CC BY
158© К.И. Григорьев, 2018
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
У ДЕТЕЙ
К.И. Григорьев, докт. мед. наук, проф. Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Российская Федерация, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 E-mail: k-i-grigoryev@yandex.ru
Представлены сведения об острых респираторных инфекциях (ОРИ) и острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) - группе заболеваний с преимущественным поражением дыхательного тракта, объединенных симптомами поражения дыхательных путей и общим инфекционным процессом. Указаны задачи медсестры в профилактике ОРИ у детей и контроле за выполнением рекомендаций врача.
Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, дети, лечение, профилактика.
Для цитирования: Григорьев К.И. Острые респираторные вирусные инфекции у детей. Медицинская сестра. 2018; 20 (4): 9-18. https://doi.org/10.29296/25879979-2018-04-02.
pf > Щ
Проблема лечения при острых респираторных инфекциях (ОРИ) и острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) у детей весьма серьезна (Булгакова В.А., 2017; Бокова Т.А., 2017, и др.). Медсестра должна понимать идеологию выбора препаратов этиопатогенетического действия с целью предупреждения полипрагмазии на индивидуальном уровне.
ОРВИ вызывают РНК- и ДНК-содержащие вирусы. Долгое время наиболее распространенными агентами, вызывающими ОРВИ, считались миксовирусы (вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцити-альные), пикорнавирусы (риновирус, энтеровирус), аденовирусы, микоплазмы и др. В последние годы повысилась роль метапневмовирусной и бокавирусных
инфекций в этиологии ОРВИ (до 35%), особенно у детей 2-6 лет. Раскрыто многообразие коронави-русной инфекции: коронавирусы 229Е, HKU1, NL63, OC43, возбудитель тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС), ближневосточного респираторного синдрома MERS-CoV. Значение ряда иных вирусов (например, полиомавируса, ротавируса) остается неясным (Плоскирева А.А., Горелов А.В., 2016; Berry M. et al., 2015). Нередко в патологическом процессе участвуют ассоциации возбудителей, растет частота ОРВИ/герпесассоциированных инфекций (Савенкова М.С. и соавт., 2011). Только в 10-15% случаев ОРИ имеют бактериальную или вирусно-бактериальную природу (Харламова Ф.С. и соавт., 2015).
Дети первых 6 мес жизни, находящиеся на грудном вскармливании, болеют редко (пассивный иммунитет); во всех остальных случаях восприимчивость очень высокая. Респираторные вирусы часто вызывают эпидемические вспышки в детских организованных коллективах. Источник инфекции -больные (выделяют вирус в течение 5-14 дней) и ви-русоносители. Путь распространения инфекции -воздушно-капельный и через предметы ухода.
Выраженность общих (вялость, лихорадка, головная боль и др.) и местных (ринит, риноконъюнк-тивит, отит, боль в горле, кашель и др.) клинических симптомов определяется свойствами и особенностями вируса. Вирусы имеют тропность к определенным отделам респираторного тракта. Одни дети переносят заболевание легко, быстро справляются с острым периодом болезни, у других, особенно при гриппе, болезнь протекает тяжело. В определенных случаях требуется учитывать возможность развития синдрома «системного воспалительного ответа», отличительными особенностями которого являются как клинические (лихорадка, тахикардия, тахипноэ), так и гематологические (лейкоцитоз или лейкопения, изменения в формуле крови, СОЭ) маркеры, выраженные симптомы интоксикации (Бабаченко И.В. и соавт., 2017).
Клинический диагноз респираторной инфекции требует расшифровки: следует указать либо возможную этиологию заболевания (вирусное, бактериальное), либо органное поражение (ринит, фарингит,
Таблица 1
Основные группы возбудителей ОРИ у детей
Группа Возбудитель
Внутри- и внеклеточные возбудители Chlamidophila pneumoniae, Ch. trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, M. hominis, Pneumocystis spp.
Герпесвирусы Герпес 1-го, 2-го типа, вирус Эпштейна - Барр (ВЭБ) 4-го типа, цитомегалови-рус (ЦМВ), герпес 6-го типа, 7-го типа
Представители эндогенной микрофлоры Стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.
Бактериальные возбудители заболеваний ЛОР-органов и респираторного тракта Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла
Возбудители, имеющие тропизм к поражению других систем, помимо респираторного тракта Легионеллы, ротавирусы, энтеровирусы
ларингит, отит и т.д.); по локализации процесса выделяют острые ринит, назофарингит, ларингит, средний отит, синусит, бронхит (синдром бронхиальной обструкции), бронхиолит (характерно для раннего возраста).
Присоединение бактериальной инфекции чревато развитием пневмонии, бронхита, отита, синусита и др. Для респираторной микоплазменной инфекции характерно атипичное течение - катаральные явления и повышение температуры тела в течение 2-3 дней.
Как отдельную нозологическую форму выделяют острый бронхиолит, причиной которого в 90% случаев является респираторно-синцити-альные вирусы, реже - рино- и другие вирусы. При этом заболевании, а оно характерно для детей до 2 лет (в основном - у детей до 1 года), наблюдается воспалительное поражение мелких бронхов и бронхиол, что сопровождается кашлем и признаками дыхательной недостаточности. Тяжело протекает облитерирующий бронхиолит, относящийся к группе констриктивных брон-хиолитов, при которых патогистологические изменения связаны с продуктивно-склеротическим воспалением. Облитерация терминальных бронхиол фиброзной тканью проводит к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы, что диагностируется у подростков и лиц молодого возраста (Ковалева Л. и соавт., 2012).
ОРВИ требуется дифференцировать с другими респираторными инфекциями (табл. 1).
После ОРИ у детей стойкого иммунитета, как это происходит при кори, ветряной оспе, не формируется. Для вируса гриппа нестойкий специфический иммунитет составляет 1,5-2 года (только для вируса данного вида). При парагрип-позной и респираторно-синцитиальной вирусной инфекции иммунитет наблюдают в течение 3-5 лет, чуть продолжительнее - при аденовирусной и риновирусной инфекциях. В то же время нет никакой перекрестной защиты от респираторных вирусов других типов.
Согласно принятым стандартам (Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с ОРВИ, 2015 pediatr-russia.ru/siter/default/files/kr_orvi.pdf.), не рекомендовано рутинное вирусологическое/бактериологическое обследование всех больных с ОРИ, так как это не влияет на выбор тактики лечения. Исключение составляют экспресс-тест на грипп у высоколихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококковый тонзиллит. При отсутствии катаральных явлений проводится клинический анализ мочи, при подозрении на пневмонию - рентгенография грудной клетки, при поражении синусов - ультразвуковая диагностика. По показаниям возможно проведение эндоскопического исследования верхних дыхательных путей, компьютерной томографии, лазерной допплеровской ринофло-уметрии, бронхофонографии, определение скорости мукоцилиарного транспорта и применение других методов диагностики.
Лечение
ОРИ/ОРВИ - наиболее частая причина проведения различных манипуляций и применения лекарственных препаратов, к сожалению, часто ненужных и нередко - с недоказанным действием. Основные проблемы связаны с избыточным приемом антибиотиков и так называемых иммуномодуляторов.
Обычно показано пребывание ребенка на дому, и все лечебные мероприятия проводят в домашних условиях. Показания к госпитализации: осложнения (ложный круп и др.); ранний возраст ребенка; социальная неблагоустроенность.
Режим и уход. Ребенка изолируют для ограничения контактов, исключают нагрузки. Ежедневно делают влажную уборку помещений, 2-3 раза в день их проветривают; воздух увлажняют (ставят емкость с водой, вешают мокрую простыню); температура воздуха в комнате -
шктуал ь ная
в пределах 20°С. Гигиенический уход предусматривает: смену белья, одежды, носовых платков, полотенец; ежедневный и неоднократный туалет кожи и видимых слизистых оболочек. Промывают горло и нос, выделения из носа отсасывают маленькой резиновой грушей. При первых симптомах простуды следует сделать противопро-студный массаж лица, пропарить ноги и (или) руки, нанести согревающую мазь на пазухи носа и на грудь, растереть. При этом нельзя капать в нос луковый или чесночный сок, начинать закаливание, обтираться спиртом, посещать массовые мероприятия и т.д.
Постельный режим должен выдерживаться в течение всего лихорадочного периода. При уменьшении интоксикации, улучшении самочувствия постельный режим меняют на полупостельный и общий. Сон - тоже лекарство.
В первые дни не следует заставлять ребенка есть против желания. Рекомендуют кисломолочные продукты, пюре, омлет, компоты, морсы, кисели. Исключают высококалорийные продукты и деликатесы. Режим кормления детей грудного возраста на период заболевания необходимо сохранить, нельзя отлучать ребенка от груди, вводить новые виды прикорма.
Адекватная гидратация. Больной нуждается в дополнительном приеме жидкости, особенно при лихорадке, одышке, обструкции и т.д. Чай с лимоном, малиновым вареньем, настоем из цветков липы, ромашки, шиповника дают за 15 мин до еды 4-6 раз в сутки. Рекомендуют минеральные воды (нарзан, московская), стандартные препараты, применяемые при оральной регидратации (лучше низкоосмолярные - ре-гидрон био и др.) до 150 мл/кг/сут.
Медикаментозное лечение. В качестве этио-тропных средств детям в первые дни болезни назначают противовирусные лекарственные средства (табл. 2).
Генферон в свечах разрешен к применению детям с рождения. Реаферон-ЕС-Липинт - представитель группы липосомальных препаратов со свойствами рекомбинантных интерферонов - назначается с 3 лет.
Истинная эффективность римантадина, арби-дола, кагоцела, меглюмина акридонацетата (цик-лоферона), эргоферона, пидотимода (иммуно-рикс) при ОРВИ, несмотря на многочисленные положительные публикации, до конца не ясна. Отзывы чаще всего весьма убедительные, причем они публикуются в солидных, научных рецензируемых журналах.
Согласно результатам неконтролируемых испытаний, противовирусные препараты сокращают лихорадочный период на 1-1,5 сут, выра-
женность и длительность катаральных явлений, число и тяжесть осложнений. Тем же свойством обладают и препараты интерферона (грипп-ферон, лейкинферон, человеческий лейкоцитарный интерферон, виферон). Их применение при коротком лихорадочном периоде вряд ли следует рассматривать как обязательное. Индукторы эндогенного интерферона, используемые при лечении ОРВИ, имеют возрастные ограничения: арбидол показан с 3 лет, цикло-ферон - с 4 лет, кагоцел - с 6 лет, амиксин -детям старше 7 лет. Виферон в отличие от других препаратов можно назначать детям любого возраста, включая недоношенных.
Ринит - местное лечение/интраназальная терапия; предусмотрены элиминационные мероприятия, противоотечная, противовоспалительная и муколитическая терапия.
Элиминационная терапия. Обильные выделения из носа отсасывают с помощью назального аспиратора или резиновой груши. При наличии густой слизи в носовых ходах и носоглотке рекомендуют вначале механическое ее удаление с помощью турунды или промывание носа теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Средства ухода за полостью носа: аква марис, фи-зиомер, долфин и пр. Изотонические растворы морской воды - безопасные средства для элиминации микроорганизмов со слизистой оболочки, восстановления ее влажности и условий для функционирования эпителия и слизистых клеток, вырабатывающих иммуноглобулин, ли-зоцим, лактоферрин и другие ферменты. Микроэлементы морской воды (селен, йод, цинк) ускоряют регенерацию слизистой оболочки.
Изотонический раствор натрия хлорида можно готовить в домашних условиях: в стакан воды (200 мл) добавляют на кончике столового ножа поваренную соль.
Отривин Бэби Комплекс - капли для орошения полости носа; назальный аспиратор для освобождения от выделений полости носа и сменные насадки используют для ирригационной терапии и устранения отечности слизистой оболочки полости носа.
Квикс выпускается в форме дозированного спрея во флаконе объемом 30 мл: микродиффузное распыление не травмирует слизистую носа. Применяют с 3 мес. Антибактериальный фильтр, встроенный в насос наконечника, исключает бактериальную контаминацию раствора в течение полугода с момента вскрытия флакона.
Препараты, которые можно применять с раннего возраста и не содержащие консервантов: ма-
Таблица 2
Противовирусные препараты, разрешенные для лечения гриппа и других ОРВИ у детей
Показания к применению Препарат Способ применения Противопоказания
Грипп Грипп А (особенно типа А2) Римантадин (альгирем, орвирем=риманта-дин+альгинат натрия) Внутрь после еды; детям в возрасте от 1 до 3 лет: в 1-й день - по 10 мл сиропа 3 раза в сутки (60 мг/сут); во 2-3-й день -по 10 мл сиропа 2 раза в сутки (40 мг/сут.); в 4-й день - по 10 мл сиропа 1 раз в сутки (20 мг/сут); детям от 3 до 7 лет: в 1-й день - по 15 мл сиропа 3 раза в сутки (90 мг/сут); во 2-3-й день - по 15 мл сиропа 2 раза в сутки (60 мг/сут); в 4-й день - по 15 мл сиропа 1 раз в сутки (30 мг/сут); всего не более 5 мг/кг/сут или 150 мг/сут Возраст до 1 года; острые заболевания печени и почек; тиреотоксикоз; гиперчувствительность к римантадину и компонентам препарата. Внимание: при эпилепсии повышен риск развития эпилептического статуса
Грипп (типа А и В) Осельтамивир (Тамифлю) - капсулы 0,075 г; порошок для приготовления суспензии: в 1 мл суспензии 12 мг осельтамивира Внутрь в не связи с приемом пищи; детям до 3 мес: 12 мг 2 раза в сутки; 3-5 мес: 20 мг 2 раза в сутки; 6-12 мес: 25 мг 2 раза в сутки; детям старше 1 года (<15 кг: 30 мг 2 раза в сутки; 15-23 кг: 45 мг 2 раза в сутки; 24-40 кг: 60 мг 2 раза в сутки; >40 кг: 75 мг 2 раза в сутки); детям старше 12 лет: 75 мг 2 раза в сутки; курс лечения - 5 дней, при тяжелых формах заболевания курс лечения может быть продлен до 10 дней Гиперчувствительность; почечная и печеночная недостаточность
Грипп А и В и другие ОРВИ Арбидол (таблетки по 0,05 и 0,1 г) Внутрь до еды; детям от 3 до 6 лет: 50 мг 4 раза в сутки; от 6 до 12 лет: 100 мг 4 раза в сутки; детям старше 12 лет: по 200 мг 4 раза в сутки; курс лечения - 5 дней Возраст до 3 лет; гиперчувствительность
Тилорон (Амиксин), таблетки 0,06 г Внутрь после еды; детям старше 7 лет: при неосложненных формах заболевания в 1-й день - по 0,06 г 1 раз в сутки, во 2-й день - 0,06 г 1 раз в сутки, в 4-й день - 0,06 г 1 раз в сутки; курсовая доза - 0,18 г (3 таблетки по 0,06 г); при осложненных формах: 1-й день - 0,06 г 1 раз в сутки, 2-й день - 0,06 г 1 раз в сутки, 4-й день - 0,06 г 1 раз в сутки, 6-й день - 0,06 г 1 раз в сутки; курсовая доза - 0,24 г (4 таблетки по 0,06 г) Возраст <7 лет; гиперчувствительность к препарату
Меглюмина акридонаце-тат (циклоферон); таблетки по 0,15 г Внутрь за 30 мин до еды; детям 4-6 лет: по 0,15 г 1 раз в сутки; 7-11 лет: по 0,3 г 1 раз в сутки; старше 12 лет: по 0,45 г 1 раз в сутки; курс лечения - 5-9 дней (курсовая доза -5-9 таблеток) Возраст <4 лет; гиперчувствительность к препарату; цирроз печени
Анаферон, таблетки гомеопатические, по 20 штук в упаковке Таблетку растворяют в 5 мл воды или держат во рту до растворения; детям от 3 до 6 лет для лечения гриппа - 1 таблетка каждые 30 мин первые 2 ч; далее в течение дня - еще 3 таблетки через равные промежутки времени; в последующие дни - 1 таблетка 3 раза в сутки до выздоровления; курс лечения - 5-7 дней Возраст до 1 мес; гиперчувствительность к препарату
Лейкинферон для инъекций сухой (ампулы по 10 000 МЕ интерферона-) Внутримышечные инъекции; детям до 1 года: по 5000 МЕ 1 раз в сутки; детям старше 1 года: 10 000 МЕ 1 раз в сутки; сочетанное применение ежедневных внутримышечных инъекций утром и ингаляций вечером; курс лечения - 3-5 дней Гиперчувствительность к препарату
Человеческий лейкоцитарный интерферон сухой (ампулы 1000 МЕ интерферона-а) Интраназально, в каждый носовой ход; независимо от возраста: по 3-4 капли через каждые 15-20 мин в течение первых 3-4 ч, далее - 4-5 раз в сутки; курс - 3-5 дней Гиперчувствительность к препарату
Виферон-1 (суппозитории 150 000 МЕ интерферона а-2р) Ректально; детям от 0 до 7 лет: по 1 свече (150000 МЕ) 2 раза в сутки; курс лечения - 5 дней Гиперчувствительность к маслу какао и другим компонентам препарата
Виферон-2 (суппозитории 500 000 МЕ интерферона а-2р) Ректально; детям старше 7 лет: по 1 свече (50 000 МЕ) 2 раза в сутки; курс лечения - 5 дней То же
Гриппферон (флакон по 10 мл; в 1 мл - 10 000 МЕ интерферона а-2р) Интраназально, в каждый носовой ход; детям до 1 года: по 1 капле 5 раз в сутки (разовая доза - 1000 МЕ, суточная -5000 МЕ); детям 1-3 лет: по 2 капли 3-4 раза в сутки (разовая доза - 2000 МЕ, суточная - 6000-8000 МЕ); детям 3-14 лет: по 2 капли 4-5 раз в сутки (разовая доза - 2000 МЕ, суточная - 8000-10 000 МЕ); курс лечения - 5 дней Гиперчувствительность к препарату; тяжелые формы аллергических заболеваний
Показания к применению Препарат Способ применения Противопоказания
Кагоцел, таблетки по 12 мг Детям от 3 до 6 лет включительно в 1-2-й дни лечения - по 1 таблетке 2 раза в день, в 3-4-й дни - по 1 таблетке 1 раза в день (всего 6 таблеток); детям старше 6 лет в 1-2-й дни лечения - по 1 таблетке 3 раза в день, в 3-4-й дни - по 1 таблетке 2 раза в день (всего 10 таблеток); курс лечения - 4 дня* Возраст до 6 лет; повышенная индивидуальная чувствительность к одному из компонентов препарата
Грипп А и В и другие ОРВИ, герпесвирус-ные инфекции, ОКИ вирусной этиологии и др. Эргоферон В первые 2 ч лечения - по 1 таблетке каждые 30 мин (всего 5 приемов), в остальное время до конца дня - дополнительно 3 приема по 1 таблетке через примерно равные промежутки времени; со 2-го по 5-й день включительно - по 1 таблетке 3 раза в день через равные промежутки времени; детям младшего возраста (6 мес - 3 года) рекомендуется растворять таблетку в 15-20 мл воды; продолжительность курса лечения - 5 дней. Возраст до 6 мес; повышенная индивидуальная чувствительность к одному из компонентов препарата
Примечание. По данным Заплатникова А.Л., Коровиной Н.А., 2010, с доп. Начинать лечение не позднее 4-го дня от начала болезни; * - профилактика гриппа и других ОРВИ у детей от 6 лет включает в себя 7-дневный цикл: 2 дня - по 1 таблетке 1 раз в день, затем - 5 дней перерыв; длительность профилактического курса - от 1 нед до нескольких месяцев в зависимости от эпидемиологической ситуации; ОКИ -острая кишечная инфекция.
Таблица 3
Показания к применению антиконгестантов у детей
Возраст детей Торговое название
Антиконгестанты
С грудного возраста С 3 лет Мореназал (Россия), маример (Франция), квикс (Германия) Пиносол (Словакия), Пиновитум (Украина)
а-Адреномиметики, антиконгестанты
С грудного возраста С 2 лет С 6 лет С 15 лет Только взрослым 0,01 % раствор оксиметазолина (називин) 0,05% раствор ксилометазолина (отривин) 0,1% раствор ксилометазолина: галазолин (Польша); гриппостад рино (Германия); кси-лометазолин буфус, ксилометазолин-беталек (Россия); ксимелин (Дания); отривин (Швейцария); ринорус, риностоп, ксилен (Россия); суприма-НОЗ (Индия); тизин (Германия); 0,05% раствор оксиметазолина: Називин (Германия) 0,1% раствор нафазолина нитрата: санорин 0,1%, санорин с маслом эвкалипта (Чехия) 0,1% раствор нафазолина: нафтизин, нафтизин буфус, нафтизина раствор 0,1% (Россия)
а-Адреномиметики в комбинациях, антиконгестанты в комбинациях
С 3 лет С 5 лет СептаНазал (Словения) = ксилометазолин+ дексапантенол Адрианол (Сербия)= трамазолин + фенилэфрин
С грудного возраста Виброцил (Швейцария)
ример, мореназал, гипертонические растворы Хьюмер 050 и др.
Антиконгестанты используют в целях субъективного облегчения и восстановления носового дыхания (табл. 3). Нормализуя дренаж парана-зальных синусов, улучшая и восстанавливая аэрацию среднего уха, мы тем самым снижаем риск обструкции слуховой трубы.
Детям с 1-го дня жизни при простудных за-болеваниях/ОРВИ можно закапывать в нос де-ринат, относящийся к группе иммуномодуля-торов. Препарат создан на основе натрия дезок-сирибонуклеата - химическое название экстракта из молок осетровых рыб. Выпускается в виде раствора для местного и наружного приме-
нения во флаконах-капельницах объемом по 10 или 20 мл. Препараты для использования в полости носа: флореналь 0,5%, 1-2% оксолиновая мазь, бонафтон и др.
Один и тот же препарат дают обычно 1-3 дня детям младшего возраста и не более 1 нед -детям школьного возраста.
Препараты противокашлевого действия показаны, если кашель существенно нарушает самочувствие и состояние больного. Выбор конкретных средств лечения от кашля у детей при бронхите проводится на основе анализа его клинических особенностей (см. рисунок). Оценивают частоту кашля, интенсивность, болезненность, наличие мокроты и ее характер.
Алгоритм выбора лекарственных средств при кашле у детей
Муколитики - производные цистеина (аце-тилцистеин, карбоцистеин, М-ацетилцистеин), бромгексин, амброксол, амбробене, дорназа альфа - разжижают трахеобронхиальный секрет благодаря изменению структуры слизи. У детей раннего возраста используют препараты в форме сиропов, а также в ингаляциях. При назначении муколитиков обязательно допаивание ребенка. Желательно муколитики использовать до 18.00.
Ацетилцистеин. Разнообразие форм препарата позволяет подобрать наиболее удобное лекарство: таблетки шипучие по 100 мг, гранулы для приготовления раствора по 100 мг; специально разработанная форма для детей - гранулы для приготовления сиропа 100 мг/5 мл с возможностью дозирования детям моложе 2 лет. Гранулы не содержат сахара и спирта. Длительность приема - 5-7 дней.
Когда кашель редкий, а мокрота скудная и вязкость ее невысока, могут быть использованы отхаркивающие противокашлевые препараты с эфферентным действием (муко-кинетики) - препараты термопсиса, алтея и др.
Бронхикум выпускается в 3 формах: брон-хикум ТП эликсир, бронхикум С сироп и брон-хикум С пастилки. Бронхикум ТП эликсир содержит в качестве активного компонента экстракт травы тимьяна жидкий и экстракт корней первоцвета жидкий. Данная форма препарата разрешена у детей с 1 года как отхаркивающее средство в комплексной терапии заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой. Назначают по 2,5-5 мл препарата в 6 приемов. Бронхикум С сироп содержит в качестве активного компонента экстракт травы тимьяна
жидкий и разрешен у детей с 6 мес. Бронхикум С пастилки также содержат экстракт травы тимьяна жидкий, разрешены к применению у детей старше 6 лет как симптоматическое средство
Противокашлевые средства. Наркотические противокашлевые препараты имеют низкий профиль безопасности, их применение в педиатрии ограничено. Ненаркотические противо-кашлевые лекарственные средства (окселадин, глауцин декстрометорфан и др.) не уступают по эффективности кодеинсодержащим препаратам и не дают серьезных побочных эффектов:
Бутамират цитрат (синекод) детям в виде раствора (сиропа) или капель дают, когда отмечается сухой, навязчивый, частый кашель, перед едой. Дозы: 2 мес - 1 год: по 10 капель 4 раза в сутки; 1-3 года - по 15 капель 4 раза в сутки; 3 года и старше - по 25 капель 4 раза в сутки; 3-6 лет - по 5 мл сиропа 3 раза в сутки; 6-12 лет - по 10 мл 3 раза в сутки; 12 лет и старше - по 15 мл 3 раза в сутки.
Пакселадин (окселадина цитрат) применяют для симптоматического лечения кашля разной этиологии. Назначают из расчета: 1 мерная ложка (5 - 10 мг) на 10 кг массы тела в сутки. Капсулы (40 мг) назначают для приема 2-3 раза в сутки. Не назначают детям с массой тела <15 кг.
У детей в случае необходимости эти вещества применяются в малых дозах в составе комбинированных препаратов: с 3 лет - брон-холитин, суприма-бронхо, с 6 лет - туссин плюс, с 12 лет - стоптуссин.
Ларингит (круп). Объем лечебной помощи зависит от степени стеноза, наличия интоксикации, преморбидного фона (табл. 4).
■Актуальная ti
Алгоритм лечебной помощи детям с крупом в зависимости от степени стеноза
Таблица 4
I степень II степень III степень
Эмоциональный и психический покой; доступ свежего воздуха; теплое щелочное питье; комфортное положение; отвлекающие процедуры: увлажненный воздух; по показаниям - жаропонижающая терапия, антигистаминные препараты II поколения; контроль ЧД, ЧСС, пульсоксимет-рия Госпитализация в ОРИТ; при Sa02 (пульсоксиметрия) <92% - увлажненный кислород; дексаметазон - 0,6 мг/кг или преднизолон
Будесонид - 0,5 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора; при улучшении состояния - каждые 12 ч до купирования стеноза гортани; переоценка симптомов через 15-20 мин Вызов «скорой помощи», экстренная госпитализация; будесонид, стартовая доза - 2 мг ингаляционно через небулайзер или 1 мг дважды через 30 мин до купирования стеноза гортани; при стабилизации состояния - 0,5 мг каждые 12 ч; дексаметазон - 0,6 мг/кг или преднизолон - 2-5 мг/кг внутримышечно 2-5 мг/кг внутримышечно; будесонид 2 мг однократно или 1 мг дважды с интервалом 30 мин до купирования стеноза гортани; при стабилизации состояния -0,5 мг каждые 12 ч; переоценка симптомов через 20 мин; по показаниям - интубация/трахео-стомия
При отсутствии эффекта от ингаляций: • дексаметазон - 0,15-0,6 мг/кг внутримышечно или преднизолон 2-5 мг/кг внутримышечно; • госпитализация При отсутствии эффекта и(или) снижении Ба02<92% - перевод в ОРИТ
Примечание. ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии; ЧД - частота дыхания; ЧСС - частота сердечных сокращений.
Для воздействия на этиологический фактор (независимо от степени стеноза, чтобы остановить его прогрессирование) показан дексаметазон по 0,6 мг/кг внутримышечно; при стенозе 1-11 степени можно применить и глюкокортикосте-роиды.
Суспензия будесонида эффективна для купирования симптомов крупа у детей с 6 мес. Выпускается в форме буденит стеринеб и пульми-корта. Лучше проводить ингаляции через небу-лайзер. Дозы: ингаляции будесонида - по 2 мг однократно или 1 мг дважды с промежутком в 30 мин; после купирования острого периода продолжают ингаляции будесонида в дозе 1 мг каждые 12 ч до улучшения состояния.
При крупе П-Ш степени можно использовать 0,1% эпинефрин в дозе 0,1-0,2 мг/кг (не более 5 мг!) в 3 мл физиологического раствора ингаля-ционно через небулайзер. В этих случаях показана инфузионная терапия в дозе 20-30 мл/кг/сут: реополиглюкин, глюкозоновокаиновая смесь, физиологический раствор с тренталом или эуфил-лином.
0,1% раствор эпинефрина можно ввести парентерально из расчета 0,01 мг/кг. Инъекции при необходимости повторяют через 20-30 мин. У детей старшего возраста и подростков возможно введение эпинефрина во взрослой дозе -0,3-0,5-1 мл, желательно вводить ее дробно в разные участки тела.
При крупе независимо от тяжести последнего показано пребывание в атмосфере высокой влажности с постоянной подачей кислорода для восстановления защитных функций гортани (согревание вдыхаемого воздуха, увлажнение его, предупреждение высыхания секрета в гортани, уменьшение спазма).
Ранее активно использовали парокисло-родные палатки. Сейчас для ингаляции лекарственных веществ преимущественно используют небулайзеры.
Ингаляции 2-3% раствора натрия хлорида. Механизм его действия связан с уменьшением отека слизистой оболочки и подслизистого слоя бронхов и бронхиол вследствие абсорбции жидкости по осмотическому градиенту, что увеличивает просвет дыхательных путей. Процедура провоцирует кашель и отделение мокроты. Схемы небулайзерной терапии гипертоническим раствором предполагают разовый объем ингаляции 2-3 мл; если гипертонический раствор сочетают с бронхолитическим препаратом, частота ингаляций - 3-4 раза в день. Ингаляции гипертонического раствора без бронхолитиков можно проводить каждые 2 ч. При ингаляции 7% раствора риск бронхоспазма, наоборот, повышается.
После ликвидации острых проявлений стеноза гортани с целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей при сохраняющемся кашле назначают бронхолитические и му-колитические препараты внутрь или в ингаляциях (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин) или комбинированные препараты (сальбутамол + бромгексин + гвайфенезин).
Меры, способствующие санации гортани, - теплое питье, стимуляция кашля, отсасывание мокроты. Отвлекающая терапия на этапе оказания первой помощи на догоспитальном этапе -общая горячая ванна, ножная ванна, горчичники на икроножные мышцы, чай, молоко с гидрокарбонатом натрия, физиопроцедуры (УВЧ на область гортани, электрофорез кальция, лидазы, йодистого калия), повязки на область гортани, пропитанные смесью, состоящей из 5 мл гидро-
|щ Д 1 11 1Ж1ЖП
и й в №
туал ьная те ма
кортизона + 5 мл димексида + 15 мл 0,25% раствора новокаина.
Препараты местного действия с антибактериальным и антисептическим действием - фюза-фюнжин (биопарокс), гексорал; топические муко-литические препараты - флуимуцил, ринофлуи-муцил; фитопрепараты - тонзинал, фарингал, хлорофиллипт, ингалипт и др. Местная антибактериальная терапия часто играет роль превентивной терапии бактериальных осложнений. По данным Д.В. Усенко и соавт. (2017), включение ли-зоцимсодержащего препарата лизобакт (в комбинации с витамином В6) в традиционную схему терапии ОРИ у детей способствует более быстрому купированию интоксикации (лихорадка, вялость, снижение аппетита), катаральных явлений (гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, ринит, кашель).
Для полоскания горла применяют 1-2% раствор натрия гидрокарбоната и(или) хлорида, зев смазывают раствором люголя, орошают препаратом ингалипт, употребляют драже фалиминт, леденцы ХОЛС, ВИКС, таблетки граммидин детский; показано полоскание горла настоем листьев шалфея, малины, мать-и-мачехи или цветков ромашки (1 столовая ложка на стакан крутого кипятка). Все эти меры дают субъективное улучшение.
Антибиотики назначают при наличии осложнений (отит, синусит, пневмония), а также в тяжелых случаях детям раннего возраста, когда предполагается бактериальное инфицирование. Антибактериальная терапия оправдана и показана при хронических бактериальных очагах инфекции: гайморит, пиелонефрит и др. Используют амоксициллин, аугментин, цефалоспорины (це-фалоридин, цефамандол, цефтазидим и др.), макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларит-ромицин) и др. При «стартовой» антибиотикоте-рапии возможен ингаляционный путь введения препарата.
Флуимуцил - антибиотик широкого спектра действия для ингаляционной терапии детей с заболеваниями респираторного тракта; его вводят через небулайзер (PARI Sinus и др.). Препарат содержит тиамфеникол и муколитик ацетилци-стеин; назначают детям с 2 лет; курс при остром бронхите/синусите - 7-10 дней.
Существует мнение, что антибиотики не только не предотвращают осложнения, но и способствуют их развитию из-за подавления нормальной пневмотропной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры (В.К. Таточенко, 2015).
Лихорадка. Особого внимания требуют больные с высокой температурой тела.
Преимущественно используются детские формы 2 препаратов - парацетамола и ибупрофена.
Бронхолитическая терапия при бронхоспазме/ бронхиолите. Для снятия обструкции применяют бронхолитики (обычно - Р2-агонисты или эу-филлин); если обструкция выражена незначительно, их введение не обязательно. Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня позволяют улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма.
Стартовыми бронхолитиками обычно являются Р2-адреномиметики - сальбутамол, который применяется в дозе 0,15 мг/кг 3-4 раза в сутки (в возрасте до 1 года - не более 1,25 мг на ингаляцию); другой вариант - ингаляции феноте-рола.
Ипратропия бромид (атровент) блокирует М-холинорецепторы трахеобронхиального дерева, благодаря чему расширяются преимущественно крупные и средние бронхи и снижается секреция бронхиальной слизи. Особых преимуществ использования комбинированных препаратов (например, беродуал: комбинация фенотерол + ип-ратропий) не выявлено.
При неэффективности оправдано использование ингаляционных глюкокортикостероидов.
Глюкокортикостероиды при бронхиолите. Используют комбинацию ингаляционного адреналина и перорального дексаметазона в течение 6 дней. Целесообразность назначения высоких доз перорального дексаметазона (1 мг/кг), применяемого в ранние сроки болезни у детей, страдающих среднетяжелым или тяжелым бронхио-литом, по-прежнему обсуждается.
Противовоспалительная терапия. При респираторных инфекциях, сопровождающихся миал-гиями, болями в горле и(или) ушах, применяется ибупрофен, начиная с 3 мес. Комплексное действие оказывает фенспирид (эреспал), воздействующий на основные звенья воспалительного процесса, мукоцилиарный клиренс и как антагонист Н^гистаминовых рецепторов.
Антигистаминные препараты показаны детям с сопутствующей аллергией. Их подсушивающий эффект следует использовать при обильной секреции слизи.
Применяют поливитаминные препараты, в том числе - в комбинации с макро- и микроэлементами (мультитабс, олиговит, центрум детский и др.).
Из немедикаментозных средств показаны вибрационный массаж, массаж рефлекторных (воротниковая и др.) зон, точечный массаж биологически активных точек, постуральный дренаж проводят при отсутствии лихорадки. Оксигенотерапия - при обструктивном синдроме.
■
№ 4 2018
шктуал ь ная
Профилактика
Профилактика ОРИ и ОРВИ проводится при отсутствии инфекционных заболеваний. Наиболее эффективные средства:
1. Исключение контактов с больными.
2. Здоровый образ жизни, закаливание, метеопрофилактика.
3. Вакцинация против гриппа (единственная реальная возможность остановить инфекцию; Шамшева О.В., 2016); профилактическая эффективность противогриппозных вакцин (гриппол, ин-флювак, ваксигрип, флюарикс) у детей при их своевременном применении достигает 80-90%, в том числе у часто болеющих детей.
Для подготовки детей к вакцинации против гриппа применяют комбинированные схемы: назначение препаратов виферон, эргоферон или ри-бомунил; использование того или иного препарата в пре- и поствакцинальном периоде увеличивает эффективность вакцинации, обеспечивает неспецифическую профилактику ОРВИ и гриппа в момент становления поствакцинального иммунитета.
4. Интерферонопрофилактика:
• гриппферон в виде капель (на 7-10 дней);
• виферон в свечах - на срок до 4 нед плюс аппликации мазевой формы препарата виферон на слизистые оболочки носо-и ротоглотки, что увеличивает экспозицию интерферона, способствует улучшению его контакта со специфическими рецепторами на эпителиоцитах и предотвращению ОРВИ.
5. Пассивная иммунопрофилактика респира-торно-синцитиальной вирусной инфекции иммуноглобулином паливизумаб (синагис) в дозе 15/мг -от 3 до 5 введений ежемесячно; в нашей стране она с недавнего времени применяется у недоношенных детей для профилактики тяжелого бронхиолита респираторно-синцитиальной этиологии (Баранов А.А. и соавт., 2015).
6. Для проведения химиопрофилактики и терапии гриппа применяют ингибиторы нейрами-нидазы - осельтамивир (Тамифлю) у детей с 1 года, занамивир (реленза) - с 5 лет и ингибитор слияния вируса с клеткой умифеновир (арбидол) - с 3 лет.
7. Умифеновир и эргоферон применяются как средства экстренной профилактики не только гриппа, но и ОРВИ в детских коллективах, в семейных очагах, в том числе - у беременных женщин, контактировавших с больными, что предотвращает развитие у них тяжелых форм заболевания.
8. В качестве экстренной защиты используют Оксолин (мазь) однократно в нос за 10-15 мин перед предполагаемым контактом с больным ОРВИ, перед поездками в общественном транспорте, посещением мест массового скопления людей.
9. Применение крема «Виросепт» в осенне-ве-сенний период достоверно снижает частоту острой заболеваемости ОРВИ, герпесом у школьников (Ю.А. Дешева, А.В. Панченко, 2017).
10. При нарушениях иммунного статуса используют следующий принцип: при недостаточности бактерицидной функции рекомендуют рибомунил, для защиты от бактерий и вирусов - имудон или ИРС-19, при нарушениях интерфероногенеза - цик-лоферон, виферон, анаферон и т. д. Инозина прано-бекс (изопринозин) - современный иммуномодули-рующимй препарат - используют для предупреждения и лечения не только ОРВИ, но и рецидивов герпес-вирусных инфекций (Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., 2016).
11. Бактериальные лизаты преимущественно применяют при рекуррентных эпизодах ОРВИ. Они не приводят к формированию длительной иммунологической памяти, но значимо повышают уровень специфических иммуноглобулинов к антигенам бактерий, входящих в лизат, как правило, - на 6-12 мес. Только поэтому они не считаются вакцинами. Существует тактика в отношении детей с рекуррентными респираторными заболеваниями: назначать системные бактериальные лизаты повторно 3-месячными курсами по 10 дней в каждый месяц 1-2 раза в год. Бронховаксом и бронхомунал разрешены к применению с 6 мес и выпускаются в дозах по 7 и 3,5 мг.
Рекомендуемая литература
Бабаченко И.В., Алексеева Л.А, Ибрагимова О.М., Бессонова Т.В., Евдокимов К.В. Синдром системного воспалительного ответа у больных детей с острыми респираторными вирусными инфекциями. Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанского. 2017; 96 (4): 22-5.
Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К., Давыдова И.В., Бакрадзе М.Д., Вишнева Е.А., Селимзянова Л.Р., Полякова А.С. Острый бронхиолит у детей. Современные подходы к диагностике и терапии. Педиатрическая фармакология. 2015; 12 (4): 441-4.
Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю., Селькова Е.П. Болезни уха, горла, носа при ОРЗ у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016; 128.
Бокова Т.А. Острые респираторные вирусные инфекции у детей: проблемы полипрагмазии. Лечащий врач. 2017; 12: 57-9.
Брязгунов И., Кизева А. Гипертермии у детей. Врач. 2011; 8: 23-5.
Григорьев К.И. Острые респираторные заболевания у детей. Медицинская сестра. 2009; 3: 17-20.
Ковалева Л., Суркова Е., Гембицкая Т. Облитерирующий бронхиолит в подростковом и молодом возрасте: некоторые аспекты инфекционного воспаления. Врач. 2012; 1: 7-10.
Мазанкова Л.Н., Чебуркин А.А. Тактика и стратегия этио-тропной терапии ОРВИ и гриппа у детей. Вопросы современной педиатрии. 2009; 8 (6): 126-30.
Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М. Острые респираторные инфекции у детей. Медицинский совет. 2016; 16: 64-7.
Плоскирева А.А., Горелов А.В. Возможна ли респираторная форма ротавирусной инфекции? Инфекционные болезни. 2016; 14 (3): 22-31.
Руженцова Т.А. Противовоспалительная терапия острых роеспираторных заболеваний. Лечащий врач. 2017; 9: 30-2.
'Л'ЛА'ЙЫ h IH1 А Ш ТЕМА
Усенко Д.В., Горелова Е.А., Каннер Е.В. Рациональный подход к терапии ОРВИ и гриппа в клинической практике врача-педиатра. Русский медицинский журнал. 2015; 3: 174-7.
Циммер К. Планета вирусов (пер. с англ.). Ростов н/Д: Феникс, 2012; 124.
Шамшева О.В. Какая стратегия остановит грипп. Детские инфекции. 2016; 4: 6-9.
ACUTE RESPIRATORY VIRAL INFECTIONS IN CHILDREN
Prof. K.I. Grigoryev, MD
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia
1, Ostrovityanov St., Moscow 117997, Russian Federation
M [ 1 I I I
The paper gives information about acute respiratory infection/acute respiratory viral infection, a group with predominant respiratory tract involvement, as well as respiratory tract lesions and a general infectious process, which are combined by symptoms. It indicates the tasks assigned to a nurse in preventing acute respiratory infections in children and in monitoring compliance.
Key words: acute respiratory viral infections, major groups, treatment, prevention.
For citation: Grigoryev K.I. Acute respiratory viral infections in children. Meditsinskaya sestra, 2018, 4(20): 9-18 (In Russian) https://doi.org/10.29296/25879979-2018-04-02
