Острый вирусный гепатит в с дельта-агентом и дельта-суперинфекция у больных в катамнезе наблюдения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

А. А. Ким

ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В С ДЕЛЬТА-АГЕНТОМ И ДЕЛЬТА-СУПЕРИНФЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ В КАТАМНЕЗЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Карагандинский государственный медицинский университет, Областная инфекционная больница (Караганда)

Дельта-инфекция имеет повсеместное распространение и неравномерный уровень заболеваемости в различных регионах [1, 2], в том числе и в Казахстане [3]. В результате инфицирования HBV и HDV здоровых лиц возникает острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция), а при заражении лиц, ранее инфицированных вирусом гепатита В - дельта-суперинфекция: острая дельта-суперинфекция вирусоносителя гепатита В, хронический гепатит В с дельта-агентом. Различные аспекты дельта-инфекции и ее терапии продолжают изучаться [4, 5, 6]. Несмотря на достаточное количество публикаций по течению острой дельта-инфекции, отсутствуют работы по изучению прогноза и исходов.

Цель работы - изучение клиники, течения и исходов острого гепатита дельта у больных в катамнезе наблюдения, возможности ранней диагностики болезни и разграничения ко- и суперинфекции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Больные наблюдались в областной инфек-

ционной больнице и реабилитационном центре для больных вирусными гепатитами г. Караганды в период с 1995 по 2009 г. Наряду с клиническим обследованием у них определялся комплекс биохимических показателей и исследовались в сыворотке крови (методом ИФА) маркеры HBV и HDV: НBsAg, НВеАд, анти-НВс 1дМ, анти-НВс ДО, анти-НВе, анти-HBs, анти^ 1дМ, анти^ ДО.

Острый гепатит В с дельта-агентом диагностирован у 21 больного, острая дельта-суперинфекция - у 14. Обследовано также 75 больных острым гепатитом В без дельта-агента. Диагнозы устанавливались на основании общепризнанных критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Острый гепатит В с дельта-агентом (ОГВ с дельта-агентом, дельта-коинфекция). Частота различных симптомов в начальном периоде болезни представлена в табл. 1.

Как видно из данных табл. 1, у больных ОГВ с дельта-агентом в начальном периоде болезни выявлялись те же симптомы заболевания, что и у больных ОГВ без дельта-агента. Лишь некоторые из них (рвота, боли в животе, повышение температуры тела, кожный зуд) встречались с большей частотой. Однако разность между частотой встречаемости симптомов статистически недостоверна. Несколько чаще отмечалось острое начало болезни. Длительность начального периода была короче, чем у больных ОГВ без дельта-агента.

Выраженность желтухи коррелировала со

Таблица 1.

Частота симптомов в начальном периоде болезни у больных желтушными и безжелтушными формами ОГВ с D-агентом и ОГВ без D-агента

Симптомы ОГВ с D-агентом ОГВ без D-агента

желтушная форма п - 14 абс. /%% безжелтушная форма п - 7 абс. %% желтушная форма п-57 абс. %% безжелтушная форма п -18 абс. %%

Слабость, вялость 10 /71,4± 12,6 2 /28.6±18,4 42 /73,7±5,8 5 /27,7±10,4

Снижение аппетита 11 /78,6±11,3 2 /28,4±18,4 43 /75,4±5,7 6 /33,3±11,4

Головная боль 1 /7,1±7,1 - 4 /7,0±3,4 1 /5,5±5,5

Тошнота 3 /21,4±11,3 - 17 /29,3±6,0 2 /11,0±7,6

Рвота 6 /42,8±13,8 1 /14,3± 14,3 18 /31,6±6,1 3 /16,6±9,0

Боли в животе 9 /64,3±13,3 3 /42,8±19,5 26 /45,6±6,6 2 /11,0±7,6

Повышение температуры 6 /42,8±13,9 2 /28,6±18,4 15 /26,3±5,8 1 /5,5±5,5

Катаральные явления - - - -

Кожный зуд 2 /14,3±9,6 - 4 /7,0±3,4 -

Экзантема - - 3 /5,2±2,9 1 /5,5±5,5

Потемнение мочи 11 /78,6±11,3 1 /14,3± 14,3 40 /70,2±6,2 2 /11,0±7,6

Посветление кала 9 /64,3±13,3 1 /14,3± 14,3 33 /57,9±6,4 1 /5,5±5,5

Увеличение печени 14 /100 7 /100 57 /100 18 /100

Увеличение селезёнки 7 /50 4 /57,1±10,3 22 /38,6±6,4 10 /55,5± 12

Острое начало 4 /28,5±12,6 - 11 /19,3±5,2 1 /5,5±5,5

Медицина и экология, 2010, 3

125

степенью тяжести болезни и уровнем билируби-немии. Печень была увеличена у всех больных, выступала из подреберья на 2-7 см, отличалась значительной плотностью. Особенностью течения болезни у описываемых больных явилось частое наличие обострений - у 8 (38,1%) пациентов с желтушными и безжелтушными формами болезни. Склонность к пролонгированному течению установлена у 9 (42,8%) больных: у 7 констатирована затяжная реконвалесценция, у 2 - затяжной гепатит. Хронический гепатит развился у 1 (4,7%) больного ОГВ с дельта-агентом, перенесшего безжелтушную форму болезни, то есть он формировался с частотой, не превышающей развитие хронического гепатита после острого гепатита В. В наших исследованиях злокачественных форм ОГВ с дельта-агентом не наблюдалось.

При дельта-суперинфекции до ее проявления состояние инфицированных пациентов оценивалось как вполне удовлетворительное, и лишь у одного как среднетяжелое (табл. 2). Клинические проявления дельта-суперинфекции начинались остро и подостро, лишь у одного

Клиническая характеристика

больного постепенно. При внимательном наблюдении за больными всегда можно было установить день, когда их состояние ухудшалось. Прежде всего появлялись слабость и вялость с тенденцией к нарастанию. Одновременно у больных снижался аппетит. На 2-3 сут присоединялись тошнота и рвота, боли в животе, которые исчезали лишь в желтушном периоде. Повторное увеличение размеров печени отмечалось в конце начального периода болезни. В эти же сроки увеличивалась селезенка. Продолжительность начального периода колебалась от 2 до 7 сут, в среднем составила 3,6 сут.

С появлением желтухи лишь у одного больного состояние улучшилось, у остальных оно оставалось без изменений или чаще (в 7 случаях) ухудшалось. У 9 больных в течение 2-14 сут продолжала нарастать желтуха.

У всех больных дельта-суперинфекцией в начале желтушного периода происходило дальнейшее увеличение размеров печени. Ее размеры в желтушном периоде отражены в табл. 2. Более часто, чем до суперинфицирования HDV, у

Таблица 2.

D-суперинфекции (п-14)

Симптомы До суперинфицирования НDV абс. /%% После суперинфицирования НDV

Преджелтушный период абс. /%% Желтушный период абс. /%%

Слабость, вялость 2 /15,4± 10 13 /92,8±7,2 11 /78,6±11,4

Снижение аппетита 1 /7,7±7,0 13 /92,8±7,2 11 /78,6±11,4

Тошнота, рвота 2 /15,4± 10,0 11 /78,6±11,4 7 /50,0±13,9

Боли в животе 3 /23,1±12,0 9 /64,3±13,3 8 /57,1±13,7

Повышение температуры - 7 /50,0±13,9 6 /42,8±13,7

Увеличение печени (выступает из подреберья) на: 13 /92,3±8,0 14 /100 14 /100

2 см 7 /52,8±14,0 - -

2-4 см 3 /23,1±12,0 - 4 /28,5±12,5

4-6 см 2 /15,4± 10,0 - 7 /50,0±13,9

более 6 см 1 /7,7±7,0 - 3 /21,4±11,4

Увеличение селезенки 6 /46,1±14 11 /78,6±11,4

Наличие желтухи 1 /7,7±7,0 12 /85,7±9,7

Потемнение мочи - 11 /78,6±11,4 12 /85,7±9,7

Ахолия кала - 11 /78,6±11,4 11 /78,6±11,4

Кожный зуд - - 5 /35,7±13,3

Кровоточивость - - 5 /35,7±13,3

Вторичные печеночные знаки 1 7,7±7,0 - 12 /85,7±9,7

Усиление сосудистого рисунка на груди и животе 1 /7,7±7,0 - 6 /42,8±13,7

Тяжесть суперинфекции:

легкая 3 /21,4±11,4

среднетяжелая 4 /28,5±12,5

тяжелая 7 /50,0±13,4

больных пальпировалась селезенка (у 6 и 11 соответственно). Также характерно и последующее увеличение ее размеров (М-1,25±0,44 и 2,55±1,03 см). Активность АЛТ у всех больных проявлялась цифрами, характерными для острого периода гепатита (превышала нормальные показатели в 9-11 раз). Значительно сниженными оказались показатели, отражающие состояние синтетических функций гепатоцитов: активности холинэстеразы (м-87,5±8,1 ед.), протромбиново-го индекса (М-49,2±3,75%), альбуминов (М-49,7±1,8 г/л). Одновременно у больных возрастал уровень гамма-глобулинов сыворотки (М-24,2±1,9 г/л).

На основании оценки клинико-биохими-ческих данных лишь у 3 больных гепатитом, обусловленных дельта-суперинфекцией, установлена легкая форма болезни, у 4 - среднетяжелая и у 7 - тяжелая.

Явления интоксикации в желтушном периоде сохранялись от 5 до 14 дней, хотя ее проявления в виде вялости и снижения аппетита у некоторых больных определялись и дольше.

Последующее течение дельта-суперинфекции характеризовалось медленной обратной динамикой ряда симптомов, длительным сохранением некоторых из них, наличием повторных волн болезни, появлением новых симптомов, свидетельствующих о прогрессировании процесса.

Особенностью последующего течения болезни явилось частое возникновение обострений, которые носили как желтушный, так и безжелтушный характер. Все четче вырисовывалась картина хронического гепатита выраженной активности (через 1, 2, 3 мес. после суперинфицирования).

В разгаре болезни у всех обследованных больных ОГВ с дельта-агентом, наряду с НВsАg, выявлялись и маркеры активной репликации обоих вирусов (НВеАд, анти-НВс 1дМ и анти^ 1дМ). В периоде реконвалесценции, но при еще сохраняющемся минимально активном процессе (активность АЛТ не превышала 600,0 нмоль/сл) были выявлены НВsАg, анти-НВс 1дМ, анти-D но отсутствовали анти-D 1дМ. Таким образом, при ОГВ с дельта-агентом активная репликация HDV прекращалась раньше, чем активная репликация HBV.

При дельта-суперинфекции происходит характерное изменение в НвV-маркерном серологическом профиле: после суперинфицирования HDV исчезновение из крови анти-НВс 1дМ, тестируемых до заражения. В последующем в фазу высокой активности процесса маркеры активной

репликации HDV - анти-D IgM были обнаружены у всех обследованных, а анти-НВс IgM - у 36%. По мере течения болезни последние обнаруживались еще реже - у 12% больных, хотя анти-D IgM выявлялись у всех обследованных.

Таким образом, возникший после суперинфекции ХГВД все больше становится моноинфекцией, обусловленной HDV. Однако у отдельных больных с длительными сроками болезни выявлялись в крови анти-НВс IgM, свидетельствуя о смешанном характере ХГ. Это позволяет утверждать, что при этом гепатите HDV играет главную роль, обуславливая тяжесть и неблагоприятное течение болезни.

ВЫВОДЫ

1. У больных коинфекцией преобладали случаи с легкими, безжелтушными формами болезни. ХГ возникал с той же частотой (4,7%), что и у больных ВГВ.

2. Дельта-суперинфекция начиналась остро, характеризовалась выраженной интоксикацией у большинства больных, преобладанием тяжелых и среднетяжелых форм, выраженными обострениями, ранним появлением признаков ХГ выраженной активности.

3. У больных коинфекцией после появления первых признаков болезни в крови выявлялись маркеры активной репликации HBV и HDV -анти-HBc IgM и анти-D IgM, последние первыми исчезали из крови по мере течения болезни, у больных суперинфекцией раньше исчезали маркеры HBV-анти- HBc IgM и HBeAg. Анти-D IgM годами в высоких титрах сохранялись в крови, сопутствуя ХГ выраженной активности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Карпов И. А. Актуальные аспекты вирусных гепатитов /И. А. Карпов, В. M. Баран. - Mинск, 2002. - 47 с.

2. Климова Е. А. Диагностика и лечение хронического гепатита В //Терапевтический вестник. -2004. - №2. - С. 35 - 40.

3. Куперштейн А. П. Вирусные гепатиты у детей. - Караганда, 1995. - 214 с.

4. Курманова К. Б. Заболеваемость вирусными гепатитами в Республике Казахстан //Актуальные проблемы инфекционной патологии: Mатер. респ. конф. - Алматы, 1997. - С. 37 - 40.

5. Farci P. Delta hepatitis: an update //J. Hepatol-ogy. - 2006. - №39. - Р. 212 - 219.

6. Kupershtein A. Acute hepatitis B with D-agent and acute D-super infection in children /A. Kupershtein, A. Kim //Scientific Issues. - Beer-Sheva. - 2001. - P. 119 - 125.

Поступила 07.07.10

Медицина и экология, 2010, З

127

A. A. Kim

ACUTE VIRUS HEPATITS WITH DELTA-AGENT AND DELTA-SUPERINFECTION AT PATIENTS IN CATAMNESIS OF OBSERAVATION

The course of delta infection at patients in catamnesis of prolong (15 years) observation is studied at patients with confection the cases with easy anicteric forms of disease were prevailed. The chronic hepatitis arised with the same frequency as the patients with VH. Delta super-infection was acute, characterized by prevalence of hard and middle hard forms evident exacerbations, early appearance (in 1-3 months from the beginning of superinfection) of signs of chronic hepatitis of evident activity.

А. А. Ким

КАТАМНЕЗДГ1 НАУКАСТАРДАРЫ ДЕЛЬТА-АГЕНТПЕН 9ТК1Р ВИРУСТЫ В ГЕПАТИТ1 Ж6НЕ ДЕЛЬТА-СУПЕРИНФЕКЦИЯ

Катамнездеп наукастарды узак уакыт (15 жыл) бакылаудыч нэтижеанде дельта инфекцияныч арымы зерттелген. Коинфекциямен сыркаттарда аурудыч жечш, сарраюсыз тYрлерi басым болран. Созылмалы гепатит ВГВ-мен наукастардарыдай жиiлiкпен туындаран. Дельта-суперинфекция етюр турде басталран, ауыр жэне орташа ауыр тYрлерi, айкын аскынулары, ХГ белсендiлiгi белгшершщ ерте аныкталуы (супержукпа басталраннан кейiн 1-3 айдан соч) басым болды.

А. А. Кнаус

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ АСКАРИДОЗА

Кафедра инфекционных болезней Карагандинского государственного медицинского университета

Аскаридоз - распространенное инфекционное заболевание, отличительной особенностью которого является полиморфизм клинических проявлений [1, 2]. Аскаридам свойственно оказывать влияние на состояние иммунной системы макроорганизма и состав кишечной микрофлоры [3], что обуславливает длительность и тяжесть течения основного заболевания. Несмотря на многочисленные исследования по аскаридозу, пока еще недостаточно комплексных работ по изучению взаимосвязи клинических проявлений с изменениями иммунного статуса.

Цель исследования - изучить ведущие клинические симптомы хронической фазы аскаридоза и определить состояние иммунной системы больных аскаридозом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Был проведен ретроспективный анализ заболеваемости аскаридозом населения города Караганды и Карагандинской области по данным

СЭС г. Караганды за 2002-2009 гг.

Для изучения клинических проявлений и состояния иммунной системы больных аскаридозом нами была сформирована репрезентативная выборка из 226 больных в возрасте от 18 до 48 лет с верифицированным в 100% случаев пара-зитологически (микроскопия фекалий) диагнозом «Аскаридоз, хроническое течение, кишечная фаза». Больные аскаридозом находились на стационарном лечении в областной инфекционной больнице г. Караганды, обратились за медицинской помощью впервые.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Инвазированность аскаридами населения г. Караганды и Карагандинской области за анализируемый период (8 лет) возросла в 3,5 раза и держится последние 4 г. на высоких цифрах (рис. 1).

В анамнезе заболевания обращали внимание на длительность течения и последовательность появления симптомов. Наличие в анамнезе жизни жалоб на кашель, пневмонию, аллергические реакции имело значение для определения фазы патогенетического процесса при аскаридозе. Клиническая картина заболевания проявлялась неспецифичными симптомами, встречающимися при различных заболеваниях: периодически отмечался субфебрилитет, явления длительной интоксикации: слабость, вялость, потеря массы

и

-О

н

CD

2 *

(Н х X Ш

Л 5

^ (J

Ф го

fc х

п

(С

о 1=

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

161,7

143,7

158,3 149

--96-

45,9 49,8

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

годы

Рис. 1. Распространенность аскаридоза в Карагандинской области РК