CC BY
255 УДК [616.98:578.834.1]-085.2
£ Опыт «первой волны»: результаты лечения пациентов | с ^УЮ-19 в клинике «К+31»
Б.Т. Чурадзе1, Д.Ю. Петров12*, А.В. Смирнов13, Н.В. Иванова1, С.А. Севалкин1
о. 1АО «К+31», ул. Лобачевского, д. 42, стр. 4, г. Москва, 119415, Россия
2ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», Ленинские горы, д. 1, г. Москва, 119991, Россия
3ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России», Ореховый б-р, д. 28, г. Москва, 115682, Россия
Аннотация
Цель исследования. Представить результаты работы инфекционного стационара для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COronaVIrus Disease-19, COVID-19), развернутого на базе клиники «К+31» с 13.04.2020 по 06.06.2020 г. Материалы и методы. Пролечено 286 пациентов с вирусной пневмонией. Лечение включало этиотропную терапию COVID-19, применение низкомолекулярных гепаринов, ингибиторов интерлейкина-6 (тоцилизумаб) и глюкокортикостероидов, терапию бактериальных осложнений и коррекцию гипоксемии. Результаты. У большинства пациентов достигнут хороший клинический эффект к 8-12-му дню госпитализации. Терапия тоцилизумабом потребовалась у 80 (27,9%) пациентов, глюкокортикостероиды получили 50 (17,5%) пациентов. В отделении реанимации было пролечено 40 (13,9%) пациентов, инвазивная искусственная вентиляция легких потребовалась в 4 (1,4%) случаях, умерло 3 (1%) пациентов. Заключение. Применение современных и эффективных подходов в оказании медицинской помощи позволило достигнуть удовлетворительных результатов в лечении пациентов с COVID-19.
Ключевые слова: COVID-19, коронавирусная инфекция, острый респираторный дистресс-синдром, тоцилизумаб, гидроксихлорохин, азитромицин
Для цитирования: Чурадзе Б.Т., Петров Д.Ю., Смирнов А.В., Иванова Н.В., Севалкин С.А. Опыт «первой волны»: результаты лечения пациентов с COVID-19 в клинике «К+31». Национальное здравоохранение. 2020; 1 (1): 28-32.
Контактная информация:
"Автор, ответственный за переписку: Петров Дмитрий Юрьевич. E-mail: [email protected]
Статья поступила в редакцию: 20.11.2020 Статья принята к печати: 01.12.2020 Дата публикации: 25.12.2020
Список сокращений:
СОУЮ-19 - СОгопаУ1ги8 □18еаБе-19, заболевание,
вызванное новым коронавирусом
ВПО - высокопоточная оксигенотерапия
ГКС - глюкокортикостероиды
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИЛ-6 - интерлейкин-6
КТ - компьютерная томография
НВЛ - неинвазивная вентиляция легких
ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ПЦР - полимеразная цепная реакция
CPAP - Continuous Positive Airway Pressure, спонтанное
дыхание с положительным давлением в дыхательных
путях
СРБ - С-реактивный белок ЭКГ - электрокардиография
Пандемия новой коронавирусной инфекции (COronaVIrus Disease-19, COVID-19) бросила беспрецедентный вызов для всей системы здравоохранения. Весной 2020 г. в Москве для лечения пациентов с подозрением на COVID-19 были перепрофилированы около 23 тыс. коек в различных стационарах города. Несмотря на то, что функционирование инфекционного госпиталя крайне затратно с финансовой точки зрения и не может иметь целью получение прибыли, ряд коммерческих лечебно-профилактических учреждений не остались в стороне от общей беды и начали госпитализацию пациентов с COVID-19.
Понимая социальную значимость и востребованность медицинской помощи в условиях пандемии, в клинике «К+31» было принято решение развернуть 72 койки инфекционного профиля, в том числе 6 реанимационных. Работа в условиях пандемии велась в тесном взаимодействии и при поддержке департамента здравоохранения г. Москвы и ГКБ №31.
Цель исследования: представить результаты работы инфекционного стационара для лечения пациентов с COVID-19, развернутого на базе клиники «К+31» с 13.04.2020 по 06.06.2020 г.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Всего в клинике «К+31» в течение 8 нед пролечено 286 пациентов с COVID-19. В половине наблюдений возраст пациентов составлял больше 65 лет, подробнее - рис. 1.
Среди госпитализированных пациентов преобладали мужчины - 58%. У большинства имелась избыточная масса тела, ожирением I-II степени страдали 15% больных, III степени - 3,5% пациентов. В среднем, от возникновения первых симптомов до момента госпитализации проходило 7 сут.
Основные характеристики пациентов, включая спектр сопутствующей патологии, отражены в таблице.
Больные размещались в одноместных палатах, оснащенных кислородом. Наблюдение медицинским персоналом осуществлялось в круглосуточном режиме. При поступлении проводился объективный осмотр с оценкой тяжести состояния по шкале NEWS. Назначались: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза, калий, мочевина, креатинин), С-реактивный белок (СРБ), ферритин, интерлейкин-6 (ИЛ-6), прокальцитонин, короткая коагулограмма. Всем пациентам методом по-лимеразной цепной реакции (ПЦР) исследовали SARS-CoV-2 (мазок из носоглотки); выполняли электрокардиографию (ЭКГ) и компьютерную томографию (КТ) легких. Коронавирус SARS-CoV-2 идентифицирован у 88% пациентов.
У всех пациентов при КТ выявлены изменения, соответствующие проявлениям вирусной пневмонии. При этом массивное поражение легочной ткани (КТ 3-4-й степени) отмечено у 31% больных. Распределение степени тяжести выявленных по КТ изменений отражено на рис. 2.
При выборе лечения мы руководствовались временными методическими рекомендациями Министерства здравоохранения России по лечению новой коронавирусной инфекции [1]; клиническим протоколом лечения больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, находящихся на стационарном лечении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы [2]; приказом № 355 «Об алгоритме действий врача при поступлении в стационар пациента с подозрением на вне-больничную пневмонию предположительно коронавирусной этиологии». Все госпитализированные больные подписывали информированное согласие на применение лекарственных препаратов в режиме «off-label».
Основные компоненты лечения были следующие:
• этиотропная терапия COVID-19;
• терапия низкомолекулярными гепаринами;
• упреждающая противовоспалительная терапия;
• терапия бактериальных осложнений;
• коррекция гипоксемии.
Таблица. Основные характеристики пациентов
Параметр
Значение
Возраст, лет (медиана) 64
Мужчин/женщин 166/120
Индекс массы тела, кг/м2 (медиана) 28
Время от начала заболевания, суток (медиана) 7
Положительный тест на SARS-CoV-2 методом 252 (88 1%)
ПЦР (мазок из носоглотки), п (%) ( , о)
Сахарный диабет, п (%) 47 (16,4%)
Ишемическая болезнь сердца, п (%) 85 (29,7%)
Артериальная гипертензия, п (%) 127 (44,4%)
Заболевания легких, п (%) 28 (9,8%)
Онкологические заболевания, п (%) 23 (8%)
Рисунок 1. Распределение госпитализированных пациентов с COVID-19 по возрасту
Рисунок 2. Распределение госпитализированных пациентов с по степени тяжести поражения легких по данным
компьютерной томографии
Всем пациентам с клинической картиной вирусной пневмонии в случае отсутствия противопоказаний по результатам ЭКГ проводилась этиотропная терапия гидроксихлорохином (в 1-й день - по 400 мг 2 раза, во 2-7-й дни - по 200 мг 2 раза в день) в комбинации с азитромицином (500 мг в день - 3 дня). На 5-е сутки лечения выполнялась контрольная ЭКГ с оценкой продолжительности интервала QT (не должна превышать 480 мс по формуле Bazett).
При отсутствии противопоказаний, пациенты с тяжелым течением заболевания получали низкомолекулярные гепарины в лечебных дозах, остальные -в профилактических.
В случае развития клинической картины синдрома высвобождения цитокинов («цитокинового шторма») и угрозы возникновения и прогрессирования острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) применяли тоцилизумаб - препарат из группы ингибиторов ИЛ-6 и глюкокортикостероиды (ГКС). Показаниями для подобной терапии служила 3-4 степень поражения легких по данным КТ в сочетании с двумя и более признаками:
• снижение сатурации;
• СРБ>60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8-14-й дни заболевания;
• лихорадка >38°С в течение 5 дней;
• лейкоциты <3,0-3,5х109/л,
• лимфопения: <1,0х109/л и/или <15%
При наличии признаков присоединения бактериальной инфекции назначали антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия до получения результатов микробиологического исследования.
Коррекция гипоксемии проводилась путем стандартной оксигенотерапии через лицевую маску или назальные канюли в сочетании с использованием прон-позиции. Целевое значение сатурации было 93% и выше. В случае стойкого снижения сатурации <88-90% на потоке кислорода 15 л. в минуту при нахождении в прон-позиции, пациент переводился в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для проведения высокопоточной оксигенотерапии (ВПО) на аппарате AIRVO 2 (Fisher & Paykel Healthcare, Новая Зеландия), сеансов CPAP-терапии (Continuous Positive Airway Pressure, спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях), инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Использован пошаговый подход в коррекции гипоксемии [1]:
Первый шаг: при сатурации <92% - обычная окси-генотерапия потоком до 15 л/мин;
Второй шаг: при неэффективности шага 1 - прон-позиция не менее 12-16 ч/сут с высокопоточной окси-генацией потоком 30-60 л/мин или неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) в режиме СРАР 7-10 см вод. ст.;
Третий шаг: при сохранении гипоксемии, появлении «провалов» давления на >2 см вод. ст. ниже уровня СРАР на фоне шага 2, показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией. Показания для интубации трахеи [1]:
1. Гипоксемия (сатурация ниже 92%), несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%.
2. Усталость пациента на фоне высокопоточной окси-генации или неинвазивной ИВЛ в прон-позиции с FiO2 100%.
3. Нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%.
4. Угнетение сознания или возбуждение.
5. Остановка дыхания.
6. Нестабильная гемодинамика.
ИВЛ проводили в режимах как с управляемым давлением (pressure controlled ventilation, PC), так и с управляемым объемом (volume controlled ventilation, VC). От применения управляемых режимов респираторной поддержки стремились как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции. У пациентов с индексом оксигенации выше 200 мм рт. ст. при появлении самостоятельных инспираторных попыток после интубации трахеи и реверсии миоплегии при отсутствии патологических ритмов дыхания переходили на полностью вспомогательный режим вентиляции для улучшения распределения газа, профилактики ателектазирования и атрофии диафрагмы.
Выписка пациентов на амбулаторное долечивание производилась при отсутствии признаков дыхательной недостаточности, нормализации уровня лимфоцитов и уровня СРБ не выше двух норм.
Работа в стационаре велась в соответствии с Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 27 марта 2020 г. № 303 «О маршрутизации пациентов в медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь больным с внебольничными пневмониями»; письмом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве (Роспотребнадзор) от 09 апреля 2020 г. № 02/0509-2020-3 «О рекомендациях по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции в медицинских организациях»; методическими рекомендациями 3.1.0170-20 от 30 марта 2020 г. «Эпидемиология и профилактика COVID-19».
РЕЗУЛЬТАТЫ
У большинства пациентов на фоне лечения улучшение наступало на 8-12-е сутки госпитализации в виде нормализации температуры тела, регресса одышки, уменьшения частоты и интенсивности кашля, снижения выраженности астенического синдрома, нормали-
зации острофазовых показателей в анализах крови. При этом средний койко-день составил 14.
Этиотропная терапия гидроксихлорохином и азит-ромицином была прекращена у 17,6% больных в связи с развитием гепатотоксических и кардиотокси-ческих эффектов. При этом у одного пациента развился тяжелый лекарственный гепатит, потребовавший проведения интенсивной терапии.
Течение болезни, несмотря на применение антикоагулянтов в профилактических дозах, у 5,9% пациентов осложнилось тромбозами (11 случаев тромбозов вен нижних конечностей и 7 тромбоэмболий мелких ветвей легочной артерии), что привело к необходимости увеличения доз антикоагулянтов до лечебных.
Ингибитор ИЛ-6 (тоцилизумаб), в соответствии с утвержденными показаниями, получили 80 (29,%) пациентов, ГКС - 50 (17,4%).
Антибактериальная терапия потребовалась у 211 человек. Присоединение клостридиальной инфекции имело место в 6,2% случаев.
За 8 нед работы в ОРИТ было пролечено 40 (13,9%) пациентов; летальность в ОРИТ составила 7,5%, общая госпитальная летальность - 1%. Все 3 умерших пациента имели 3-4 степень поражения легких по КТ.
На ИВЛ были переведены 4 (1,3%) пациентов. Применение современных и эффективных подходов в оказании реанимационной помощи, ВПО на аппарате А!КУО 2, сеансы СРАР-терапии, дыхательная гимнастика, назначение ГКС, противовоспалительная, антибактериальная, антикоагулянтная, антиоксидант-ная терапия позволили в большинстве случаев избежать проведения ИВЛ.
ОБСУЖДЕНИЕ
СОУЮ-19 - потенциально опасная респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом БАКБ-СоУ-2. Зачастую (в 80% наблюдений) заболевание не требует какой-либо терапии и выздоровление наступает самостоятельно. В госпитализации нуждаются 14% пациентов.
В ряде случаев может развиться ОРДС с явлениями острой дыхательной недостаточности и высоким риском летального исхода. В целом, летальность заболевания оценивается в 6,5% [3].
Весной 2020 г. научные данные об эффективности различных лекарственных средств при СОУЮ-19 были весьма ограничены. При выборе схемы лечения мы ориентировались на временные рекомендации Министерства здравоохранения России, которые к настоящему моменту во многом изменились. В первую очередь, это касается этиотропной терапии заболевания. Ранее сообщалось, что гидроксихлорохин в комбинации с азитромицином препятствуют проникновению вируса в клетку и его репликации. Однако первичные данные небольших исследований об эф-
фективности такого лечения не нашли подтверждения: летальность не снижается. 17 июня 2020 г. Всемирная организация здравоохранения прекратила дальнейшее изучение гидроксихлорохина в рамках исследования эффективных препаратов для борьбы с COVID-19 «Solidarity». Наш собственный опыт свидетельствует о высокой частоте побочных эффектов данного лечения. С учетом сомнительной пользы подобной этиотропной терапии рекомендовать ее к дальнейшему применению нельзя.
В патогенезе ОРДС (главной причины летальности) основное значение имеет гиперергическая иммунная реакция организма на вирусные частицы с высвобождением цитокинов («цитокиновый шторм») и гиперкоагуляцией. Соответственно, были предложены теоретические мишени для терапии, такие как ранняя блокада рецепторов ИЛ-6 у пациентов до момента интубации. Такая блокада должна оборвать патологический каскад «цитокинового шторма» и предотвратить, таким образом, наиболее тяжелые последствия заболевания. В своей практике мы применили тоцилизумаб у 80 пациентов и при этом не отметили каких-либо значимых неблагоприятных последствий. У всех пациентов отмечался клинический эффект в виде нормализации температуры тела, снижение острофазовых показателей. При этом доступные на настоящий момент данные рандомизированных исследований не подтверждают эффективность терапии тоцилизумабом. Так, в исследовании Stone J.H. с соавт. [4] терапия тоцилизумабом не оказала существенного влияния на риск интубации или смерти, на продолжительность кислородной поддержки или на любую из изученных точек эффективности. Аналогичные данные получены S.H.Lan с соавт. [5]. Таким образом, нет никаких убедительных доказательств того, что тоцилизумаб дает какую-либо дополнительную пользу пациентам с тяжелым течением COVID-19.
В случае с применением ГКС у тяжелобольных пациентов с COVID-19, получены обнадеживающие результаты в виде значимого снижения летальности (отношение шансов 0,66) [6]. Наш опыт терапии ГКС, в том числе проведение пульс-терапии, также положительный. Практически у всех пациентов отмечалась положительная динамика в виде нормализации температуры тела, уменьшения степени кислородной поддержки, нормализации острофазовых показателей.
Также доказана необходимость применения антикоагулянтов в профилактических дозировках. Частота тромбоэмболических осложнений у госпитализированных пациентов с COVID-19 составляет около 12,5% [7]. По всей вероятности, их патогенез предполагает помимо влияния системного воспалительного ответа также и прямое воздействие вирусной инфекции на сосудистую систему и систему гемостаза. По нашему
мнению, рутинное назначение лечебных дозировок антикоагулянтов неоправданно и может быть связано с высоким риском кровотечений. Однако должна быть настороженность на раннее выявление тром-боэмболических осложнений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на недостаточность знаний о новом заболевании - СОУЮ-19 в его «первую волну», результаты работы клиники следует признать удовлетворительными. Однако делать более глубокие выводы о причинах низкой летальности невозможно в силу малого размера выборки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки (собственные ресурсы).
ЛИТЕРАТУРА
1. Временные методические рекомендации Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции
(С0УШ-19)». Минздрава России. (версия 6 от 28.04.2020). №р*/Ма-
Информация об авторах
tic-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/116/origi-nal/28042020_%D0%9CR_C0VID-19_v6.pdf (дата обращения 30.05.2020)
2. Клинический протокол лечения больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, находящихся на стационарном лечении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы. Под ред. А. И. Хрипуна. М.: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2020: 28с.
3. Stokes E.K., Zambrano L.D., Anderson K.N., et al. Coronavirus disease
2019 case surveillance - United States, January 22-May 30, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jun 19; 69(24): 759-765.
4. Stone J.H., Frigault M.J., Serling-Boyd N.J., et al. BACC bay tocilizumab trial investigators. Efficacy of tocilizumab in patients hospitalized with Covid-19. N Engl J Med. 2020 Oct 21: NEJMoa2028836.
5. Lan S.H., Lai C.C., Huang H.T., et al. Tocilizumab for severe COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents. 2020 Sep; 56(3): 106103.
6. WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne J.A.C., Murthy S., Diaz J.V., et al. Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically ill patients with COVID-19: A meta-analysis. JAMA. 2020 Oct 6; 324(13): 1330-1341.
7. Wu T., Zuo Z., Yang D., et al. Venous thromboembolic events in patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Age Ageing.
2020 Nov 17: afaa259.
Чурадзе Борис Тамазович - канд. мед. наук, главный врач АО «К+31», врач-анестезиолог-реаниматолог
Петров Дмитрий Юрьевич - канд. мед. наук, заместитель главного врача АО «К+31», врач-хирург, онколог, доцент кафедры общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова»
Смирнов Александр Вячеславович - канд. мед. наук, доцент кафедры хирургии академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России; хирург 1-го хирургического отделения ФГБУ Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России», врач-хирург АО «К+31».
Иванова Наталья Васильевна - зав. отделением терапии АО «К+31»
Севалкин Сергей Александрович - зав. отделением анестезиологии и реанимации АО «К+31».
