Роль состояния неспецифических структур головного мозга при определении степени компенсации регуляции вегетативных функций Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.831-001-003.9-07

РОЛЬ СОСТОЯНИЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ СТРУКТУР ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ СТЕПЕНИ КОМПЕНСАЦИИ РЕГУЛЯЦИИ ВЕГЕТАТИВНЫХ ФУНКЦИЙ

Проведено клинико-неврологическое и электроэнцефалографическое обследование 85 больных с легкой черепно-мозговой травмой (ЛЧМТ) в отдаленном периоде, а также полиграфическое исследование вегетативных функций, включавшее электрокардиографию, оценки кожных симпатических вызванных потенциалов у 85 больных. Сопоставление нарушений вегетативных функций с уровнем и степенью ирритации медио-базальных структур головного мозга по данным ЭЭГ позволило определить степень нарушения компенсации регуляции вегетативных функций при легкой степени тяжести ЧМТ.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, неспецифические структуры головного мозга.

Любой патологический процесс вызывает ирритацию неспецифических срединных структур головного мозга, что проявляется соответствующей клинической симптоматикой и изменениями ЭЭГ [9, 14]. В литературе указывается на то, что вегетативные нарушения отражают уровень и степень вовлечения в патологический процесс стволовых структур головного мозга, состояние которых, в конечном итоге, определяет тяжесть клинической картины и исход заболевания [2, 6, 12]. В литературе были описаны ЭЭГ-признаки, позволяющие судить об уровне и степени ирритации стволовых структур головного мозга, а также прогнозировать течение и исход ЛЧМТ [3, 7, 9, 13].

Целью работы было определение степени сохранности механизмов компенсации вегетативных функций на основании оценки функционального состояния неспецифических структур головного мозга у больных с ЛЧМТ.

Материал и методы исследования. Проведено клинико-электроэнцефалографическое обследование 85 больных с ЛЧМТ (62 мужчины и 23 женщины): 33 с сотрясением головного мозга, 49 с ушибом головного мозга легкой степени в отдаленном периоде. Возраст больных составлял от 17 до 42 лет. Клиническое обследование включало оценку общего состояния больного, данных рентгенографии черепа, СКТ или МРТ-головного мозга, кожных симпатических вызванных потенциалов, эхоэнцефалографии, лабораторных анализов крови, офтальмоскопическое и отоневрологическое исследования. В неврологическом статусе выявляли признаки ликворной дисциркуляции и очаговую микросимптоматику, особое внимание уделяли показателям вегетативных функций (частота пульса, частота дыхания, артериальное давление, температура тела).

При исследовании функциональной активности вегетативной нервной системы, оценивали вегетативный тонус (с использованием шкал А.М. Вейна) [4], вегетативную реактивность (вегето-висцеральные рефлексы Ашнера-Даньини, ортоклиностатические) и вегетативное обеспечение деятельности (вариационная пульсометрия, кожные симпатические ВП). ЭЭГ регистрировали на 17-канальном электроэнцефалографе "Nihon Kohden". Электроды располагали на голове по схеме 10-20. Запись проводили по отношению к усредненному потенциалу. При оценке тяжести ЧМТ применяли классификацию, рекомендованную Коноваловым А.В. и Лихтерманом Л.Б. [10]. Для оценки состояния пострадавших с ЧМТ использовали унифицированные критерии [8]. В таблице приведена характеристика нарушений вегетативных функций, общемозговых, очаговых симптомов при ЛЧМТ.

Результаты исследования и их обсуждение. Комплексное клинико-неврологическое обследование больных с ЛЧМТ в отдаленном периоде позволило выявить основные закономерности вовлечения в патологический процесс неспецифических структур головного мозга.

Из 33 больных с сотрясением головного мозга, у 13 (15,3%) в неврологическом статусе выявлялись слабо выраженные очаговые симптомы базально-стволовой локализации в виде глазодвигательных расстройств 17 (20%), снижения функции лицевого нерва 11 (12,9%), анизорефлексии 9 (10,6%), вестибулярной дисфункции 15 (17,6%). У 28 (32,9%) пострадавших определялись нарушения вегетативных функций (частоты пульса, частоты дыхания, артериального давления, температуры тела), которые также носили характер начальных (легких) нарушений, преимущественно перманентного характера.

Среди 49 больных с ушибом головного мозга первой степени у 38 (73,9%) имелись начальные или умеренные очаговые симптомы, в виде эпилептических приступов - 18 (9,4%), сенсорных расстройств по продольному и пятнисто-мозаичному типам - 21 (24,7%), анизорефлексии - 12 (14,1%), поражения краниальных нервов - 9 (10,6%) и вестибулярной дисфункции - 17 (20,0%). Клинические нарушения вегетативных функций выявлялись у 45 (52,9%) больных. Они были представлены преимущественно пароксизмального характера вегетативными нарушениями - симпато-адреналовыми кризами - 13 (15,3%), синкопе - 10 (11,8%), вестибуло-вегетативными - 8 (9,4%) и вегето-висцеральными - 14 (16,5%) состояниями.

По данным опросника А.М. Вейна при исследовании вегетативного тонуса, практически у большинства пострадавших была выявлена вегетативная дисфункция, которая проявлялась комбинацией

©Мироненко Т.В.,Стасюк С.Г. и др., 2014

71

отдельных вегетативных расстройств: изменения частоты пульса и нестабильность АД, нарушения сердечного ритма, повышенная потливость, снижение кожной температуры. У каждого 3-го пациента имела место повышенная потливость кожных покровов, особенно выраженная в дистальных отделах конечностей.

У 48 (56,5%) пациентов наблюдались симптомы гипоталамической недостаточности, которая проявлялась нарушением цикла «сон-бодрствование» (диссомнический синдром), висцеро-вегетативными, эмоциональными расстройствами, эпизодами полиурии, преходящей гипер-, гипосмией.

Исследование вегетативного тонуса выявило у 34 (40,0%) обследованных больных признаки симпатикотонии, а у 46 (54,2%) пациентов признаки ваготонии. При изучении вегетативной реактивности также были установлены признаки симпатикотонии у 49 (57,6%) пострадавших, а состояние вегетативного обеспечения деятельности оценено как избыточное у 42 (49,4%) пациентов. Полученные данные свидетельствуют о том, что даже при легкой ЧМТ, имеет место напряжение механизмов регуляции вегетативных функций и находится на грани их декомпенсации. У 20,3% больных с сотрясением и 11,8% с ушибом головного мозга I ст. в клинической картине не отмечалось вегетативных нарушений. Можно предположить, что у этих больных травма вызвала кратковременные изменения, протекавшие по физиологическому типу, аналогично стрессовой реакции по Селье [1]. Анализ нарушений вегетативных функций и их регуляции при ЧМТ легкой степени тяжести выявил характер их изменений - от нормальных физиологических до выраженных, свидетельствующих о явлениях декомпенсации механизмов регуляции вегетативных функций.

Таблица 1

Влияние уровня и степени ирритации стволовых структур по данным ЭЭГ на выраженность

вегетативной дисфункции после ЛЧМТ

Уровень и степень ирритации стволовых структур Сотрясение головного мозга (п=36) Ушиб головного мозга I ст. (п=49) Контроль (п=20)

Абс. % Абс. % Абс. %

усиление восходящих активирующих влияний срединных структур 30 35,2 25 29,4 0 0

легкая степень ирритации гипоталамических структур 13 15,3 10 11,2 1 5,0

умеренная степень ирритации гипоталамических и легкая степень ирритации диэнцефальных структур 18 21,2 16 18,8 4 20,0

умеренная степень ирритации диэнцефальных и легкая степень ирригации диэнцефально-мезэнцефальных структур 5 5,9 8 9,4 0 0

выраженная степень ирритации диэнцефальных и умеренная степень ирритации диэнцефально- мезэнцефальных и мезэнцефальных структур 0 0 0 0 0 0

выраженная степень ирритации диэнцефально-мезэнцефальных и мезэнцефальных структур 0 0 0 0 0 0

28%

30%

Как видно из таблицы 1, у 26,8% больных с сотрясением и 10,9% с ушибом головного мозга I ст. со стороны неспецифических структур выявлялась реакция, по механизму аналогичная ориентировочной. Она сопровождалась усилением восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур мозга и проявлялась на ЭЭГ в виде десинхронизированной кривой.

Известно, что такие изменения биоэлектрической активности головного мозга наблюдаются в тех случаях, когда сила раздражителя не превышает физиологического уровня. При увеличении силы раздражителя у 54,4% больных с сотрясением и 31,1% ушибом головного мозга I ст. на ЭЭГ выявлялись признаки легкой степени ирритации гипоталамических структур, что свидетельствует о преобладании синхронизирующих влияний неспецифических срединных структур, начиная с гипо-таламических - филогенетически более поздних и потому функционально более лабильных. При проведении функциональных проб, изменения на ЭЭГ были более выраженными. В большинстве случаев имела место медленноволновая высокоамплитудная активность, регистрировалось нарушение зональных различий.

Иногда отмечались пароксизмальные компоненты полиморфных комплексов, которые были представлены пиками, комплексами «острая волна - медленная волна». Общее распределение типов ЭЭГ среди обследованных представлено на рис. 1. При исследовании кожных симпатических вызванных

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Рис.1. Распределение типов ЭЭГ упациентов в отдаленном периоде ЛЧМТ.

потенциалов у пациентов в отдаленном периоде ЛЧМТ наблюдалось увеличение амплитуды и уменьшение латентности ответа на 24% у пострадавших с сотрясением головного мозга, в то время как после ушиба головного мозга I ст. наблюдалось удлинение латентности потенциала у 35% больных и уплощение его амплитуды. При МРТ и СКТ головного мозга у пострадавших в отдаленном периоде ЛЧМТ преобладали признаки наружной гидроцефалии 27 (31,8%), внутренней гидроцефалии 10 (11,8%) легкой и умеренной степени выраженности, атрофические изменения 12 (14,1%) преимущественно в лобно-височных областях, единичные мелкие гипо-, гиперинтенсивные очаги, расположенные субкортикально 7 (8,2%). Статистическая обработка полученных результатов методом медианного критерия и критерия согласия %2 [11] показала, что при сравнении выраженности ирритации стволовых структур при сотрясении и ушибе головного мозга I ст. значения %02 равны 16,7. Следовательно, медиана этих выборок растет в зависимости от степени тяжести травмы, и это достоверно при уровне значимости р<0,05.

Сопоставление нарушений вегетативных функций с уровнем и степенью ирритации стволовых структур по данным ЭЭГ у больных с ЧМТ легкой тяжести позволяет определить степень нарушения компенсации регуляции вегетативных функций. В тех случаях, когда у больных после ЛЧМТ на ЭЭГ отмечалось усиление восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур мозга, это указывало на физиологический характер реакций, механизмы компенсации вегетативных функций не были нарушены. Усиление при легкой ЧМТ синхронизирующих влияний со стороны стволовых структур свидетельствовало о более сильном травматическом повреждении головного мозга. У больных этой группы механизмы компенсации вегетативных функций нарушались, но степень этих нарушений была умеренной - так называемая стадия субкомпенсации. Обнаруженные в единичных случаях высокие уровень и степень ирритации стволовых структур являются показателем развивающейся декомпенсации механизмов регуляции вегетативных функций. Степень компенсации регуляции вегетативных функций после ЛЧМТ в отдаленном периоде можно определить по данным ЭЭГ на основании оценки уровня и степени ирритации стволовых структур головного мозга.

Перспективы дальнейших исследований. Полученные результаты будут способствовать улучшению диагностического процесса при легкой черепно-мозговой травме, сочетанной с повреждением лицевого черепа, разработке своевременной и адекватной коррекции установленных гемо-ликворо-динамических изменений.

1.Александровский М. В. Особенности нарушений адаптационных функций организма человека при закрытой черепно-мозговой травме: Системы адаптации человека и внешняя среда / М. В. Александровский // - СПб., - 1995. - С. 12-13.

2.Агаева К. Ф. Процесс накопления последствий травм головы среди населения / К. Ф. Агаева // Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2001. - №5. - С.46-48.

3.Балунов О. А. Сравнительные данные МРТ головного мозга у пациентов с дисциркуляторной и посттравматической энцефалопатией / О. А. Балунов, Н. И. Ананьева, Л. В. Лукина // Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2001. - №6. - С. 39-45.

4.Вейн А. М. Вегетативная нервная система / А. М. Вейн. М.: Медицина, - 1999. - 623 с.

5.Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В.В. Гнездицкий. Таганрог,-1997. - 252 с.

6.Григорова I. А. Психосоматичш розлади й адаптивна реабштащя хворих у вщдаленому перiодi закрито! черепно-мозково! травми / I. А. Григорова, Н. А. Некрасова // Врачебная практика. - 2001. - №6. - С. 83-93.

7.Живопулов С. А. Патогенетические механизмы травматической болезни головного мозга и основные направления их коррекции / С. А. Живопулов, И. М. Самарцев, С. В. Коломейцев // Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2009. - №10. - С. 42-46.

8.Коновалова А. Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / А. Н. Коновалова- М.: «Антидор», - 2002. - Т.1. - С. 40-49.

9.Кондалов Е. Н. Черепно-мозговая травма / Е. Н. Кондалов, В. В. Кривецкий. - М.: Медицина, - 2002. - 215 с.

10. Лихтерман Л. Б. черепно-мозговая травма / Л. Б. Лихтерман. М.: - 2003. - 365 с.

11. Мироненко Т. В. Черепно-мозговая травма: острый и отдаленный периоды. Клинико-диагностический и лечебный алгоритмы. - Луганск, - 2010. - 112 с.

12. Тайцлин В. И. Закрытая черепно-мозговая травма и ее последствия // Международный медицинский журнал. - 2002. -№1-2. - С. 58-62.

13. Царенко С. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы / М.:Медицина, - 2006. - 352 с.

14. Шевага В.Н. Ранние и отдаленные последствия черепно-мозговой травмы: медико-социальные аспекты и возможности нейропротекции//Здоровье Украины. - 2009. - №5(1). -45 с.

РОЛЬ СТАНУ НЕСПЕЦИФ1ЧНИХ СТРУКТУР ГОЛОВНОГО МОЗКУ ПРИ ВИЗНАЧЕНН1 СТУПЕНЯ КОМПЕНСАЦП РЕГУЛЯЦП ВЕГЕТАТИВНИХ ФУНКЦ1Й

Мироненко Т.В., Стасюк С.Г., Корниенко К.В.

Проведено клшко-невролопчне та електроенцефало-графiчне обстеження 85 хворих з легкою черепно-мозковою

THE ROLE OF NONSPECIFIC STRUCTURES OF THE BRAIN IN DETERMINATION OF COMPENSATION OF REGULATIION OF AUTONOMIC FUNCTIONS Mironenko T.V., Stasyuk S.G., Kornienko K.V. Clinical neurologic and electroencepalographic examinations were performed in 85 patients with mild

травмою (ЛЧМТ) у вщдаленому перюд^ а також полiграфiчне дослщження вегетативних функцш, що включало електрокардюграфто, оцiнки шкiрних симпатичних викликаних потенцiалiв у 85 хворих. Зютавлення порушень вегетативних функцiй з рiвнем i ступенем iритацп медю-базальних структур головного мозку за даними ЕЕГ дозволило визначити стутнь порушення компенсацп механiзмiв регуляцп вегетативних функцш при легкого ступеня тяжкост ЧМТ.

Ключовi слова: черепно-мозкова травма, неспецифiчнi структури головного мозку.

Стаття надiйшла 24.01.2014 р.

craniocerebral trauma (CCT) in remote period. Polygraphic study of autonomic functions including ECG, evaluation of dermal sympatic evoked potential were performed in 85 patients. A comparison of the disorders in autonomic functions both with a level and a degree of irritation of brain stem structures, according to EEG-data permitted to define a degree of impairment of compensatory mechanisms responsible for autonomic functions' regulation in CCT of mild severity.

Keywords: craniocerebral trauma, nonspecific brain structures.

Рецензент Литвиненко Н.В.

УДК 616.31-089.844

ПОР1ВНЯННЯ ЕФЕКТИВНОСТ1 ТУНЕЛЬНО1 ТА В1ДКРИТО1 МЕТОДИК

ВЕСТИБУЛОПЛАСТИКИ

У стата наведет результата порiвняння ефективност вщкрито! та тунельно! методик вестибулопластики. Результати оцшювали через 1 та 6 мюящв. Вiдмiчено, що при тунельнш вестибулопластищ переб^ тсляоперацшного перюду менш тривалий, в той час, як при вщкритш вестибулопластицi за методом Кларка визначаеться бiльший прирiст глибини присшка порожнини рота.

Ключов! слова: присшок ротово! порожнини, вестибулопластика, тунельна методика, методика Кларка.

У наукових досл1дженнях вгтчизняних 1 заруб1жних автор1в доведено, що мшкий присшок порожнини рота у дгтей е одним !з еполопчних фактор1в розвитку зубощелепних аномалш, а у дорослих -захворювань пародонта [7, 8]. Поширешсть захворювань пародонта у дгтей за даними Науково! групи ВОЗ (1980) перевищуе 80 % [9], а поширешсть мшкого присшка, за лгтературними даними становить 8-62,6% [12]. В основ! патогенезу пародонтиту в ос1б ¿з мшким присшком ротово! порожнини лежить порушення кровопостачання, наявшсть сполучнотканинних та м'язових тяж1в, рубцевих деформацш у цш дшянщ [8]. Порушення кровообку при мшкому присшку також сприяе розвитку д1астем, трем, скупченосп зуб1в, утворенню пародонтальних та кюткових кишень у локальнш дшянщ пародонту. Встановлено, що в 41,15 % дгтей 7-12 рошв глибина приинку мае тенденщю до позитивно! динам1ки - вона з роками збшьшуеться, а у дорослих збшьшення глибини прианку можливе лише за рахунок оперативних втручань. Для профшактики та л1кування ще! аномалп юнуе ряд методик оперативного поглиблення прис1нку ротово! порожнини, основною метою яких е пересування меж! мгж нерухомою частиною ясен та рухомою частиною слизово! оболонки губи подал! вщ ясеневого краю [1, 2, 4, 5]. Методики вестибулопластики мають сво! показання та протипоказання. Виб1р тактики х1рурпчного втручання 1 стратеги тсляоперацшного ведення хворого залежить вщ х1рурга-стоматолога 1 цшого ряду об'ективних фактор1в. Намагання отримати максимальне поглиблення присшка без ускладнень в тсляоперацшному перюд! з мш1м1защею травми тканин тд час оперативного втручання зумовлюе поспйний пошук ефективно! методики вестибулопластики. Найбшьш розповсюдженими методиками вестибулопластики на нижнш щелет, зпдно сучасних даних, е тунельна 1 ввдкрита в модифшацл Кларка [10, 11].

Найбшьш частими тсляоперащйними ускладненнями, описаними в лгтератур!, е груб! рубцев1 змши. За деякими даними це складае вщ 10 до 30,5% випадшв [3], що пов'язують !з невдалим вибором методу вестибулопластики, або неправильним веденням пащента у тсляоперацшному перюд!. Також може бути незначний прирют глибини прис1нка, що не задовольняе як лшаря, так \ пащента.

Метою нашого досл1дження стало пор1вняння ефективносп тунельно! та ввдкрито! методик вестибулопластики.

Матер1ал та методи досл1дження. Нами пролшовано 30 пац!ент!в ¿з м!лким приинком ротово! порожнини у в!ц! ввд 12 до 50 рок!в (дгтей - 16, дорослих - 14). Показанням до оперативного втручання був мшкий присшок, що спричинював скупчення зуб!в у д!тей, або хрошчний локал!зований пародонтит у дорослих. Глибину прис!нку ми вим!рювали в!д ясеневого краю до нижнього склеп!ння за допомогою спещально! л!н!йки. М!лким вважали прис!нок ротово! порожнини глибиною 3-5 мм (рис. 1, 2).

Ус! хвор! склали дв! групи: перша - 19 пащенпв, яким проведено ввдкриту вестибулопластику за методом Кларка (рис. 3, 4), друга - 11 пащенпв, яким виконано тунельну вестибулопластику (рис. 5). Тканини ус!м пащентам ф!ксували швами з ПТФЕ (полгтетрафторетилену) (рис. 6). Шви зн!мали на 7-10 добу. Оголене ошстя у пащенпв 1 групи покривали марлею, просоченою йодоформом (рис. 7), яку

© Панькевич А.1., Кол^ник 1.А. та inm., 2014

74