CC BY
24ежемесячный научно-практический медицинский журнал
ОТДАЛЕННЫЕ последствия ХРОНИЧЕСКОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ СОЕДИНЕНИЯМИ
ФОСФОРА
С.К. Карабалин, М.А. Азимханов, Р.Ш. Бабишева
высшая школа общественного здравоохранения (e-mail: s.karabalin@ksph.kz); мсЭК г. тараз; уз
жамбылской области, республика Казахстан.
Qoc$opayK Komy^Ma^apflaH 6o^roH eHSKST KecMnTMK yy^aHyy^apflbrn KeneneKTem HaTbrnwacbi
C.K. Kapa6anMH, M.A. A3MMxaHoB, PU. Ba6umeBa
KopyTyHfly. Ooc^opflyK KomynManapgaH 6onroH shskst KecunTMK yynaHyynapgaH (OK©y) xa6bip TapTKaH oopynynapflbi KOMn^eKCTYY M3Mn,geenep 6up Ton y6aKbirraH kmmmh oopynynapflbrn xannb a6anbrna oopflyK anbin KenYY^Y, opraHflapflbH xaHa opraHM3MflMH cucTeMacbH TypyKTyy, KaMTanaH6ac e3repYYnepre anbin KenYY^Y KnMHMKanbiK arbMb Ken^YnYK ynypfla Ke6YpeeK xe a3bpaaK ecYYfle 6onroHflyryH MYHe3flereH. KecwnTMK yynaHy-ynapflbH 6mpmhhm fluamo3yH aHbKTooflo OK©y MeHeH 6onroH oopynynapflbrn 6aïïnaHbiwTyy 6onroHflOH kmmmhkm Me3mnflMH y3aKTbrb MeHeH opraHflapflbH xaHa opraHM3MflMH cMCTeMacbiHflarbi naTonoruanbiK npoqeccTMH KepYHYKTYY flapaxacbiHbrn opTocyHflarbi 6enrunYY napannenflYYnYK aHbKTanraH.
Hem3m ce3gep: eHeKeT $oc$opflyK yynaHyynap, KeneneKTeru HaTbrnxacbi, 6aïïnaHbiwTyy 6onroHfloH kmmmhkm Me3rwn, KecwnTMK yynaHyynap.
Long-term consequences of chronic occupational intoxication with phosphorus compounds
S.K. Karabalin, M.A. Azimkhanov, R.Sh. Babisheva Kazakhstan School of Public Health, Almaty, medico-Social Expert Commission, c. Taraz, Zhambyl Health
Department
Abstract. A comprehensive examination of patients with chronic intoxication by phosphorus compounds (HIPC) in the late period showed that the clinical course in most cases was characterized by varying degrees of progression, leading to persistent, irreversible changes in the organs and systems which aggravate the general condition of patients. A certain parallelism between the duration of post-exposure period, the degree of severity of pathological processes in the organs and systems in patients with HIPC at the initial diagnosis of occupational intoxication was observed.
Key words: chronic phosphorous intoxication, long-term consequences, post-exposure period, occupational intoxication.
Известно, что хроническая интоксикация соединениями фосфора (ХИСФ) характеризуется прогрессирующим течением заболевания, приводящего к утрате трудоспособности, что наносит существенный социально-экономический ущерб. В первую очередь страдает квалифицированные рабочие фосфорных заводов, преимущественно лица молодого и среднего возраста. Вопросы клиники, диагностики и лечения больных с ХИСФ в литературе широко освещены [1,2]. Отдаленные последствия хронической фосфорной интоксикации, ее исходы недостаточно изучены.
Отдаленные последствия ХИСФ изучаются с 1997 г. по настоящее время под руководством профессора Карабалина С.К., и его учениками: Рузденовой Н.Б., Тлеубергеновым Ж.Т., Аскаровым К.А., Бексултановой Г.С.,Оракбай Л.Ж., Рсалие-вой Ж., Бабишевой Р.Ш., Азимхановым М.А.и др. Авторами показано, что восстановление организма с хронической интоксикацией соединениями фосфора с поражением внутренних органов и систем в постконтактном периоде наблюдается у незначительного процента больных; в основном отмечается прогрессирование патологического процесса.
Целью исследования явилось изучение состояние здоровья больных хронической ин-
токсикацией соединениями фосфора (ХИСФ) в отдаленном периоде с учетом преимущественного поражения той или иной системы организма в отдаленном (постконтактном) периоде.
Нами был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 562 больных с хронической интоксикацией соединениями фосфора при первичном выявлении профзаболевания, наблюдаемых в областном профпатологическом центре г.Тараз. Для углубленного изучения кли-нико-функционального состояния организма из вышеуказанного контингента нами отобрано 120 больных с различной степенью тяжести, разными сроками постконтактного периода, у которых в анамнезе были исключены черепно-мозговые травмы, острые или хронические инфекционные заболевания. В зависимости от длительности постконтактного периода (срок прекращения контакта с вредными факторами производства) все обследуемые были разделены на 4 группы: 1 группа со сроком постконтактного периода до 5 лет - 28 человек (23,3%); 2 группа со сроком постконтактного периода от 5 до10 лет - 63 человек (52,9%);3 группа со сроком постконтактного периода от 10 до 15 лет - 16 человек (13,3%); 4 группа со сроком постконтактного периода свыше 15 лет - 13 человек (10,8%).
отдаленные последствия хроническом профессиональном интоксикации
Все обследуемые больные работали в основных цехах фосфорного завода в качестве аппаратчиков, шлаковщиков, сливщиков, шихтовальщиков.
На основании ретроспективного анализа клинического состояния обследованных (120 человек) им установлен диагноз профзаболевания ХИСФ с различной степенью выраженности токсического поражения органов и систем организма. Это исходные клинические данные (ретроспективные данные) в качестве контрольных показателей для сравнения их с полученными при обследовании больных в разные сроки постконтактного периода.
Результаты исследования показали, что хронические токсические поражения нервной системы «фосфорного» генеза в отдаленном периоде по своему клиническому течению могут иметь следующие варианты: стабилизация у 16,3%, ухудшение 83,7% Отрицательная динамика течения заболевания нарастает (р<0,05) в зависимости от сроков постконтактного периода.
Со стороны нервной системы - выраженность СВД в отдаленном периоде заболевания нарастает. Симптомы вегетативных расстройств у больных с ХИСФ в постконтактном периоде носят пароксиз-мальный характер (68,7%) и имеют симпатическую направленность (75%). Диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга при токсических поражениях нервной системы, возникающие вследствие полиморфизма мелкоочаговых изменений и их разнообразной распространенности, приводят к общемозговым нарушениям выраженной степени (91,4%) в группах до 15 лет и грубой степени (8,6%) патологических изменений на ЭЭГ в группе свыше 15 лет. Данные электро-нейромиографических исследований подтверждают формирование вегетативно-чувствительной формы полиневропатии (92,8%) в ранние сроки постконтактного периода (до 15 лет), а в поздние сроки (свыше 15 лет) сенсомоторной формы полиневропатии (7,2%).
В результате проведенного исследования установлены особенности клинического течения при поражении центральной и периферической нервной системы у больных с ХИСФ в отдаленном периоде заболевания. Составлены диагностические критерии для использования в практике профпатологических клиник, отделении, кабинетов и в работе медико-социальной экспертной коммиссии при определении степени утраты профессиональной трудоспособности. Разработана и предложена схема комплексной программы реабилитационных мероприятий, используемых при реабилитации профессиональных больных с поражением нервной системы в постконтактном периоде с обоснованием лечебного применения препарата оксибрал.
Для течения хронического гастрита у больных ХИСФ в постконтактном периоде до 5 лет наиболее характерными являются: выраженные астеновегетативные нарушения, снижение кисло-
тооброзования, моторно-эвакуаторные нарушения в виде гипотонуса желудка и изменении слизистой оболочки по типу поверхностного и атрофического гастрита при гистологическом исследовании, а также наличие разной степени геликобактерного обсеменения слизистой желудка.
В постконтактном периоде от 5 до 10 лет у больных ХИСФ определены: преобладание диспепсических расстройств, выраженной секреторной недостаточности, угнетение моторно-эвакуа-торной функции желудка и изменении слизистой по типу атрофического гастрита с поражением желез слизистой. Геликобактерное обсеменение желудка было мало выраженным. У больных ХИСФ в постконтактном периоде от 10 и более лет, клинико-функциональное состояние желудка была представлено в виде: доминирования диспепсического синдрома и гистологической картины атрофического гастрита с очагами кишечной метаплазии в фундальном отделе желудка, а гелико-бактерная обсемененность была не характерна. Медикаментозное лечение больных хроническим гастритом «фосфорного» генеза в отдаленном (постконтактном) периоде необходимо проводить с учетом характера структурно-функциональных изменений и степени геликобактерной инфициро-ванности слизистой желудка.
Хронические токсические бронхиты "фосфорного" генеза по своему клиническому течению в постконтактном периоде могут иметь следующие варианты: ухудшение (87,0%), стабилизация процесса (9,2%) и улучшение (3,8%) -в зависимости от степени тяжести патологического процесса в бронхиальном дереве на момент первичного установления профдиагноза.
Наиболее часто выявляемое в отдаленные сроки постконтактного периода прогрессирующее клиническое ухудшение сопровождается формированием диффузного атрофического эндоброн-хита с развитием процессов склерозирования (по данным фибробронхоскопии с гистологическим изучением бронхобиоптатов).
Клинико-функциональные исследования, выполненные в разные сроки постконтактного периода (компьютерная спирография, эхокардиогра-фия), свидетельствуют о нарастании в большинстве случаев функциональной несостоятельности бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем: с отдалением сроков постконтактного периода до 10 и более лет, выраженно страдают вентиляционная способность легких и бронхиальная проходимость, развиваются признаки легочной гипертензии, формируется хроническое легочное сердце разной степени компенсации.
При осуществлении в постконтактном периоде медицинской реабилитации больных, страдающих хроническим обструктивным бронхитом "фосфорной" этиологии, целесообразно в общем лечебном комплексе (антиоксидантные, мембраностабилизи-рующие средства, муколитики и др.) использовать
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
современные препараты последнего поколения, имеющие патогенетическую направленность: брон-ходилататор "Беродуал", обладающий выраженным бронходилатирующим эффектом, и ингибитор ренин-ангиотензивной системы - "Берлиприл", предотвращающий гемодинамические нарушения в легочной артерии и эффективный при лечении осложненных форм бронхиальной обструкции.
Для определения особенностей костной структуры трубчатой кости голени и плоской кости нижней челюсти, с помощью компьютерной томографии (КТ) определены критерии изменения плотности плоских и трубчатых костей у больных с ХИСФ в постконтактном периоде. Проведен сравнительный анализ изменения биохимических показателей (фосфор, ионизированный и общий кальций) костного метаболизма в зависимости от плотности костей. Между состоянием ПОЛ (перекисное окисления липидов) крови и антиоксидантными показателями проведен сравнительный анализ в зависимости от плотности костей. Определена эффективность лечения препаратом остеогеноном при токсическом поражении костной ткани соединениями фосфора.
В зависимости от длительности постконтактного периода ХИСФ отмечено снижение плотности костей нижней челюсти и голени. В постконтактном периоде ХИСФ показатели фосфора и ионизиро-ваного кальция в крови понижались у больных с нормальной плотностью кости, а у больных с низкой плотностью наоборот повышались, тогда как уровень общего кальция снижался. У больных, в зависимости от постконтактного периода ХИСФ и плотности костей, выявлен высокий уровень скопления продуктов ПОЛ в эритроцитах. Выявлена эффективность лечебного действия препарата остеогенон (800 мг) 2 таблетке х 2 раза в течение 6 мес. при поражении костной ткани соединениями фосфора. Рабочим фосфорного завода с высоким стажем работы, но без признаков интоксикации, с целью профилактики необходимо принимать препарат остеогенон 800мг по 2 таблетки 1 раз в день, вечером, в течение 3 мес.
Клиника хронического токсического гепатита у больных ХИСФ в постконтактном периоде характеризовалась, прежде всего, прогрессированием объективной симптоматики и наличием мезенхи-мально-воспалительного, цитолитического синдромов, синдрома холестаза и печеночно-клеточной недостаточности с увеличением длительности постконтактного периода.
Кроме того, анализ динамического наблюдения за больными с хроническим токсическим гепатитом, в зависимости от тяжести интоксикации, позволил выделить следующие варианты течения и исходы заболевания: улучшение (16,7%), стабилизация (33,4%), прогрессирование патологического процесса (43,3%) с переходом в цирроз печени (6,6%).
У больных с «легким» течением ХИСФ с ток-
сическим поражением печени отмечено улучшение: при отдельных астено-невротических и диспепсических жалобах отсутствовали объективные признаки поражения печени; активность аминотрансфераз, тимоловой пробы оставалась неизменной.
Стабилизация процесса характеризовалась скудными клинико-биохимическими показателями, редкими обострениями заболевания за постконтактный период, улучшением состояния больных после проведенного лечения.
Хронический активный гепатит у больных с ХИСФ в постконтактном периоде характеризовался частыми обострениями заболевания с выраженными клиническими и биохимическими показателями. несмотря на исключение контакта с вредными факторами фосфорного производства и проводимые лечебно-профилактические мероприятия, у больных клинико-биохимические показатели свидетельствовали о продолжающейся активности (прогрессирование) патологического процесса в печени.
Трансформация заболевания в цирроз печени отмечена у 7,0% больных с манифестацией клинических и биохимических показателей.
Заключение
Итак, клиническое течение хронической профессиональной интоксикации соединениями фосфора в постконтактном периоде имеет свои клинико-функциональные особенности. Отмечен определенный параллелизм между длительностью постконтактного периода, степенью выраженности патологических процессов в органах и системах организма больных с ХИСФ.
Выводы
1 Течение хронической профессиональной фосфорной интоксикации в постконтактном периоде в большинстве случаев характеризовалось большим или меньшим прогрессированием, приводящим к стойким, необратимым изменениям органов и систем организма отягощающим общее состояние больных.
2. На основе полученных данных можно систематизировать вероятные причины прогрессирова-ния патологических процессов у больных ХИСФ в постконтактном периоде:
а) отсутствие научно обоснованной системы реабилитации больных с ХИСФ или неэффективное проведение реабилитационных мероприятий им в отдаленном периоде;
б) имеет место вредное воздействие эко-токси-кантов окружающей среды биогеохимической провинции (гг.Тараз,Шымкент) на организм больных с ХИСФ в постконтактном периоде;
в) ухудшение качества жизни больных с ХИСФ в отдаленном периоде за счет присоединения осложнений и сопутствующей патологии;
г) отсутствие ранних критериев диагностики начальных признаков профессиональной интоксикации.
социальная ответственность врача, как главный критерий качества оказания..
Литература
1. Белоскурская Г.И. и др. Клиника, диагностика и экспертиза трудоспособности при хронической профессиональной фосфорной интоксикации: метод. указания. - Алма-Ата, 1980. -17 с.
2. Бердыходжин М.Т. Профессиональная интоксикация фосфором и его неорганическими соединениями //Фосфорная интоксикация (диагностика, клиника и лечение).
- Алматы, 1993. - С.22-28.
3. Шарова Т.Г. и др. Особенности формирования и отдаленных последствий патологии у рабочих, занятых в производстве органического стекла // Медицина труда и промышленная экология. - 1993. - № 9-10. - С.8-10.
4. Антонюженко В.А. Отдаленные последствия профессиональной интоксикации винилхлоридом // Гигиена труда и профзаболевания. - 1989. - № 2. - С.39-41.
СОЦИАЛЬНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА, КАК ГЛАВНЫЙ КРИТЕРИЙ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
С.А. Крачковский
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения, правоведения и информатики ФГБОУ ДПО
ИПК ФМБА России. г.Москва, Россия (e-mail: oms@medprofedu.ru; sdoipkfmba@gmail.ru)
Медициналык жардам керсетуунун негизги критерийи катары врачтын социалдык
жоопкерчилиги С.А. Крачковский
Негизги сездер: медициналык кызмат, социалдык жоопкерчилик, Саламаттык сактоо реформасындагы сапаттуу критерийлери, оорудан милдет^ камсыздандыруучу альтернативдYY теоретикалык ыкмасы (CHI).
The Social Responsibility of Doctors as the Main Criterion of Health Service Quality in Russia
S.A. Krachkovsky
Dept of Public Health, Law and Informatics of the Institute of Further Training,
Moscow, Russia
Abstract. This article aims to contribute to the scientific literature on the quality of health services provided by doctors by addressing the issue of what is the role of social responsibility in the delivery of medical services to individual consumers. After a discussion of the limitations of the existing forms of interaction between local authorities and the public, we focus on the growing importance of social responsibility over time. On the basis of scientific research, this paper provides some theoretical arguments for alternative approaches to compulsory medical insurance (CMI), which link the emergence of this particular aspect of health reform to initial conditions, reform content, and features of the policy reform process that relate to the criteria of quality of health services.
Key words: medical services, social responsibility, quality criteria in health care reform, alternative theoretical approach of compulsory health insurance (CHI).
Фундаментом социального благополучия общества всегда являлись образование и здравоохранение. Практически все страны мира находятся в поиске новых инновационных форм взаимодействия власти и населения для достижения стабильности в стремительно и необратимо меняющемся обществе. Насколько разнообразны все страны мира, на столько различны подходы, методы и промежуточные цели внедрения инноваций. Необходимо четко определить приоритеты нашего государства Без реального увеличения продолжительности жизни, снижения неоправданно высокого уровня смертности и достоверного повышения рождаемости, развитие России с её огромной территорией, невозможно. При сегодняшних «реалиях» и таких же завтрашних «перспективах» мы будем вынуждены вкладывать все ресурсы в оборону, чтобы только защищать территорию для сохранения Российской государственности.
В современной России «тормозом развития»
полноценного социального общества, является безответственность и бесконтрольность управляющих структур всех уровней, провоцирующая социальную апатию и нигилизм. Поэтому мы считаем необходимым обратить внимание на проблему социальной ответственности. Наша позиция, о роли социальной ответственности в России, может быть представлена как общенациональная идея: «Социальная ответственность каждого — повышение качества жизни всех».
«Качество жизни - это определенная социальная реальность, существующая в конкретно-историческом времени, в рамках данной общественно-экономической формации и, проявляющаяся в повседневной жизнедеятельности социальных классов, слоев, групп, отдельных индивидов. Качество жизни всегда соответствует интегральной оценке жизни людей именно для данного сообщества.» [1] Фундаментальной составляющей качества жизни человека являет-
