CC BY
23реакциями на вакцинацию (г = 0,523; р = 0,001), с тяжелым течением СОУЮ19 (г = 0,370; р = 0,001). Побочные реакции на вакцинацию и тяжелое течение СОУЮ-19 у привитых профессионалов напрямую коррелируют (г = 0,320; р = 0,016). У профессиональных спортсменов курильщиков после СОУЮ19 чаще дискомфорт в грудной клетке, чем у любителей курильщиков (34,62 % относительно 10,0 %, р = 0,014).
Выводы: Наличие прививки Гам-КОВИД-Вак профилактирует инфицирование КОВИД19 как у лиц, занимающихся профессиональным, так и любительским спортом. Профессиональные спортсмены хуже переносят вакцинацию. При этом, чем хуже переносилась вакцинация, тем хуже, в случае инфицирования, они переносили саму инфекцию. Табакокурение ухудшает течение постковидного периода у профессиональных спортсменов.
ОСТРАЯ ВНЕГОСПИТАЛЬНАЯ СЕГМЕНТАРНАЯ ПНЕВМОНИЯ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ, ОСЛОЖНЕННАЯ ПЛЕВРИТОМ, У РЕБЕНКА 5 ЛЕТ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Полчанинов А.И.
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия Научный руководитель: Ганцгорн Е.В., канд. мед. наук, доцент
Цель работы: проанализировать клинический случай острой внегоспитальной правосторонней сегментарной пневмонии средней степени тяжести, осложненной плевритом, у ребенка дошкольного возраста.
Задачи работы. На примере клинического случая изучить особенности течения осложненной внегоспитальной сегментарной пневмонии у ребенка 5-летнего возраста, выявить возможные причины, приведшие к подобному течению заболевания, предложить меры по предотвращению развитий осложнений.
Материалы и методы. В процессе исследования использовались теоретические (анализ, индукция) и эмпирические (наблюдение, описание) методы исследования.
Актуальность темы. В соответствии с определением, представленным в клинических рекомендациях союза педиатров России «Внебольничная пневмония», ее следует понимать как острое инфекционное заболевание легких различной, преимущественно бактериальной, этиологии, развившееся вне стационара или в первые 48-72 ч пребывания ребенка в стационаре, сопровождаемое лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель, фи-зикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме [1].
По результатам исследования, проведенного в 2011-2012 гг., в трех регионах России с должным рентгенологическим контролем, заболеваемость внебольничной пневмонией у детей в возрасте 6 месяцев - 5 лет в нашей стране составляет 5,3 на 1000 детей в год [1]. Для «рентгенположительных» пневмоний, по данным госпитализации в экономически развитых странах, заболеваемость составляет 1,5-3 на 1000 детей 0-15 лет и 3,4-6,8 у детей 0-5 лет [2]. Клинические проявления пневмонии редко бывают специфичными и находятся в зависимости от возраста больного, состояния макроорганизма в периоде, предшествующем заболеванию и этиологически значимого микроорганизма.
В структуре осложнений пневмонии у детей наиболее часто (до 83 %) наблюдается плеврит [1]. Существуют две разновидности плеврита - экссудативный и фибринозный (сухой). По данным Всемирной организации здравоохранения, экссудативными плевритами страдают до 3,8 % населения в различных регионах земного шара. В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи в терапевтических стационарах экссудативный плеврит составляет от 2,7 до 10 % и встречается во всех возрастных группах [3].
Клинический случай. Родители пациента В.М., 2016 г.р., обратились в поликлинику к педиатру (вызвали врача на дом) 24.02.2022 г. с жалобами на наличие у ребенка повышения температуры тела, насморка.
Анамнез заболевания. Заболевание началось 23.02.2022 г., когда родители отметили у ребенка повышение температуры тела до субфебрильных цифр (максимальная температура составляла 38,0 °С), появление насморка. 22.02.2022 г. пациент был в детском саду на утреннике, однако, с детьми с признаками острой инфекции верхних дыхательных путей, со слов родителей, не контактировал.
Эпидемиологический анамнез. Семья состоит из 4-х человек, проживают в частном доме, за пределы Ростовской области в течение 21 дня не выезжали. Есть младший брат, посещает детский сад.
Прививочный анамнез: привит в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок [4], за исключением вакцинации против вируса гриппа.
Данные клинического осмотра. Рост - 105 см. Вес - 17 кг. Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, сыпь не отмечалась. Слизистая зева умеренно гиперемирована, энантемы не было. Небные миндалины не гипертрофированы, рыхлые. Из носа обильное количество слизисто-серозного отделяемого. Аускультативно: дыхание жесткое с обеих сторон, хрипы не выслушивались. При перкуссии слева и справа - ясный легочной звук. Показатели сатурации (Зр02) на уровне 97-98 %. Сердечные тоны громкие, ритмичные, шум не выслушивался. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики не наблюдалось. Стул регулярный, оформленный, диурез адекватный, моча светлая, мочеиспускание не затруднено.
По данным объективного осмотра был установлен диагноз: острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная.
Учитывая высокую распространенность новой коронавирусной инфекции (СОУЮ-19) (по данным сайта https://www.iminfin.ru/ [5]): заболеваемость СОУЮ-19 на территории Ростовской области за период январь-февраль 2022 г.
составила 2984,19 на 100000 детей в возрасте до 14 лет, был взят материал из зева и носа для проведения ПЦР-теста на COVID-19.
Даны следующие рекомендации по лечению: противовирусная терапия - умифеновир 50 мг 4 раза в сутки -5 дней, обработка полости рта растворами антисептиков (бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний 3-4 раза в сутки), промывание носа изотоническим раствором натрия хлорида 3-4 раза в сутки, сосудосуживающие средства (ок-симетазолин 0,025 % 1 раз в 12 часов), ибупрофен 7,5 мл (не более 3 раз в сутки) - при повышении температуры тела выше 38,5 °С. Назначена дата следующей явки - 02.03.2022 г.
25.02.2022 г. получен отрицательный результат анализа ПЦР на COVID-19. 02.03.2022 г. ребенок был повторно осмотрен врачом-педиатром. Сохранялись жалобы на периодическое повышение температуры тела до субфебрильных значений (максимальное значение температуры 37,3 °С), появившийся редкий кашель, не сопровождающийся отхождением мокроты). Признаки ринита были купированы. При дополнительном сборе анамнеза выяснено, что родители самостоятельно давали ребенку муколитическое и отхаркивающее средство - амброксол (несколько дней, принимали нерегулярно), несколько раз ребенок краткосрочно выходил во двор. Назначенный курс умифеновира пропили полностью.
При осмотре: рост - 105 см, вес 17 кг. Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, сыпи не наблюдалось. Слизистая зева умеренно гиперемирована, энантемы не было. Небные миндалины не гипертрофированы, рыхлые. Из носа отделяемого нет. Аускультативно: дыхание жесткое с обеих сторон, хрипы не выслушивались. При перкуссии слева и справа - ясный легочной звук. Показатели сатурации (SpO2) на уровне 97-98 %. Сердечные тоны громкие, ритмичные, шум не выслушивался. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики не отмечалось. Стул регулярный, оформленный, диурез адекватный, моча светлая, мочеиспускание не затруднено.
Назначены дополнительные лабораторные методы исследования: общий анализ крови (ОАК) по cito (лейкоцитарная формула + скорость оседания эритроцитов (СОЭ) + С-реактивный белок (СРБ)), общий анализ мочи (ОАМ).
Результаты ОАК от 02.03.2022 г., представленные в табл. 1, выявили эритропению, снижение уровня гемоглобина, лимфопению, умеренный нейтрофиллез, моноцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня СРБ.
В ОАМ от 02.03.2022 г. (см. табл. 2) - показатели находились в пределах нормативных значений.
Таблица 1. Результаты ОАК от 02.03.2022 г. (лейкоцитарная формула + СРБ)
Эрит- Гемо- Гема- Тром- Лейко- Нейтро Базо- Эози- Моно- Лим- Альбу- СРБ Общий
роциты глобин токрит боциты циты филы филы нофилы циты фоциты мин белок
10Л12 10Л9 10Л9 10Л9 % % % % % г/л мг/л г/л
3,86 104 31,3 478 6,89 50,3 0,4 1,7 13,1 34,5 38,2 23,24 70
Таблица 2. Результаты ОАМ от 02.03.2022 г.
Цвет Уд. вес Реакция Белок Лейкоциты Эпителий Эритроциты Соль Слизь
Светло-желтый 1020 кислая следы 2-3 в поле зрения 2-4 в поле зрения 0-1 -2 в поле зрения Оксалаты (+) нет
В схему лечения, учитывая данные общего анализа крови, был добавлен амоксициллин (в дозировке 60 мг на 1 кг массы тела) - 500 мг 2 раза в сутки. Следующий осмотр назначен на 05.03.2022 г.
05.03.2022 г. ребенок был повторно осмотрен врачом-педиатром. Мать отметила нормализацию температуры тела после начала приема антибиотика, но сохраняющиеся жалобы на кашель, без отхождения мокроты, а также присоединившуюся 04.03.2022 г. некоторую болезненность при кашле.
При осмотре: Рост 105 см. Вес 17 кг. Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. Слизистая зева бледно-розовая, энантемы нет. Небные миндалины не гипертрофированы, рыхлые. Из носа отделяемого нет. Аускультативно: дыхание жесткое с обеих сторон, справа снизу ослабленное, хрипы не выслушивались. При перкуссии слева - ясный легочной звук, справа притупление перкуторного звука по передней подмышечной линии в области 57 ребра. Показатели сатурации (SpO2) на уровне 94-95-96 %. Сердечные тоны громкие, ритмичные, шум не выслушивается. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет. Печень и селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный, диурез адекватный, моча светлая, мочеиспускание не затруднено.
Учитывая наличие локальных физикальных данных и результатов ОАК, были назначены дополнительные исследования: рентгенография органов грудной клетки (РОГК) в двух проекциях по cito, ОАК по cito (лейкоцитарные формула + С-реактивный белок (СРБ)), общий анализ мочи ОАМ.
Заключение РОГК от 05.03.2022 г.: справа в нижней доле определяется инфильтрация легочной ткани средней интенсивности, сливающейся с диафрагмальной плеврой. Корни тяжисты. Сердце расположено срединно. Правый ре-берно-диафрагмальный синус закрыт. R-признаки правосторонней сегментарной пневмонии. Экссудативный плеврит справа.
Пациент был направлен на стационарное лечение, длившиеся с 05.03.2022 г. по 14.03.2022 г.
Результаты обследований, проведенных в стационаре: ПЦР-тест на COVID-19 от 07.03.2022 г. - отрицательный; мазок из зева и носа микрофлору и чувствительность к антибиотикам: из зева - посев роста не дал, из носа - рост Str. pyogenus, чувствительный к цефотаксиму, гентамицину, азитромиину, линкомицину; динамика ОАК представлена в табл. 3; ОАМ - показатели находились в пределах референтных значений (табл. 4).
Заключительный диагноз при выписке из стационара: острая внегоспитальная правосторонняя сегментарная (S10) пневмония, средней степени тяжести, осложненная плевритом. Дыхательная недостаточность.
Таблица 3. Динамика показателей ОАК во время стационарного лечения
Дата Эрит- Гемо- Тром- Лейко- Нейтрофилы Базо- Эозино- Моно- Лимфо- СОЭ
роциты глобин боциты циты миело-циты сегменто-ядерные палочко-ядерные филы филы циты циты
10л12 10л9 10л9 10л9 % % % % % % % мм/ч
05.03.22 3,63 113 335 9,5 - 42 10 - - 9 39 47
10.03.22 4,72 127 496 4,9 - 37 2 - - 10 51 21
14.03.22 4,32 122 306 4,3 - 34 - - 3 4 59 11
Таблица 4. Результаты ОАМ от 06.03.2022 г.
Цвет Уд. вес Реакция Белок Лейкоциты Эпителий Эритроциты Соль Слизь
Соломенный 1020 кислая следы 3-4 в поле зрения нет нет нет нет
Лечение, проведенное в стационаре: внутримышечно цефтриаксон 800 мг 1 раз в сутки, азитромицин 250 мг 1 раз в сутки, ингаляции амброксол 20 капель 3 раза в сутки, симптоматическая терапия.
На фоне проводимого лечения у пациента отмечалась положительная динамика, стойкая нормализация температуры тела, купирование кашля, нормализация рентгенологической картины.
Заключение РОГК от 14.03.2022 г.: грудная клетка обычной формы. Легочные поля симметричны, без очаговых и инфильтративных теней. Корни структурны. Куполы диафрагмы четкие ровные обычно расположены. Легочной рисунок усилен в медиабазальных отделах, больше справа. Средостение не смещено. Сердце обычной конфигурации. Реберно-диафрагмальные синусы свободны.
Пациент был выписан из стационара 14.03.2022 г. в удовлетворительном состоянии, с рекомендациями (медицинская реабилитация - электрофорез с калий-йод № 5 на правую половину грудной клетки, соблюдать охранительный режим дня и отдыха, исключить контакты с людьми с признаками респираторных заболеваний, курс лечебной гимнастики, курс детских поливитаминов - 1 месяц, наблюдение участкового педиатра в плановом порядке).
Обсуждение и выводы.
На примере данного клинического случая можно увидеть развитие у ребенка внегоспитальной пневмонии, осложненной плевритом.
Сложность диагностики подобной патологии, особенно в амбулаторных условиях, не вызывает сомнений. Симптомы пневмонии часто неспецифичны и зависят от возраста больного и инфекционного агента. Пневмония - острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0 °С и кашлем. Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности, гипоксемия, гиперкапния [1]. «Классические» фи-зикальные симптомы пневмонии специфичны, но мало чувствительны; укорочение перкуторного звука даже при долевых процессах встречается лишь в 75 % случаев, локальное ослабленное или бронхиальное дыхание - в 53 %, а мелкопузырчатые хрипы - всего в 39 %, чаще в начале или в конце болезни; хотя бы один из этих 3 симптомов выявляется лишь у 70 % больных, у остальных пневмонии «немые» [2].
В описанном клиническом случае, учитывая наличие субфебрильной температуры тела (не больше 38,0 °С), отсутствие признаков дыхательной недостаточности (нормативные показатели сатурации, отсутствие цианоза при осмотре, отсутствие участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и одышки), отсутствие «классических» физикальных данных было крайне сложно заподозрить наличие воспалительного процесса в легких, как при первичном, так и при повторном осмотре. В то же время, несмотря на наличие определенных изменений в общем анализе крови от 02.03.2022 г. (табл. 1) (нейтрофилез, моноцитоз, повышение уровня С-реактивного белка), характерных для бактериальной этиологии заболевания, рассматривать их в качестве убедительных доказательств наличия пневмонии не представлялось возможным, в силу отсутствия их подкрепления физикальными данными, а также того, что изменения в гемограмме, характерные для типичной внебольничной пневмонии, как правило, представлены лейкоцитозом, повышением уровня СРБ более 30-50 мг/л. При атипичной пневмонии лейкоцитоз и повышение СРБ менее выражены [1].
Обобщая вышесказанное, можно заключить, что для своевременной верификации диагноза необходимо максимально использовать доступные методы диагностики (сбор жалоб и анамнеза, физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования) и рассматривать их в едином комплексе, с учетом индивидуальных особенностей пациента.
В данной конкретной ситуации можно предположить, что свою роль в прогрессировании заболевания сыграли неоднозначность клинических проявлений заболевания, отсутствие типичных для данной патологии изменений в гемограмме,
отсутствие своевременной вакцинации против гриппа, возраст ребенка, контакт с детьми дошкольного возраста, посещающих детский сад, нарушение режима лечения, выразившиеся в нескольких краткосрочных выходах ребенка во двор, зимне-весеннее время года.
В целях предупреждения возникновения подобных осложнений в течении заболевания можно предложить следующие меры:
1. Дополнительно информировать родителей о необходимости своевременной и ежегодной вакцинации детей против вируса гриппа, так как ежегодная вакцинация против гриппа играет существенную роль в профилактике пневмоний [2].
2. Отдельно проговаривать особенности режима лечения в амбулаторных условиях, предупреждать родителей пациентов о недопустимости совершения выходов на улицу и прогулок детьми в течение всего периода лихорадки.
3. Заострять внимание на необходимости разобщения, по возможности, либо максимального сокращения контактов между больными и здоровыми.
4. Избегать длительных перерывов (7 и более дней) в осмотрах пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, по возможности, проводить оценку состояния путем проведения объективного осмотра каждые 3-5 дней, при необходимости - чаще.
5. Применения технологий телемедицины, в том числе консультации дистанционным способом в режиме аудио- и видеозвонка, с целью ежедневного контроля за состоянием здоровья пациента и, при необходимости, проведения очной консультации.
6. Обязательное назначение всем пациентам с фебрильной температурой (t > 38,0 °С) ОАК с обязательным подсчетом лейкоцитарной формулы и определением уровня СРБ, с целью своевременной диагностики осложнений, ОАМ с целью своевременной диагностики патологии мочевыводящих путей. 7) Обязательное применение рентгенографии легких в 2-х проекциях в случае наличия соответствующих показаний.
Литература
1. Клинические рекомендации: пневмония (внебольничная) возрастная группа: дети / ред. совет: А. А. Баранов [и др.]. 2021. 74 с.
2. Таточенко В.К. Внебольничные пневмонии у детей - проблемы и решения. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2021. 66(1 ):9-21. https://doi.org/10.21508/1027-4065-2021-66-1 -9-21
3. Смирнова Н.Ю., Бурмистров М.И., Тришин Е.В., Шубин Л.Б. Анализ распространенности и возможности дифференциальной диагностики экссудативных плевральных выпотов различной этиологии. Поволжский онкологический вестник. 2020;11 (3):20-24.
4. Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок: приказ М-ва здравоохранения Рос. Федерации от 06. Дек. 2021 № 1122н: Официальный интернет портал правовой информации: [электронный ресурс]. URL: http://publication.pravo.gov.ru/Docu-ment/View/0001202112200070 (дата обращения 05.04.2023)
5. Инфекционная заболеваемость за январь-декабрь 2022 г. iMonitoring. Источник: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор): [электронный ресурс]. URL: https://www.iminfin.ru/. (дата обращения 05.04.2023).
ПОСТКОВИДНЫЙ СИНДРОМ: ОСЛОЖНЕНИЯ, КОТОРЫЕ МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ У ДЕТЕЙ
И ПОДРОСТКОВ ПОСЛЕ COVID-19
Сахабетдинов Б.А.1, Аристархова Р.Р.2, Минсафин Р.А.1
1Казанский государственный мединцинский университет, Казань, Россия 2Самарский государственный мединцинский университет, Самара, Россия
Введение. Новая коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19) остается актуальной проблемой мирового здравоохранения. Когнитивные нарушения - частое осложнение COVID-19.
Цель. Провести исследование о влиянии COVID-19 на когнитивные функции детей и подростков. Материалы и методы. На базе ГАУЗ «Городская детская поликлиника № 6» в период 2020-2022гг. проведены анализ амбулаторных карт и интервьюирование родителей и их детей.
Результаты. Несмотря на то, что COVID-19 у детей и подростков обычно протекает в более легкой форме, чем у взрослых, COVID-19 также может вызывать множество вторичных состояний, называемых «постковидным синдромом» (ПКС). У детей, которые перенесли COVID-19, ухудшаются когнитивные функции, наиболее частыми проявлениями пост-ковидного синдрома у них являются хроническая усталость, повышенная утомляемость, слабость и нарушения сна. С точки зрения когнитивных функций у перенесших COVID-19 детей сегодня встречаются стойкие нарушения концентрации внимания и памяти.
Дети и подростки могут жаловаться на невнимательность, снижение скорости чтения или обработки информации, необходимость повторения в обучении и т.д. Так же отмечались тревожно-депрессивные симптомы, сочетавшиеся с изменениями метаболизма глюкозы в префронтальных, подкорковых и островковых областях. Кроме того, отмечен высокий риск психоневрологических нарушений, что подтверждено результатами когортного исследования.
Наблюдения, проведенные за 100 детьми, перенесшими COVID-19, показали, что наиболее частыми проявлениями ПКС стали такие симптомы, как астения с вегетативной дисфункцией (35 %), утомляемость (49 %), головные боли напря-
