CC BY
77
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАЦИЯ
ANESTHESIOLOGY AND RESUSCITATION
УДК 616.24-002-07
В.К.Исраилова, М.М.Мирсалиев, Г.К.Айткожин, А.А.Ермекбай
Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова Кафедра анестезиологии и реаниматологии
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА У ПАЦИЕНТОВ С ПНЕВМОНИЕЙ В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ СОУШ-19 (ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ)
Резюме: Начавшееся в конце декабря 2019 года в Китае распространение заболевания COVlD-19, вызванного новым типом коронавируса SARS-CoV-2, продолжается до сих пор. На данный момент клиническая картина заболевания у взрослых уже хорошо изучена; выявлены факторы повышенного риска заражения, тяжелого течения заболевания, а также летального исхода; разработаны и успешно применяются диагностические методы; введены в действие процедуры контроля распространения вируса. Однако все еще не существует этиотропнойлекарственной терапии и рекомендаций по респираторной поддержке COVlD-19 с доказанной эффективностью при пневмонии. Ключевые слова: COVID-19, респираторная поддержка, пневмония, оксигенация, ИВЛ, НИВЛ, ОРДС.
Введение. Пандемия коронавирусной инфекции (COVID-19) находится на пике активности. С самого начала пандемии понимание этой нозологии быстро растет. Несмотря на то, что в настоящее время проводятся крупные рандомизированные исследования, выживаемость в основном зависит от обеспечения поддерживающего лечения. Текущие рекомендации по поддерживающему лечению основываются на руководствах по лечению других вирусных пневмоний и сепсиса. Но все же COVID-19 протекает иначе по нескольким важным аспектам, чем другие пневмонии и сепсис.
Клиническая картина COVID-19
Средний возраст пациентов, по данным разных авторов, составлял от 46 до 56 лет; до 15% всех пациентов - старше 65 лет; в основном преобладали мужчины - 51,4-73,2%. Симптомы COVID-19 у пациентов детского возраста встречались редко. Пациенты до 14 лет составляли менее 1% [34]. В Южной Корее лишь 6,3% из примерно 7000 случаев были пациенты моложе 20 лет [38]. Самым частым коморбидным фоном заболевания являлась гипертензия - от 31,2% до 81% [17]. Chen N. и коллеги [20] указывали на 40,3% частоту цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с COVID-19. Также авторы отмечали высокую частоту сахарного диабета - от 10% до 21% [31, 24]. Хотя, доля предшествующих хронических заболеваний легких, по данным корейских исследователей, составляла от 1 до 2,8% [20], что не превышало среднестатистическую распространенность этой патологии в Корее. Клинические проявления инфекции вариабельны: от легких («бессимптомных») форм до тяжелого «молниеносного» течения [23]. Исследование около 43 000 пациентов в Китае показало, что 82% заболевших имели легкую и среднетяжелую форму заболевания, у 13% - наблюдалось тяжелое течение, у 5% пациентов доходило до критических состояний, требующее интенсивной терапии [31]. В качестве
наиболее частых клинических проявлений COVID-19 сообщали о лихорадке (86,7%), кашель (66,8%), слабость и утомляемость (37,1%), отхождение мокроты (34,4%), одышку (17,6%), боль в горле (12,9%), головную боль (12,6%), миалгию (12%), спутанность сознания (8%). Кроме того, встречались гастроинтестинальные проявления: диарея (3,7%), рвота (5,2%) [14, 12]. Описывалось чувство «тяжести в груди» и диспноэ [2]. Авторы отмечали редкое появление симптомов поражения верхних дыхательных путей, как насморк. Holshue M.I. и соавт. [4] описывали динамику клинической картины первых случаев заболевания, как начало с респираторных симптомов (кашель) с последующим абдоминальным дискомфортом, диареей, тошнотой, рвотой. Отсутствие лихорадки примерно у 11% пациентов с COVID-19 отличало это заболевание от тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного SARS-CoV, и Ближневосточного респираторного синдрома, вызванного MERS-CoV, при которых доля пациентов без повышенной температуры составляла примерно 1% и 2%, соответственно [8]. В отличие от SARS-CoV и MERS-CoV, при COVID-19 реже наблюдался такой системный симптом, как озноб [5].
По мнению многих авторов, у пожилых пациентов с наличием сопутствующей патологии (гипертензия и другие сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ХОБЛ) течение заболевания было тяжелым, зачастую с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), септического шока, трудно поддающейся коррекции метаболического ацидоза и коагулопатий [6]. По данным Lake M.A. (2020), средний промежуток от появления симптомов заболевания до госпитализации составлял примерно 7 дней. 31% госпитализированных нуждались в ИВЛ [5]. По данным Wang D., et al. (2020), средний период от начала клинических проявлений до развития ОРДС составлял около 7-8 суток. Ухудшение состояния пациентов коррелирует с возрастанием в период от 6
до 14 суток заболевания содержания в плазме провоспалительного цитокина ^-6 [89]. Средний промежуток времени от появления симптомов заболевания до перевода на ИВЛ и летального исхода составлял 10 и 23 дней, соответственно [14].
Число больных неуклонно растет во всем мире [1, 3], в т. ч. в Казахстане. COVID-19 характеризуется тяжелым течением и высоким уровнем летальности [4, 5]. Самым частым осложнением COVID-19 является вирусная пневмония, которая приводит развитию острой дыхательной недостаточности (ОДН) и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), и в большинстве случаев требуется оксигенотерапия и респираторная поддержка [6, 8]. ОДН является основной причиной летальности пациентов с тяжелыми формами COVID-19, госпитализированных в ОРИТ. По данным группы авторов Q.Ruan et а1., ОДН как основная причина смерти является у 87%
Основные рекомендации по оксигенотерапии
По результатам исследования W.J.Guan et а1., в оксигенотерапии нуждались 41,2% пациентов с SARS-СоУ-2; вне ОРИТ кислород получали 35,6% пациентов [13]. Основая задача терапии пациентов с гипоксемической ОДН состоит в обеспечении оксигенации организма, потому что выраженная гипоксемия приводит к серьезным и зачастую необратимым функциональным нарушениям органов и систем, также обладает потенциально летальным действием [14, 17]. Ведущим методом лечения ОДН является оксигенотерапия (О2-терапия) [18]. Показанием к началу проведения 02-терапии являются показатели Sр02<90% или парциального давления кислорода (Ра02)<60 мм рт.ст.; при этом следует руководствоваться определенными критериями:
• крайне необходимым условием для проведения оксигенотерапии является проходимость дыхательных путей;
• 02-терапия не должна использоваться как альтернатива респираторной поддержки, если имеются показания к применению последней;
• оптимальным является поддержание показателей SрO2-91-95%%, Ра02-63-80 мм рт.ст.(при ХОБЛ и других хронических заболеваниях дыхательной системы SрO2 составляет 87-92%, Ра02-56-65 мм рт.ст.) [13, 19, 20].
При мониторинге 02-терапии авторы дают следующие рекомендации:
• при гипоксемии необходимо постоянно вести мониторинг уровня Sp02 посредством пульсоксиметрии;
• при назначении оксигенотерапии как можно чаще следует выполнять анализ газового состава артериальной крови, с последующим контролем концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ^Ю2);
• у пациентов с риском гиперкапнии (синдром ожирения / гиповентиляции, ХОБЛ, нейромышечные заболевания) для определения показаний Ра02, РаС02, рН требуется проведение анализа газового состава артериальной крови;
• повторный анализ может быть назначен через 30-60 мин после начала оксигенотерапии или изменения значения Fi02 [14, 20].
Методы доставки кислорода
пациентов с C0VID-19 [4]. В следующем исследовании [9] показано, что гипоксемия была основным предиктором неблагоприятного исхода у госпитализированных пациентов с C0VID-19; так, при насыщении артериальной крови кислородом ^р02) < 89% летальность составила 68,5%, а при Sp02 > 90% -всего 1,2%. Полагается, что в случае ОРДС и тяжелой пневмонии - ранняя интубация и ИВЛ улучшает выживаемость пациентов [10]. Но по результатам исследований, проведенных в Англии и США, при С0УШ-19 летальность пациентов на ИВЛ очень высока и составляет 64-87% [5, 11]. Очевидно, раннее начало оксигенотерапии и респираторной поддержки у пациентов должно начинаться еще на дореанимационном этапе, при этом снижается необходимость перевода пациентов в ОРИТ, интубации трахеи и ИВЛ, что в свою очередь, улучшает исход[12].
Все системы доставки кислорода в дыхательные пути пациента можно разделить на низкопоточные (носовые канюли, носовые катетеры, простые маски) и высокопоточные (маски Вентури, маски с резервуаром или маски без возвратного дыхания) [13, 19]. При использовании обоих способов доставки обеспечиваются различные значения Fi02; термины «низкопоточные системы» и «высокопоточные системы» отражают не величину Fi02, а объем потока 02-воздушной смеси, проходящего через систему. Величина Fi02 зависит не только от потока кислорода, но и от состояния самого пациента (следует принимать во внимание такие факторы, как минутная вентиляция и дыхательный паттерн) [22]. Среди систем доставки 02 используются следующие:
• носовые канюли - удобные в применении, хорошо переносятся большинством больных. Примерное значение Fi02 при использовании носовых канюль высчитывается по следующей формуле [24]: Fi02 = 20 % + 4 х поток О2;
• простая маска, объем дополнительного «мертвого пространства» которой составляет 50-100 мл. Для обеспечения «вымывания» СО2 рекомендуется устанавливать минимальный поток 02>5 л/мин;
• маска Вентури, достоинством которой является способность обеспечивать достаточно точные значения Fi02, не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока больного; признана наиболее безопасным и эффективным способом доставки О2 в дыхательные пути у больных с риском О2-индуцированной гиперкапнии [25];
• маска с резервуаром (маска без возвратного дыхания) создает более высокие концентрации О2 - в среднем 60-80% [16]. Обычно используется поток О2>10-15 л/мин, поток О2 должен превышать показатель минутной вентиляции у больного и резервуар маски всегда должен быть наполнен перед вдохом пациента.
Выбор системы доставки. При выборе системы доставки следует руководствоваться следующими критериями [16, 18]:
• у пациентов с гипоксемией и без гиперкапнии 02-терапия проводится при помощи масок или носовых канюль (начальный поток 02 - 5-6 л/мин);
• у пациентов с гипоксемией и риском гиперкапнии 02-терапию следует начинать с низких концентраций
O2 при помощи носовых канюль (поток - 1-4 л/мин) или маски Вентури (FiO2-24 или 28%);
• поток FiO2 необходимо увеличивать до уровня SpO2 92-96% (при ХОБЛ и других хронических заболеваниях легких - 88-92%);
• при выраженной гипоксемии (SpO2<74% на воздухе) рекомендуется начинать 02-терапию с помощью маски с резервуаром (начальный поток O2 - 10 л/мин). Высокопоточная оксигенотерапия Высокопоточная оксигенотерапия (ВПОТ) - это метод кислородной терапии, при использовании которого обеспечивается доставка подогретой и увлажненной кислородовоздушной смеси через носовые канюли при высоких скоростях потока (до 60 л/мин), при этом имеется возможность обеспечить FiO2 до 100% [27]. В случае ОДН пиковая скорость вдоха высока и часто превышает поток кислорода, доставляемого при помощи традиционных кислородных устройств, что приводит к субъективному ощущению нехватки воздуха [28, 29]. При использовании ВПОТ указанные ограничения нивелируются. Основным показанием к ВПОТ является гипоксемическая ОДН (PaO2/FiO2-150-300 мм рт.ст.) [30, 33]. Дополнительными физиологическими преимуществами ВПОТ являются следующие [24, 29]:
• при кондиционировании газа предотвращается высушивание дыхательных путей, улучшается мукоцилиарная функция, облегчается мобилизация секрета и снижается образование ателектазов;
• при высоком уровне потока кислорода обеспечивается эффект вымывания CO2 из носо- и ротоглотки, при этом уменьшаются функциональное «мертвое пространство» и работа дыхания;
• при ВПОТ создается небольшой уровень положительного давления (PEEP) в дыхательных путях, что приводит к увеличению конечного экспираторного объема легких и раскрытию спавшихся альвеол. При скорости потока 35-60 л/мин создается среднее давление 2-3 см вод.ст. при дыхании пациента с открытым ртом и 5-7 см вод.ст. -при дыхании с закрытым ртом;
• метаболическая нагрузка, связанная с нагреванием и увлажнением вдыхаемого газа, отсутствует, поскольку газ оптимально кондиционируется перед подачей в ВПОТ.
При проведении 02-терапии могут возникнуть следующие осложнения:
• высокие концентрации O2 могут приводить к повреждению эпителия слизистых и легких - от легкого трахеобронхита до диффузного альвеолярного повреждения [36];
• при высоких показателях FiO2 могут развиться абсорбционные ателектазы и 02-индуцированная гиперкапния [30].
Рекомендации по неинвазивной вентиляции легких
Данные, доказывающие обоснованность
использования неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) при острой гипоксемической ОДН, достаточно неоднородны [24, 25]. В первых руководствах по ведению пациентов с COVID-19 не содержались рекомендации по использованию неинвазивной респираторной поддержки в связи с опасениями, что НИВЛ может сопровождаться высокими показателями дыхательного объема и транспульмонального давления, которые способны вызвать дальнейшее повреждение легких [11, 17, 36]. Методы
неинвазивной респираторной поддержки также не рекомендовались в связи с тем, что они представляют собой аэрозоль-генерирующие процедуры, потенциально способные повышать риск распространения вируса SARS-CoV-2 [36]. В настоящее время появляются данные в поддержку использования НИВЛ во время пандемии COVID-19 [38]. По данным отчетов, поступающих из Италии и Китая, состояние многих пациентов улучшалось после применения НИВЛ. В частности, в Италии до 48% пациентов, получавших НИВЛ, не нуждались в ИВЛ [12, 14, 21].
Режимы, используемые при НИВЛ
Наиболее часто у больных ОДН применяются
следующие режимы НИВЛ [15]:
o спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях (continuous positive airway pressure - СРАР);
o поддержка давлением на вдохе (pressure support -PS);
o вспомогательно-контролируемый режим с регуляцией по давлению (pressure assisted/controlled ventilation, чаще обозначается как P-A/C); o режим с 2 уровнями положительного давления (bilevel positive airway pressure - BiPAP). При режиме CPAP пациент дышит самостоятельно (спонтанно), при этом в его дыхательных путях на протяжении всего дыхательного цикла поддерживается определенное положительное по отношению к атмосферному давление. Режим PS является вспомогательным - в ответ на дыхательное усилие пациента в респираторе создается заданный уровень давления в дыхательных путях, вдох прекращается при снижении инспираторного потока до определенного значения (например, 25% от пикового потока) [13]. По сути, режим BiPAP не отличается от режима PS - экспираторное давление (EPAP) соответствует положительному давлению в конце выдоха (PEEP), а инспираторное давление (IPAP) соответствует сумме PEEP + PS. Режим Р-А/С является вспомогательным, однако позволяет задать гарантированную ЧДД (back-up rate). Если спонтанная ЧДД пациента ниже заданного уровня, респиратор автоматически переключается в контролируемый режим [14]. Во многих портативных респираторах этот режим называется Spontaneous-Timed mode (S/T), который является по сути PS с гарантированной ЧДД. При учете этих данных рекомендуется рассматривать проведение НИВЛ в случаях, при которых не требуется срочной интубации [35], а также у пациентов без значимого нарушения гемодинамики и тяжелого метаболического ацидоза [36].
Рекомендации по прональной позиции у неинтубированных пациентов
Прональная позиция (положение пациента лежа на животе) широко используется в терапии пациентов с COVID-19, осложненной ОДН. Обычно прональная позиция применяется у пациентов с ОРДС среднетяжелого и тяжелого течения (Pa02/Fi02<150 мм рт.ст.), находящихся на ИВЛ [16]. При использовании прональной позиции можно снизить смертность при ОРДС вследствие улучшения оксигенации [26, 28, 32]. Прональная позиция может быть также использована также у неинтубированных пациентов, которые получают оксигенотерапию или НИВЛ [7,9,14]. При раннем применении прональной позиции в сочетании с оксигкнотерапией и НИВЛ
возможно избежать потребности в интубации почти у многих пациентов с ОРДС средней степени тяжести; при добавлении к оксигенотерапии или НИВЛ прональной позиции PaO2/FiO2 увеличивается на 2535 мм рт.ст. по сравнению с предшествующими показателями [20, 21]. По предварительным данным, при раннем использовании пронации у пациентов с COVID-19, получающих оксигенотерапию или НИВЛ, улучшаются параметры оксигенации, снижается потребность в интубации трахеи и ИВЛ, и, возможно, снижается летальность [22, 34]. Прональная позиция удовлетворительно переносится пациентами со спонтанным дыханием. Задачей прональной позиции является поддержание SpO2 в диапазоне 92-96% (при ХОБЛ - 88-92%).
Осложнения и летальность COVID-19
Осложнение COVID-19 включают развитие ОРДС (29%) и вторичных инфекций (10%) [25]. Также есть данные на сепсис, острое поражение почек и печени [26,28]. Huang C., et al. сообщают, что нередко наблюдалось острое поражение сердца, что может говорить о тропности вируса к сердечной мышце и существенном кардиальном риске у пациентов. Первая волна COVID-19 в городе Ухань, КНР включала 71 333 случая заболевания и стала причиной 1 775 смертей, хотя в большинстве случаев заболевание протекало в среднетяжелой форме. Среди 44672 случаев, примерно 5% имели тяжелое течение, и почти половина этих случаев закончилась летальным исходом [15]. В среднем, по данным разных авторов, летальность от COVID-19 составила не более 4%, что намного меньше летальности при заболеваниях вызванных коронавирусами SARS-CoV (около 10%) и MERS-CoV (около 37%) [19]. Но предварительные исследования выявили летальность от пневмонии, вызванной SARS-CoV-2 от 12 до 16% [16], но, более поздние исследования указывали о летальности в районе 1,3-4,2% [19]. ВОЗ дает на летальность от COVID-19 иные цифры, около 2,8% [12]. Существенная разница в показателях летальности, приводимых в разных исследованиях, имеют, скорее всего, методологические причины. Анализ летальных случаев показал, что у погибших пациентов старше 70 лет, имел место более короткий промежуток между первыми клиническими проявлениями и летальным исходом (около 10 дней), по сравнению с летальными случаями у молодых пациентов (около 21 дня) [29]. Крайне информативное ретроспективное исследование было выполнено в Федеральном дистанционном консультативном центре анестезиологии и реаниматологии для взрослых пациентов с COVID-19 на базе Первого МГМУ им. И.М. Сеченова группой ученых во главе с проф. П.В. Глыбочко. В исследование включали всех пациентов с известными исходами (смерть от любых причин или полное выздоровление) SARS-CoV-2 пневмонии, осложнившейся острым респираторным дистресс синдромом (ОРДС), которые были обследованы с 16 марта по 3 мая 2020 г. Факторы риска смерти анализировали с помощью многофакторной регрессионной модели Кокса. В исследование были включены 1521 пациента, 863 (56,7%) мужчины и 659 (43,3%) женщин. Медиана возраста - 62 года. 922 (60,5%) больных находились в ОРИТ стационаров Москвы и Московской области, 600 (39,4%) - лечебных учреждений в 70 регионах Российской Федерации. У
995 (65,4%) больных диагноз SARS-CoV-2 инфекции был подтвержден с помощью ПЦР. Умерли 995 (65,4%) пациентов, выжили 527 (34,6%). Основными причинами смерти были ОРДС (93,2%), сердечнососудистые осложнения (3,7%) и тромбоэмболия легочной артерии (1,0%). Летальность была низкой у пациентов, находившихся на оксигенотерапии (10,1%), и значительно повышалась у больных, которых приходилось переводить на неинвазивную (36,8%) или инвазивную (76,5%) вентиляцию легких. Риск смерти увеличивался с возрастом и в возрастных группах старше 50 лет у мужчин было достоверно выше, чем у женщин. В однофакторных моделях заболеваниями, ассоциировавшимися с развитием летального исхода, были артериальная гипертония, ИБС, инсульт, фибрилляция предсердий, сахарный диабет 2 типа, ожирение и солидные опухоли, однако в многофакторной модели, построенной по всем признакам с коррекцией по полу и возрасту, статистическое значение сохранили только ИБС (отношение рисков [ОР] 1,257, 95% доверительный интервал [ДИ] 1,064-1,485, p=0,007), сахарный диабет 2 типа (ОР 1,300, 95% ДИ 1,131-1,494, p<0,0001). По этим данным можно сделать следующее заключение, основными факторами риска смерти больных с COVID-19, переведенных в ОРИТ для респираторной поддержки, были тяжесть ОРДС, прежде всего необходимость в ИВЛ, пожилой возраст, мужской пол, а также ИБС, ожирение и сахарный диабет 2 типа.
Но эти данные идут в разрез с другим исследованием, которое провели Xiaobo Yang и его коллеги. 52 из 710 пациентов с подтвержденным COVID-19 поступили в отделение интенсивной терапии в Ухане, Китай. 29 (56%) из 52 пациентов были на НИВЛ при поступлении в ОРИТ, из которых 22 (76%) потребовалась дальнейшая оротрахеальная интубация и ИВЛ. Смертность в ОРИТ среди тех, кому потребовалась ИВЛ была 23 (79%) из 29. По результатам данного исследования Xiaobo Yang и его коллеги не рекомендуют использовать носовые канюли с высоким потоком или НИВЛ, пока пациент имеет вирусный клиренс. НИВЛ не рекомендуется пациентам с вирусными инфекциями, осложненным пневмонией, потому что неинвазивная вентиляция хоть временно и улучшает оксигенацию и снижает работу дыхательной мускулатуры у этих пациентов, но этот метод не обязательно изменит естественное течение болезни. Наконец, применение НИВЛ у пациентов с COVID-19 в отделении интенсивной терапии вызывает споры.
Chen T. и соавт. сообщили о наличии ОРДС в 100 % случаев среди 112 умерших больных [20]. Wu Z. и McGoogan J.M. в своем исследовании проанализировали 44673 случая подтвержденной инфекции COVID-19, по данным Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, и показали, что 41 % всех госпитализированных пациентов и более 70% пациентов с тяжелыми течением инфекции имели признаки дыхательной недостаточности. При этом инвазивная и неинвазивная вентиляция легких была применена в 38,6% случаев тяжелого течения инфекции, 5 больным (2,8%) была применена экстракорпоральная мембранная оксигенация [9]. В большинстве публикаций, посвященных COVID-19, факторами риска развития дыхательной
недостаточности авторы указывали пожилои возраст (>60 лет), мужскоИ пол и наличие сопутствующих заболевании, таких как сахарный диабет, злокачественные новообразования и иммунодефицит [21, 25, 28]. Ухудшение состояния пациента может происходить очень быстро: большая часть больных на момент поступления в реанимацию имели абсолютные показания для инвазивнои вентиляции легких вследствие ОРДС тяжелой степени, а ряд больных поступали фактически в состоянии клинической смерти [5, 8, 14, 26]. Заключение
Пандемия COVID-19 требует расширенного и всестороннего анализа рисков и пользы проведения респираторной поддержки, в т.ч. НИВЛ и ИВЛ. Выполнение респираторной поддержки
современными вариантами оксигенотерапии и НИВЛ потребует тщательной оценки рисков заражения медицинских работников, внутрибольничного распространения инфекции, наличия ресурсов здравоохранения и клинического спектра заболеваний у коморбидных пациентов с COVID-19 [3, 5].
Основная задача лечения больных с ОДН состоит в обеспечении достаточной оксигенации организма, так как выраженная гипоксемия приводит к серьезным и часто необратимым функциональным нарушениям жизненно важных органов и систем. Начало оксигенотерапии и респираторной поддержки у пациентов с COVID-19 должно осуществляться на дореанимационном этапе. Наиболее доступным методом терапии ОДН является ургентная оксигенотерапия. Дополнительные физиологические преимущества отмечаются при проведении ВПКТ -улучшается мукоцилиарная функция, уменьшается функциональное «мертвое пространство», а в дыхательных путях создается небольшой уровень положительного давления. При НИВЛ не только улучшается газообмен, но и снижается нагрузка на аппарат дыхания и уменьшается работа дыхательной мускулатуры. Возможно, у спонтанно дышащих пациентов с COVID-19 при использовании прональной позиции улучшается оксигенация, снижается потребность в интубации трахеи и ИВЛ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Phelan AL, Katz R, Gostin LO. The novel coronavirus originating in Wuhan, China: challenges for global health governance. JAMA 2020; published online Jan 30. D01:10.1001/jama.2020.1097.
2 Lurie N, Sharfstein JM, Goodman JL. The development of COVID-19 vaccines: safeguards needed. JAMA 2020; published online July 6. https://doi.org.10.1001/jama.2020.12461.
3 Jackson LA, Anderson EJ, Rouphael NG, et al. An mRNA Vaccine against SARS-CoV-2 - Preliminary Report. N Engl J Med 2020; published online July 14. 10.1056/NEJMoa2022483. doi:10.1056/NEJMoa2022483
4 Folegatti PM, Ewer KJ, Aley PK, et al. Safety and immunogenicity of the ChAd0x1 nCoV-19 vaccine against SARS-CoV-2: a preliminary report of a phase 1/2, singleblind, randomised controlled trial. Lancet 2020; published online July 20. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31604-4.
5 Zhu F-C, Guan X-H, Li Y-H, et al. Immunogenicity and safety of a recombinant adenovirus type-5-vectored COVID-19 vaccine in healthy adults aged 18 years or older: a randomised, double-blind, placebocontrolled, phase 2 trial. Lancet 2020; published online July 20. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31605-6.
6 Logunov DY, Dolzhikova IV, Zubkova OV, et al. Safety and immunogenicity of an rAd26 and rAd5 vector-based heterologous prime-boost COVID-19 vaccine in two formulations: two open, non-randomised phase 1/2 studies from Russia. 2020; Published Online September 4. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31866-3.
7 Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020 published online Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648.
8 Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al; China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708-20.
9 Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395(10223):497-506.
10 Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy region, Italy. JAMA 2020, published online April 6. doi:10.1001/jama.2020.5394 .
11 Gottlieb M, Sansom S, Frankenberger C, et al. Clinical course and factors associated with hospitalization and critical illness among COVID-19 patients in Chicago, Illinois. Acad Emerg Med 2020, published online Aug 6. 2020;10.1111/ acem.14104
12 Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel Coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020;323(11):1061-9.
13 Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with Coronavirus Disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020;180(7):1-11.
14 Drucker DJ. Coronavirus infections and type 2 diabetes - shared pathways with therapeutic implications. Endocr Rev 2020;41(3):bnaa011.
15 Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ 2020;369:m1966.
16 Lighter J, Phillips M, Hochman S, et al. Obesity in patients younger than 60 years is a risk factor for Covid-19 hospital admission. Clin Infect Dis 2020;71:896-97.
17 Глыбочко П.В., Фомин В.В., Авдеев С.Н. и др. Клиническая характеристика 1007 больных тяжелой SARS-CoV-2 пневмонией, нуждавшихся в респираторной поддержке. Клин фармакол тер 2020;29(2):21-9 [Glybochko P, Fomin V, Avdeev S, et al. Clinical characteristics of 1007 intensive care unit patients with SARS-CoV-2 pneumonia. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya = Clin Pharmacol Ther 2020;29(2):21-29 (In Russ.)].
18 Глыбочко П.В., Фомин В.В., Моисеев С.В. и др. Факторы риска раннего развития септического шока у
