CC BY
18МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ: СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
12 3
Шамсиев Ж.А. , Атакулов Ж.А. , Махмудов З.М.
1Шамсиев Жамшид Азаматович - доктор медицинских наук, профессор, 2-я клиника Самаркандского государственного медицинского института, кафедра детской хирургии, факультет постдипломного образования;
2Атакулов Жамшед Остонокулович - доктор медицинских наук, профессор;
3Махмудов Зафар Мамаджанович - кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра детской хирургии, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: цель работы: Улучшение результатов лечения острого гематогенного остеомиелита костей образующих тазобедренный сустав у детей, путем совершенствования хирургического метода.
Материалы исследования. Для решения поставленной задачи нами проведено обследование и лечение 134 детей с острым гематогенным остеомиелитом костей, образующих тазобедренный сустав, в возрасте от 6 до 16 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии 2-й клиники Самаркандского медицинского института с 1991 по 2018 гг. По виду проведенных хирургических вмешательств больные были разделены на две клинические группы. Отдалённые результаты. Из 134 больных с острым гематогенным остеомиелитом костей, образующих тазобедренный сустав, отдаленные результаты лечения были изучены у 104 пациентов в сроки от 1 года до 25 лет после выписки из стационара. В том числе у 45 больных первой группы и у 59 второй группы.
Выводы. Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения детей с острым гематогенным остеомиелитам костей, образующих тазобедренный сустав, показал, что применение разработанных хирургических методов лечения позволило в более ранние сроки улучшить клиническое состояние больных, снизить переход заболевания в хроническую форму. При применении предложенных способов лечения частота ортопедических последствий уменьшилась с 91,1% до 28,8%, т.е. более чем в 3раза.
Ключевые слова: дети, острый гематогенный остеомиелит, кости тазобедренного сустава, аппарат Илизарова, хирургическое лечение.
Актуальность. Несмотря на достижения современной хирургии, травматологии и ортопедии, многие вопросы лечебной тактики острого гематогенного остеомиелита костей образующих тазобедренный сустав (ОГО КТС), остаются дискутабельными [27; 12-15]. В результате неэффективной санации, как правило, развивается интоксикация организма с возникновением синдрома полиорганной недостаточности, необратимые структурные повреждения не только костей пораженного сустава, но и других жизненно важных органов [8-11]. Несмотря на возможность именно такого развития событий, до настоящего времени не разработаны объективные критерии, позволяющие прогнозировать возможные осложнения (анкилоз тазобедренного сустава, патологический вывих бедра и укорочения конечности). В 16,2 - 53,7% случаях заболевание осложняется различными ортопедическими нарушениями, которые приводят ребенка к инвалидности [1, 6].
Цель работы: Улучшение результатов лечения ОГО КТС у детей, путем совершенствования хирургического метода.
Материалы исследования. Для решения поставленной цели нами произведено обследование и лечение 134 детей с ОГО КТС, в возрасте от 6 до 16 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии 2-клиники Самаркандского медицинского института с 1991 по 2018 гг. В основном преобладали мальчики 96 (71,6%), что связано с их активным образом жизни, доля девочек составила 28,4% (38 больных).
По виду проведенных хирургических вмешательств больные были разделены на две клинические группы. Первую группу составили 53 (39,6%) детей условно разделенные на две группы. 1а группа 33 детей с 1991 по 2000 годы, получавшие общепринятое хирургическое лечение после пункции ТС (рис. 1 а) и если получали гнойный экссудат, далее производили артротомию тазобедренного сустава по Гютеру (передний доступ) (рис. 1б). 1б группа, 20 пациентам с 2000-2003 гг., в свете достижения современной медицины, следующим шагом для предупреждения ортопедических осложнений у больных с ОГО КТС, после артротомии проводили фиксацию области ТС оригинальной методикой с использованием аппарата Илизарова вместо скелетного вытяжения и иммобилизации кокситной гипсовой повязкой (рис. 1в).
Рис. 1. Пункция ТС (а), доступ по Гютеру (б) и внеочаговый дистракционный остеосинтез
аппаратом Илизарова (схемы)
Вторую группу составили 81 (60,4%) детей, которым вскрытие очага производилось разработанным нами методом дренирующей остеоперфорации крыши вертлужной впадины (ДОКВВ) (рис. 2).
Результаты. Проведенный анализ клинического течения показал, что применение предложенных способов хирургического лечения ОГО КТС позволили существенно сократить длительность периода гипертермии с 9,36+0,88 до 3,57+0,18 и сроки пребывания больных в стационаре с 43,18+2,96 до 22,89+0,66 койко-дней в 2 группе. Причем, дети из этой группы выписывались на амбулаторное лечение без гипсовой иммобилизирующей повязки, с полностью зажившими ранами.
а
б
в
Рис. 2. Дренирующая остеоперфорация крыши вертлужной впадины (схема)
Таблица 1. Частота развития осложнений у детей с ОГО КТС в зависимости от методов
хирургического лечения
Осложнения Первая гр уппа, п=53 Вторая группа, п=81
1а, п=33 1б, п=20
абс % абс % абс %
пневмонии 22 66,7 14 70,0 32 39,5
гнойные очаги в мягких тканях 14 42,4 3 15,0 2 2,5
метастазы в другие кости 5 15,1 1 5,0 2 2,5
Миокардиты 9 27,3 5 25,0 2 7,4
Пролежни 9 27,3 4 20,0 - -
Патологический перелом, вывих 6 18,2 11 55 - -
Летальность 3 9,1 - - - -
В 1а группе использование традиционных методов лечения с применением у некоторых больных спиц Киршнера приводило к нагноениям ран вокруг спиц, вследствие того, что гной, скопившийся в области тазобедренного сустава, дренировался наружу по ходу спиц. Последние долго не заживали с формированием в последующем свищей. Имели место также гнойные затеки в мягкие ткани с формированием флегмон, патологические переломы шейки бедра с вывихом, несмотря на фиксацию спицами Киршнера. У этих больных течение основного процесса носило более затяжной характер, о чем свидетельствовал сравнительно долгий период лихорадки. Также был сравнительно высок и процент осложнений связанных с функцией внешнего дыхания (66,7%), образованием гнойных очагов в мягких тканях (42,4%), метастазами в другие кости (15,1%), пролежнями (27,3%). Кроме этого, мы наблюдали патологические переломы и вывихи в процессе лечения (18,2%). Только в этой группе мы имели летальные случаи, которые составили 9,1%. Следует обратить особое внимание на осложнения, связанные с функцией внешнего дыхания, которые характеризовались тяжестью и прямой угрозой жизни больных. При иммобилизации аппаратом Илизарова процент указанных осложнений был ниже соответствующих значений по сравнению с первой группой больных на 10,6%. У больных с применением ДОКВВ процент ранних послеоперационных осложнений был также снижен. Осложнений связанных с функцией внешнего дыхания (39,2%), образованием гнойных очагов в мягких тканях, метастазами в другие кости (2,5%), пролежней, патологических переломов с вывихами и летальности в процессе лечения не отмечалось.
Отдалённые результаты. Из 134 больных с ОГО КТС отдаленные результаты лечения были изучены у 104 (77,6%) пациентов в сроки от 1 года до 25 лет после выписки из стационара. В том числе у 45 (84,9%) больных первой группы (1а группа 26 пациентов и 1 б группа 19 пациентов), и у 59 (72,8%%) второй группы. Исходы лечения ОГО КТС прослежены в сроки 1-2 лет у 5,8%, 3-5 лет - у 9,6%, 6-15 лет -38,5% и 16 лет и выше- у 46,1% больных.
Критериями оценки результатов лечения ОГО КТС служили следующие параметры: наличие или отсутствие жалоб у пациента, данные осмотра, наличие или отсутствие ортопедических осложнений (укорочение нижней конечности, анкилоз тазобедренного сустава, перелом шейки бедренной кости и патологический вывих, деформация таза), состояние функции конечности. Учитывался переход заболевания в хроническую форму (наличие болей, свищей, рецидивов заболевания и т.д.) и клинико-рентгенологическое восстановление костной структуры пораженных костей.
Таблица 2. Характеристика осложнений в отдаленном периоде после лечения ОГО КТС у детей в зависимости от способа лечения
Осложнения 1 группа (n=45) 2 группа (n=59) Итого (n=104)
Анкилоз 28 (62,2%) 3 (5,1%) 31
Туго подвижность 12 (26,7%) 11(18,6%) 23
Укорочение конечности 41(91,1%) 17(28.8%) 58
деформация таза 25 (55,5%) 3(5,1%) 28
переход в хроническую форму 14 (31,1%) - 14
Примечание: у некоторых больных было по 2-3 осложнения одновременно.
Проведенный сравнительный анализ показал, что наибольшее количество осложнений в отдаленные сроки после выписки больных из стационара отмечено в 1-й группе, где анкилоз тазобедренного сустава наблюдался у 62,2% больных. Во 2-й группе, где в качестве хирургического лечения была использована ДОКВВ, процент анкилоза был в 12 раза ниже, чем в 1-й группе и составил 5%. Такая же тенденция была характерна и при сравнении других осложнений: Туго подвижность в тазобедренном суставе в 1-й группе - 26,7%, во 2-й - 18,6%,; укорочение пораженной конечности в 1-й группе -91,1%, во 2-й - 28,8%, т.е. в 3,16 раза реже; деформация таза в 1-й группе - 55,5%, во 2-й - 5,1%, т.е. в 10 раз реже; переход в хроническую форму в 1-й группе - 31,1%, во 2-й группе - не был выявлен.
Выводы. Таким образом, сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения детей с ОГО КТС показал, что применение разработанных хирургических методов лечения, позволило в более ранние сроки улучшить клиническое состояние больных, снизить переход заболевания в хроническую форму (отмечался у детей 1 группы - 33,1%, во второй группе данного осложнения не отмечалось). При применении предложенных способов лечения частота ортопедических последствий уменьшилась с 91,1% до 28,8%, т.е. более чем в 3 раза.
С и со л ите ат ы
1. Зайниев С.С. Ультраструктура костной ткани при хроническом рецидивирующем гематогенном остеомиелите у детей //Bulletin of Experimental & Clinical Surgery. 2016. Т. 9. № 1.
2. Зайниев С.С., Шамсиев Ж.З. Современные методы лучевой диагностики хронического рецидивирующего гематогенного остеомиелита // International scientific review of the problems of natural sciences and medicine, 2018. С. 15-18.
3. Махмудов З.М. и др. Оценка эффективности применения лучевых методов ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита костей тазобедренного сустава у детей // Детская хирургия, 2020. Т. 24. № S1. С. 55-55.
4. Муталибов И.А. и др. Патоморфологические особенности костномозговой ткани при септикопиемической форме остр ого гематогенного остеомиелита // Медицинский вестник Северного Кавказа, 2009. Т. 13. № 1.
5. Тиляков Х.А. и др. Наш опыт оперативного лечения неспецифического спондилита и спондилодисцита // Вопросы науки и образования, 2019. № 26 (75).
6. Шамсиев А.М., Махмудов З.М., Атакулов Д.О. Опыт лечения острого гематогенного остеомиелита проксимальной части бедренной кости у детей // Мат-лы конф.«Достижения и перспективы детской хирургии, 2002. С. 138-139.
7. Шамсиев А.М. и др. Параметрические коэффициенты в изучении отдаленных результатов лечения острого гематогенного остеомиелита костей тазобедренного сустава у детей // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. Москва, 2008. № 4. С. 63.
8. Шамсиев А.М. и др. Анализ клинической симптоматики при остром гематогенном остеомиелите костей тазобедренного сустава у детей // Материалы VI Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2007. С. 322.
9. Шамсиев А.М., Зайниев С.С. Характер микрофлоры хронического рецидивирующего гематогенного остеомиелита у детей //Тюменский медицинский журнал, 2011. № 2.
10. Шамсиев А.М. и др. Программа интенсивной терапии тяжелых форм острого гематогенного остеомиелита у детей // Новые технологии в детской хирургии, 2014. С. 289-293.
11. Шамсиев Ж.А., Махмудов З.М., Рахимов А.К. Современные возможности эффективного лечения острого гематогенного остеомиелита костей тазобедренного сустава у детей // ББК 54.58 Е 36. С. 379.
12. Шамсиев Ж.А. и др. Оптимизация диагностики острого гематогенного эпифизарного остеомиелита у детей раннего возраста // Academy, 2020. № 3 (54).
13. Шамсиев Ж.А., Махмудов З.М., Имамов Д.О. К вопросу хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита костей, образующих тазобедренный сустав у детей // ББК 54.58 Е 36, 2018. С. 383. "
14. Эранов Ш.Н. и др. К вопросу хирургического лечения застарелого вывиха головки лучевой кости у детей // Вопросы науки и образования, 2019. № 26 (75).
15. Mukhitdinovich S.A., Sabirovich Z.S., Azamatovich S.J. Computer tomography in the diagnostic and treatment of chronic recurrent hematogenic osteomyelitis // Наука, техника и образование, 2017. № 10 (40).
16. Mukhitdinovich S.A., Sabirovich Z.S. Surgical treatment of chronic recurrent hematogenous osteomyelitis // European science, 2019. № 7 (49).
