей с ограниченными возможностями здоровья на образование рассматривается как одна из важнейших задач государственной политики не только в области образования, но и в области демографического и социальноэкономического развития Российской Федерации [6].
Мультидисциплинарный характер проблемы внутриутробных инфекций предполагает одновременное участие различных специалистов: акушеров, педиатров, неонатологов, морфологов, инфекционистов, при этом очевидна медицинская составляющая этой проблемы. Однако уже давно признается необходимость достраивания недостающего звена - комплексной психологопедагогической и социальной работы с будущими матерями, младенцами, особенно относящимися к группе риска [12]. Такой очевидной группой риска являются беременные и новорожденные с внутриутробными инфекциями.
Полное и адекватное представление о том, как формируется здоровье подрастающего поколения, какие факторы оказывают влияние на этот процесс - важнейшие условия разработки эффективной государственной политики, ориентированной на сохранение здоровья нации и ее генофонда. Однако факторы, детерминирующие здоровье (нездоровье) детей недостаточно изучены. Проведенное исследование представляет собой попытку восполнить данный пробел.
Цель исследования — комплексная оценка влияния внутриутробных инфекций (токсоплазмоза, цитомегалии, хламидиоза, сифилиса) на формирование здоровья и развитие детей на основе многолетнего проспективного наблюдения.
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось с 1994 по 2005 гг. Методом целевой выборки было обследовано 12494 новорожденных, госпитализированных в отделения патологии новорожденных и недоношенных областной детской клинической больницы г. Архангельска. Критерием включения в исследование было наличие у новорожденного одного или нескольких клинических признаков ВУИ: задержки внутриутробного
развития, пневмонии, гепатита, менингоэнцефалита, микро- или гидроцефалии, кальцификатов в головном мозге, ранней или длительной желтухи, хориоретинита, кератоконъюнктивита, лихорадки в первые сутки жизни, тяжелых неврологических и/или дыхательных нарушений, в том числе судорог.
Подтверждением диагноза внутриутробной инфекции служил комплекс клинико-лабораторных данных и результаты специфических методов исследования (иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции).
В зависимости от результатов комплексного обследования новорожденных была сформирована когорта детей с ВУИ из 230 человек: группа с внутриутробным хламидиозом - 72 ребенка, токсоплазмозом - 62 человека, цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ) - 71 ребенок, врожденным сифилисом - 25 человек. Группа сравнения состояла из 54 новорожденных, госпитализированных с перинатальной патологией в стационар, но не имевших серологических маркеров инфекций в виде специфических Ig класса Ми G к антигенам токсоплазмы, цитомегаловируса, хламидии трахоматис, с отрицательными результатами серологического обследования на сифилис. В целом было проведено обследование 284 новорожденных детей и их матерей. Тип исследования - проспективное открытое когортное с использованием внутренней группы сравнения [12].
Результаты представлены средними величинами и их стандартными ошибками (M±m). Для характеристики ряда признаков указаны максимальные (Max) и минимальные значения (Min), 95% доверительный интервал (ДИ). В зависимости от типов данных и решаемых задач использовались параметрические и непараметрические критерии. Уровень значимости различий сравниваемых средних при условии нормального распределения определяли с использованием двухвыборочного t-теста для групп с разными дисперсиями. Для анализа номинальных данных использовали критерий Фишера и %2 Пирсона. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Связь различных анамнестических, клинических и лабораторных факторов с вероятностью наличия внутриутробных инфекций оценивалась с помощью модели логистической регрессии. В исходную обучающую матрицу (базу данных) было включено 145 признаков. После оценки связей исходных переменных с групповой принадлежностью с помощью точного критерия Фишера в обучающей матрице оставались только те признаки, по которым основная группа и группа сравнения имели достоверные различия (р<0,05). Решение задачи регрессионного анализа было реализовано с помощью процедуры Binary Logistic Regression из пакета прикладных программ по статистической обработке данных SPSS 11.5. Нами использовалась пошаговая процедура логистической регрессии. Метод логистической регрессии позволил выявить и ранжировать все факторы в порядке их значимости для здоровья детей. По итогам расчетов в модель были включены значимые переменные, получены коэффициенты уравнения логистической регрессии. Данная модель прогноза позволила определить вероятность наличия или отсутствия инфекции в зависимости от значений переменных-предикторов. Кроме того, для оценки эффекта и факторов риска определяли относительный риск (RR), который измерял увеличенный (или уменьшенный) риск заболевания, связанный с подверженностью действию фактора, представляющего интерес и определялся как отношение заболеваемости среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска. Относительный риск больше единицы указывал на увеличенный риск в подверженной группе по сравнению с неподверженной [12].
Результаты и их обсуждение. Изучение данных антенатального анамнеза позволило установить, что при всех внутриутробных инфекциях беременность сопровождалась значительной частотой осложнений (гестоз, токсикоз, фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности) и заболеваний (кольпит, анемия, пиелонефрит, ОРЗ), но специфических для гестационного токсоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции, сифилиса или хламидиоза осложнений беременности и заболеваний мы не выявили. Что касается нарушений родовой деятельности, то, практически, при всех инфекциях чаще встречались быстрые роды, при которых увеличивался риск родовой травмы. При токсоплазмозе они отмечены у 29,03% рожениц (95%Cl 18,20-41,95%), при хламидиозе - у 34,72% (95%Cl 25,12-48,79), при цитомегалии - у 22,53% женщин (95%Cl 13,46-33,99), в группе сравнения - у 9,25% человек (95%Cl 3,07-9,30%). Показа-
но, что внутриутробное инфицирование, реализуясь через хроническую фетоплацентарную недостаточность, может приводить к нарушению родовой деятельности за счет серьезных метаболических изменений в плаценте [9,10].
Все неблагоприятные внешние воздействия на организм матери оказывают свое влияние и на плод, в том числе ее заболевания, образ жизни, социальные факторы. Беременные женщины с сифилисом и хламидиозом отличались особенностями «социального портрета». Большая часть из них не имели работы, доля безработных среди беременных с сифилисом составила 88% (95%Cl 68,78-97,45%), в группе сравнения таковых было 33,33% (95%Cl 21,09-47,47%), (р=0,0001). В группе беременных с хлами-диозом 37 женщин относились к категории безработных (51,38%, 95%Cl 39,31-63,36%). Согласно опубликованным результатам Европейского лонгитудинального исследования беременности и детства (ELSPAS) [3] безработными в России являются 26% беременных, эти данные сопоставимы с показателями в контрольной группе. Удельный вес неполных семей был выше в группе детей с врожденным сифилисом, доля их составила 60% (95%Cl 38,65-78,87%), в группе сравнения вне брака были рождены 33,33% детей (95%Cl 21,09-47,47%). Именно в этих группах отмечено наибольшее количество отказов от детей. В группе детей с хламидиозом 20,83% (95%Cl 12,15-32,02%), детей воспитывались в домах ребенка, 16% детей (95%Cl 4,53-36,08%) с сифилисом находились на попечении государства, в группе сравнения таковых было 3,7% (95%Cl 0,45-12,75%).
Анализ множества анамнестических признаков, значимых для выявления ВУИ, позволил определить их только для врожденного сифилиса. В математическую модель вошли два анамнестических признака, которые определяли наличие врожденного сифилиса у ребенка. Метод пошагового включения предикторов позволил ранжировать признаки в соответствии с их вкладом в модель.
Полученная методом регрессионного анализа статистическая модель для раннего неонатального периода врожденного сифилиса имела следующий вид:
р exp (1,560 - 1,666 ■ X! - 2,536 ■ X 2 ) , р ~ 1 + exp (1,560 - 1,666 ■ X1 - 2,536 ■ X 2 )
где X - наличие работы у матери, X 2 - наблюдение во время беременности.
Отрицательное значение коэффициентов регрессии подтверждает наличие обратной зависимости, то есть для диагностики врожденного сифилиса значимым было наличие информации об отсутствии работы у женщины и медицинского наблюдения во время беременности.
Гестационный возраст во всех группах детей с инфекцией был значимо меньше, чем в группе сравнения, наиболее низким он оказался у новорожденных с цитомегаловирусной инфекцией. Средний срок беременности, в котором наступили роды, составил при цитомегалии - 36,03±0,50 недель, при токсоплазмозе -37,35±0,45 недель, при хламидиозе - 37,43±8,67 недель, при сифилисе - 38,28±0,38 недель, в группе сравнения он составил 39,04±0,19 недель. Согласно опубликованным данным, возбудители инфекций могут приводить к преждевременному разрыву плодных оболочек. При преждевременных родах происходит интенсификация перекисного окисления липидов на фоне снижения анти-оксидантной защиты. Это приводит к нарушению свойств мембран эритроцитов и способствует усугублению тканевой гипоксии [15]. Что и было подтверждено более низкими значениями оценки по шкале Апгар, которая на первой минуте в группе детей с цитомега-ловирусной инфекцией была 5,73±0,21 балла, у детей с хламидиозом - 6,55±0,19 баллов, у новорожденных с токсоплазмозом -5,68±0,27 баллов, что значимо ниже, чем в группе сравнения, где этот показатель был 7,13±0,15 баллов. Причиной внутриутробной гипоксии плода, по-видимому, является фетоплацентарная недостаточность на фоне внутриутробной инфекции. Внутриутробная инфекция сопровождается повреждением плацентарных мембран с отложением в тканях иммунных комплексов, что ведет к дезинтеграции функциональной системы мать-плацента-плод, нарушению окислительно-восстановительных процессов и формированию плацентарной недостаточности [8,9]. Кроме того, инфекционный процесс оказывает прямое токсическое влияние на плод.
Одним из критериев, характеризующих состояние здоровья ребенка, является физическое развитие. Дети с инфекциями отличались от сверстников группы сравнения более низкими показателями физического развития, особенно новорожденные с цитомегалови-
русной инфекцией, которые имели и самый меньший срок гестации. Так, масса тела при рождении у детей с ЦМВИ была 2593,54±10,32 г, длина тела - 47,49±0,б4 см, у детей с сифилисом масса тела составила 2938,4±109,5б г, длина тела - 49,б0±0,б5 см, у новорожденных с токсоплазмозом - 2827,44±9б,78 г, рост - 48,55±0,б7 см, у детей с хламидиозом - 2879,04±85,б5 г и 48,8б±0,47 см соответственно. В группе сравнения показатели физического развития были выше, масса тела - 32б7,24±7б,01 г, длина тела - 51,22±0,43±7б,01 см. Наиболее вероятной причиной низких показателей физического развития детей с ВУИ является хроническая фетоплацентарная недостаточность, которая имела место у 7б,8% беременных с инфекцией [8]. Что касается клинических проявлений, то в раннем неонатальном периоде сложность выявления ВУИ была обусловлена отсутствием у большинства младенцев специфических маркеров заболевания. Наиболее манифестной была клиника внутриутробного токсоплазмоза, при котором выявлялся гипертензионный синдром (17,74%), синдром дыхательных расстройств (25,80%), отечный (20,9б%), геморрагический (25,80%) и гипертермия (8,0б%). Для цитомегаловирусной инфекции были характерны синдром угнетения ЦНС (57,74%), отечный (21,13%) и синдромом дыхательных расстройств (28,1б%). При хламидиозе и сифилисе мы не обнаружили у детей значимых для диагностики клинических признаков, что подтвердило сложность выявления этих инфекций у новорожденных в ранние сроки и подчеркнуло значимость тщательного изучения и анализа анамнестических данных.
В поздний неонатальный период при всех инфекциях манифестировали органоспецифические проявления: менингит,
энцефалит, гепатит, пневмония, инфекция мочевых путей, конъюнктивит.
Проспективное наблюдение за детьми с различными внутриутробными инфекциями (токсоплазмозом, хламидиозом, цито-мегалией, сифилисом) позволило оценить влияние инфекционного фактора на последующее развитие и состояние здоровья детей. Максимальная продолжительность наблюдения в катамнезе составила 8 лет. Состояние здоровья оценивали комплексно с анализом данных физического и психомоторного развития, характера и частоты переносимых заболеваний. Наиболее чувствительными и в то же время легко контролируемыми показателями оказались масса и длина тела.
По нашим наблюдениям дети с инфекцией отставали в физическом развитии от сверстников не только в неонатальном периоде, но и в дальнейшем на протяжении всего периода наблюдения. В возрасте 1 года 57,14% детей с токсоплазмозом, 50% детей с ЦМВИ, 42,85% детей с сифилисом и 3б,3б% с хламидио-зом имели физическое развитие низкое и ниже среднего, в группе сравнения таковых было - 1б,бб%. Относительный риск нарушения физического развития в возрасте 1 года у детей с хламидио-зом и сифилисом был в 2 раза выше, чем у детей группы сравнения, а для детей с ЦМВИ и токсоплазмозом составил 3 и 3,43 соответственно. В возрасте двух лет сохранялся высокий удельный вес детей с низкими показателями физического развития, в группе с сифилисом он составил 71,42%, с цитомегалией -б1,53%, с токсоплазмозом - 3б%, с хламидиозом - 21,05%, а в группе сравнения - 13,33%. Физическое развитие детей формируется под воздействием целого ряда факторов, действующих не изолировано, а в сложной взаимосвязи. Одним из таких неблагоприятных факторов является внутриутробная инфекция.
При оценке неврологической симптоматики и нервнопсихических параметров мы исходили из того, что темпы и особенности развития очень индивидуальны, существуют значительные вариации сроков его формирования и имеется так называемый коридор нормального развития.
Функциональные неврологические расстройства в виде синдрома двигательных нарушений, изменения мышечного тонуса и легкая задержка развития исчезли в течение 12-24 месяцев с момента рождения. Большие потенциальные возможности всех систем ребенка первого года жизни позволили значительной части пациентов компенсировать не только моторный и познавательный дефицит, но и нарушения со стороны органов дыхания, почек, печени.
Однако уже в первом полугодии жизни мы выделили группу детей со стойкими нарушениям в развитии различной степени тяжести. Более серьезные нарушения здоровья отмечены у детей с врожденным токсоплазмозом и цитомегаловирусной инфекцией, у которых задержка в развитии сопровождалась различными неврологическими синдромами (двигательными нарушения,
гипертензионно-гидроцефальным, судорожным синдромом, нарушением мышечного тонуса).
В возрасте б месяцев у 20% детей с токсоплазмозом была зарегистрирована грубая задержка нервно-психического развития. В возрасте 1 года детский церебральный паралич, как наиболее тяжелая форма двигательных нарушений, диагностирован у трех пациентов (11 %), судороги были отмечены у 13 детей (48,2%), нарушения речевого развития - у 33,3%, в том числе алалия у 7,4%. У половины детей сформировалась задержка моторного и психоречевого развития к концу первого года жизни. В дальнейшем поступательный характер развития практически отсутствовал и дефицит с возрастом увеличивался.
Многолетнее наблюдение за детьми с врожденным токсоплазмозом показало, что нарушения физического, нервнопсихического развития в сочетании с различными неврологическими синдромами сохранялись и в дальнейшем. Стойкое и длительное изменение психоневрологических функций у большинства пациентов не нашло отражение в клиническом диагнозе участковых педиатров и детских неврологов, не проводилась оценка интеллектуальных и коммуникативных функций. Диагноз олигофрении был поставлен психиатром в возрасте 8 лет одному из детей с врожденным токсоплазмозом. У 3 детей в этом возрасте отмечено значительное снижение интеллекта, до этого возраста у них регистрировалась задержка психомоторного развития.
Наиболее неблагоприятными исходами врожденного токсо-плазмоза были: пороки развития (21%), тугоухость (3%), нарушение физического развития (48%), задержка ПМР (55%), косоглазие (24%), эпилепсия (10%), детский церебральный паралич (12%).
В группе детей с цитомегаловирусной инфекцией в возрасте б месяцев каждый второй ребенок отставал в нервно-психическом развитии, в группе сравнения задержка развития имела место у б,бб%, в возрасте 1 года у 28,5% детей с инфекцией зарегистрирована грубая задержка нервно-психического развития. В возрасте 2 лет у б детей из 13 выявлены грубые расстройства со стороны нервной системы в виде судорожного синдрома, детского церебрального паралича, нарушений в психоречевом развитии, все они имели статус инвалидов детства. Доля детей основной группы с проблемами ПМР колебалась от 4б до 58% на протяжении периода наблюдения. Удельный вес их в среднем составил 52,17±1,8%. У значительной части детей с цитомегалией отмечены нарушения со стороны органа зрения в виде косоглазия, миопии, гиперметропии, атрофии зрительного нерва.
При врожденном сифилисе, как и при других внутриутробных инфекциях, интегральными показателями, характеризующими состояние здоровья ребенка, были показатели физического и нервно-психического развития. Как правило, они были взаимосвязаны, низкое физическое развитие сочеталось с задержкой психомоторного развития. Несмотря на проведенную специфическую терапию, более чем у половины наблюдаемых детей сохранялись нарушения психоневрологических функций и в дальнейшем.
Результаты наблюдения показали, что в возрасте 1 года задержка ПМР была отмечена у 71,42% детей с сифилисом, 57,14% детей с токсоплазмозом, 50% детей с цитомегалией, 54% детей с хламидиозом и 3,3% детей группы сравнения. Следует отметить, что у большинства детей с хламидиозом (42,42%) были выявлены легкие нарушения психоневрологических функций, которые в последующем компенсировались. В возрасте 2 лет стойкие нарушения в развитии имели б1,53% детей с ЦМВИ, 57,14% детей с сифилисом, 44% детей с токсоплазмозом, 15% детей с хламидио-зом и 3,3% детей из группы сравнения.
Мы полагаем, что на формирование психических и моторных функций влияние оказал влияние целый комплекс факторов: токсических, метаболических, гемодинамических, проявляющихся на фоне инфекции и гипоксии. Все эти факторы взаимосвязаны между собой, так, по мнению Г.А. Самсыгиной, внутриутробная гипоксия может быть обусловлена двумя основными причинами: недостаточностью фетоплацентарного комплекса и болезнью самого плода [7].
Распознавание неврологических нарушений на ранних этапах постнатального развития представляет наибольшие трудности. По нашим наблюдениям изолированный синдром нарушения психоневрологических функций встречался редко, чаще имели место сочетанные нарушения развития двигательных, интеллектуальных, речевых и коммуникативных функций. Наиболее тяжелые нарушения двигательных функций имели место у б детей с синдромом детского церебрального паралича (ДЦП). Двигатель-
ная патология в сочетании с сенсорной недостаточностью способствовала нарушению речевого и психического развития. Речевые нарушения у детей с ДЦП проявлялись задержкой формирования моторной речи в сочетании с различными формами дизартрии и оказывали существенное влияние на развитие других психоневрологических функций, главным образом, перцептивных, интеллектуальных и коммуникативных.
Судорожный синдром встречался у 20 детей, из них 7 были с ЦМВИ, 13 - с токсоплазмозом. При ЦМВИ у всех детей манифестация судорог отмечена на первом году жизни, при токсоплазмозе судороги были впервые зарегистрированы не только на первом году жизни, но и в 3-5 лет. Судорожный синдром проявлялся в виде аффективно-респираторных, фебрильных приступов, абсансов и генерализованных приступов. У двух детей диагностирована эпилепсия.
Таким образом, нарушения развития психоневрологических функций вследствие инфекционного, а также гипоксического и сосудистого поражения мозга во внутриутробном периоде проявляются в виде ограниченного набора ответных реакций. Независимо от характера патологического процесса и этиологического фактора отдаленные последствия характеризуются однотипностью и сочетанным характером нарушений.
Существуют проблемы, никогда не теряющие своей актуальности и представляющие большие трудности в их решении. К таким проблемам относится инвалидность с детства. Рост численности детей-инвалидов в РФ продолжался до 2000 года и составил максимальную величину 675 тыс. человек. В 60-80% случаев детская инвалидность обусловлена перинатальной патологией [2,11], определенный вклад в формирование которой вносят и ВУИ. Дети-инвалиды среди прочих ограничений имеют ограничения способности к обучению - к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями. По нашим наблюдениям удельный вес инвалидов в когорте детей с токсоплазмозом составил 18,18%, с цитомегалией - 43,47%. Основными причинами инвалидности были двигательные и психические нарушения, патология зрения и слуха, эпилепсия. В отношении детей-инвалидов очень многое зависит от специальной государственной политики, направленной на реабилитацию и интеграцию детей-инвалидов в социум. Для детей с ограниченными возможностями здоровья возможность получить образование имеет особое значение. Образование, как важный фактор социализации человека, его возможностей, способствует включению в общественную жизнь и интеграции детей-инвалидов в общество [6].
Здоровье ребенка - это не просто отсутствие болезни. Такие нервно-психические и вегетативные расстройства как энурез, гипермоторный синдром, невротические реакции, синдром навязчивых движений, длительный субфебрилитет значительно ухудшали качество жизни ребенка и его родителей, способствовали социальной дезадаптации. Динамическое наблюдение продемонстрировало формирование мозговой дисфункции у детей с ВУИ, как наиболее распространенной формы нервнопсихических нарушений детского возраста, вследствие ранних повреждений головного мозга. Проявления мозговой дисфункции у наблюдаемых детей включали гипермоторный синдром, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, энурез, нарушения речевого развития. В группе детей с токсоплазмозом мозговая дисфункция была зарегистрирована у 39,28% детей, энурез у 18,18%. Доля детей с эмоциональными и поведенческими расстройствами составляла около 30% наблюдаемой когорты детей с ЦМВИ. Дети с функциональным нарушением мозговой деятельности являются «группой риска» по формированию школьной дезадаптации. Именно эта категория учащихся с трудом адаптируется к дошкольным и школьным учреждениям, отличаясь нарушениями поведения и проблемами в обучении. Реабилитация детей этой группы, должна включать не только медицинские мероприятия, но и психолого-педагогическое сопровождение.
Обращает на себя внимание тот факт, что даже у детей, получавших специфическую терапию на первом году жизни, были выявлены серьезные проблемы в развитии. По-видимому, воздействие на организм плода и новорожденного в период анте- и перинатального развития является многофакторным с инициирующей ролью инфекционных агентов. Отсюда следует, что мероприятия по борьбе с внутриутробной инфекцией необходимо начинать до появления болезни плода, то есть до наступления беременности. С этой целью необходимо проведение профилактических мероприятий
для предупреждения рождения детей с нарушением в развитии. Эти мероприятия должны включать медико-психологическую консультацию будущих родителей из группы риска по внутриутробному инфицированию и медико-психологическое сопровождение беременных женщин из группы риска.
К группе социального риска были отнесены беременные с сифилисом и хламидиозом, которые представляли особую проблему с точки зрения социального сиротства и рождения детей с отклонениями в развитии. Осуществление профилактической и социальной работы в таких группах женщин позволит одновременно решить две задачи: снизить масштабы социального сиротства и уменьшить инвалидизацию детского населения [11].
В случае рождения ребенка с внутриутробной инфекцией медико-психолого-педагогическую помощь родителям необходимо оказывать своевременно и непрерывно. Родители должны получать ее на всех этапах адаптации и обучения ребенка. Целесообразно проведение раннего комплексного клинико-психологопедагогического обследования ребенка с ВУИ. В амбулаторной карте ребенка должен быть представлен алгоритм диагностических и коррекционных мероприятий с учетом особенностей развития ребенка [3].
При наличии у детей ограниченных возможностей здоровья, особенно в группе инвалидов образование является одним из основных и неотъемлемых условий их успешной социализации, обеспечения их полноценного участия в жизни общества, эффективной самореализации в различных видах профессиональной и социальной деятельности. Гарантии права детей с ограниченными возможностями здоровья на получение образования закреплены в Конституции Российской Федерации, Законе Российской Федерации «Об образовании» [7]. В дошкольном возрасте основной задачей медикопедагогической работы с детьми с ограниченными возможностями здоровья является определение потенциальных возможностей ребенка для подбора адекватной формы обучения [3].
Выводы. Таким образом, проведенное исследование позволило оценить влияние внутриутробных инфекций на формирование здоровья детей в разные периоды онтогенеза. Оно продемонстрировало разнообразный спектр последствий и исходов, наиболее неблагоприятными из которых были грубая задержка нервнопсихического развития, детский церебральный паралич, эпилепсия. Существенная роль принадлежит раннему выявлению и своевременной коррекции отклонений в развитии детей, перенесших инфекцию внутриутробно, что позволит подготовить ребенка к обучению в образовательном учреждении.
Необходимо обеспечить комплексное психологопедагогическое сопровождение ребенка с ограниченными возможностями здоровья на протяжении всего периода обучения. Эти задачи должна решать служба практической психологии, объединяющая действия педагогов, психологов, социальных педагогов, медицинских работников и других специалистов в единую систему индивидуального комплексного и динамического сопровождения на всех этапах обучения в образовательном учреждении.
Литература
1. Баранов А.А. Поколение 1990-х Европы: региональные особенности воспроизводства и ранних потерь. Европейское лонгитудинальное исследование беременности и детства (БЬ8РЛС) / А.А. Баранов, Р.К. Игнатьева, В.И. Каграманов и др. М., 2005. 152 с.
2. Барашнев Ю.И. Новые технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: потребность, эффективность, риск, этика и право / Ю.И. Барашнев // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2001. № 1. С. 6-11.
3. Дунаева ЗМ., Ростягайлова ЛИ. К вопросу об организации медико-психолого-педагогической помощи детям раннего возраста с отклонениями в развитии // З.М. Дунаева, Л.И. Ростягайлова // Материалы конференции «Ранняя психолого-медико-педагогическая помощь детям с особыми потребностями и их семьям». Москва, 2003. С. 44-49.
4. Землянский О.А. Эпидемиология внутриутробных инфекций плодов и новорожденных и оптимизация системы слежения за ними: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / О.А. Землянский. М., 2004. 46 с.
5. Корнева М.Ю. Состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей / М.Ю Корнева, Н.А. Коровина, А.Л. Заплат-
ников и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2005. № 2.
С. 48-52.
6. Письмо Министерства образования и науки РФ от 18 апреля 2008 г. N АФ-150/06. «О создании условий для получения образования детьми с ограниченными возможностями здоровья и детьми-инвалидами».
7. Самсыгина Г.А. Гипоксическое поражение ЦНС у новорожденных детей: клиника, диагностика, лечение // Г.А. Самсыгина // Педиатрия. 1996. № 5. С. 74-77.
8. Сидорова И.С. Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода / И.С. Сидорова, И.О. Макаров, Н.А. Матвиенко и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2000. № 2. С. 5-9.
9. Стрижаков А.Н. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение / А.Н. Стрижаков, Т.Ф. Тимохи-на, О.Р. Баев // Вопр. гинекол., акушерства и перинатологии. 2003. № 2. С. 53-63.
10. Тютюнник В.Л. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при плацентарной недостаточности инфекционного генеза / В.Л. Тютюнник // Акушерство и гинекология. 2004. № 5. С. 13-17.
11. Урядницкая Н.А. Профилактические аспекты проблемы
ранней диагностики и коррекции отклонений в развитии у детей // Материалы конференции «Ранняя психолого-медико-
педагогическая помощь детям с особыми потребностями и их семьям». Москва, 2003. С. 49-66.
12. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер; пер. с англ. М.: МедиаСфера, 1998. 352 с.
13. Шарапова О.В. Проблемы организации медицинской помощи в перинатальном периоде - пути решения / О.В. Шарапова, А.А. Корсунский, Н.Г. Баклаенко и др. // Рос. вестн. пери-натологии и педиатрии. 2004. № 2. С. 5-9.
14. Congenital syphilis: identification of two distinct profiles of maternal characteristics associated with risk / E.G. Lago, L.C. Rodrigues, R.M. Fiori, A.T. Stein // Sex Transm. Dis. 2004, Jan. Vol. 31, № 1. P. 33-37.
INFLUENCE OF PRE-NATAL INFECTIONS ON HEALTH AND PSYCHOMOTOR DEVELOPMENT OF CHILDREN-NORTHERNERS
О.В. SAMODOVA, Т.В. VOLOKITINA
Northern State Medical University,
Pomor State University after M.V. Lomonosov, Arkhangelsk
Children’s health - is one of the dominating factors, influencing the quality of education, since it pretty much defines the learning capability of a child. Children’s health in Russia is of great concern nowadays and has valid reasons for this, because the number of healthy children is decreasing. One of the significant reasons for these problems is worsening of women’s health, increased pathology of pregnancy and childbirth, incl. intrauterine infections. The aim of this investigation is a complex assessment of the influence of intrauterine infections (toxoplasmosis, cytomegalic inclusion disease, chlamydia infection, syphilis) on health formation and development of children on the basis of several years’ observation. The objects of investigation were 284 newborn children (with intrauterine infections and group of comparison). Prospective opened cohort study with the usage of internal group of comparison made it possible to learn the remote consequences and results of intrauterine infections, assess the influence of infections on the state of children’s health, and characterize intrauterine infections as a significant factor, defining the quality of studying childrens health and influencing indirectly the development of educational environment.
Key words: children-northerners, pre-natal infections, growth and development, outcomes.
УДК 616.12-008.313-85
ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
А.Ф. РАХМАТУЛЛОВ, О.В. ЗАХАРОВА, Ф.К. РАХМАТУЛЛОВ,
С.А. ПЧЕЛИНЦЕВА, А.Ф. РАХМАТУЛЛОВА, Ю.Н. ГРАЧЕВА*
Проведено изучение показателей функционального состояния проводящей системы сердца у больных с изолированной фибрилляцией предсердий по данным чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при адренергической и вагусной формах фибрилляции предсердий автоматическая функция синусового узла и атриовентрикулярная проводимость имеют разнонаправленный характер. Показано, что субстратом возникновения адренергической формы фибрилляции предсердий является укорочение эффективного рефрактерного периода левого предсердия на 11,6%, а вагусной формы фибрилляции предсердий - укорочение эффективного рефрактерного периода левого предсердия на 10,0%, замедление внутрипредсердной проводимости на 4,5%, снижение автоматической функции синусового узла на 21,5%. Ключевые слова: изолированная фибрилляция предсердий, электро-физиологическое исследование сердца, вегетативная регуляция сердца.
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенная аритмия, которая встречается в клинической практике и является причиной приблизительно трети госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца [4,5]. Возникновению ФП предшествуют различные заболевания сердечно-сосудистой системы, главным образом ИБС, артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца ревматической этиологии [4,5,11]. В то же время примерно у 15-20% пациентов ФП возникает в отсутствии каких-либо поражений сердца - так называемая изолированная ФП [4,9]. Между клиницистами существует согласие по поводу того, что изолированной следует называть ФП, которая возникает у лиц, свободных от ревматической болезни сердца, ИБС, артериальной гипертензии, кардиомиопатии, перикардита, тиреотоксикоза, застойной недостаточности кровообращения [4,9].
У больных с изолированной ФП благоприятный прогноз в плане развития тромбоэмболий и смертности. Со временем больные перестают соответствовать критериям изолированной ФП, причем это может быть связано как со старением, так и с развитием изменений в сердце, например с дилатацией левого предсердия. Соответственно, у них повышается риск развития тромбоэмболических осложнений и смертности.
В возникновении изолированной ФП заметную роль играет нарушение вегетативной регуляции сердца. Основываясь на клинических различиях, Соите1 Р. предложил выделять вагусную и симпатическую формы изолированной ФП [8].
Выяснение электрофизиологических (ЭФ) механизмов возникновения вагусной и симпатической формы ФП имеет важное значение в выборе адекватной антиаритмической терапии [2,10]. Использование для этих целей внутрисердечных электрофизио-логических исследований по ряду причин не получило широкого распространения в терапевтических клиниках. В связи с этим представляет интерес изучение возможностей чреспищеводного ЭФИ для оценки состояния проводящей системы сердца при изолированной ФП.
Цель исследования - изучить показатели функционального состояния проводящей системы сердца при изолированной фибрилляции предсердий по данным чреспищеводного электро-физиологического исследования сердца.
Материалы и методы исследования. В исследование были включены 137 больных с частыми приступами пароксизмальной изолированной ФП, которые в зависимости от вегетативной регуляции сердца были разделены на 2 группы. В первую вошли 75 больных с адренергической формой ФП, во вторую - 62 с вагусной формой ФП. В контрольную группу включены 28 человек без нарушений сердечного ритма и предрасполагающих факторов его возникновения. Выполненное нами исследование носило открытый, рандомизированный, сравнительный и проспективный характер. Критериями включения в исследование являлись: пациенты обоего пола в возрасте 30-58 лет; наличие частой пароксизмальной вагусной фибрилляции предсердий; наличие частой пароксизмальной адренгической фибрилляции предсердий; нормальный уровень липидного спектра, уровня глюкозы крови, тиреоидных гормонов; информированное согла-
* Пензенский государственный университет, медицинский институт, кафедра внутренних болезней.
