CC BY
79
Оригинальные статьи
Острые гепатиты
неустановленной этиологии у детей
В. Ф. Учайкин1, Т. В. Чередниченко1, Г. В. Чаплыгина1, О. Б. Ковалев1, Л. И. КОНОВАЛОВА2, В. А. КОНЕВ1, В. А. АФАНАСЕНКОВА1
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова1, ГБУЗ Детская городская клиническая больница № 9 им. Г. Н. Сперанского2, Москва
За период с 2006 по 2010 гг. в клинику было госпитализировано 540 детей от 6 мес. до 15 лет с диагнозом вирусный гепатит. Из них у 25 (4,5%) этиологию гепатита не удалось установить. Клинико-лабораторные данные циклически протекавшего гепатита у этих 25 больных при отсутствии у них известных серологических маркеров вирусных гепатитов, герпесвирусов, токсоп-лазмоза и иерсиниоза позволили диагностировать типичную картину острого гепатита неустановленной этиологии. Ключевые слова: гепатит вирусный, острый, хронический, неустановленной этиологии, гепатотропность
Acute Hepatitises of Unknown Etiology in Children
V. F. Uchaykin1, T. V. Cherednichenko1, G. V. Chaplygina1, O. V. Kovalev1, L. I. Konovalova2, V. A. Konev1, V. A. Afanasenkova1
Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov1 Children's City Clinical Hospital № 9 named after G.N. Speranskiy, Moscow2
Over the period from 2006 to 2010 hospital admitted 540 children aged from 6 months to 15 years with the diagnosis of viral hepatitis. Of these, in 25 patients, which composed 4,5% of the cases, the etiology of hepatitis remained unknown. Clinical and laboratory data flowing the cycle of hepatitis in these 25 patients allowed to diagnose typical manifestations of acute hepatitis of unknown etiology without known serological markers of viral hepatitis, herpes, toxoplasmosis and yersiniosis.
Key words: viral hepatitis, acute, chronic, hepatitis of unknown etiology, hepatotropic
Контактная информация: Ковалев Олег Борисович — д.м.н., проф. каф. инфекционных болезней у детей №1 РНИМУ; 121309, ул. Б. Филевская, д. 11/2, ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского; (499)148-23-29
УДК 616.36-022:578.891-02
Среди инфекционных заболеваний в Российской Федерации (РФ) острые и хронические гепатиты относятся к широко распространенным и социально значимым. Прежде всего это гепатиты верифицированной вирусной этиологии. Внедрение в медицинскую практику высокочувствительных методов (ИФА, ПЦР) позволяет в любом лечебном учреждении страны быстро идентифицировать основные гепатиты В и С.
В последние годы сообщается о случаях вирусного гепатита Е или о выявлении антител к вирусу гепатита Е у жителей РФ, которые никогда не выезжали в эндемичные по этому заболеванию регионы (Средняя Азия, Индия, Пакистан и т. п.) [1]. Однако в России не ведется статистического учета случаев гепатита Е.
Согласно современным данным, в качестве гепатотроп-ных агентов рассматриваются и вирусы гепатитов G и ТТ. Указывается, что вирус гепатита G (HGV) в различных странах обнаруживается как самостоятельный возбудитель в сыворотке крови у больных с острым гепатитом ни А—ни Е с частотой в 3,1—4% [1, 2].
На волне интенсивного изучения роли герпетических вирусов в патологии человека в литературе периодически появляются сообщения о поражении печени в виде приобретенных острых и хронических гепатитов, обусловленных вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), цитомегаловирусом и гер-песвирусом человека 6 типа [3—6].
В форме острого гепатита может дебютировать болезнь Вильсона-Коновалова. Это заболевание несложно идентифицировать по совокупности типичных для него лабораторных показателей (по сниженному уровню церулоплазмина в сыворотке крови и повышенной экскреции меди с мочой). Но это весьма редкая ситуация в клинической практике.
Значительно чаще в гепатитное отделение поступают больные с синдромом острого гепатита, обусловленного
иерсиниозной инфекцией. Однако при отсутствии достаточного лабораторного исследования у этих пациентов не подтверждается иерсиниозная инфекция, и они выписываются с диагнозом: острый гепатит неустановленной этиологии.
Проблема острых гепатитов с неустановленной этиологией существовала всегда. Она «сузилась» с появлением возможности на основании серологических исследований верифицировать гепатиты А, В, С, D и Е. Но вместе с тем, по данным зарубежных и отечественных авторов, немалое количество острых гепатитов оказывается серонегативным в отношении маркеров всех известных вирусов гепатита человека [7, 8].
По статистике Госсанэпиднадзора, в РФ удельный вес острых вирусных гепатитов неустановленной этиологии растет. Так, в 1993 — 1997 гг. таковой составлял 1,0— 2,2%, а в 2006—2009 гг. возрос до 5,7—7,1% [9].
По мнению Г. Г. Онищенко, в связи с интенсивной миграцией населения в настоящее время нельзя исключить вероятность завоза в страну «новых» гепатотропных вирусов.
Согласно международной классификации болезней (МКБ 10) под кодом В.19 указан «вирусный гепатит не-уточненный».
Острому гепатиту неустановленной (неуточненной) этиологии (ОГНЭ) посвящено мало работ, особенно комплексных с широким спектром этиологических исследований [10]. В связи с этим ощущается явный недостаток сведений по клинико-лабораторной картине ОГНЭ.
С учетом вышесказанного целью работы было определение характеристики острого гепатита неустановленной этиологии у детей на основании клинико-лабораторных данных.
Материалы и методы исследования
В гепатитное отделение детской клинической больницы № 9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы за период с 2006 по 2010 гг. было госпитализировано 540 детей в воз-
Таблица 1. Показатели биохимических анализов крови у больных острым гепатитом неустановленной этиологии (разгар болезни)
расте от 6 мес. жизни до 15 лет с диагнозом вирусный гепатит. Из них у 25, что составило 4,5%, этиологию гепатита не удалось установить. Эти дети выписывались из клиники с диагнозом: острый гепатит неустановленной этиологии (ОГНЭ).
За всеми поступившими в отделение больными устанавливалось клиническое наблюдение. Проводилось 2—3-кратное общепринятое определение функциональных проб печени, включая уровень АлАТ, АсАТ, ГГТП (гаммаглютамилтранспеп-тидазы), билирубина общего и его фракций, ЩФ (щелочной фосфатазы) в сыворотке крови. Определяли клинические анализы крови и мочи. Осуществлялись серологические исследования. При этом в сыворотке крови определяли наличие: анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBc, анти-HCV методом ИФА с помощью тест-систем НПО «Диагностические системы» (Россия). После отрицательных результатов на маркеры гепатитов A, B и С проводили с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) исследование на наличие РНК HGV и ДНК ЭБВ, ци-томегаловируса (CMV) и герпесвируса человека 6 типа также в сыворотке крови. Кроме того, определяли анти-HCV и ан-ти-TOXO класса IgM (метод ИФА). Сыворотки крови исследовали на наличие антител к Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica О3 и О9 в РПГА с эритроцитарным диагнос-тикумом. У 10 больных с неустановленной этиологией гепатита исследовали сыворотку крови на анти-HEV IgM методом ИФА. У этих же больных определяли аутоантитела к гладким мышцам и антинуклеарные, а также уровень церу-лоплазмина в сыворотке крови и экскрецию меди с мочой.
Результаты и их обсуждение
Больные с диагнозом ОГНЭ по возрасту были представлены следующим образом: 2 ребенка 6 и 8 мес. жизни, 5 — в возрасте от 1 года до 3-х лет, 7 — от 4 до 10 лет и 11 — в возрасте от 11 до 15 лет; т. е. большинство паци-
ентов старше 4-х лет. Эпиданамнез был разнообразным. Например, у 2-х детей за 7—8 дней до начала гепатита отмечался контакт по скарлатине, у одного — с лихорадящим больным, у 2 — за 10 дней до настоящего заболевания имелся гастроэнтероколит. На диспансерном учете у гастроэнтеролога находились трое детей, у аллерголога — двое, у эндокринолога — один ребенок. На учете у фтизиатра был один ребенок (получал изониазид), у двух детей в семье имеются больные хроническим гепатитом В. У четверых пациентов за 1—3 мес. до настоящего заболевания были оперативные вмешательства (холецистэктомия, ап-пендэктомия, удаление атеромы). У восьми больных не было никаких сведений относительно эпиданамнеза.
Начало заболевания у 15 (60%) больных отмечалось острое: с подъема температуры тела от 37,5 до 39,5 °С, слабости, ухудшения аппетита и болей в животе; стул был нормальным. Остальные 10 детей обратились к врачу по поводу недомогания в течение нескольких дней (около недели). После обследования в амбулаторных условиях у них было обнаружено увеличение размеров печени и значительное повышение уровня АлАт и АсАт в сыворотке крови. В связи с этим они были госпитализированы с диагнозом: вирусный гепатит.
У 15 пациентов с острым началом заболевания на 2—7 день появилась желтуха; еще у одного из остальных 10 больных в приемном покое была выявлена желтушность склер и кожи. Таким образом, синдром желтухи был констатирован у 16 (64%) больных.
У двух из 25 пациентов отмечалось позднее поступление в стационар — на 40—42 день от начала заболевания (лечились дома, но сохранялась повышенная активность ге-патоцеллюлярных ферментов). Остальне 23 больных поступили в клинику на 2—10 день от начала болезни.
В стационаре у большинства больных (у 21, 84%) отмечалась слабо выраженная интоксикация, у 3 — умеренная и у 1 — выраженная. Увеличение размеров печени наблюдалось у 19 (76%) больных; при этом печень выступала из подреберья на 2—5 см; болезненность печени имелась у 4-х пациентов. Консистенция органа характеризовалась как плотноватая, лишь в 2-ух случаях как плотная. Селезенка пальпировалась на 0,5—2 см ниже реберного края у 5 больных. У 2-х детей в возрасте 4—7 лет определялись несколько увеличенные (в диаметре от 1 до 1,5 см) шейные лимфатические узлы. Каких-либо еще симптомов у наблюдавшихся больных не отмечалось.
Типичными были биохимические сдвиги в сыворотке крови (табл. 1). Так, у всех больных регистрировалась ги-перферментемия. При этом показатели АлАт варьировали в диапазоне от 158 до 5560 ЕД/л, а показатели АсАт в пределах 65—5370 ЕД/л. Уровень общего билирубина колебался от 7,5 до 289 мкмоль/л, содержание конъюги-рованной фракции — от 6,6 до 139,3 мкмоль/л. Концентрация ГГТП была повышена у половины больных в 2—3 раза, составив 20—871 мкмоль/л. Протромбиновый индекс был снижен до 77% у 5 больных, у остальных определялся в пределах 85—103%. В клиническом анализе крови (табл. 2) существенных сдвигов не было; в 2-х случаях уровень лейкоцитов достигал 12 — 13,5 X 109/л ( у этих детей имелось сопутствующая острая респираторная инфекция). Показатели СОЭ укладывались в пределах 10—25 мм/ч.
На основании клинической симптоматики: острое начало заболевания с подъема температуры тела и астенических явлений, появления через 2—7 дней желтухи, увеличе-
Таблица 2. Показатели клинических анализов крови у больных острым гепатитом неустановленной этиологии
Лабораторные показатели Диапазон колебаний Среднее значение
Кол-во эритроцитов з 1 012/л 3,35—5,7 4,98
Гемоглобин (г/л) 109—149 133,3
Кол-во лейкоцитов з 1 09/л 3,6—13,5 8,06
Кол-во тромбоцитов з 1 09/л 199—350 270
СОЭ, мм/час 10—25 17,5
Лабораторные показатели Диапазон колебаний Среднее значение
АлАТ (МЕ/л) 158—5560 1132,5
АсАТ (МЕ/л) 65—5370 797,6
Общий билирубин (мкмоль/л) 7,5—289 72,1
Конъюгированный билирубин (мкмоль/л) 6,6—139,3 76,4
Г-ГТП (мкмоль/л) 20—871 241,3
Общий белок (г/л) 65—87 70,45
Протромбиновый индекс (%) 77—103 90
ния размеров печени и характерных биохимических сдвигов в виде гиперферментемии (резкое многократное возрастание активности АлАТ и АсАТ), повышения уровня билирубина с преобладанием конъюгированной фракции без каких-либо клинико-лабораторных признаков поражения иных органов, кроме печени, можно утверждать о типичной картине вирусного гепатита у наблюдавшихся больных.
По совокупности клинико-биохимических показателей согласно классификации вирусных гепатитов у 7 больных была диагностирована атипичная форма, у 9 — легкая форма, у 5 — среднетяжелая и у 2-х тяжелая форма болезни. У 2-х больных, как отмечалось выше, имелось позднее поступление.
Течение болезни характеризовалось цикличностью. Нормализация температуры тела происходила на 3—7 день от начала заболевания у 13 пациентов и на 8—10 день — у 2-х больных. Интоксикация в виде вялости, слабости, отсутствия аппетита сохранялась весьма долго — до 3—6 недель у больных со среднетяжелой и тяжелой формами гепатита. У пациентов с атипичной и легкой формами болезни интоксикация исчезала на 2—3 неделе болезни. Длительность желтушного периода варьировала от 3 до 24 дней у 10 больных, у остальных 6 отмечался затяжной характер желтухи — до 30—50 дней. У всех пациентов на 3—6 неделе от начала болезни постепенно «возвращалась» в границы нормы печень, исчезала болезненность органа. В эти же сроки селезенка пальпировалась у края реберной дуги. Практически все дети выписывались из отделения в удовлетворительном состоянии в период от 8 до 42 дня от поступления.
Параллельно с клиническим улучшением у больных происходила нормализация уровня билирубина и значительное снижение активности гепатоцеллюлярных ферментов. С нормальными показателями АлАТ и АсАТ были выписаны 15 больных, у 10 при выписке еще отмечалось сохранение 2—4-кратного повышения уровня трансаминаз. За хронизацию процесса ни в одном случае не было данных.
У всех 25 пациентов результаты исследования на маркеры вирусов гепатита А, В, С еще и в 10 случаях — на ан-ти-HEV 1дМ были отрицательными. У всех 25 больных не выявили РНК HGV, ДНК ЭБВ, СМЧ ВГЧ 6 типа, ТТУ У них же не обнаружили анти-СМ^ анти-ТОХО 1дМ и антител к возбудителям иерсиниоза.
У 10 больных определяли антитела к гладким мышцам и антинуклеарные — результаты отрицательные. В сыворотке крови больных с ОГНЭ регистрировали нормальный уровень церулоплазмина, а в моче не было повышенной экскреции меди.
Следовательно, имелись основания по клинике циклически протекавшего гепатита у этих 25 больных при отсутствии у них известных серологических маркеров гепатитов поставить диагноз: острый гепатит неустановленной этиологии.
Частота ОГНЭ, по данным отечественных клиницистов, колеблется в диапазоне 4,5—5% [10—12], что согласуется и с нашими результатами.
Указывается [10] на возможность отсроченного иммунного ответа у больных с гепатитом А и гепатитом С, что выражается в необнаружении у них анти-HAV 1дМ и анти-Н^ соответственно в первых при поступлении серологических исследованиях; однако в последующие 2—3 недели эти маркеры выявляются.
Надо отметить, что подобную ситуацию, но в единичных случаях, мы наблюдали у больных с гепатитом А.
Все исследователи, занимающиеся проблемой вирусных гепатитов, убеждены в том, что список гепатотропных вирусов не исчерпан. Какая же перспектива имеется в отношении новых вирусных агентов, способных вызвать острое поражение печени?
Тайваньские вирусологи в 2006 году при обследовании 69 больных с гепатитом «ни А, ни Е» у 17 (24,6%) обнаружили в сыворотке крови неизвестный ранее ДНК-содержащий вирус, обозначив его как NVF (новый вирус F) [13]. Кандидатом на включение в алфавит вирусных гепатитов считается SEN-вирус с геномом в виде специфической ДНК [8, 14].
Внимание гепатологов привлекает ТТ-вирус, который в настоящее время изучается. Он является ДНК-содержащим и классифицируется как анелловирус. Для него характерно наличие большого числа субтипов и полипотентность в отношении поражения различных органов и систем, в том числе печени [15, 16].
Следовательно, можно ожидать, что в недалеком будущем будут созданы тест-системы для идентификации новых гепатотропных вирусов, что позволит расшифровывать пока неизвестную этиологию гепатитов, вызванных возбудителями «ни А, ни Е».
Заключение
В гепатитном отделении клиники под наблюдением находилось 25 детей (4,5%), поступивших с диагнозом вирусный гепатит, и у которых результаты лабораторных методов этиоверификации были отрицательными. Клинически заболевание не отличалось от подтвержденных случаев вирусных гепатитов А, В, С. По совокупности клинико-ла-бораторных данных были все основания диагностировать вирусный гепатит, в легкой форме — у 9, среднетяжелой — у 5, тяжелой — у 2, безжелтушной — у 9. Течение болезни характеризовалось цикличностью. Дети выписывались из стационара в сроки от 8 до 42 дня от начала болезни. В результате были отрицательными исследования маркеров вирусов гепатита А, В, С, Е, G, TTV, герпетических вирусов EBV, CMV, HHV 6 типа, анти-Toxo IgM, антитела к возбудителям иерсиниозов, на обменную патологию, аутоиммунные гепатиты и пр.
Таким образом, этиологическая структура вирусных гепатитов не исчерпывается известными гепатотропными патогенами. Можно предполагать, что имеет место мутация известных гепатотропных вирусов, а может быть мы имеем дело с новыми вирусами — возбудителями гепатита.
Литература:
1. Групповая заболеваемость гепатитом Е в г. Коврове Владимирской обл. (предварительное сообщение) / М.И. Михайлов и др. // Труды института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН: Мат. НПК «Актуальные проблемы медицинской вирусологии». — 2007. — Т. 26. — C. 239—245.
2. Михайлов М.И. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика) / М.И. Михайлов, И.В. Шахгильдян, Г.Г. Онищенко. — М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росзд-рава». — 2007. — 255 с.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: практическое руководство, перевод с англ. / Под редакцией З.Г. Апро-синой, Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 680 с.
4. Ehrmann J., Krc I. Characteristics of still unknown hepatotrophic viruses and clinical picture of the disease // Vnitz. Lek. — 2000. — № 46 (4). — P. 235—239.
5. Тяжелое поражение печени у больных с инфекционным мононукле-озом / Е.В. Волчкова и др. // Врач. — 2007. — № 2. — С. 28—31.
6. Боковой А.Г., Лория О.В. Острый гепатит, вызванный Эпштей-на-Барр вирусом // Детские инфекции. — 2008. — № 3. — C. 66—68.
7. Михайлов М.И., Кюрегян К.К. TTV — кандидат в возбудители посттрансфузионного гепатита / / Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. — 1999. — № 3 (7) — С. 3—9.
8. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009. — C. 601—670.
9. Онищенко Г.Г., Жебрун А.Б. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: Справочник. — С-Пб.: ФГУН НИИ ЭИ им. Пасте-ра, 2010. — C. 6.
10. Острый гепатит неуточненной этиологии / Е.В. Цыганова и др. // Росс. ж. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2011, Т. 21. — № 1. — С. 32—39.
1 1. Туберкулез и заболевания печени: вчера, сегодня, завтра / А.А. Муромцева и др. // Вирусные геапатиты — проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики: тез. докладов VI Всероссийской НПК 24—26 мая 2005. — С. 228—231.
12. Борзакова С.Н. Вирусные и лекарственноиндуцированные поражения печени у детей, больных туберкулезом органов дыхания: Автореф. дисс. ... к. м.н.— Москва, 2010. — 23 с.
13. Novel Single-Strained DNA Fragment Assosiated with human hepatitis / Chau-Ting Yeh, Mei-Lin Tsao, Ying-Chum Lin, I-Chu Tseng // J. Infections Diseases. — 2006. — V. 193. — P. 1089—1097.
14. Alter H. Beyond the New Viruses and their relationship to hepatitis // Update on viral hepatitis S. — Postgraduate cours. — A.A.S.L. — 2000. — P. 68—75.
15. Anellovirus. Virus taxonomy. Fight report of the international Committee on Taxonomy of Viruses. Elsevier / P. Biagini et al. / In C. M. Fauquet, M. A. Mayo, J. Maniloff, U. Desselberger and L. A. Ball (ed.) // Academic Press, San Diego, C. A. — 2005. — Р. 335—341.
16. Development of PCR Assays with Nested Primers Spesific for different detection oh three human anelloviruses and early acquisition of dual triple infection during infancy / M. Ninomiya et al. // J. Clinic. Microbiol. — 2008. — V. 46, № 2. — P. 507—514.
Клинико-лабораторные особенности неонатальных гепатитов различной этиологии
Н. А. Ефремова, Л. Г. Горячева, Н. В. Рогозина, Л. А. Алексеева, М. Я. Котив
Научно-исследовательский институт детских инфекций ФМБА России, Санкт-Петербург
Проведено первичное обследование 50 детей с неонатальными гепатитами. Установлено преобладание герпесвирусной инфекции в качестве этиологического агента (40,0%), а также парентеральных гепатитов, как в виде изолированной (26,0%), так и смешанной инфекции. Установлено, что врожденные гепатиты CMV-этиологии характеризуются более выраженным цитолизом, преимущественно за счет аспартатаминотрансферазы и холестазом, который в 33,3% случая сопровождается ахолией и уробилией. У 50,0% пациентов с CMV-гепатитом выявлен выраженный фиброз со средним значением эластографии печени 9,9 кПа, что соответствует фиброзу Ill степени по шкале METAVIR, тогда как у детей с первично-хроническим гепатитом С и со-четанной HCV + ДНК-вирусной инфекцией (CMV, HBV) фиброз зарегистрирован не был.
Ключевые слова: дети, неонатальный гепатит, цитомегаловирусная инфекция, холестаз, фиброз печени, эластография
Clinical and Laboratory Features of Neonatal Hepatitis of Various Etiology
N. A. Efremova, L. G. Goryacheva, N. V. Rogozina, L. A. Alekseeva, M. Y. Kotiv
Research Institute of Children's Infections of Russia, Saint-Petersburg
We have performed primary examination of 50 children with neonatal hepatitis. Prevalence of herpes infection as the etiologic agent (40,0%) has been found, as well as parenteral hepatitises, both as isolated (26,0%) and mixed infections. Congenital hepatitises of CMV-etiology are characterized by more apparent cytoly-sis, mainly due to aspartate aminotransferase and cholestasis, which in 33,3% of cases was accompanied by acholia and urobiliya. In 50,0% of patients with CMV-hepatitis fibrosis with an average value of liver elastography of 9,9 kPa was detected, which corresponds to the third degrees of fibrosis by METAVIR scale, whereas in children with primary chronic hepatitis C and with assosiatedt HCV + DNA-virus infection (CMV, HBV) fibrosis was not registered. Key words: neonatal hepatitis, cytomegalovirus infection, cholestasis, liver fibrosis, elastography
Контактная информация: Ефремова Наталья Александровна — м.н.с. отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени НИИДИ; СПб, ул. проф. Попова, д. 9; (812) 234-34-16; [email protected]
УДК 616.36-022:578.891-02
Неонатальный гепатит (НГ) — это воспалительно-дистрофическое, пролиферативное поражение печени, возникающее в результате внутриутробных инфекций, входящих в TORCH-синдром, метаболических, генетических заболеваний, а также пороков развития желчевыводящих путей и клинически манифестирующее сразу после рождения или в первые месяцы жизни. Клинико-лабораторными критериями, определяющими этот диагноз, являются: возраст пациентов до 2—12 месяцев жизни, длительная конъюгационная желтуха, гепатоспленомегалия, нарушения функции печени и изменения структуры ее паренхимы [1, 2].
Важную этиологическую роль в развитии НГ играют инфекции герпетической группы, в том числе цитомегаловирус-ное поражение печени, достигающие, по данным разных ав-
торов, 35,0% и более, парентеральные гепатиты. Вместе с тем, описывается скудная клиническая картина при НГ, вызванных вирусами парентеральных гепатитов [3, 4]. В некоторых случаях имеет место сочетанная вирусная или вирус-но-бактериальная инфекция. Однако идиопатическая причина неонатальных гепатитов по-прежнему остается высокой и колеблется, по данным различных авторов, от 13,0 до 78,0% [5]. Частота ВУИ (внутриутробных инфекций) варьирует в настоящее время, по разным данным, от 2,0 до 27,3%. Случаи тяжелого поражения печени с развитием холестатической желтухи и формированием фиброза печени встречаются с частотой от 1 : 2 500 до 1 : 10 000 родов [6].
