CC BY
301
Лекции
DOI: 10.24411/2071-5315-2018-11997
Инфекции мочевыводящих путей: часть 2
1, 2
^ И.П. Белоглазова1, 2, А.А. Трошина1, 2, Н.Г. Потешкина1
1 Кафедра общей терапии Факультета дополнительного профессионального образования
ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2 ГБУЗ "Городская клиническая больница № 52" Департамента здравоохранения города Москвы
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — вторые по частоте инфекционные заболевания после инфекций респираторного тракта. Лечение ИМП — непростая задача, требующая междисциплинарного подхода. Трудности в лечении ИМП возникают из-за несоблюдения рекомендованных терапевтических схем, всё возрастающей резистентности к антимикробным препаратам, клинических особенностей пациентов, способствующих рецидивирующему течению ИМП. В лекции освещены лечебные алгоритмы при различных формах ИМП, дана характеристика противорецидивной терапии и профилактики, включая альтернативные методы.
Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, антибактериальная терапия, рецидив, профилактика.
Необходимо отметить, что рекомендации по диагностике и лечению инфекций мочевыводящих путей (ИМП), изложенные в данной статье, соотносятся с уровнями доказательности и классами рекомендаций. Уровни доказательности:
• 1а — доказательства получены путем ме-таанализа рандомизированных исследований;
• 1Ь — доказательства получены как минимум в одном рандомизированном исследовании;
• 2а — доказательства получены при проведении одного хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования;
• 2Ь — доказательства получены как минимум в одном хорошо спланированном квазиэкспериментальном исследовании другого типа;
• 3 — доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования,
Контактная информация: Трошина Анастасия Александровна, antroshina@mail.ru
корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев);
• 4 — доказательства получены из отчетов экспертных комиссий, на основании мнений или клинического опыта авторитетных специалистов.
Класс рекомендаций:
• А — результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследований, как минимум одно из которых было рандомизированным;
• В — результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований;
• С — клинические исследования должного качества не проводились.
Инфекции мочевыводящих путей занимают 2-е место по обращаемости пациентов за медицинской помощью после инфекций респираторного тракта. Лечением пациентов с мочеполовыми инфекциями занимаются врачи разных специальностей — урологи, нефрологи, терапевты, гинекологи, неврологи и др., зачастую формируя междисциплинарный подход,
Инфекции мочевыводящих путей
комбинируя различные терапевтические тактики и хирургические вмешательства. В исследовании SONAR (2005-2006) проведен анализ данных по распространенности неосложненных ИМП в Российской Федерации, Казахстане, Кыргызстане, Республике Беларусь. Установлено, что 17% пациентов с ИМП обращались за помощью к гинекологам, 15% — к урологам, 11,4% — к терапевтам, 4,3% искали помощи у провизоров и 12,3% — у врачей других специальностей; 40% больных с ИМП занимались самолечением, и в результате у 48% из них возникали рецидивы заболевания [1]. Выбор лечебной тактики у больных с ИМП должен определять лечащий врач, исходя из клинических и социальных особенностей конкретного пациента, учитывая всю совокупность имеющейся патологии.
Цели лечения
При острой неосложненной ИМП в процессе лечения необходимо добиваться клинико-лабораторного и микробиологического выздоровления, отсутствия бак-териурии. При осложненной ИМП достаточно достижения клинико-лабораторного выздоровления. Полная элиминация клинически незначимой бактериурии у таких пациентов на фоне увеличения продолжительности антибактериальной терапии сопряжена с возрастанием резистентности уропатогенов. Кроме того, лечение должно быть направлено на профилактику осложнений, предотвращение и снижение числа рецидивов ИМП.
Перед началом лечения необходимо уточнить ряд аспектов:
• наличие беременности и кормление грудью;
• терапия другими лекарственными препаратами (оценить совместимость);
• предшествующее лечение антибиотиками;
• недавно перенесенные инфекции;
• недавнее путешествие;
• контакт с человеком, принимающим антибиотики;
• выявление в прошлом бессимптомной бактериурии или острой ИМП (у женщин).
Лекарственная терапия является основным методом лечения ИМП, назначается эмпирически сразу после установления диагноза, но только после устранения обструкции мочевыводящих путей (при ее наличии). Алгоритмы антибактериальной терапии разработаны согласно клинической классификации [2].
Лечение острого цистита
Лечение острого неосложненного цистита в большинстве случаев можно проводить в амбулаторных условиях, назначаются пероральные лекарственные препараты. Эффективность проведенной терапии оценивается на основании клинических и лабораторных (общий анализ мочи) данных (табл. 1).
По данным международных и российских исследований, посвященных резистентности уропатогенной кишечной палочки при внебольничной инфекции нижних мочевых путей, отмечается высокий уровень чувствительности к фосфоми-цину и нитрофуранам (98—99%) [3]. Более того, по данным российского исследования ДАРМИС (2011), среди пероральных препаратов в отношении всех представителей семейства энтеробактерий активностью более 90% обладал только фосфомицина троме-тамол (91,5%). Этот препарат применяется исключительно для лечения уроинфекций. При его однократном приеме внутрь в дозе 3 г в моче создаются концентрации, превышающие минимально ингибирующие концентрации для возбудителей неослож-ненной ИМП в тысячи раз. Благодаря тому, что лекарство выводится через почки, нет риска развития дисбактериоза [4].
Фторхинолоны (ФХ) при лечении острого цистита относятся к альтернативным препаратам, что является важным аспек-
Лекции
Таблица 1. Эмпирическая антибактериальная терапия неосложненного острого цистита
Антимикробный препарат Доза/кратность приема Длительность Уровень Класс терапии, дни доказательности рекомендаций
Препараты выбора
фосфомицина трометамол 3 г однократно 1 1а А
фуразидина калиевая соль с магния карбонатом основным 50-100 мг 3 раза в день 5-7
нитрофурантоин 100 мг 3-4 раза в день 5 1а А
Альтернативные препараты
ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день 3 1Ь В
левофлоксацин 500 мг 1 раз в день 3 1Ь В
офлоксацин 200 мг 2 раза в день 3 1Ь В
цефтибутен 400 мг 1 раз в день 5--
цефиксим 400 мг 1 раз в день 5--
Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия неосложненного острого пиелонефрита
Антимикробный препарат Доза/кратность приема Длительность Уровень Класс терапии, дни доказательности рекомендаций
Препараты выбора
ципрофлоксацин 500-750 мг 2 раза в день 7-10 1Ь А
1000 мг 1 раз в день 5 1Ь В
левофлоксацин 500 мг 1 раз в день 7-10 1Ь А
750 мг 1 раз в день 5 1Ь В
Альтернативные препараты
цефтибутен 400 мг 1 раз в день 10 1Ь В
цефиксим 400 мг 1 раз в день 10 1Ь В
амоксициллин/клавулановая кислота* 500/125 мг 3 раза в день 14 4 В
* Не рекомендуется как препарат выбора для эмпирической антибактериальной терапии острого пиелонефрита, но может применяться после подтверждения чувствительности грамположительной микрофлоры (уровень доказательности 4, класс рекомендаций С); не исследовался в монотерапии неосложненного острого пиелонефрита.
том в снижении темпов формирования резистентности и сохранении этой группы антибиотиков для лечения инфекций паренхиматозных органов — почек, предстательной железы (см. табл. 1) [2, 5].
Лечение неосложненного острого пиелонефрита
Лечение неосложненного острого пиелонефрита нетяжелого течения можно проводить в амбулаторных условиях, однако у этой группы больных существует
повышенный риск наличия предрасполагающих факторов, что обусловливает необходимость проведения ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, более тщательной клинико-лабораторной оценки состояния пациента (табл. 2) [2, 5].
В последние годы отмечается возрастание резистентности возбудителей к ФХ, однако в России чувствительность к ним сохраняется на уровне более 80% [4]. Фтор-хинолоны — препараты первой линии в лечении острого пиелонефрита. Они создают
Инфекции мочевыводящих путей
Таблица 3. Эмпирическая антибактериальная терапия неосложненного острого пиелонефрита тяжелого течения
Антимикробный препарат/путь введения Доза/кратность приема Длительность терапии, дни
Препараты выбора
тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3 раза в сутки 7-10
±амикацин в/в 15 мг/кг 1 раз в сутки Не более 7
пиперациллин/тазобактам в/в 2,25 г 4 раза в сутки 7-10
эртапенем в/в, в/м 1 г 1 раз в сутки 7-10
имипенем/циластатин в/в 0,5/0,5 г 4 раза в сутки 7-10
меропенем в/в 1 г 3 раза в сутки 7-10
Альтернативные препараты
цефотаксим в/в, в/м 2 г 3 раза в сутки 14
цефтриаксон в/в, в/м 1-2 г 1 раз в сутки 14
цефтазидим в/в, в/м 2 г 3 раза в сутки 14
цефепим в/в, в/м 2 г 2 раза в сутки 14
±амикацин в/в, в/м 15 мг/кг 1 раз в сутки Не более 7
левофлоксацин в/в 500 мг 1-2 раза в сутки 10
ципрофлоксацин в/в 800 мг 2 раза в сутки 10
±амикацин в/в 15 мг/кг 1 раз в сутки Не более 7
Обозначения: в/в - внутривенно, в/м - внутримышечно.
высокие концентрации в крови и тканях, их биодоступность не зависит от приема пищи. Также они обладают длительным периодом полувыведения, что позволяет дозировать их в 1—2 приема. Фторхинолоны, как правило, хорошо переносятся и могут использоваться при почечной недостаточности [2].
Нефторированные хинолоны, такие как пипемидовая, оксалиновая, налидиксовая кислоты, не рекомендованы к применению из-за низкой микробиологической активности, а также способности формировать резистентность к ФХ [6].
Уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину и амоксициллину в России более 20% [4]. В настоящее время препараты этих групп рекомендуется применять как альтернативные лекарственные средства, они не могут использоваться для эмпирической терапии острой неослож-ненной ИМП [5].
Лечение пациентов с острым пиелонефритом тяжелого течения следует проводить
в стационарных условиях, такие пациенты нуждаются в динамическом врачебном наблюдении. Антибактериальную терапию начинают с парентерального введения препаратов. При улучшении состояния через 72 ч возможен перевод на пероральный прием того же антибактериального средства (ступенчатая терапия) (табл. 3) [5].
Необходимо помнить, что при тяжелом течении заболевания требуется дообследование с целью исключения осложняющих факторов, в том числе обструкции мочевых путей. Больным с острым пиелонефритом необходимо выполнить ультразвуковое исследование почек, мочевых путей, мочевого пузыря, половых органов. При выявлении обструкции проводится дренирование (постановка стента, пункционная нефро-стомия, катетеризация). В случае продолжения лихорадки свыше 72 ч лечения диагностические обследования расширяются, выполняются (по показаниям) экскреторная урография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцин-
Лекции
тиграфия почек. Длительность лечения острой ИМП при тяжелом течении может составлять 14—21 день [2].
По данным исследования ДАРМИС, из парентеральных препаратов наибольшей активностью в отношении кишечной палочки обладали карбапенемы; штаммов, устойчивых к карбапенемам, выявлено не было [4]. Стартовая терапия карбапенема-ми возможна при наличии факторов риска множественной лекарственной устойчивости у возбудителя, таких как недавно проведенная антибактериальная терапия, недавняя госпитализация, медицинский уход на дому, пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет) [2, 5].
Лечение осложненных ИМП
Лечебная тактика у пациента с осложненной ИМП зависит от степени тяжести заболевания и состоит из трех основных компонентов: устранение урологических нарушений, антимикробная терапия и, при необходимости, симптоматическая терапия. Пациенты с осложненными ИМП часто нуждаются в госпитализации. Терапию по возможности следует назначать на основании результатов микробиологического исследования мочи. В случае проведения эмпирической терапии спектр активности выбранного антибиотика должен охватывать наиболее вероятные возбудители. Рекомендуемыми препаратами являются ФХ, защищенные аминопенициллины, цефало-спорины II, IIIa поколения + аминоглико-зид, карбапенемы I поколения (эртапенем).
При неэффективности стартовой терапии или в случае клинически тяжелой инфекции необходимо выбирать антибиотик с более широким спектром действия, который будет активен и в отношении Pseudomonas spp. (уровень доказательности 1b, класс рекомендаций B), например, ФХ (если не использовались первоначально), цефалоспорины 3b группы, карбапенемы II поколения (имипенем/ци-
ластатин, меропенем, дорипенем), пипе-рациллин/тазобактам, комбинированная терапия (аминогликозид + защищенный аминопенициллин, аминогликозид + ФХ, аминогликозид + цефалоспорин). Продолжительность лечения обычно составляет 7-14 дней (уровень доказательности 1Ь, класс рекомендаций А), но иногда может быть увеличена до 21 дня (уровень доказательности 1Ь, класс рекомендаций А) [2, 5].
Добиться полного излечения без рецидивов инфекции обычно невозможно до тех пор, пока не будут полностью устранены предрасполагающие факторы. У пациентов с рецидивирующей ИМП через 5-9 дней после завершения терапии и затем повторно через 4-6 нед необходимо проводить культуральное исследование мочи [2].
Показаниями к госпитализации пациентов с ИМП являются:
• осложненные ИМП (уровень доказательности 4, класс рекомендаций В);
• обструкция мочевых путей;
• невозможность исключения осложняющих факторов доступными инструментальными методами;
• необходимость проведения парентеральной антимикробной терапии (например, у больных острым пиелонефритом тяжелого течения, которые не могут принимать пероральные препараты из-за системных симптомов, таких как тошнота и рвота);
• невозможность лечения в амбулаторных условиях;
• тяжелое и осложненное течение ИМП у беременных;
• недостаточность/отсутствие контакта с пациентом [2].
Профилактика
Лечение рецидивирующих ИМП - процесс длительный, сложный и зачастую малоэффективный. Поэтому усилия врачей должны быть направлены на профилактику возникновения подобных инфекций.
Инфекции мочевыводящих путей
Таблица 4. Режимы антибактериальной профилактики при рецидивирующей/посткоитальной ИМП
Антимикробный препарат Доза Длительность терапии
Фосфомицина трометамол 3 г каждые 10 дней 3 мес
Фуразидина калиевая соль с магния карбонатом основным 100 мг 2 раза в сутки 7 дней
Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки 7 дней
Норфлоксацин 400 мг 2 раза в сутки 5 дней
Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки 5 дней
Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки 5 дней
Цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки 7 дней
Первичная профилактика сводится к выполнению общих рекомендаций:
• увеличение суточного диуреза - употребление некалорийной жидкости более 2 л/сут;
• своевременное опорожнение мочевого пузыря;
• соблюдение правил личной гигиены;
• исключение переохлаждений;
• коррекция нарушений уродинамики;
• избегание по возможности катетериза-ций мочевого пузыря;
• адекватное лечение сахарного диабета;
• исключение частого приема нестероидных противовоспалительных препаратов;
• устранение очаговой инфекции.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов или возникновения новой симптомной ИМП. Ранее широко применялись длительные курсы профилактической антибактериальной терапии (для ко-тримоксазола длительность такого лечения составляла 2-5 лет, для других лекарственных средств - 6-12 мес). Однако на сегодняшний день установлено, что длительный прием антибактериальных препаратов в субингибирующих дозах приводит к селекции резистентных штаммов, развитию аллергических реакций, а после прекращения такого поддерживающего лечения примерно у 60% женщин в течение 3-4 мес отмечается рецидив инфекции [2]. Поэтому приоритетным считается курсовой прием препаратов при обострении
ИМП, в том числе в случае посткоитальной ИМП (табл. 4) [2].
Следует отметить, что на сегодняшний день нет единого мнения специалистов в отношении лечения рецидивирующей ИМП. Трудности лечения рецидивирующих мочевых инфекций требуют поиска альтернативных методов терапии. Среди альтернативных препаратов наиболее хорошо изучены и рекомендованы к использованию иммуноактивные препараты (Уро-Ваксом — лиофилизат 18 штаммов уропатогенной Escherichia coli (уровень доказательности 1а, класс рекомендаций В)), фитопрепараты (канефрон, профилактика клюквенным морсом), пробиотики с содержанием Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14, Lactobacillus crispatus (уровень доказательности 4, класс рекомендаций С), а также препараты, содержащие эстрогены (у женщин в пери- и постменопаузе) [2].
В заключение следует еще раз отметить, что в условиях всё возрастающей резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам лечение рецидивирующей ИМП требует максимального мастерства и упорства как от врачей, так и от самих пациентов. Для врача можно обозначить три составляющие успеха:
• правильная постановка диагноза;
• подбор рациональной терапии;
• устранение причин и факторов риска рецидивирующей инфекции.
Лекции
В свою очередь, необходимо подчеркнуть, что повышению резистентности и, как следствие, неэффективности терапии способствуют:
• нерациональный выбор лекарственного препарата;
• несоблюдение рекомендуемых схем введения антибиотиков (дозы, длительность);
• избыточное применение антибиотиков без показаний;
• использование субингибирующих доз антибиотиков;
• использование непроверенных генери-ков [2].
При ограниченном количестве новых антибактериальных препаратов, находя-
щихся в разработке, единственным способом задержки развития резистентности является осмотрительное назначение антибактериальных препаратов. Соблюдение клинических рекомендаций должно способствовать более адекватному назначению антибиотиков больным с ИМП. Необходимо минимизировать профилактическое применение антибактериальных средств при рецидивирующей ИМП и продолжать поиск альтернативных методов лечения и профилактики ИМП.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Urinary Tract Infections: Part 2
I.P. Beloglazova, A.A. Troshina, and N.G. Poteshkina
Urinary tract infections (UTIs) are the most frequent infectious diseases after respiratory tract infections. The treatment of UTIs is a difficult task requiring multidisciplinary approach. Difficulties in treatment arise due to non-compliance with recommended therapeutic regimens, increasing antibiotic resistance, clinical features of patients contributing to recurrent course of UTIs. The lecture deals with treatment algorithms for various forms of UTIs, as well as anti-relapse therapy and prevention including alternative methods. Key words: urinary tract infections, antibacterial therapy, relapse, prevention.
Лечебное дело
ж
Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" -периодическое учебное издание РНИМУ
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 480 руб., на один номер - 240 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Подписной индекс 20832.
Редакционную подписку на журналы издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
