CC BY
30ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
1 2 3
Шамсиев Ж.А. , Байжигитов Н.И. , Атакулов Д.О. , Махмудов З.М.4
1Шамсиев Жамшид Азаматович - профессор, кафедра детской хирургии, 2-я клиника;
2Байжигитов Нусратилла Исрофилович - ассистент;
3Атакулов Джамшед Останокулович - профессор; Махмудов Зафар Мамаджанович - ассистент, 2-я клиника,
Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: в алгоритм ранней диагностики у больных с ОГЭО во 2-й клинике СамГосМИ с 2011 года включили УЗИ тазобедренного сустава. Это исследования произведены 72 больным. С помощью УЗИ можно выявить следующие признаки эпифизарного остеомиелита: гетероэхогенность гиалинового эпифизарного хряща, в том числе анэхогенных включений; деформацию; фрагментацию; деформацию и неоднородность метаэпифизарной зоны с наличием анэхогенных включений в эпифизе; изменения надкостницы и кортикального слоя кости. УЗИ позволило установить диагноз ОГЭО в первые 2-3 дня заболевания. При этом чувствительность УЗИ в диагностике эпифизарного остеомиелита составляет 65,3%, а специфичность - 87,5 % и диагностическая точность - 75%. Ключевые слова: острый гематогенный эпифизарный остеомиелит, дети раннего возраста, ультразвуковое исследование.
По мнению многих авторов, успех лечения острого гематогенного эпифизарного остеомиелита (ОГЭО) у детей младшего возраста зависит от ранней диагностики заболевания и оптимального хирургического вмешательства, осуществляемого еще до развития угрожаемых состояний и септических осложнений [1, 7, 10]. Клинические наблюдения ряда авторов показывают, что ранняя санация первичного очага (до трех суток) позволяет у многих больных детей предотвратить септикопиемию, а последующее комплексное лечение приводит к выздоровлению у 95% пациентов [2, 3, 5, 8, 9]. В диагностике ОГЭО, решающее значение имеют тщательное изучение анамнеза, клинический осмотр больного и современные диагностические исследование [4, 6, 12].
Однако многие исследователи отмечают недостаточную информативность традиционных способов диагностики остеомиелита в ранней стадии его развития (Абаев Ю.К. и соавт., 2004; Bonhoeffer J. et а1., 2001). Этот факт связывают с многообразием клинических проявлений, «атипичным» течением локальных и генерализованных форм заболевания, отсутствием патогномоничных признаков, ранних рентгенологических проявлений, особенно у детей раннего возраста. Вследствие этого большой процент диагностических ошибок допускается врачами всех уровней и специальностей как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах диагностики этого грозного заболевания. Ряд исследований, проведенных в этом направлении, позволил внести некоторые рациональные предложения в раннюю диагностику ОГЭО у детей раннего возраста [1, 2, 3, 6, 8, 9, 11]. В ранней диагностике ОГЭО у детей младшего возраста успешно используется ультразвуковое исследование (УЗИ). Сравнительная эхолокация симметричных сегментов здоровой и больной конечностей у маленьких пациентов позволяет выявить следующие
изменения: скопление жидкостного компонента в полости сустава; отек мягких тканей в области поражения; уплотнение и утолщение суставной капсулы на 0,15-0,2 мм по сравнению с контралатеральной стороной; утолщение надкостницы на 0,3 мм по сравнению со здоровой стороной, появление неровности ее контура.
Однако ультразвуковая диагностика выявляет неспецифические изменения в костной и окружающих мягких тканях, характерные не только для ОГЭО, но и для другой патологии (например, при опухолевом и травматическом поражениях костей и т.д.), что затрудняет дифференциальную диагностику заболевания. Для получения качественной информации необходимо оснащение аппаратами УЗИ с допплерометрией, что в настоящее время в практическом здравоохранении не всегда возможно.
Цель работы: Провести анализ возможности ультразвукового исследования при ОГЭО у детей раннего возраста.
Материал и методы. В алгоритм ранней диагностики у больных с ОГЭО с 2011 года включали УЗИ. Это исследования произведены 72 больным, поступившим с подозрением на ОГЭО. Так, из 72 больных, ОГЭО подтвердился только у 47, а остальным 25 пациентам вышеуказанный диагноз был исключен. При эхографическом исследовании тазобедренного сустава (ТС) производили полипозиционное исследование. Их выполняли на ультразвуковом аппарате Китай, с мультичастотным линейным датчиком 5-
10 МГц в положении пациента лежа на спине. УЗИ производили сразу при поступлении и до оперативного вмешательства.
При УЗИ, оценивали следующие анатомические структуры: мягкие ткани (кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышцы), сустав и состояние суставной капсулы (толщина, плотность, целостность), суставные поверхности костей, объем и консистенцию суставной жидкости, надкостницу (толщина и плотность, субпериостальное скопление жидкости). Одновременно проводили УЗИ симметричного участка здоровой конечности для сопоставления выявленных патологических изменений в тканях с аналогичными структурами.
Результаты. При проведении УЗИ у пациентов с ОГЭО в 1 - 3 сутки от начала заболевания (16 пациентов) наблюдался выраженный отек мягких тканей, окружающих пораженный сустав, который проявлялся в их «смазанностью» границ между анатомическими слоями, снижением эхогенности. Мягкие ткани были увеличены в объеме по сравнению со здоровой стороной, наблюдалось утолщение капсулы ТС, в суставе определялся жидкостной компонент без патологических включений (рис. 1.).
На 3-7 сутки от начала заболевания (15 пациентов) отмечался выраженный отек капсулы сустава, полость пораженного сустава была расширена, жидкость в нем становилась неоднородной. Суставные поверхности костей были четкими, без шероховатостей. Нарушение структуры и утолщение мягких тканей окружающих сустав в динамике нарастали (рис. 2).
а б
Рис. 1. Эхограмма правого тазобедренного сустава, с ОГЭО, 2 сутки заболевания. На снимке определяется выраженный отек мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав и «смазанность» между слоями мягких тканей (а). На эхограмме здорового сустава мягкие ткани структурны, четко визуализируются все слои (б) 104
а б
Рис. 2. Эхограмма правого тазобедренного сустава, с ОГЭО, 6 сутки заболевания. На снимке определяется выраженный отек капсулы сустава с гиперэхогенной жидкостью дифференцировка мягких тканей снижена (а). На эхограмме здорового сустава мягкие ткани структурны, четко визуализируются все слои (б)
На 7 сутки (16 пациентов), при прогрессировании воспаления наблюдалось увеличение толщины мягких тканей, при этом эхогенность их повышалась, дифференцировка тканей снижалась. Также имелась гиперэхогенная жидкость в мягких слоях окружающих пораженный сустав. Контуры ТС становились нечеткие, прерывистые. В полости сустава визуализировался экссудат, неоднородной структуры с патологическими включениями в виде гиперэхогенных структур, просвет суставной полости сужался. Суставные поверхности костей образующих ТС становились шероховатыми, фрагментироваными и «размытыми» (рис. 3).
Рис. 3. Эхограмма левого тазобедренного сустава, с ОГЭО.
На снимке имеется гиперэхогенная жидкость в мягких слоях окружающие пораженный сустав. В полости сустава экссудат, неоднородной структуры с патологическими включениями, просвет суставной полости сужен. Суставные поверхности костей образующих ТС нечеткие, шероховатые (указаны стрелками), головка бедренной кости теряет свою сферичность и фрагментирована
Остальным 25 пациентам ОГО КТС был исключен и выставлен диагноз реактивный коксит, из них у 18 детей эхография была выполнена в первые трое суток от начала заболевания, у 7 в поздние сроки. При обследовании были выявлены следующие изменения: незначительный отек мягких тканей над пораженным суставом и «смазанность» их структуры. Изменения капсулы пораженного сустава отмечалось у 15 пациентов, последняя была утолщена, но контур ее оставался четким и непрерывным, в полости сустава отмечалось скопление прозрачного (гипоэхогенного, без включений) выпота. Воспалительные явления купировались через 1-3 дня на фоне проводимого консервативного лечения (рис. 4).
а б
Рис. 4. Эхограмма тазобедренного сустава, с РК, 2 и 6 сутки заболевания. На снимке незначительный отек мягких тканей над пораженным суставом и «смазанность» их структуры. Капсула пораженного сустава несколько утолщена, контуры четкие и непрерывные, в полости сустава имеется скопление прозрачного (гипоэхогенного, без
включений) выпота. На эхограмме здорового сустава мягкие ткани структурны, четко
визуализируются все слои
Возвращаясь к вышесказанному, УЗИ диагностика была произведена 72 больным, поступившим с подозрением на ОГЭО которые вошли в наше исследование. Так, из 72 больных, ОГО КТС подтвердился только у 47 (65,3%) детей (истинно-положительный результат), а остальным 25 (34,7%) пациентам вышеуказанный диагноз был исключен и выставлен РК (т.е. имел место ложноположительный результат УЗИ диагностики). С целью расчета чувствительности и специфичности УЗИ в выявлении ОГЭО мы проследили судьбу 56 детей, подвергнутые УЗИ амбулаторно по месту жительства и направленные в клинику с подозрением на остеомиелит. При этом в дальнейшем во время операции, из этого числа только у 7 (2,4%) детей был выявлен с ОГО КТС (ложноотрицательный результат УЗИ). Расчет чувствительности ^е) ультразвукового исследования выполнили по формуле:
ТР
5е = ——— х 100%, ТР +
где ТР - истинно положительные результаты исследования, FN -ложноотрицательные результаты исследования.
При определении специфичности ^р) метода использовали формулу:
5р= шшх1 0 0%'
где ТN - истинно отрицательные результаты исследования, FP - количество ложноположительных результатов.
При этом диагностическая точность (Ас) для выявления ОГО КТС вычисляли по формуле:
ТР + ™
Ас =-х 100%
ТР + Ш + РР + РЛ/
Итак, чувствительность УЗИ в выявлении ОГО КТС в наших наблюдениях
47 49
составила 5е = -х 1 0 0%о = 6 5 , 3 %0, специфичность - 5р =-х 1 0 0 %о = 8 7, 5 %о
47+25 т Г 49+7
47 + 49
и диагностическая точность метода - А с =-х 1 0 0% = 7 5 , 0 %.
47+7+49+25
Таким образом, с помощью УЗИ можно выявить следующие признаки эпифизарного остеомиелита: гетероэхогенность гиалинового эпифизарного хряща, в том числе анэхогенных включений; деформацию; фрагментацию; деформацию и неоднородность метаэпифизарной зоны с наличием анэхогенных включений в эпифизе; изменения надкостницы и кортикального слоя кости. УЗИ позволяет установить диагноз ОГО в первые 2-3 дня заболевания. При этом чувствительность
эхографии в диагностике эпифизарного остеомиелита составляет 65,3%, а специфичность - 87,5% и диагностическая точность - 75%.
Заключение. В диагностике острого эпифизарного остеомиелита на ранней стадии процесса (в первые дни) методом выбора является УЗИ. Метод может быть использован как неинвазивный метод в комплексе диагностических мероприятий при обследовании детей младшего возраста с подозрением на ОГЭО. УЗИ позволяет на ранней стадии заболевания выявить отек и инфильтративные изменения в мышцах и мягких тканях, а также скопления жидкости в суставе. Метод безопасен в связи с отсутствием лучевой нагрузки, высоко информативен, возможн его частое применение.
Список литературы
1. Зайниев С.С. Ультраструктура костной ткани при хроническом рецидивирующем гематогенном остеомиелите у детей // Bulletin of Experimental & Clinical Surgery, 2016. Т. 9. № 1.
2. Муталибов И.А. и др. Патоморфологические особенности костномозговой ткани при септикопиемической форме остр ого гематогенного остеомиелита // Медицинский вестник Северного Кавказа, 2009. Т. 13. № 1.
3. Тиляков Х.А. и др. Наш опыт оперативного лечения неспецифического спондилита и спондилодисцита // Вопросы науки и образования, 2019. № 26 (75).
4. Шамсиев А.М., Махмудов З.М., Атакулов Д.О. Опыт лечения острого гематогенного остеомиелита проксимальной части бедренной кости у детей // Мат-лы конф. «Достижения и перспективы детской хирургии, 2002. С. 138-139.
5. Шамсиев А.М. и др. Параметрические коэффициенты в изучении отдаленных результатов лечения острого гематогенного остеомиелита костей тазобедренного сустава у детей // Вестник Российского государственного медицинского университета, г. Москва, 2008. № 4. С. 63.
6. Шамсиев А.М. и др. Анализ клинической симптоматики при остром гематогенном остеомиелите костей тазобедренного сустава у детей // Материалы VI Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007. С. 322.
7. Шамсиев А.М., Зайниев С.С. Характер микрофлоры хронического рецидивирующего гематогенного остеомиелита у детей // Тюменский медицинский журнал, 2011. № 2.
8. Шамсиев А.М. и др. Программа интенсивной терапии тяжелых форм острого гематогенного остеомиелита у детей // Новые технологии в детской хирургии, 2014. С. 289-293.
9. Шамсиев Ж.А., Махмудов З.М., Рахимов А.К. Современные возможности эффективного лечения острого гематогенного остеомиелита костей тазобедренного сустава у детей // ББК 54.58 Е 36. С. 379.
10. Шамсиев Ж.А., Махмудов З.М., Имамов Д.О. К вопросу хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита костей, образующих тазобедренный сустав у детей // ББК 54.58 Е 36, 2018. С. 383.
11. Эранов Ш.Н. и др. К вопросу хирургического лечения застарелого вывиха головки лучевой кости у детей // Вопросы науки и образования, 2019. № 26 (75).
12. Mukhitdinovich S.A., Sabirovich Z.S., Azamatovich S.J. Computer tomography in the diagnostic and treatment of chronic recurrent hematogenic osteomyelitis // Наука, техника и образование, 2017. № 10 (40).
13. Mukhitdinovich S.A., Sabirovich Z.S. Surgical treatment of chronic recurrent hematogenous osteomyelitis // European science, 2019. № 7 (49).
