CC BY
131
Острые неосложненные инфекции мочевыводящих путей у женщин
Котова Г.С., Пересада О.А., Куликов А.А., Милюк Н.С.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Kotova G.S., Peresada O.A., Kulikov A.A., Milyuk N.C.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Acute uncomplicated urinary tract infections in women
Резюме. В статье рассматриваются вопросы этиологии, классификации инфекций мочевыводящих путей (ИМП). Описываются современная клиника, диагностика и лечение ИМП. Ключевые слова: инфекция, мочевыводящие пути, цистит, пиелонефрит.
Медицинские новости. — 2018. — №4. — С. 12—17. Summary. The article deals with etiology, classification of urinary tract infections (UTI). Modern clinical picture, diagnosis and treatment of UTI are described.
Keywords: infection, urinary tract, cystitis, pyelonephritis. Meditsinskie novosti. - 2018. - N4. - P. 12-17.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) широко распространены у мужчин и женщин всех возрастов и относятся к наиболее распространенным бактериальным инфекциям в практике урологов, акушеров-гинекологов, терапевтов и врачей общей практики. Однако в силу анатомо-физиологиче-ских особенностей, приводящих к более легкому по сравнению с мужчинами попаданию микрофлоры в мочевыводящие пути, наиболее часто ИМП наблюдаются у женщин. У женщин риск заболевания в 30 раз выше, чем у мужчин [2].
Инфекции мочевыводящих путей обусловлены инвазией патогенных возбудителей в мочевыводящие пути, что приводит к воспалительной реакции уро-телия. В патогенезе ИМП хотя и имеют значение гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции, но они очень редки [13]. Преимущественным является восходящий путь распространения инфекции через уретру.
Бессимптомная бактериурия определяется как две положительные мочевые культуры, взятые с промежутком в более чем 24 часа, содержащие >105 уропато-генов/мл одного и того же микроорганизма. Однако не следует путать: бессимптомная бактериурия не эквивалентна ИМП. В частности, ИМП включают в себя воспалительную реакцию организма и связанные с ней симптомы, которые являются результатом жизнедеятельности бактерий. Бактериурия же протекает бессимптомно, особенно у пожилых пациентов и беременных. Бессимптомная бактериурия не требует лечения, за
исключением случаев, когда пациенту требуется урологическая операция, а также при беременности [9].
Для других клинических случаев значимыми являются следующие показатели бактериурии [13]:
• > 103 уропатогенов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном цистите у женщин;
• > 104 уропатогенов/мл в средней порции мочи при остром неосложненном пиелонефрите у женщин;
• > 105 уропатогенов/мл в средней порции мочи у женщин или 104 уропатогенов/мл непосредственно в катетерной моче у женщин с осложненной ИМП;
• в образце надлобковой пункции мочевого пузыря любое количество бактерий считается значимой бактериурией.
Существует также термин «пиурия», который означает наличие лейкоцитов в моче. Это маркер воспаления в ответ на бактериальную инфекцию. Для диагностики пиурии необходимо 10 лейкоцитов на поле при большом увеличении (х400) во вторичном осадке центрифугированной мочи или в мм3 отстоянной мочи.
Факторы риска [12, 14]
• У женщин чаще, чем у мужчин, развиваются ИМП в связи с анатомическими особенностями: уретра у женщин короткая, прямая и широкая, характерна близость к естественным резервуарам инфекции (анус, влагалище).
• Ретроградное проникновение микроорганизмов с наружных половых органов является наиболее распространенной причиной развития острого цисти-
та у женщин. По этой причине изменение нормальной микрофлоры влагалища может повлиять на развитие ИМП.
• Сексуально активные женщины подвергаются большему риску возникновения ИМП по сравнению с женщинами, которые не живут половой жизнью.
• Пренебрежение правилами гигиены также является фактором риска ИМП. Ранее считалось, что мочеиспускание до и после полового акта, туалет наружных половых органов в направлении спереди назад снижали риск развития ИМП, однако проведенный обзор не выявил преимуществ этих методов для профилактики [8].
• Использование контрацептивов влияет на развитие ИМП, особенно у женщин, использующих спермициды. Поэтому женщинам с рецидивирующими ИМП следует использовать другие методы контрацепции.
• Инородные тела (камни, катетеры) в мочевыделительной системе являются очагами инфекции, в том числе рецидивирующей. Так, постоянный мочевой катетер приводит к бессимптомной бактериурии почти у всех пациентов через 5-7 дней и значительно повышает риск развития симптоматической ИМП.
• После наступления менопаузы женщины подвергаются более высокому риску ИМП, чем женщины репродуктивного возраста, поскольку дефицит эстрогенов приводит к нарушению нормальной кислотности влагалищной среды. Кислая среда влагалища имеет решающее значение для жизнедеятельности Lactobacillus - основного
компонента нормальной вагинальной флоры, которая выступает в качестве естественного защитного механизма против ИМП. Другие факторы, связанные с повышенным риском развития ИМП в постменопаузе, - недержание мочи, цистоцеле, увеличенный остаточный объем мочи [20].
Этиология
ИМП могут быть вызваны различными возбудителями, чаще всего бактериями. Бактериальные ИМП у взрослых зачастую вызываются Escherichia coli, которая является компонентом нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта. На долю этого микроорганизма, по данным многочисленных исследований, приходится около 70-95% внебольничных и 50% внутрибольничных ИМП. Другие возбудители включают Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus. Внутрибольничные инфекции, а также ИМП, связанные с наличием инородных тел в мочевыделительной системе, могут быть обусловлены более агрессивными микроорганизмами - Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter и Citrobacter species.
По данным проспективного эпидемиологического исследования по изучению формирования антибиотикоре-зистентности «ДАРМИС», проводимого в 2010-2011 годах в России, были проанализированы 903 штамма, полученных от детей и взрослых обоего пола всех возрастных групп с острыми (и обострением хронических) внебольничными ИМП, включая беременных с бессимптомной бактериурией [3]. Установлено, что доля представителей семейства Enterobacteriaceae составила 85,4%, в том числе Escherichia coli была возбудителем внебольничных ИМП у 65,1% пациентов. Наибольшее этиологическое значение Escherichia coli имела при внебольничных ИМП у взрослых пациентов (85,9%), несколько меньше - у беременных и детей (53,1% и 62,9% соответственно).
ИМП небактериального происхождения встречаются реже и, как правило, наблюдаются у пациентов с ослабленным иммунитетом, у лиц с сахарным диабетом. Наиболее часто из небактериальных инфекций встречается инфицирование Candida spp.
Как правило, ИМП вызываются одним микроорганизмом. Определение в образцах нескольких видов бактерий
объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки мочи [2, 4, 13].
Классификация инфекций мочевы-водящих путей [13]
A. По анатомическому признаку в зависимости от уровня поражения:
• уретрит (и);
• цистит (С^;
• пиелонефрит (Р^;
• сепсис (и8).
Б. По степени тяжести инфекционного процесса:
• бессимптомная бактериурия (АВи);
• цистит (СУ-1);
• острый неосложненный пиелонефрит И-2);
• пиелонефрит; тяжелое течение (Р№3);
• синдром системной воспалительной реакции (ив-4);
• сепсис с развитием полиорганной дисфункции (иБ-5);
• сепсис с развитием полиорганной недостаточности (ив-6).
B. По наличию факторов риска:
• О - отсутствие факторов риска (здоровые небеременные женщины пре-менопаузального возраста);
• R - имеются факторы риска развития рецидива, но без риска тяжелых осложнений (половая жизнь и использование контрацептивов, дефицит гормонов в постменопаузе, компенсированный сахарный диабет);
• Е - имеются экстрагенитальные факторы риска (недоношенность, новорожденные дети, беременность, сахарный диабет в стадии декомпенсации, выраженная иммуносупрессия);
• N - имеются нефропатические факторы риска (клинические признаки почечной недостаточности, поликистозная нефропатия, интерсти-циальный нефрит (в связи с приемом анальгетиков);
• и - имеются урологические факторы риска (обструкция мочеточника (камень, стриктура), временно установленный мочевой катетер, контролируемая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, бессимптомная бактериурия);
• С - имеются катетер-ассоцииро-ванные факторы риска (длительная уретральная катетеризация, неразрешенная обструкция МВП, плохо контролируемый нейрогенный мочевой пузырь).
Клиника ИМП
Клинические проявления ИМП зависят от уровня поражения мочевыводящих пу-
тей, микробного агента, тяжести инфекции, особенностей иммунного ответа пациента.
Цистит представляет собой воспалительный процесс в мочевом пузыре, обусловленный бактериальной инфекцией, и относится к инфекции нижних мочевыво-дящих путей. Эти пациенты первично, как правило, обращаются к врачу-терапевту или врачу общей практики. Цистит может быть острым и хроническим. Анатомо-физиологические особенности женского организма, а также гормональные влияния определяют многообразие клинических форм цистита, характерных для женщин: цистит у девочек, дефлорационный цистит, цистит медового месяца, постко-итальный цистит, цистит у беременных, послеродовой, постклимактерический, инволюционный цистит.
Клиническая диагностика острого цистита основана на наличии ирритативных симптомов мочеиспускания (дизурия, ур-гентность, частое мочеиспускание малыми порциями) у женщин, которые не имеют вагинита и при отсутствии факторов риска развития осложненных ИМП [13, 15]. Температура тела выше 38 °С для острого цистита нехарактерна, если она регистрируется на фоне дизурических расстройств, то следует заподозрить развитие острого восходящего пиелонефрита [1].
Лабораторная диагностика основана на данных общего анализа мочи. Альтернативой общему анализу мочи для постановки диагноза острого неослож-ненного цистита является анализ мочи тест-полосками, включающий подсчет эритроцитов, лейкоцитов, а также нитрат-редуктазный тест [13]. Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам рекомендуется при подозрении на острый пиелонефрит, при симптомах, не купирующихся или рецидивирующих в течение 2-4 недель после окончания антибактериальной терапии, а также при атипичных симптомах [9, 10]. На основании бактериурии 103 и более подтверждается диагноз острого неосложнен-ного цистита [14]. 1ематурия, наблюдаемая у 40% пациенток с острым неосложненным циститом, не является признаком осложненного течения заболевания.
Пиелонефрит относится к инфекции верхних мочевыводящих путей. Он может быть острым или хроническим.
Острый пиелонефрит характеризуется болью в поясничной области, лихорад-
кой с температурой выше 38 оС, ознобом, болезненностью при пальпации реберно-позвоночного угла. Также наблюдаются тошнота, рвота в зависимости от тяжести заболевания, а также от наличия препятствия оттоку мочи. Острый пиелонефрит даже при тяжелом течении, как правило, не приводит к нарушению функции почек. Заболевание может протекать с симптомами, характерными для цистита, с преимущественными жалобами на дизурические расстройства.
Хронический пиелонефрит характеризуется периодическими обострениями инфекционного процесса, что впоследствии может приводить к развитию почечной недостаточности.
Диагноз устанавливается на основании клинической картины, оценки анализа мочи. Для проведения исследования необходима средняя порция утренней свободно выпущенной мочи, полученная после туалета наружных половых органов [5]. При подозрении на острый пиелонефрит необходимо определение анализа мочи (например, при помощи тест-полосок) и бактериологического исследования мочи с идентификацией возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. При культуральном исследовании клинически значимой считается бактериурия >104 уропатогена в 1 мл мочи. Для исключения обструкции мочевыводящих путей и мочекаменной болезни производится ультразвуковое исследование. При сохранении лихорадки у пациентки свыше 72 часов от начала терапии для исключения абсцессов почки и паранеф-рального пространства рекомендуется спиральная компьютерная томография, экскреторная урография [13, 19].
Уретрит является следствием воспалительного поражения уретры. Он также имеет острое или хроническое течение. Уретрит часто развивается в сочетании с циститом, поэтому его сложно дифференцировать. Изолированный бактериальный уретрит у женщин наблюдается редко.
Вагиниты и цервициты, часто встречаемые при инфекциях, передающихся половым путем, также могут проявляться симптомами, схожими с клиникой цистита и уретрита.
Рецидивирующие ИМП возникают в результате повторного инфицирования из источника вне мочевых путей или бактериальной персистенции в мочевыделительной системе. В каждом случае инфекционный
процесс может быть вызван тем же или разными микроорганизмами. Большинство рецидивирующих ИМП у женщин возникает из-за повторного заражения.
ИМП характеризуются как неослож-ненные, если они представлены острым циститом и острым пиелонефритом у практически здоровых людей, преимущественно у женщин, и которые не связаны с наличием структурных и функциональных изменений мочевыводящих путей, болезней почек и сопутствующих заболеваний, которые могут привести к более тяжелому течению заболевания [13]. Среди амбулаторных пациентов чаще встречаются неосложненные ИМП.
Осложненные ИМП определяют по наличию обструкции мочевыводящих путей, камней в мочевыводящих путях, аномалий развития, пузырно-мочеточни-кового рефлюкса, госпитальной инфекции, вмешательств на мочевыводящих
путях в анамнезе, катетера или дренажа в мочевыводящих путях, трансплантированной почки, азотемии, сахарного диабета, иммуносупрессивного состояния, продолжительности симптомов на момент осмотра более 7 дней, а также при неэффективности адекватной антибио-тикотерапии более 72 часов [1]. Тяжелые ИМП у пожилых пациентов часто относят к осложненным в связи с увеличением риска развития осложнений и смертности в этой группе населения.
Диагностика ИМП
Диагноз ИМП устанавливается на основании клинических признаков и симптомов в сочетании с бактериурией и пиурией. Важным диагностическим критерием является обнаружение возбудителей при бактериологическом исследовании мочи и определение их чувствительности к антибактериальным средствам (табл. 1).
ШВ Критерии диагностики ИМП [13, 21]
Категория Описание Клинические признаки Лабораторные параметры
1 Острые неосложненные ИМП у женщин, острый неосложненный цистит у женщин Дизурия, императивные позывы, частое мочеиспускание, боль в надлобковой области, отсутствие симптомов в течение 4 недель до этого эпизода >10 лейкоцитов/мкл; >103 КОЕ/мл
2 Острый неосложненный пиелонефрит Лихорадка, озноб, боль в поясничной области; другие диагнозы исключены; отсутствие в анамнезе других признаков урологических нарушений (по данным УЗИ, рентгенографии) >10 лейкоцитов/мкл; >104 КОЕ/мл
3 Осложненные ИМП Любая комбинация симптомов 1-й или 2-й категории; наличие факторов осложненных ИМП >10 лейкоцитов/мкл; >105 КОЕ/мл
4 Бессимптомная бактериурия Симптомы со стороны органов мочевыделительной системы отсутствуют >10 лейкоцитов/мкл; >105 КОЕ/мл в двух последовательных образцах мочи, взятых с интервалом >24 ч
5 Рецидивирующие ИМП Как минимум 3 эпизода подтвержденной микробиологически неосложненной инфекции за последние 12 месяцев: только у женщин, отсутствие структурных/ функциональных изменений <103 КОЕ/мл
КИ Схемы антибактериальной терапии острого неосложненного цистита
Антибиотик Ежедневная доза Продолжительность терапии
Фосфомицина трометамол 3 г однократно 1 день
Фуразидин 100 мг 3 раза в день 5-7 дней
Нитрофурантоин 100 мг 2 раза в день 5-7 дней
Ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день 3-5 дней
Левофлоксацин 250 мг 1 раз в день 3-5 дней
Офлоксацин 200 мг 2 раза в день 3-5 дней
Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в день 3-5 дней
Амоксициллин/клавуланат 1000 мг 2 раза в день 3-5 дней
Цефуроксим 250 мг 2 раза в день 3-5 дней
Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки 3-5 дней
Лечение ИМП
А. Лечение острого неосложненного цистита [14].
Наиболее частой ошибкой в лечении цистита является применение антибактериальных препаратов с низкой эффективностью в отношении возбудителей ИМП, а также неоправданное увлечение народными средствами (фитотерапия, теплые ванны, грелка). Часто пациенты занимаются самолечением. Имеются данные, что более чем в 60% случаев острого неосложненного цистита должное лечение не проводится. Гарантией успешного лечения острого цистита является своевременное назначение антибактериальных средств при возникновении первых клинических проявлений заболевания до получения результатов бактериологического исследования. Грамотный подбор антибактериального средства является ведущим в лечении этих пациентов, поскольку от этого зависит течение заболевания, вероятность рецидивов у конкретного больного, а также развитие антибактериальной резистентности в целом.
Антибактериальная терапия делится на два этапа: эмпирическая и целевая. В начале заболевания проводят эмпирическую терапию до микробиологического определения возбудителя, затем лечение корригируют с учетом чувствительности к антибактериальному препарату (при неэффективности эмпирической терапии в течение 3-4 дней) -целевая терапия.
В целом длительность терапии определяется клинико-лабораторной динамикой. При выборе антибактериального средства необходимо учитывать резистентность возбудителей, в первую очередь, Escherichia coli как наиболее частого возбудителя острого цистита [5].
В последние годы возросла распространенность уропатогенных штаммов Escherichia coli, устойчивых к широко используемым антибактериальным препаратам. В соответствии с современными принципами выбора эмпирической терапии прием антибактериального препарата нецелесообразен при резистентности к нему в популяции более 10-20% штаммов микроорганизмов [3, 13].
• Фосфомицина трометамол (3 г однократно) обладает минимальными показателями резистентности и низкой частотой побочных эффектов [11];
• Нитрофурантоин (фурадонин) ( 100 мг два раза в день в течение 5-7 дней). Обладает минимальными показателями резистентности [3], однако его широкое применение в терапии неосложненных ИМП неоправданно в виду высокой частоты серьезных нежелательных реакций, в первую очередь, со стороны легких, печени [27];
• Фуразидин (фурамаг, фурагин) (100 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней) эффективен в отношении Escherichia coli [3];
• Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин), эффективны при назначении по 3-дневной схеме. Рекомендуются следующие режимы терапии: ципрофлоксацин ( 250 мг 2 раза в день), офлоксацин ( 200 мг 2 раза в день), левофлоксацин ( 250 мг 1 раз в день);
• р-лактамные антибактериальные средства, в том числе полусинтетические ингибиторозащищенные аминопени-циллины (амоксициллин-клавуланат), цефалоспорины II-III поколений (це-фуроксим, цефиксим) по 3-5-дневной схеме лечения применяются для лечения неосложненных ИМП, однако они уступают по эффективности другим антибактериальным средствам [22, 26, 28].
Основным критерием определения длительности антибиотикотерапии является наличие факторов риска: беременность, возраст более 65 лет, длительность сохранения симптомов более 7 дней, рецидив инфекции, использование диафрагм и спермицидов, сахарный диабет. При выявлении вышеперечисленных факторов рекомендуемая длительность приема антибактери-
альных препаратов составляет 7 дней, при их отсутствии можно ограничиться 3-5-дневным курсом.
Проведение 3-5-дневных курсов ан-тибиотикотерапии у пациентов с острым неосложненным циститом достаточно эффективно. Удлинение курса антибактериальной терапии не приводит к значительному увеличению эффективности лечения, но возрастает вероятность развития побочных реакций. Если при остром неосложненном цистите предпочтительны короткие курсы антибактериальной терапии (3-5-дневные), то при хроническом рецидивирующем типе заболевания продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7-10 дней (табл. 2) [2, 13].
Б. Лечение острого неосложненного пиелонефрита.
При остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней степени тяжести рекомендуется пероральная антибактериальная терапия.
В качестве терапии первой линии применяются фторхинолоны в течение 7-10 дней, если резистентность Escherichia coli менее 10% [13].
Ципрофлоксацин 500 мг дважды в день внутрь в течение 7-10 дней. Перед началом перорального приема возможно первоначальное внутривенное введение 400 мг ципрофлоксацина для пациентов, которым не показана госпитализация. Вместо фторхиноло-нов для первоначального однократного внутривенного введения можно использовать цефалоспорины III поколения (1 г цефтриаксона) или суточную дозу аминогликозидов.
ЛШЯЯ Начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите у женщин
Антибиотик Ежедневная доза Продолжительность терапии
Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день 7-10 дней
Ципрофлоксацин 1000 мг 1 раз в день 7-10 дней
Левофлоксацин 250-500 мг 2 раза в день 7-10 дней
Левофлоксацин 750 мг 1 раз в день 7-10 дней
Aмоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в день 10-14 дней
Aмоксициллин/клавуланат 1000 мг 2 раза в день 10-14 дней
Цефуроксим 500 мг 2 раза в день 10-14 дней
Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки 10-14 дней
Возможно пероральное применение фторхинолонов один раз в день: ци-профлоксацин (1000 мг в сутки в течение 7-10 дней) или левофлоксацин (750 мг в сутки в течение 7-10 дней). Если показатели резистентности к фторхинолонам в регионе превышают 10%, рекомендуется первоначальное внутривенное введение 1 г цефтриаксона или суточной дозы аминогликозидов.
В ряде стран обнаружено увеличение резистентности уропатогенов к фторхи-нолонам более10%, что ограничивает их эмпирическое применение [12]. Цефало-спорины II-III поколения, аминогликозиды показаны в регионах, где резистентность уропатогенов к фторхинолонам превышает 10%.
Пероральные ß-лактамные антибактериальные средства (полусинтетические аминопенициллины, це-фалоспорины II-III поколений) менее эффективны, чем другие препараты для лечения пиелонефрита, поэтому не применяются как препараты первой линии для пероральной эмпирической терапии. При их введении достигаются более низкие концентрации в моче, чем при использовании фторхинолонов [18]. Длительность терапии ß-лактамами составляет 10-14 дней (табл. 3).
Женщинам с пиелонефритом, требующим госпитализации, следует отдать предпочтение внутривенной антибактериальной терапии фторхинолонами, аминогликозидами (возможно сочетание с полусинтетическими пенициллинами), цефалоспоринами, полусинтетическими пенициллинами (возможно сочетание с аминогликозидами) и карбапенемами. Выбор антибактериального средства должен быть определен на основании показателей чувствительности уропатогена.
Профилактика ИМП
Модификация образа жизни (избегать переохлаждений, не использовать спермициды, соблюдение правил личной гигиены).
Местная гормонозаместительная терапия. У женщин в постменопаузальном периоде рекомендуется интравагиналь-ное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены, при отсутствии противопоказаний (наличие гормонально-зависимых опухолей) [7, 23].
Иммунопрофилактика. ОМ-89 (Уро-Ваксом) может быть рекомендован для профилактики женщинам с рецидивирующими неосложненными ИМП.
Пробиотики. Применение средств, содержащих лактобациллы (штаммов L. rhamnosus GR-1 и и геШеп RC-14), интравагинально 1 или 2 раза в неделю у пременопаузальных женщин показало эффективность в снижении числа рецидивов ИМП [24], пероральное применение средств со штаммами GR-1 и RC-14 не снижало частоту рецидивов ИМП, поэтому не рекомендуется в качестве профилактики [7].
Растительные препараты. Предыдущие ограниченные исследования показали, что клюква эффективна в снижении частоты рецидива ИМП у женщин [17, 25]. Проведенный мета-анализ 24 исследований, включающий 4 473 участников, показал, что клюква существенно не уменьшила частоту симптоматических ИМП в целом, а также в следующих подгруппах: дети с рецидивирующей ИМП, пожилые люди, женщины с рецидивирующей ИМП, беременные, онкологические пациенты, с нейрогенным мочевым пузырем, после спинальной травмы [16].
D-манноза. В недавнем рандомизированном плацебо-контролируемом
неслепом клиническом исследовании было показано, что суточная доза 2 г d-маннозы значительно превосходит плацебо и столь же эффективна, как 50 мг нитрофурантоина в предотвращении рецидивирующей ИМП [18].
Антибактериальная профилактика (ежедневно/еженедельно низкие дозы антибиотиков, посткоитальная профилактика в низких дозах).
Антибактериальная профилактика должна применяться только после попытки изменения образа жизни, использования мер без антибиотиков.
Показана пациенткам с часто рецидивирующими ИМП (более 2 обострений в течение 6 месяцев и более 3 обострений в течение 1 года) [2, 6].
Продолжительный профилактический прием низких доз одного из фторхино-лонов (ципрофлоксацин - 100 мг пе-флоксацин - 200 мг офлоксацин - 100 мг), или нитрофурантоина 50-100 мг) или прием фосфомицина трометамола (3 г) каждые 10 дней в течение 3 месяцев.
Пациенткам с рецидивами ИМП, связанными с половым актом, рекомендуется посткоитальный прием антибактериального препарата.
Пациентам с редкими рецидивами ИМП, не имеющими возможности обратиться к врачу, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Локшин KA // Рус. мед. журн. - 2009. - №23. -С.1530-1532.
2. Лопаткин H.A., Деревянко И.И., Страчун-ский Л.С. и соавт. // Циническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - №1, Т.2. - С.69-76.
3. Палагин И.С., Сухорукова М.В., Дехнич AB. и соавт. // Юшн. микробиол. антимикроб. химио-тер. - 2012. - Т.14, №4. - С.280-302.
4. Рафальский В.В., Малев И.В., Рохликов И.М. и соавт. // Consllium Medicum. - 2006. - Т.8, N7. -C.13-18.
5. Рафальский В.В., Рохликов И.М., Малев И.В. // Рус. мед. журнал. - 2006. - Т.14, №2. - С.95-100.
6. Albert X., Huertas I., Pereiró II., San félix J., Gosalbes V., Perrota C. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. - Cochrane Database Syst. Rev. - 2004. -Vol.3:CD001209.
7. Beerepoot M.A., Geerlings S.E., van Haarst E.P., et al. // J. Urol. - 2013. - Vol.190, N6. - Р.1981-1989.
8. Beisel B., Hale W., Graves R.S., Moreland J. // J. Fam. Pract. - 2002. - Vol.S1. - P.977.
9. Cai T., Mazzoli S., Mondaini N., et al. // Clin. Infect. Dis. - 2012. - Vol.SS, N6. - Р.771-777.
10. Fihn S.D. // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol.349, N3. - P.2S9-266.
11. Fosfomycin for urinary tract infections. Med Lett
Drugs Ther. - 1997. - Vol.39. - P.66-68. PMID: 9255237.
12. Foxman B., Brown P. // Infect Dis. Clin. North Am. - 2003. - Vol.17, N2. - P.227-241.
13. Grabe M., Bartoletti R., Bjerklund-Johansen TE., et al. Guidelines on Urological infections. European Association of Urology, 2015 // www.uroweb.org.
14. Gupta K., Hooton TM., Naber K.G., et al. Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases Clinical Practice Guidelines d CID. - 2011. -Vol.52. - P.561-564.
15. Hooton T.M., Stamm W.E. // Infect. Dis. Clin. North Am. - 1997. - Vol.11, N3. - P.551-581.
16. Jepson R.G., Williams G., Craig J.C. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst. Rev. - 2012. - Vol.10. - Cd001321.
17. Kontiokari T, Sundqvist K., Nuutinen M., et al. // BMJ. - 2001. - Vol.322. - P.1571.
18. Kranjcec B., Papes D., Altarac S. // World J. Urol. - 2014. - Vol.32, N1. - P.79-84.
19. Kunin C. Urinary tract infections. In: Detection, prevention and management. 5th edition, 1997, Philadelphia: Lee&Febiger.
20. Mody L., Juthani-Mehta M. // JAMA. - 2014. -Vol.311, N8. - P.844-854.
21. Naber K.G. // Int. J. Antimicrob. Agents. - 1999. -Vol.11, N3-4. - P.189.
22. Naber K.G., Schito G., Botto H., et al. // Eur. Urol. - 2008. - Vol.54. - P.8-11.
23. Raz R., Stamm W.E. // N. Engl. J. Med. - 1993. -Vol.329, N11. - P.753-756.
24. Stapleton A.E., Au-Yeung M., Hooton TM., et al. // Clin. Infect. Dis. - 2011. - Vol.52, N10. - P.1212-1217.
25. Stothers L. // Can. J. Urol. - 2002. - Vol.9, N3. -P.1558-1562.
26. Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R., et al. // Clin. Infect. Dis. - 1999. - Vol.29. - P.745-758.
27. Westphal J.F, Vetter D., Brogard J.M. // J. Antimicrob. Chemother. - 1994. - Vol.33, N3. -P.387-401.
28. Zhanel G.G., Hisanaga TL., Laing N.M., et al. - Int. J. Antimicrob. Agents. - 2006. - Vol.27. -P.468-475.
Поступила 12.01.2018 г.
Особенности гемодинамики у недоношенных новорожденных детей в ранний неонатальный период
Шейбак Л.Н.
Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь
Sheibak L.N.
Grodno State Medical University, Belarus
Features of hemodynamics in preterm neonates in the early neonatal period
Резюме. Представлены литературные данные и результаты собственных исследований особенностей катехоламинового обеспечения глубоко недоношенных новорожденных детей в первые часы и сутки после рождения. Отмечена нестабильность гемодинамики после рождения и необходимость разработки единого терапевтического алгоритма для кардиотонической терапии младенцев. Обращается внимание на то, что лечение путем резкого повышения артериального давления у глубоко недоношенных новорожденных детей может приводить к осложнениям перинатального периода. Ключевые слова: недоношенность, артериальное давление, кардиотония.
Медицинские новости. — 2018. — №4. — С. 17—20. Summary. The literature data and the results of our own studies of the features of catecholamine maintenance of deeply premature newborns in the first hours and days after birth are presented. The instabiltty of hemodynamics after birth was noted and the need to develop a single therapeutic algorithm for cardiotonic therapy in them. Attention is drawn to the fact that treatment by sharp increase in arterial pressure in deeply premature newborns can lead to complications of the perinatal period. Keywords: prematurity, arterial pressure, cardiotonia. Meditsinskie novosti. - 2018. - N4. - P. 17-20.
Успехи неонатальной медицины, стремительно развивающейся последние десятилетия в нашей стране, привели к значительному повышению выживаемости недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Несмотря на то, что выживаемость недоношенных детей значительно возросла, они составляют наиболее вероятную группу риска формирования долгосрочных двигательных и когнитивных нарушений, хронических заболеваний и смертности в более позднем возрасте. Эти факторы заставляют отнестись к эпидемиологии недоношенности как к проблеме исключительной важности.
Существенную роль в поддержании напряженной и длительной послеродо-
вой адаптации кровообращения у недоношенных новорожденных играют длительно функционирующие феталь-ные коммуникации и транзиторная неонатальная легочная гипертензия. У преждевременно родившихся детей отмечается замедленное снижение резистентности легочных сосудов, поэтому функционально значимое снижение давления крови в легочной артерии наступает не ранее конца первой недели жизни [7, 10, 11].
Для глубоко недоношенных детей характерно наличие измененной формы левого желудочка в первые дни после рождения, характеризующееся несинхронным сокращением отдельных сегментов межжелудочковой перегородки в систолу. По завершении
адаптационного периода левый желудочек принимает правильную округлую форму и внутрижелудочковое давление крови уменьшается с 49 г/см2 после рождения до 38 г/см2 к концу раннего неонатального периода [18]. В целом у преждевременно рожденных детей становление кровообращения повторяет закономерности, присущие доношенным младенцам, но с некоторыми особенностями, обусловленными в основном морфологической и функциональной незрелостью систем кровообращения и дыхания, в том числе центральных механизмов их регуляции [10, 18].
Артериальное давление (АД) является важнейшим индикатором функционирования сердечно-сосудистой системы и представляет собой произведение по-
