CC BY
52
Ю.А. Ульянов,
ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия, e-mail: 7658611@mail.ru Э.М. Зарипова,
ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань, Россия, e-mail: zaripovasp9@mail.ru Э.Н. Мингазова,
д.м.н., профессор, ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия, e-mail: elmira_mingazova@mail.ru
ОТ ПАЦИЕНТООРИЕНТИРОВАННОЙ МЕДИЦИНЫ К 4П-МЕДИЦИНЕ: СЕМАНТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ТРЕНДА
УДК: 614.2 DOI: 10.37690/1811-0185-2020-9-26-29
Ульянов Ю.А., Зарипова Э.М, Мингазова Э.Н. От пациентоориентированной медицины к 4п-медицине: семантический аспект тренда (ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия; ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань, Россия)
Аннотация. Представлены поэтапные ориентиры становления, развития и внедрения в научный и практический сегменты здравоохранения направления, определяемого как «пациентоориентированная медицина». Приведен не только исторический аспект данной смысловой фабулы, но и дана характеристика разноплановых моделей взаимодействия субъектов - врача и пациента. Отражен анализ взаимосвязи патерна с новой концепцией развития здравоохранения - 4П-медициной. Представлена структура данной концепции и дан идеологический подтекст перспектив ее развития. Обозначены законодательные и организационные инициативы путей развития пациентоориентированной медицины.
Ключевые слова: пациентооринтированная медицина, 4П-медицина, клиентоориентированность, удовлетворенность медицинской помощью, тренд развития.
□ дним из приоритетов государственной политики в области здравоохранения является максимальная степень удовлетворенности пациента оказанной медицинской помощью. Существенную роль в достижении удовлетворенности пациента играют такие атрибутивные компоненты деятельности медицинской организации, как: укомплектованность медицинскими кадрами; высокая степень квалификации медицинских кадров; доступность медицинских технических средств, лекарственного обеспечения; время ожидания специалистов; вежливость персонала; действенная степень коммуникативных взаимосвязей пациента и медицинского работника; санитарное состояние медицинского учреждения, в котором оказывается профильная помощь и пр. Понимание того, что достижение продуктивности в лечении невозможно без эффективного коммуникативного процесса взаимодействия между двумя субъектами - специалистом и пациентом - явилось основой для развития пациентоориентированного направления в медицине [1, 2, 3, 4, 5, 6].
Направленность деятельности медицинского работника на установление доверительного контакта с пациентом в процессе его лечения всегда была неотъемлемой частью профессии врача. Клятва Гиппократа (5 век до н.э.): «...Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости», где постулируется догмат о преобладании интересов больного над интересами врача, находит отражение в Федеральном Законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в его статье 6 «Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи» [7].
Сегодня с многократно возросшей информированностью пациента увеличилась вариативность выбора места и методов лечения, что требует от медиков наличия передовых знаний, освоенных технологий, отточенных практических умений, навыков в установлении доверительных контактов с пациентом, убеждении его в правильности выбранной тактики лечения. Помимо этого, увеличивается стоимость
© Ю.А. Ульянов, Э.М. Зарипова, Э.Н. Мингазова, 2020 г.
Менеджер №9
здравоохранения 2020
проводимых медицинских исследовании и манипуляций, что требует вложения значительных финансовых средств. Увеличение доли расходов на здравоохранение в развитых странах (например, в США до 17% от ВВП) обусловило повышение значимости развития профилактического направления, требующего более низких финансовых затрат. Развитие рыночной компоненты профилактической медицины привело к «переквалификации» пациента в клиента - потребителя медицинских услуг, к возникновению конкурентной борьбы среди поставщиков медицинских услуг. И, соответственно, «пациентоо-риентированность» в этом контексте можно интерпретировать как «клиентоориентированность» [5, 8].
С конца шестидесятых годов прошлого века за рубежом стало формироваться понятие «пациен-тоориентированность в здравоохранении», а также понятие «патерн» (от англ. pattern, «шаблон», «модель», «система», «структура»). Термин «паци-ентоориентированная медицина» был введен в научную среду британским аналитиком Enid Balint, представившим методологию индивидуального подхода к пациентам с психосоматической патологией, что контрастировало с превалирующей в то время «болезнь-ориентированной медициной» [9]. Развивая методологию индивидуального подхода к пациенту, G. Engel в 1977 году презентовал биопсихосоциальную модель, где пациенту определена ведущая роль [10]. В последующем автор все большее внимание уделял взаимоотношениям в паре медицинский специалист-пациент, а также отличиям субъективного понимания процессов диагностики, лечения и реабилитации данного конкретного заболевания каждой из сторон [11, 12].
В дальнейшем, в связи с ростом стоимости услуг здравоохранения (в большей степени за счет увеличения стоимости стационарного звена и услуг врачей узкой специализации), произошло смещение акцента медицинской помощи в пользу первичного звена здравоохранения, активного развития службы врача общей практики, что, соответственно, увеличило во временном и психологическом факторе степень общения врача с пациентом и членами его семьи. Это дало толчок для развития клиентоориентированности, предполагающей, в первую очередь, удовлетворенность потребителя услугами, альтернативу и возможность выбора, свободный доступ ко всем сервисам услуг [6, 13].
Многовариантность пациентоориентированного патерна проявилась в формировании ряда моделей: инженерная (минимум контактов с пациентом,
акцент на изучение процессов, происходящих в его физическом теле); патерналисткая (взаимодействие с больным основано на сострадании к нему, «помогающий» контакт с больным превалирует в общении); коллегиальная (повышение информированности больного по поводу его состояния, установление доверительного контакта между ними, увеличивается степень взаимодействия), именно данная модель стала предтечей развития в дальнейшем пациен-тоориентированного патерна; контрактная (отрицание равного взаимодействия врача и больного на основе договорного начала, где врачу отдается приоритет во всех сферах принятия решений); информационная модель взаимоотношений врача и пациента (независимость от врача и самостоятельное принятие решений больным) [1].
Отметим, что представленные выше модели развития взаимоотношений врача и пациента (инженерная, патерналистская, коллегиальная и др.) относятся к периоду становления научно-поисковых процессов в организации здравоохранения, а атрибутика названия такого общения продикто-ванна взаимоотношениями врач-пациент. В связи с этим, несмотря на активное развитие и проявление пациентоориентированности в современной медицине, существует некая «уязвимость» и «условность» такого трактования самого термина, именно как отдельного направления в медицине, в силу того, что сама деятельность врача априори направлена на пациента и только на него, на его лечение и выздоровление, а необходимость активного вовлечения пациента в данный процесс зависит как от самого врача, его навыков, знаний, умений, так и от психологической готовности.
Противопоставление принципов традиционной и пациентоориентированной медицины, на наш взгляд, не должно быть категоричным. Так, мнение авторов [14], считающих, что традиционная медицина «сконцентрирована лишь на интересах участников системы предоставления медицинской помощи», «основана на авторитарности», учитывает «болезнь-ориентированные исходы», «фокусируется на исходах, которые важны для врачей и чиновников», считаем дискутабельным. Авторы отмечают, что в модели традиционной медицины «решение принимает врач или консилиум; цель - улучшить исходы для среднестатистического пациента; а сама модель базируется на исследованиях популяций». Соответственно, в пациентоориентированной модели «решение принимается совместно с пациентом; цель - улучшить исходы конкретного пациента;
с
#хс
№9
2020
Менедже,
модель базируется на исследованиях, основанных на конкретных пациентах». Здесь также можно возразить, что исследование популяций и конкретного пациента не противоречат, а дополняют друг друга, и данные позиции не могут вступать в противопоставление. Приведенный пример свидетельствует о некой условности (иногда «неуместности») разделения основных принципов лечения больного, в рамках моделей традиционной и пациентоориен-тированной медицины, так как по своему основному назначению медицина может, должна и направлена на помощь только одному субъекту - пациенту.
Однако выделение пациентоориентированности как научного направления современного этапа развития медицины вполне обоснованно, по нашему мнению, в аспекте развития 4П-медицины и контексте формирования модели клиентоориентирован-ности (пациент-клиент). Известно, что 4П-медицина является не просто «отдельным разделом медицины, а прежде всего идеологией, в фокусе которой находится индивидуальный подход к пациенту». Авторы указывают, что: «если медицина в традиционном ее понимании имеет дело с проявлениями болезней (как инфекционных, так и хронических), то 4П-медицина направлена на то, чтобы выделить факторы риска, определить предрасположенность пациента к тем или иным болезням и предотвратить их» [15, 16]. Добавим, что здесь нет противопоставлений с традиционной медициной, а отмечается действительно новая парадигма развития здравоохранения, вбирающая в свою систему весь положительный «багаж» прошлых и современных достижений комплексной «логистики» взаимосвязанных процессов: наука, профилактика, персонализация, партнерство. Поэтому данная идеология основывается на решении, соответственно, комплекса задач/принципов: пре-дикции (выявление предрасположенности к болезни на основе научных исследований); превентивности (уменьшение возможности факторов риска заболевания); персонализации (индивидуальный подход к пациенту) и партисипативности. Главным моментом, в контексте рассматриваемых вопросов, является четвертое направление 4П-медицины, а именно - партисипативность - вовлеченность пациента в сам процесс лечения. Данное направление часто соотносят со словом «партнерство», подчеркивая, что именно «благодаря партнерству между врачом и пациентом становится возможным реализация всей концепции», повышается мотивация пациента к следованию рекомендациям врача профилактической и лечебной направленности, что прямо или
косвенно приводит больного к осознанному выбору личной ответственности [4, 15].
Считаем необходимым подчеркнуть, что Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 апреля 2018 № 186 «Об утверждении Концепции пре-диктивной, превентивной и персонализированной медицины» дает широкие возможности для развития идеологии и будущности отечественного здравоохранения в соответствии с общемировым трендом, стимулируя создание «организационно-сервисных» атрибутов деятельности государственных и частных медицинских организаций (например, «бережливых поликлиник», электронных очередей, электронных историй болезней и т.д.), включая пациентоорин-тированные и клиентоориентированные сегменты естественного процесса их развития. Для наиболее точного отражения перспективных и востребованных составляющих модели 4П-медицины, по нашему мнению, в настоящее время наиболее целесообразно использовать термин «пациентоориентированность», так как именно он имеет большую смысловую емкость, включая понятие Patient Satisfaction - удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью, где вопросы защищенности пациента/клиента в этом процессе являются концептуальными метками, решение которых потребует мобилизации всех ресурсов здравоохранения, в том числе и частного его сектора. Термин «пациентоориентированность», на наш взгляд, в большей степени отражает основную направленность деятельности медицинской отрасли в рамках данной модели.
Определенный «синергизм» по отношению к термину «пациентоориентированность» получен по результатам проведения VIII Международного онлайн-Конгресса «0ргздрав-2020. Эффективное управление в здравоохранении», состоявшегося в Москве 25-26 мая 2020 г. В Резолюции Конгресса предлагается «заменить в нормативных документах термин «медицинские услуги» на «медицинскую помощь», исключить понятие «пациен-тоориентированный подход», как низводящее суть профессиональной деятельности врача до оказания обычной потребительской услуги» [17].
Проведенный семантический анализ пациен-тоориентированной медицины, как современного востребованного направления эволюции отрасли, показал устойчивый тренд в его развитии в аспекте инновационных подходов к решению задач, стоящих перед здравоохранением. Подчеркнем, что непременными условиями для эффективной их реализации являются:
енеджер № 9
здравоохранения 2020
• Обучение врача навыкам и умениям использовать в своей практической деятельности новейших достижений науки, а также коммуникативных навыков в общении с пациентом.
• Профилактика СЭВ (эмоционального выгорания) у медицинских работников.
• Достойная заработная плата медицинских работников.
• Формирование в социуме уважительного отношения к «фигуре» и миссии врача (что стало отчасти возможным в связи с развитием ситуации с Covid-19).
Таким образом, забота о пациенте, достижение пациентом удовлетворенности оказанной медицинской помощью - были и остаются главными ориентирами эффективного развития отрасли, включая новые модели ее развития.
1. Каштанова А.И. Эволюция модели отношения врач-пациент // Научное обозрение. Медицинские науки. - 2016. - № 6. - С. 50-53.
2. Павловских А.Ю. Пациентоориентированность как основная парадигма развития современного отечественного здравоохранения // Врач-аспирант. - № 32 (70). - 2015. - С. 309-315.
3. Модестов А.А., Спивак И.М. Разработка и особенности внедрения сестринской пациент-ориентированной модели в педиатрии // Медицина и организация здравоохранения - 2018. - Т. 3. - № 1. -С. 20-23.
4. Царанов К.Н., Пивень Д.В., Линденбратен А.Л., Тарбастаев А.Г. Влияние пациентоориентирован-ности врача на вовлеченность пациента в лечение // Менеджер здравоохранения. - 2018. - № 3. -C. 6-13.
5. Хальфин Р.А., Мадьянова В.В., Качкова О.Е. и др. Пациентоориентированная медицина: предпосылки к трансформации и компоненты // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2019. - Т. 23. - № 1 - С. 104-114.
6. Разработка организационной модели пациентоориентированной медицины в Российской Федерации. Монография / Домбровская Е.Н. и др. - Москва: Русайнс. - 2020. - 208 с.
7. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. - 2001. - 192 с.
8. Bardes C.L. Defiling «Patient-Centered Medicine» // N. Engl.J.Med. - 2012. - T.366. - № 9. -P. 782-783.
9. Enid Balint. The possibilities of patient-centered medicine // Journal of the Royal College of Generel Practioners. - 1969. - № 17. - P. 269-276.
10. Engel, G.L. The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine // Science. - 1977. -№ 196(4286). - P. 129-136.
11. Cassell Eric J. Talking with Patients V 2 - Clinical Technique (Paper) - MIT Press. - 1985. - 200 р.
12. Kleinman A. The Illness Narrative: Suffering, Healing and the Human Condition. Basic Books, New York. -1988. - 269 p.
13. Charles L. Bardes. Defining "patient-centered medicine" // The New England journal of medicine. -2012. - Vol. 366(9). - P. 782-783.
14. Шляхто Е.В., Конради А.О. Медицина, основанная на ценности, - новая парадигма в здравоохранении // Ремедиум. - № 3 (163). - 2018. - С. 4-8.
15. Пальцев М.А., Белушкина Н.Н., Чабан Е.А. 4П-медицина как новая модель здравоохранения в Российской Федерации // Оргздрав: Новости. Мнения. Обучение. - 2015. - № 2. - С 48-52.
16. Carlson B. P4 Medicine Could Transform Healthcare, but Payers and Physicians Are Not Yet Convinced // Biotechnol Healthc. - 2010. - № 7(3). - P. 7-8.
17. Резолюция по итогам VIII международного онлайн-конгресса «0ргздрав-2020» (Москва, 25-26 мая 2020 г.). Проект (с дополнениями от 01.06.2020 г.). Предложения по реформе здравоохранения РФ. Основные положения URL: https: //docviewer.yandex.ru (Дата обращения: 07.08.20).
UDC 614.2
Ulyanov Yu.A, Zaripova E.M., Mingazova E.N. From patient-centered medicine to 4p-medicine: the semantic aspect of the trend (N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia; Kazan (Volga region) Federal University, Kazan, Russia)
Abstract. The step-by-step guidelines for the formation, development and implementation of the direction defined as "patient-oriented medicine" in the scientific and practical segments of healthcare are presented. It reflects not only the historical aspect of this semantic plot, but also gives a characteristic of the diverse models of interaction between subjects - a doctor and a patient. The analysis of definitions of "patient-oriented medicine" in the framework of foreign and domestic scientific schools, as well as the analysis of the relationship of the pattern with the new concept of health care development - 4P-medicine is given. The structure of the 4R-medicine concept is characterized, the ideological implications of the prospects for its development are given. The legislative and organizational initiatives for the development of patient-oriented medicine are outlined. Keywords: patient-centered medicine, 4P-medicine, client-centeredness, satisfaction with medical care, development trend.
№9 Менеджер
2020 здравоохранения
