CC BY
25
УДК 616.12-008.331.1
ОСВОЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ПРАКТИКЕ «ПОМОЩНИК ВРАЧА»: ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ Карнюшкина Е.С., Тимошин М.О.
Научные руководители - рук. уч. и произв. практики доц. Конышко Н.А., зав. каф. управления и экономики фармации доц. А.В. Крикова, зам. гл. врача ОГБУЗ КБ №1 Маркелова Л.Н.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 kamyushkina1996@mail.ru - Карнюшкина Евгения Сергеевна Резюме.
Цель исследования: проанализировать использование блокаторов бета- адренергических рецепторов (БАБ) в лечении артериальной гипертензии (АГ) женщин постменопаузального возраста.
Материалы и методы. Проведен анализ 500 историй болезней женщин постменопаузального возраста (средний возраст (70,1±9,16)), находившихся на лечении в кардиологическом отделении ОГБУЗ «Клиническая больница №1» в 2012-2017 годах. Изучались клиническо-анамнестические, социально-демографические и лабораторные параметры, назначаемые лекарственные препараты. Для выявления достоверности различий в исследуемых группах в случае качественных переменных использовался критерий Фишера. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р<0,05.
Ключевые слова: женщины постменопаузального возраста, артериальная гипертензия, бета-адреноблокаторы. DEVELOPMENT OF PRACTICAL SKILLS WITHIN PRACTICAL COURSE "DOCTOR'S ASSISTANT": PECULIARITIES OF BETA-ADRENOBLOCKERS APPLICATION Karnushkina E. S., Timoshin M. O.
Scientific advisers - Candidate of Medicine, assistant professor Konyshko N. A., Candidate of Pharmacy, assistant professor Krikova A. V., deputy chief doctor of Clinical Hospital No. 1 Markelova L. N.
Smolensk State Medical University,
28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia
karnyushkina1996@mail.ru
Abstract. The aim of the study was to analyze the use of B-blockers in the treatment of hypertension, their effectiveness, the peculiarities of their use and side effects. An analysis of 500 case histories of postmenopausal women (mean age 70,1 ± 9,16) was conducted in the cardiological department of Clinical Hospital No.1 in 2012-2015. Clinical-anamnestic, social-demographic and laboratory parameters, as well as prescribed medications were studied. To determine the reliability of the differences in the groups studied, in case of qualitative variables, the Fisher criterion was used. The probability that the statistical samples differed from each other existed at p <0.05.
Key words: postmenopausal women, arterial hypertension, beta-adrenoblockers Введение
Согласно данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) сохраняют лидирующую позицию среди причин инвалидизации и смертности населения всех стран мира. Артериальная гипертензия (АГ), зарегистрированная примерно у 1 млрд. человек во всем мире, признана основным фактором риска развития и прогрессирования ССЗ, она приводит к развитию многих состояний, являющихся социально значимой и медицинской проблемой современности: инфаркта миокарда в 45% случаев, острого нарушения мозгового кровообращения в 51% случаев [3] В течение последних четырех десятилетий были опубликованы результаты ряда исследований, показавших значительную вариабельность распространенности АГ в разных странах и выявившие ряд факторов, влияющих на уровень артериального давления (АД), таких как пол, возраст, общее состояние здоровья населения, состояние окружающей среды, уровень образования и культуры.
Одной из самых неоднозначных групп препаратов, применяемых в терапии АГ, являются БАБ. Как известно, препараты данного класса существенно различаются по своим характеристикам и клинической эффективности. В настоящее время в кардиологии у указанного контингента наблюдаемых отдается предпочтение таким препаратам, как карведилол -неселективный бета-блокатор с альфа-блокирующим действием, а также селективные бета1-блокаторы метопролол и бисопролол.
Результаты исследования и рассуждения:
В результате проведённого анализа историй болезней, нами было выявлено преобладание АГ над другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы у наблюдаемых. Из 500 обследуемых, наличие АГ выявлено у 466 (93,2%) пациенток, что говорит о высокой распространённости данного заболевания среди женщин старше 50 лет. Действующие рекомендации по АГ (ESC, 2013) предлагают ориентироваться, разрабатывая тактику медикаментозной терапии, на клиническое состояние пациента, наличие коморбидной патологии. Согласно современным представлениям, назначение БАБ рассматривается в рамках наличия у пациента ИБС и/или ХСН, тахиаритмии. Таким образом, при лечении АГ место БАБ определяется тем, на каком этапе сердечно-сосудистого континуума находится пациент: на начальном этапе, когда обоснованность применения БАБ сомнительна, или на следующем этапе, когда по мере роста риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при назначении препаратов приоритет отдается БАБ.[3] Анализируя назначаемые препараты, мы пришли к выводу, что значительное преобладание среди антигипертензивных средств имеет кардиоселективный бета1-адреноблокатор - бисопролол. В большинстве случаев антигипертензивная терапия была комбинированной. В качестве дополнительных препаратов использовались ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (эналаприл, лизиноприл, фозиноприл), диуретики и блокаторы кальциевых каналов. В представленной диаграмме показано, насколько преобладает назначение бисопролола. Сравнивая выбор иАПФ в 2012 и 2015 годах, можно заметить, что в 2012 году врачи отдавали предпочтение эналаприлу, а уже в 2015 году значительно выросло доверие к лизиноприлу. Что касается бисопролола, то мы видим некоторое снижение использования этого препарата в 2015 году (Рисунок 1). Предположительно, это связано с возможными побочными эффектами этой группы препаратов.
Рисунок 1. Показатель числа назначаемых антигипертензивных препаратов пациенткам старше 50 лет в г.Смоленске в 2012 - 2015 годах.
250 200 150 100 50 0
192
76,8%
165 (66%)
89
) 62 (24,8%) ( 63 г25,2%)
101
27
(10,8%Х1,6%)
Бисопролол Эналаприл Лизиноприл ■ 2012 -2015
Фозиноприл
4
Наиболее часто встречаемыми побочными явлениями БАБ являются: кардиальные (синусовая брадикардия, остановка синусового узла, атриовентрикулярные блокады, снижение систолической функции ЛЖ); неврологические (депрессия, кошмарные сновидения, бессонница, дисфория); желудочно-кишечные (тошнота, рвота, метеоризм, запор, диарея); бронхообструкция (у лиц с бронхиальной астмой, хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ)); кожные реакции; слабость, утомляемость, сонливость; сексуальная дисфункция; гепатотоксичность,; похолодание конечностей, синдром Рейно; выраженная гипотензия; гипертриглицеридемия, снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности; маскировка симптомов гипогликемии, увеличение риска развития инсулин-индуцированной гипогликемии [5]
В основе антигипертензивного действия БАБ лежит несколько механизмов (Рисунок 2). Прежде всего АД снижается из-за уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и снижения сердечного выброса. Но с течением времени влияние на ЧСС сохраняется, а сердечный выброс восстанавливается. Кроме того, БАБ уменьшают секрецию ренина, что имеет значение при его гиперпродукции, в том числе и при ренопаренхимной АГ, изменяют чувствительность барорецепторов в дуге аорты и синокаротидном синусе, снижают центральный симпатический тонус. Некоторые БАБ обладают дополнительными вазодилатирующими свойствами, благодаря которым они меньше влияют на периферический кровоток (а иногда даже его улучшают) они снижают ЧСС в меньшей степени, чем БАБ без вазодилатирующих свойств. Следует учитывать дозировку, т.к. при применении больших доз все эти положительные эффекты могут смениться побочными [4]
Рисунок 2. Механизмы антигипертензивного действия БАБ_
Уменьшение частоты и силы сердечных сокращений и
_снижение сердечного выброса_
+
Снижение секреции и уменьшение концентрации ренина в
_плазме_
+
Перестройка барорецепторных механизмов дуги аорты и
_синокаротидного синуса_
+
Угнетающее влияние ЦНС и влияние на сосудодвигательный
центр (снижение центрального симпатического тонуса)
+
Снижение периферического тонуса сосудов при блокаде al_рецепторов или высвобождении NO_
Можно отметить, что назначение БАБ (в частности бисопролола) велось в различных дозах. Причём в некоторых случаях, дозировка препарата менялась в ходе лечения. Самой назначаемой была минимальная доза бисопролола в количестве 1,25 мг (59,6% от общего количества назначаемых дозировок) (Рисунок 3). Это объясняется тем, что у
женщин постменопаузального возраста БАБ должны назначаться с минимальных доз, с постепенным увеличением, вплоть до достижения желаемого лечебного эффекта.
Рисунок 3. Показатель числа назначаемых дозировок бисопролола женщинам старше 50 лет в г.Смоленске за 2012 и 2015 года
160 140 120 100 80 60 40 20 0
135 (54,4%)
82 (33,1%)
129 (66,2%)
1
26
(0,4%) (10,5%)
4
(1,6%)
50 (25,6%)
2012
(3,6%) (4,1%) (0,5%) 2015
1,25
135
129
2,5
82
50
3,75
26
7,5
7
8
1
1
7
5
8
4
1
На основании литературных данных было выявлено, что бисопролол не только не уступает по своему антигипертензивному действию другим БАБ, но и по ряду показателей превосходит их. В двойном слепом рандомизированном исследовании BISOMET показано, что бисопролол сопоставим с метопрололом по степени снижения АД в покое, но значительно превосходит метопролол по влиянию на систолическое АД и ЧСС при физической нагрузке. Бисопролол оказался предпочтительнее метопролола при лечении АГ, особенно у пациентов с гиперсимпатикотонией [5]. Гипертрофия миокарда левого желудочка является независимым фактором риска у больных АГ. В исследовании длительностью 6 месяцев бисопролол в дозе 10-20 мг/сут достоверно уменьшал индекс массы миокарда левого желудочка на 11%.
Как правило, чем старше пациенты, тем ниже вероятность назначения БАБ - в возрасте 70 лет и старше наполовину реже назначают данные препараты, несмотря на то, что с возрастом увеличивается частота возникновения СН, которая является показанием к применению БАБ. Врачи предубеждены против БАБ из-за большого количества сопутствующих заболеваний у лиц пожилого возраста. Это несколько противоречит действующим рекомендациям, которые включают БАБ в обязательную программу лечения пациентов с СН, и результатам исследований. Так, в исследованиях CIBIS II и MERIT-HF бисопролол и метопрололсукцинат одинаково снижали смертность и у молодых, и у пожилых пациентов. Исследование SENIORS вообще было спланировано для пациентов старшего возраста (в среднем 76 лет) [5]. Недавнее исследование с карведилолом (COLA) у 1030 пациентов с СН старше 70 лет подтвердило хорошую переносимость БАБ у данной категории больных. Единственным условием, которое необходимо соблюдать при лечении БАБ лиц пожилого возраста, - начинать с малых доз и титровать медленно. Следовательно, БАБ при наличии показаний могут и должны назначаться пациентам пожилого возраста, согласно принятым рекомендациям. Заключение:
Таким образом, БАБ должны применяться в лечении пациентов с АГ и ИБС (стенокардия напряжения, перенесенный ИМ), нарушениями ритма сердца (тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий), СН и систолической дисфункцией ЛЖ, глаукомой, мигренью и беременностью. У пациентов с высоким сердечно -сосудистым риском, требующих оперативного лечения, БАБ снижают вероятность сердечно-сосудистых событий. Данные о побочных явлениях БАБ сильно преувеличены и, при наличии показаний, вред от назначения БАБ гораздо меньше, чем от их неназначения. Если есть только АГ, без сопутствующих состояний, или сомнения в отношении возможных побочных реакций, то предпочтение следует отдавать назначению БАБ с вазодилатирующими свойствами, которые столь же эффективны в предупреждении сердечно-сосудистых событий и поражения органов-мишеней, как и другие антигипертензивные препараты, они сильнее, чем другие БАБ, снижают давление прироста и центральное АД, практически не приводят к метаболическим нарушениям и хорошо переносятся пациентами, в том числе и женщинами постменопаузального возраста.
Список литературы:
1. Конышко Н. А. Морозова Т. Е. Анализ применения некоторых антигипертензивных средств в клинической практике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2015. - Т.14, №3. - С. 70-74.
2. Конышко Н. А. Факторы артериальной гипертензии у женщин репродуктивного возраста // Вестник Смоленской Государственной Медицинской Академии. -2014. - Т.13. №1. - С. 47-50.
3. Трошина А.А. Современные позиции бета-адреноблокаторов в лечении артериальной гипертензии // РМЖ. Кардиология. - 2016. - № 9. - С. 551-554.
4. Радченко А.Д. Бета-блокаторы в лечении артериальной гипертензии: за и против // МЖ. Артериальная гипертензия. -2012. - №6. - С. 91-117.
5. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The TaskForce for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Hypertension. -2013. - Vol. 31. - P. 1281-1357.
УДК 616-056.52-07
ВЛИЯНИЕ НАПИТКОВ НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКУЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТОВ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Качурина К.В., Дорожкина Н.С., Сухарев В.А., Попов И.В., Ковалев О.И., Лапыкина Т.П., Дружинина Т.В.
Научный руководитель - к.м.н., доцент Дружинина Т.В.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28. ОГБУЗ «Детская клиническая больница» 214000, г. Смоленск, ул. Октябрьской революции, 16.
kachurinakira@mail.ru - Качурина К.В.
Резюме. В статье рассмотрен клинический случай влияния напитков для запивания железосодержащих лекарственных
препаратов на эффективность лечения железодефицитной анемии у детей. Оценивались лабораторные показатели
крови в динамике. Описана тактика ведения пациента на различных этапах лечения.
Ключевые слова: железодефицитная анемия, клинический случай, запивание, препараты железа.
INFLUENCE OF DRINKS ON THE THERAPEUTIC QUALITY OF FERRIFEROUS DRUGS: CLINICAL CASE
Kachurina K. V., Dorozhkina N. S., Sukharev V. A., Popov I. V., Kovalev O. I., Lapikina T. P., Druzhinina T. V.
Scientific adviser - Candidate of Medicine, associate professor Druzhinina Т. V.
Smolensk State Medical University,
28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia
Children's Clinical Hospital,
16, October Revolution St., Smolensk, 214000, Russia. kachurinakira@mail.ru. - Kachurina K. V.
Abstract. The article considers the clinical case of influence of drinks on ferriferous medicinal preparations efficiency in the
treatment of iron deficiency anemia in children. Laboratory indicators of blood in dynamics were assessed. The tactics of
maintaining the patient at various stages of treatment is described.
Key words: iron deficiency anemia, clinical case, drink, iron preparations
Введение.
Мало кто задумывается о том, чем необходимо запивать лекарственные препараты. Большинство врачей также не уделяют должного внимания этому незначительному факту, оставляя право выбора за пациентом.
Химические вещества, входящие в состав напитков, способны взаимодействовать с лекарственными препаратами снижая или, наоборот, повышая их терапевтическую эффективность. В худшем случае, возможно образование опасных соединений, действие на организм которых сложно предугадать.
Цель работы: оценка эффективности совместного употребления чайных напитков с препаратами железа на примере клинического случая по данным записей приемов врача гематолога амбулаторной карты Смоленской областной детской поликлиники. Методика.
В ходе работы были проанализированы данные амбулаторной карты и истории болезни пациентки N, 2007 года рождения, поступившей в детскую областную клиническую больницу г. Смоленска с диагнозом: хронический вторичный пиелонефрит (пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2-3 степени справа), клинико-лабораторная ремиссия, функции почек сохранены. В ходе обследования у пациентки была обнаружена железодефицитная анемия легкой степени.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, на осмотр реагирует активно. Кожа и видимые слизистые бледные, в углах рта «заеды». Отеков нет. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичны. Область почек не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. Артериальное давление 90/60 мм. рт. ст., пульс 82 удара в минуту.
Данные анамнеза заболевания: были проанализированы данные амбулаторной карты пациентки, выявленные изменения в общем анализе крови и ход терапии представлены в таблице (табл. 1).
