CC BY
16
(ректор - академик В. И. Нифадьев), г. Бишкек
• Аннотация: В докладе отражены современная структура судебно-медицинской службы
в Кыргызской Республике, проблемы и перспективы ее развития.
• Ключевые слова: структура, перспективы развития, судебно-медицинская служба Кыргызской Республики
ВВЕДЕНИЕ
После обретения независимости и в условиях реформирования государственной системы Кыргызской Республики (КР), на рубеже ХХ-ХХ1 веков удалось сохранить структуру и функционирование судебно-медицинской службы. Вместе с тем не обошлось без последствий «жесткого отрыва» кыргызской судебной медицины от судебно-медицинских центров, находившихся в России, Беларуси, на Украине и в Казахстане.
Одним из «наследственных» проблемных состояний является современная структура судебно-медицинской службы КР, представленной 7 областными центрами судебной медицины. Прямое подчинение Министерству здравоохранения (МЗ) КР имеет лишь Чуй-Бишкекское подразделение (Республиканский центр судебно-медицинских экспертиз, РЦСМЭ). Остальные 6 областных центров подчиняются МЗ КР через «областных координаторов по здравоохранению», а в организационно-методическом вопросе - РЦСМЭ. Получается парадоксальная ситуация: отсутствует как «вертикаль», так и «горизонталь» управленческой власти в судебно-медицинской службе. Республиканский центр судебно-медицинских экспертиз, находящийся в столице республики, никоим образом не может контролировать областные центры судебной медицины в вопросах качества экспертиз, кадрового состава, финансового положения; в то же время РЦСМЭ подотчетен главному специалисту в области хирургии МЗ КР.
Ввиду указанных обстоятельств судебно-медицинская служба КР не может выполнять свою главную, по праву предоставленную государством и одновременно МЗ КР, задачу - профилактическую, а именно вести достоверную информационную работу по наблюдению острой ненасильственной смерти среди населения, когда она морфологически и по обстоятельствам не соответствует установленному врачом диагнозу, тем самым указывая на определенные пробелы в профессиональных действиях медицинских работников.
Перспективы развития судебно-медицинской службы Кыргызской Республики имеют два пути:
• первый - создание «вертикальной» трехступенчатой подчиненности (Министерство здравоохранения -РЦСМЭ - областное СМЭ);
• второй - создание «револьверной» двухступенчатой подчиненности (Министерство здравоохранения - областное СМЭ).
ВЫВОДЫ
Судебно-медицинская служба Кыргызской Республики находится в глубоком «системном кризисе» и для выхода из него нужно создать рабочую группу под эгидой Министерства здравоохранения для решения такого архиважного вопроса, как ее структура.
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫМ КОМИТЕТОМ СУДЕБНЫХ ЭКСПЕРТИЗ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ НАДЗОРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗА КАЧЕСТВОМ ОКАЗАНИЯМЕДИЦИНСКОЙПОМОШИ Ю. А. Овсиюк, А. А. Сорокин, А. В. Четин • Государственный комитет судебных экспертиз Республики Беларусь (председатель - к.ю.н. А. И. Швед)
• Аннотация: Статья посвящена одной
из главных задач государственных медицинских судебных экспертов Беларуси. Дается характеристика надзорных мероприятий Государственного комитета за качеством оказания медицинской помощи организациями республики, независимо от форм собственности и ведомственной подчиненности, а также выявляемых при надзорной деятельности недостатках медицинской помощи. Главное внимание авторами обращается на то, что в результате объединения экспертных служб республики, в том числе и Государственной службы медицинских судебных экспертиз, в единый Государственный комитет в 2013 году и принятия Закона Республики Беларусь «О Государственном комитете судебных экспертиз Республики Беларусь» в 2015 году, осуществление вневедомственного надзора за качеством оказания медицинской помощи в стране поднято на более высокий и эффективный уровень. В то же время авторы указывают, что проводимая Государственным комитетом надзорная деятельность требует дальнейшего совершенствования в целях улучшения качества оказания медицинской помощи населению.
• Ключевые слова: качество оказания медицинской помощи, надзор за качеством оказания медицинской помощи государственным органом, не входящим в систему Министерства здравоохранения Республики Беларусь Главное внимание авторами обращается на то, что
в результате объединения экспертных служб республики, в том числе и Государственной службы медицинских судебных экспертиз, в единый Государственный комитет в 2013 году и принятия Закона Республики Беларусь «О Государственном комитете судебных экспертиз Республики Беларусь» в 2015 году, осуществление вневедомственного надзора за качеством оказания медицинской помощи в стране поднято на более высокий и эффективный уровень.
В тоже время авторы указывают, что проводимая Государственным комитетом надзорная деятельность требует дальнейшего совершенствования в целях улучшения качества оказания медицинской помощи населению.
Вопросам качества оказания медицинской помощи населению в Республике Беларусь всегда уделялось большое внимание. Ведь от профессионального отношения к своей работе врачей и среднего медицинского персонала подчас зависит не только здоровье человека, качество его жизни, но нередко и сама жизнь. Несмотря на огромные усилия и средства, которые направляются на решение вопросов качественного оказания жителям республики (а также иностранным гражданам) медицинской помощи, нельзя не признать, что проблемы в этой сфере деятельности остаются актуальными и в настоящее время.
Согласно действующему законодательству в Республике Беларусь, осуществляют контрольную (надзорную) функцию за качеством оказания медицинской помощи
организациями здравоохранения независимо от форм собственности и ведомственной подчиненности два государственных органа - Министерство здравоохранения Республики Беларусь (далее - Министерство здравоохранения) и Государственный комитет судебных экспертиз Республики Беларусь (далее - Государственный комитет).
В целом вся контрольная и надзорная деятельность в стране осуществляется в соответствии с Указом Президента Республики Беларусь № 510 от 16 октября 2009 года «О совершенствовании контрольной (надзорной) деятельности в Республике Беларусь».
В последующем Указом Президента Республики Беларусь от 26 июля 2012 года № 332 в Указ № 510 внесены изменения и дополнения, и одним из новых изменений стало то, что Государственная служба медицинских судебных экспертиз призвана осуществлять надзор за качеством оказания медицинской помощи организациями здравоохранения независимо от форм собственности и ведомственной подчиненности и используемых для этих целей средств и аппаратуры.
В соответствии с Указом Президента Республики Беларусь от 1 июля 2013 года № 292 «Вопросы Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь» создан Государственный комитет судебных экспертиз Республики Беларусь, который объединил в себе все экспертные учреждения страны, в том числе и Государственную службу медицинских судебных экспертиз. Естественно, что в указе о создании Государственного комитета за ним была закреплена функция надзора за качеством оказания медицинской помощи. С этого момента, можно считать, и началась работа по осуществлению надзора за качеством оказания медицинской помощи организациями здравоохранения. С учетом требований законодательства эта работа была достаточно новой, так как основная деятельность государственных медицинских судебных экспертов до создания Государственного комитета заключалась лишь в проведении экспертиз по вопросам качества оказания медицинской помощи, участии в клинико-пато-логоанатомических конференциях в случаях выявления расхождений диагнозов и информировании организаций и органов управления здравоохранением о выявленных недостатках.
В соответствие с Указом № 510 надзорная деятельность в первую очередь подразумевает под собой проведение мониторингов, плановых и внеплановых проверок организаций здравоохранения - то есть то, чего судебные эксперты до создания Государственного комитета не делали. Поэтому, прежде чем приступить к такой сложной и неизвестной работе, необходимо было сформировать ведомственную нормативную базу. Было разработано и опубликовано Постановление о проведении Государственным комитетом надзорной деятельности в республике, издан соответствующий приказ. Учитывая юридические сложности, возникавшие при проведении надзорной деятельности, разработаны и внедрены Методические рекомендации по проведению Государственным комитетом судебных экспертиз Республики Беларусь мониторингов (проверок) качества оказания медицинской помощи организациями здравоохранения.
В 2015 году основная правовая база для работы государственных медицинских судебных экспертов в рамках выполнения надзорной функции Государственного комитета была сформирована.
15 июля 2015 года был принят Закон Республики Беларусь «О Государственном комитете судебных экспертиз Республики Беларусь» (далее - Закон), в котором целая глава, состоящая из трех статей, посвящена надзорной деятельности (Статья 36. Надзор за качеством оказания
медицинской помощи. Статья 37. Права должностных лиц Государственного комитета судебных экспертиз при осуществлении надзора за качеством оказания медицинской помощи. Статья 38. Обязанности должностных лиц Государственного комитета судебных экспертиз при осуществлении надзора за качеством оказания медицинской помощи).
В то же время Законом полномочия Государственного комитета по надзорной деятельности были несколько уточнены, в частности исключена функция надзора в сфере «использования средств и аппаратуры», что было не совсем в компетенции врачей судебной медицины и при практической реализации вызывало много сложностей и вопросов.
Таким образом, основными методами надзорной деятельности Государственного комитета являются производство судебно-медицинских экспертиз, экспертиз (исследований) по вопросам правонарушений медицинских работников, проведение мониторингов, плановых и внеплановых проверок организаций здравоохранения.
За период 2013-2015 годов Государственным комитетом выполнено 2876 судебно-медицинских экспертиз по вопросам, связанным с деятельностью медицинских работников, при которых выявлен ряд недостатков качества оказания медицинской помощи организациями здравоохранения (далее - НМП).
За этот же период Государственным комитетом проведено 16 мониторингов, 1 плановая и 2 внеплановых проверки, в том числе в 2013 году - 4 мониторинга, в 2014 году - 2 мониторинга и 1 внеплановая проверка, в 2015 году - 10 мониторингов, 1 плановая и 1 внеплановая проверки.
Во всех случаях по результатам проведенных надзорных мероприятий составлены аналитические (информационные) записки (при проведении мониторингов) и акты (справки) проверок (при проведении плановых и внеплановых проверок).
Выявленные при надзорной деятельности НМП были связаны с нарушением исполнения медицинскими работниками действующего законодательства в области здравоохранения, в том числе применяемых в здравоохранении клинических протоколов диагностики и лечения пациентов, нарушением ведения медицинских документов, отсутствием необходимого медицинского оборудования, некомплектом врачебного и среднего медицинского персонала.
Особенностью надзорной деятельности Государственного комитета является то, что проводится она только в пределах своей компетенции. Осуществление мони-торингов тех или иных организаций здравоохранения осуществляется лишь после выявления в них повторных НМП при проведении судебно-медицинских экспертиз, экспертиз (исследований), состоящих в причинной связи или способствовавших неблагоприятным последствиям (инвалидности, смерти) для пациентов.
Государственный комитет при выполнении надзора за качеством оказания медицинской помощи работает в тесном контакте с Министерством здравоохранения, взаимодействие с которым осуществляется в виде рассмотрения выявленных НМП на лечебно-контрольных советах Министерства здравоохранения с принятием соответствующих мер реагирования. Четко налажена и работает обратная связь. На информацию, поступающую из Государственного комитета о выявленных НМП, Министерство здравоохранения представляет сведения о принятых мерах как в отношении лиц, допустивших данные нарушения, так и о принятых мерах по недопущению подобных нарушений впредь. Такая
связь делает надзор более продуктивным и эффективным. Аналогичным образом построена работа в региональных областных управлениях Государственного комитета и в межрайонных и районных отделах. Вся информация по республике по выявленным НМП направляется в главное управление судебно-медицинских экспертиз центрального аппарата Государственного комитета (далее - главное управление). В данном управлении она анализируется и обобщается. На основании проанализированной и обобщенной в главном управлении информации председателем Государственного комитета принимается решение о проведении монито-рингов, плановых или внеплановых проверок учреждений здравоохранения в соответствии с Указом Президента Республики Беларусь № 510.
Если говорить о типичных недостатках качества оказания медицинской помощи организациями здравоохранения, которые выявляются в ходе проведения судебно-медицинских и судебно-психиатрических экспертиз, экспертиз (исследований), мониторингов и проверок, то картина может выглядеть следующим образом: за 20132015 годы всего выявлено НМП 2973, в том числе медицинских ошибок - 93, нарушений законодательства, в том числе клинических протоколов,- 88, недостатков организации оказания медицинской помощи - 65, расхождений заключительных клинических и судебно-медицинских диагнозов - 122, нарушений порядка ведения медицинских документов - 2439, недостатков в использовании лекарственных средств и медицинской аппаратуры - 89, прочих - 77.
Количество медицинских работников (в том числе и руководителей), подвергшихся дисциплинарным взысканиям по информации Государственного комитета о выявленных НМП, за указанный период составило 107 человек.
ВЫВОДЫ
В целом работа, связанная с выполнением Государственным комитетом функции надзора за качеством оказания медицинской помощи, достаточно многогранна и сложна. Она требует от экспертов новых знаний, в том числе нормативно-правовых актов Министерства здравоохранения. Данная деятельность также требует дальнейшего совершенствования, в том числе и разработки новых нормативных документов совместно с Министерством здравоохранения, так как, выполняя несколько различную по направлениям деятельности работу, и Министерство здравоохранения, и Государственный комитет имеют перед собой одну цель - улучшать качество оказания медицинской помощи населению республики. В то же время не вызывает сомнения, что осуществление функции по надзору за качеством оказания медицинской помощи государственным органом, не входящим в систему Министерства здравоохранения, позволяет более объективно и всесторонне, без влияния ведомственных интересов, оценить профессиональную деятельность медицинских работников по оказанию ими медицинской помощи, вовремя устранить имеющиеся НМП и принять исчерпывающие профилактические меры по их недопущению впредь.
■ ДЕФИЦИТ КАДРОВ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ И ПУТИ ЕГО СНИЖЕНИЯ
к.м.н. Н. М. Крупнов, к.м.н. А. В. Сашин • Бюро судебно-медицинской экспертизы Рязанской области (нач. - к.м.н. Н. М. Крупнов)
• Аннотация: Статья посвящена аспектам значительного дефицита кадров в судебной медицине, обусловленного непрестижностью специальности, низким уровнем материально-технического оснащения региональных бюро, не соответствующими санитарно-гигиеническим нормам условиями труда, низкой зарплатой. Приводятся пути снижения дефицита кадров на примере Рязанского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.
• Ключевые слова: кадры, укомплектованность, популяризация, оснащение, зарплата, трудоустройство
Настоящее состояние судебно-медицинской службы Российской Федерации характеризуется значительным дефицитом кадров, о чем свидетельствуют показатели средней укомплектованности государственных судебно-медицинских экспертных учреждений, составившие в 2012 году, по данным РЦСМЭ, врачей - 31,8 %, среднего медицинского персонала - 40,9 %, младшего медицинского персонала - 45,9 %, прочего персонала - 61,4 %.
В контексте подготовки врачей - судебно-медицинских экспертов особую роль играют следующие аспекты: непрестижность специальности, низкий уровень материально-технического оснащения региональных бюро и не соответствующие санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим нормам условия труда, что не позволяет заинтересовывать студентов старших курсов возможностями работы с применением нано- и высокотехнологичных методов исследований, низкая заработная плата. Совершенно очевидно, что вопросы подготовки судебно-медицинских экспертов напрямую зависят от решения вышеозначенных проблем.
В Рязанском областном бюро судебно-медицинской экспертизы накопился определенный опыт решения рассматриваемых вопросов. С начала 2004 года в помещении бюро разместилась кафедра судебной медицины Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова. Для этого были выделены учебные комнаты, помещения для кабинетов, лаборатории и музея макропрепаратов. Осуществляется традиционно многолетнее тесное взаимодействие бюро с профильными кафедрами (судебной медицины и патологической анатомии) медицинского университета, которое заключается в том, что сотрудники кафедр совмещают практическую работу в отделениях бюро, а практикующие врачи - судебно-медицинские эксперты проводят занятия со студентами на циклах судебной медицины. Следует отметить активную научно-исследовательскую деятельность бюро по актуальным проблемам судебной медицины и патологической анатомии, ставшую неотъемлемой частью работы сотрудников и важнейшим показателем ее эффективности (пять сотрудников имеют степени кандидатов медицинских наук). В значительной степени благодаря ей достигнут необходимый уровень квалификации экспертных кадров, насыщен передовыми достижениями науки процесс производства экспертиз, формируется компетенция и развиваются творческие качества экспертов, повышается интерес к процессу профессиональной деятельности.
За последние 5 лет, в том числе благодаря участию бюро в областных целевых программах, было приобретено современное высокотехнологичное оборудование: в судебно-гистологическое и патологоанатомическое отделения - полная линейка высокотехнологического гистологического лабораторного оборудования и расходные материалы компании 8акига, в судебно-биологическое отделение - высокопроизводительный секвенатор ДНК,
