CC BY
179
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ С РАЗНОЙ СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ
THE LONG-TERM EFFECTS OF TRAUMATIC BRAIN INJURY IN CHILDREN WITH DIFFERENT SEVERITY DEGREE
Смирнова Л.В. Smirnova L.V.
Смирнова О.Ю. Smirnova O.Y.
Обухова С.С. Obukhova S.S.
Дунаева М.П. Dunaeva M.P.
Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center of the miners'
Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», health protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
В статье представлены данные об отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы у детей с разной степенью тяжести. Особое внимание уделяется развитию вегетативных расстройств, существенно влияющих на социальную адаптацию ребенка. Обсуждаются проблемы ранней реабилитации и оптимизация лечения.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, дети, последствия, головная боль.
The article represents the data about the long-term effects of traumatic brain injury in children with the different severity degree. The special attention is given to development of the vegetative disorders, which seriously impact on the social adaptation of child. The problems of early rehabilitation and the treatment optimization are discussed.
Key words: traumatic brain injury, children, sequence, headache.
Черепно-мозговые травмы
(ЧМТ) являются ведущими в структуре детского травматизма, составляя 30-40 % от всех видов травм [1, 2]. В структуре закрытой ЧМТ у детей около 75 % случаев составляют легкие формы, оказывающие значительное влияние на дальнейшее развитие детей. Особенности течения и исходов ЧМТ у детей обусловлены тем, что повреждается мозг, развитие и рост которого еще не закончены [3, 4, 5]. Высокие компенсаторные возможности детского мозга обуславливают видимую легкость течения в остром периоде травмы. Последствия травмы могут проявиться не сразу, а оказаться отсроченными, поэтому сроки обращаемости больных сильно растягиваются во времени, что приводит, в свою очередь, к так называемой отложенной квалифицированной медицинской помощи.
В настоящее время выделяют промежуточный и отдаленный периоды последствий ЧМТ. Все они имеют вегетативное сопровождение. Значительное число детей имеют не одну, а две и более клинических форм последствий ЧМТ. Наиболее выраженными и трудно купируемыми являются вегетативные расстройства, существенно влияющие
№ 2 [май]
на социальную адаптацию пациента [1, 6]. Частым последствием травмы является развитие астенического синдрома, проявляющегося повышенной утомляемостью, раздражительностью, недостаточной уверенностью в себе, склонностью к ограничению внешних контактов, к замкнутости. У многих больных после травмы развивается синдром вегетодистонии, характеризующийся артериальной гипертонией, гипотонией, синусовой тахикардией, брадикардией, нарушением терморегуляции [7].
Цель исследования — определить отдаленные последствия закрытой ЧМТ у детей и особенности их клинических форм в зависимости от степени тяжести полученной травмы, изучить роль вегетативных нарушений у детей для оптимизации лечения.
ХАРАКТЕРИСТИКА
ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ состояния 34-х детей от 3-х до 16 лет с последствиями ЧМТ (средний возраст 8,0 ± 6,4 лет), госпитализированных в педиатрическое отделение с 2004 г. по 2007г., из них половину составляли мальчики. Большую часть составили дети от 12 до 16 лет (70 %)
и только 8 % детей — в возрасте 3-5 лет.
Критерием исключения являлись перинатальные поражения ЦНС и перенесенные нейроинфекции в анамнезе.
В остром периоде ЧМТ сотрясение головного мозга отмечалось у 24 детей (I группа), ушиб головного мозга — у 10 (II группа), из них в 4-х случаях тяжелой степени тяжести, а в 60 % — средней степени. Большая часть детей (п = 29) в остром периоде была госпитализирована в специализированные отделения, и только 5 детей из I группы, что составило 14,7 % всех случаев, получали лечение на амбулаторно-поликлиническом этапе. Сроки начальных клинических проявлений при ушибах головного мозга составили от 6 месяцев до 1 года, в то время как при сотрясениях головного мозга — от 1 месяца до 3-4-х лет после окончания острого периода. Длительность заболевания составила от 2 до 6 лет, в среднем 5,3 ± 2,6 лет.
Нами использовались общеклинические методы исследования, определялся неврологический статус, проводилась оценка вегетативного статуса, электроэнцефалографических, доплерографических и
рентгенологических характеристик состояния ребенка.
Всем детям, госпитализированным в стационар, в зависимости от выделенных синдромов, проводилось лечение ноотропными препаратами, применялась дегидратаци-онная, сосудистая, седативная, метаболическая терапия в возрастных дозировках. При необходимости подбиралась базовая терапия анти-конвульсантами.
Эффективность лечения оценивалась клиническими и нейрофизиологическими показателями.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Исследование показало, что у всех детей в отдаленном периоде ЧМТ, независимо от степени тяжести полученной травмы, основной жалобой являлась головная боль. По интенсивности она распределялась следующим образом (табл. 1).
мечалась в 20 % случаев, средней продолжительности (до 1 часа) — у трети детей, у половины всех обследованных — кратковременная (по несколько минут). У 15 детей головная боль сопровождалась головокружением, что составило 62,5 % случаев. Во II группе дети обычно жаловались на приступообразную головную боль без четкой связи по времени и продолжительности.
Абсолютно у всех детей в отдаленном периоде ЧМТ был выявлен астеноневротический синдром, характеризующийся повышенной утомляемостью, истощаемостью внимания и мышления, приводящей к довольно длительному снижению психической работоспособности и нарушению когнитивных функций. Эпилепсия развилась в 29,6 % случаев, из них только у 4-х детей с ушибом головного мозга, в большинстве же случаев причиной
При исследовании состояния вегетативной нервной системы определялся исходный вегетативный тонус по индексу Кердо. У детей I и II групп преобладал симпатический тонус, то есть вегетативный индекс (ВИ) был выше 0 и составлял 0,45 ± 0,09 и 0,25 ± 0,19, соответственно. При определении кли-ноортостатической пробы (КОП) были выявлены следующие типы: гипердиастолический, асимпатико-тонический и гиперсимпатикотони-ческий (рис.).
Избыточное вегетативное обеспечение отмечалось у 11 детей из I группы и у 6 детей из II группы, в остальных случаях выявлено недостаточное вегетативное обеспечение
Таким образом, при ЧМТ у детей в отдаленном периоде отмечаются сдвиги нейровегетативной регуляции, а высокая активность симпатической нервной системы приво-
Таблица 1
Интенсивность головной боли у детей в отдаленном периоде ЧМТ
Головная боль Число детей (п = 34) %
I группа (п = 24) II группа (п = 10) I группа (п = 24) II группа (п = 10)
Сильная со рвотой 7 - 29,2% -
Сильная с тошнотой 2 - 8,4% -
Интенсивная 4 - 16,6% -
Средней интенсивности 6 4 25% 40%
Легкая 5 6 20,8% 60%
В I группе головная боль диффузного характера встречалась у 11 детей, лобно-височной локализации составила 37,3 % случаев, в затылочной и теменной области — по 2 случая, что составило 8,3 %. В то время как во II группе диффузная головная боль не была отмечена ни у одного ребенка, а локализация головной боли зависела от уровня поражения во время острой ЧМТ, чаще встречалась лобная локализация (7 детей), затылочная — в 3-х случаях.
По частоте в I группе на ежедневную головную боль жаловались 9 детей, у 5-ти она была частой, до 3-4 раз в неделю, 1 раз в месяц возникала у 6 детей, 1 раз в полгода — у одного ребенка, очень редко встречалась у 3-х детей. По продолжительности: длительная (больше часа) головная боль от-
явилось сотрясение головного мозга в острый период травмы.
Таким образом, из исследования видно, что практически у всех детей с легкой ЧМТ впоследствии развивается цефалгический синдром разной интенсивности, что является частой причиной обращения к неврологу и проведения восстановительной терапии. В то время как при тяжелых травмах головная боль незначительная, но в дальнейшем у этих детей чаще развиваются минимальная мозговая дисфункция и когнитивные нарушения.
Были выявлены также следующие синдромы: гипертензионный — в 32,4 % случаев, нарушение сна и минимальная мозговая дисфункция — у 4-х и 12-ти детей, соответственно, двигательные расстройства и гиперкинезы отмечались по 1 случаю в каждой группе.
дит к вегетативным расстройствам, существенно влияющим на социальную адаптацию пациента.
Всем детям проводилось исследование электрической активности головного мозга методом электроэнцефалографии (ЭЭГ) для изучения локализации и выраженности электроэнцефалографических изменений. Нарушения были обнаружены у 28 детей (83,4 %). Они проявились изменениями альфа-ритма, диффузным усилением медленно-волновой активности и наличием неспецифической пароксизмальной и эпилептиформной активности, очаговыми изменениями. Легкие общемозговые изменения выявлены в 37,5 % случаев, умеренные и выраженные — у 9 и 6 детей, соответственно, что составило 26,4 % и 17,6 %. Эпилептическая активность выявлена у 16 детей, из них: диф-
фузная — в 3-х случаях, в затылочной области слева — у 3-х детей, с 2-х сторон — у 5 детей, в височной области справа — у 3-х детей, с 2-х сторон — у 1 ребенка. Патологическая активность в височной области справа — 1 случай, с 2-х сторон — 1 случай, в лобной области — 1, в затылочной области слева — у 2-х детей (табл. 2).
Сопоставление полученных результатов с данными литературы для
детей тех же возрастных групп показывает, что указанные изменения ЭЭГ регистрировались у пациентов в отдаленный период ЧМТ гораздо чаще, чем среди всего детского населения [2, 5, 7]. При исследовании глазного дна у детей часто выявлялась гипертоническая ангиопатия разной степени (19 детей), что подтверждало литературные данные о возможности изменений церебральной гемодинамики [2, 3].
Метод ультразвукового исследования сосудов головного мозга был использован для определения мозгового кровотока у всех детей в отдаленном периоде ЧМТ во время госпитализации. Причем, гемоди-намически значимых препятствий мозговому кровотоку не было выявлено ни у одного ребенка, в то время как асимметрия кровотока отмечалась в 8 случаях, умеренные изменения кровотока в вертеброба-зилярном бассейне и в глазничных артериях — по 4 случая. У 14 детей отмечался гиперкинетический тип кровотока. Все эти изменения могут говорить о том, что спазм церебральных сосудов и ограничение кровотока в остром периоде травмы, независимо от тяжести, в дальнейшем приводят к нарушению оптимизации тонуса сосудов мозга. Поэтому очень важной проблемой является профилактика спазма сосудов головного мозга в остром периоде травмы.
При проведении компьютерной томографии (КТ) головного мозга в отдаленном периоде ЧМТ патологические изменения у детей I группы были обнаружены в половине случаев, что видно из таблицы 3.
Во II группе гидроцефалия разной степени выявлена в трети слу-
Таблица 2 ЭЭГ изменения по группам у детей с отдаленными последствиями ЧМТ
Изменения ЭЭГ I группа (п = 24) II группа (п = 10) Всего (п = 34) Всего (О/о)
Умеренные общемозговые изменения 7 2 9 26,4
Выраженные общемозговые изменения 3 3 6 17,6
Эпилептическая активность диффузная 3 - 3 8,8
Эпилептическая активность в затылочной области 3 7 10 29,4
Эпилептическая активность в височной области 2 - 2 5,8
Эпилептическая активность в лобной области 1 - 1 2,9
Таблица 3 Распределение результатов КТ исследования головного мозга в отдаленный период ЧМТ у детей в I группе
Изменения КТ Количество детей (п)
абс. отн.
Гидроцефалия 3 12,5
Кисты 5 20,8
Атрофические изменения 1 4,1
Признаки внутричерепной гипертензии 1 4,1
Признаки энцефалопатии 2 8,5
Без патологии 12 50
17
чаев, признаки энцефалопатии — у пяти детей, и только у 2 детей патологических изменений на компьютерной томограмме головного мозга не было выявлено. Результаты этого исследования подтверждают, что в отдаленном периоде закрытой ЧМТ у многих детей сохраняются резидуальные психоневрологические расстройства.
В зависимости от выявленного синдрома, в лечении применялись препараты ноотропного действия, а также метаболическая, дегидрата-
№ 2 [май] 2007
ционная, сосудистая и седативная терапия. Эффективность лечения в виде полного купирования выявленных нарушений отмечалась у 32 детей, а в 2-х случаях медикаментозная терапия оказалась малоэффективной из-за тревожно-депрессивной акцентуации личности, что потребовало дополнительной консультации психиатра.
ВЫВОДЫ:
1. Исследование показало, что у всех детей в отдаленном периоде ЧМТ, независимо от степени тя-
Литература:
жести полученной травмы, основной жалобой являлась головная боль, а цереброастенические нарушения привели к довольно длительному снижению психической работоспособности и нарушению когнитивных функций, что, несомненно, требует дополнительной медикаментозной и психической коррекции.
2. Сроки начальных клинических проявлений после окончания острого периода травмы при ушибах головного мозга составили от 6 месяцев до 1 года, в то время как
при сотрясениях головного мозга — от 1 месяца до 3-4-х лет, что свидетельствует о недостаточной настороженности лечащих врачей и родственников ребенка к серьезному прогнозу при легких травмах.
3. Детям, перенесшим закрытую ЧМТ, независимо от ее тяжести в остром периоде, показано длительное динамическое наблюдение невролога для своевременной диагностики и лечения астеноневро-тических симптомов, вегетативных расстройств, посттравматических головных болей и эпилепсии.
1. Булгаков, О.П. Преемственность в лечении больных с тяжелой ЧМТ /О.П. Булгаков //Материалы городской научно-практической конференции (23 января 1998 года). - Тольятти, 1998.
2. Руководство по детской неврологии /под ред. В.И. Гузеевой //Осложнения и последствия ЧМТ. - СПб., 2004. - С. 425-427.
3. Никифоров, Б.М. Отдаленные последствия ЧМТ у детей /Б.М. Никифоров //Клинические лекции по неврологии и нейрохирургии. - СПб., М., Харьков, Минск. - 1998. - С. 118-120.
4. Гомазков, О.А. Апоптоз нейрональных структур и роль нейро-трофических ростовых факторов. Биохимические механизмы эффективности пептидных препаратов мозга /О.А. Гомазков //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2002.
- Т. 102, № 7. - С. 17-21.
5. Massagli, T.L. Pediatric traumatic brain injury: progresis and rehabilitation /T.L. Massagli, K.M. Jaffe //Pediatric Annals. - 1994. - V. 23. - Р. 15-36.
6. Одинак, М.М. Открытое сравнительное исследование эффективности мамантина в терапии посттравматических когнитивных расстройств /М.М. Одинак, И.В. Литвиненко, А.Ю. Емелин //Неврологический журнал. - 2005. - Т. 10, № 6. - С. 32-38.
7. Вегетативные расстройства /под ред. А.М. Вейна. - М., 2003.
- С. 489-491.
I
ПОЛИТРАВМА
