CC BY
67Otorhinolaryngology and pulmonology
Острая респираторная вирусная инфекция у детей с бронхиальной астмой
Л.С.Старостина®
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1;
Университетская детская клиническая больница ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119435, Россия, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 19, стр. 1 нstarostma-ls@yandex.ш
Бронхообструктивный синдром на фоне острой респираторной вирусной инфекции - сложный процесс, который может иметь самые разные последствия. Поэтому подход к терапии бронхиальной обструкции должен быть комплексным, с учетом состояния пациента, а также направленный на профилактику развития бронхиальной обструкции при возможных острых респираторных заболеваниях в будущем. Для этого необходимо правильно оценить степень обструктивного синдрома, подобрать необходимый бронхолитический препарат с учетом проводимой базисной терапии, выбрать способ его доставки, ориентируясь на возраст ребенка. Также нужно проводить как комплексную этиопатогенетическую терапию самого острого респираторного заболевания, так и профилактику, чтобы разорвать порочный цикл частых заболеваний у ребенка с атопией. Ключевые слова: острая респираторная вирусная инфекция у детей, бронхиальная астма, лечение обострений, противовирусные препараты, Изопринозин.
Для цитирования: Старостина Л.С. Острая респираторная вирусная инфекция у детей с бронхиальной астмой. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 3: 59-64.
Acute respiratory viral infection in children with bronchial asthma
L.S.Starostina*
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia d. 8, str. 1;
University Children's Clinical Hospital of I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119435, Russian Federation, Moscow, ul. Bol'shaia Pirogovskaia, d. 19, str. 1 *starostina-ls@yandex.ru
Bronchoobstructive syndrome in the context of acute respiratory viral infection is a complex process that can have very different consequences. Therefore, the approach to the therapy of bronchial obstruction should be comprehensive, taking into account the patient's condition, and also aimed at preventing the development of bronchial obstruction with possible acute respiratory infections in the future. To do this, it is necessary to correctly assess the degree of obstructive syndrome, to select the necessary bronchodilator taking into account the basic therapy, to choose the method of its delivery, focusing on the age of the child. It is also necessary to carry out complex etiopathogenetic therapy as the most acute respiratory disease and prevention in order to break the vicious cycle of frequent diseases in a child with atopy.
Key words: acute respiratory viral infection in children, bronchial asthma, treatment of exacerbations, antiviral drugs, Isoprinosin.
For citation: Starostina L.S. Acute respiratory viral infection in children with bronchial asthma. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 3: 59-64.
Введение
Еще в VIII в. до н.э. в «Илиаде» Гомера упоминалось о заболевании, для которого характерны приступы удушья. Для предотвращения приступа в те времена рекомендовалось носить амулет из янтаря. А в V в. до н.э. для лечения приступа астмы (удушья) советовали прообраз первой ингаляции - вдыхание дыма, который образуется при сжигании травы эфедры, известной также как хвойник китайский, или кузьмичева трава. Эфедра содержит алкалоиды эфедрина и псевдоэфедрина, что позволило использовать ее для лечения приступов бронхиальной астмы (БА). Это актуально и по настоящее время (лечение астмы, сенной лихорадки и простуды).
С тех пор прошло много времени, но актуальность проблемы не уменьшилась, а распространение заболевания стало повсеместным. Многие врачи исследовали и продолжают исследовать это заболевание. В настоящее время о БА слышали практически все люди, так как она является одним из самых распространенных заболеваний дыхательных путей в детском возрасте. Частота встречаемости установленной БА, по данным разных авторов, варьирует среди взрослых от 5 до 10%, а среди детей значительно чаще - от 1,6 до 30% в разных популяциях [1]. Взаимосвязь атопических проявлений с проявлениями БА отмечена еще во время Гиппократа, тогда же отмечена связь между реакцией на определенные продукты (жареная рыба) и появлением приступов затрудненного дыхания (удушье = астма). В начале XX в. были описаны семейные случаи
заболеваемости БА и других аллергических проявлений (атопический дерматит, конъюнктивит, экзема). Одним из главных факторов риска развития БА еще в детском возрасте считается генетическая предрасположенность к атопическим реакциям, сочетающаяся с ранним воздействием аэроаллергенов на слизистую оболочку дыхательных путей, а впоследствии и сенсибилизацией к ним. Слизистая оболочка становится чувствительной не только к аллергенам, но и к любым инфекционным агентам. Частота встречаемости различных агентов с дыхательными путями очень высока, постоянное раздражение слизистой приводит к хронической воспалительной реакции. Это и обусловило современную интерпретацию БА, рассматриваемой как хроническое воспаление дыхательных путей, клиническая картина которого может варьировать в зависимости от воздействия разных агентов: аллергенов, триггеров или инфекций. Контакт аллергенов со слизистой оболочкой дыхательных путей уже генетически предрасположенного к аллергии пациента может вызывать более выраженное раздражение - возникают отек слизистой, более выраженная продукция слизи, сужение просвета бронхов, а также бронхоспазм, т.е. развитие обструктивного синдрома, появление свистящих хрипов, особенно у детей раннего возраста, что и считается обострением БА.
Учитывая частоту встречаемости возбудителей вирусной инфекции в природе, реакцию слизистой оболочки на контакт с вирусным антигеном, становится понятным, почему обострения астмы сочетаются с
ОРВИ и обострение БА [6]
Тип вируса Ринофарингит Бронхиолит Обострение БА
Риновирус +++ + +++
Коронавирус ++ - ++
Грипп + - +
Парагрипп + + +
РСВ + +++ +
Аденовирус + + +
респираторной вирусной инфекцией. По данным Global Initiative for Asthma (GINA), среди триггеров обострений БА у детей дошкольного возраста лидирует именно острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Доказано, что обострения БА у детей - значимый фактор ускоренного снижения легочной функции, что связано с анатомо-функциональными особенностями строения бронхолегочного комплекса у детей раннего возраста. Критическим периодом начала формирования БА являются первые 2-3 года жизни. В этом юном возрасте рост и формирование легких и дыхательных путей происходят максимально быстро, поэтому воспаление в результате атопии или инфекций нижних отделов респираторного тракта может нарушить процесс дифференциации подлежащих тканей, что приводит к разрушительным долговременным эффектам в респираторном тракте - нарушению его функции.
У детей с БА вирусная инфекция - основная причина обострения заболевания (80-85%). Связь между респираторной инфекцией и обострениями БА давно установлена, однако, несмотря на очевидные реакции слизистой организма, механизмы этого явления до конца не изучены [2, 3].
Учитывая эту выявленную связь между ОРВИ и обострениями БА, предполагается, что меры, которые могут снизить частоту и/или тяжесть инфекций дыхательных путей среди детей с высоким риском атопии, вероятно, будут эффективными в предупреждении развития БА, что сможет сократить распространенность хронических заболеваний в обществе [2, 4]. И это обусловливает важность понимания взаимоотношений между респираторной вирусной инфекцией и обострениями БА, так как нередко возникают сложности в диагностике астмы у детей раннего возраста, а также в понимании роли ОРВИ в развитии дебюта астмы и ее обострений.
По оценкам экспертов и статистическим данным, инфекции верхних дыхательных путей составляют более 70% всей регистрируемой патологии у детей. Острые респираторные инфекции вирусной этиологии (ОРВИ) продолжают занимать лидирующую позицию в структуре инфекционных заболеваний вне зависимости от возраста и характеризуются полиэтиологич-ностью (в настоящее время известно более 200 возбудителей при ежегодном выявлении новых патогенов) [5, 6]. С учетом роста в последние годы распространенности в детской популяции хронической патологии, способствующей ухудшению течения ОРВИ, особенно остро в педиатрической практике стоит проблема выбора лекарственного препарата, сочетающего многофункциональное действие, возможность одновременного применения с другими медикаментами и высокую безопасность [5, 6].
Наиболее высокий уровень заболеваемости ОРВИ отмечается у детей от 3 до 14 лет, т.е. с началом посещения детских дошкольных учреждений и школы, и может отличаться в зависимости от свойств возбудителя среди детей разных возрастных групп. Частые ОРВИ приводят к снижению общей сопротивляемости организма ребенка, способствуют развитию транзиторных иммунодефицитных состояний, препятствуют проведению профилактических прививок, приводят к ал-лергизации ребенка, формируя группу так называемых часто болеющих детей. У них респираторные инфекции нередко протекают с осложнениями (присоедине-
нием воспалительных процессов в бронхах, легких, околоносовых пазухах и т.д.) и вызывают обострения хронических заболеваний, в частности БА. Весьма значительны и экономические потери - как прямые (лечение ОРВИ, обострения основного заболевания и реабилитация заболевшего ребенка), так и непрямые (связанные с временной нетрудоспособностью родителей). Все перечисленное объясняет актуальность этой проблемы в педиатрии [7].
Термин «часто болеющие дети» появился в отечественной литературе в начале 1980-х годов. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что доля детей с частыми респираторными заболеваниями колеблется в детской популяции в широком диапазоне -от 15 до 75% и не имеет тенденции к снижению [8].
Респираторные вирусы способны вызывать заболевания в разных нозологических формах, в зависимости от места внедрения, дозы инфицирующего агента, степени предрасположенности (см. таблицу) [6].
У детей раннего возраста риносинцитиальный вирус (РСВ) вызывает около 50% всех заболеваний, сопровождающихся хрипами, и 80% бронхиолитов, тогда как вирус парагриппа становится причиной развития бронхиолитов и острых стенозирующих ларинготра-хеитов. РСВ-инфекция с бронхообструктивным синдромом приводит к формированию БА в 10%, а при ее рецидивах - в 29% случаев. Многие исследователи указывают на повышенную частоту формирования БА у детей, перенесших круп, бронхиолит или обструктив-ный бронхит, а также коклюш. У взрослых в развитии БА доминирующую роль играют грипп, парагрипп, рино- и коронавирусы.
Эпидемиологические данные подтверждают, что ОРВИ вызывают обострения БА не только у детей, но и у взрослых. У 80% больных с БА выявляются хрипы, одышка, усугубляются симптомы аллергии при ОРВИ, вызванной коронавирусом, вирусами гриппа В, рино-вирусами (W.Busse, 1993, 1994). Большинство случаев обострений БА у детей обусловлены гриппом и рино-вирусами, которые являются наиболее мощными бронхоконстрикторами (Б.Ф.Семенов, Д.Г.Солдатов, 1990) [4, 7].
Разнообразие вирусов, вызывающих ОРВИ, велико, как уже упоминалось, - более 200. Однако для всех вирусных заболеваний механизмы развития в основном совпадают. Например, продолжительность инкубационного периода составляет от 2 до 5 дней. Возбудитель взаимодействует с рецепторами эпителиоцитов слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Вследствие этого взаимодействия происходят дегенерация, некроз и метаплазия эпителия, изменяется проницаемость кровеносных и лимфатических сосудов, нарушается фагоцитоз и хемотаксис, снижается муко-цилиарный клиренс. Возрастают адгезия бактерий и колонизация патогенными микроорганизмами. При этом в инфицированной клетке нарушаются физиологические механизмы жизнедеятельности, нарастают метаболические изменения, возбудитель попадает в кровеносное русло. Развивающаяся при этом вирусе-мия клинически проявляется симптомами начального периода заболевания - продрома (недомогание, озноб, головная боль и др.) [7].
Учитывая особенности реакции организма на респираторные вирусы, наличие назобронхиального рефлекса у пациентов с атопией, встает вопрос о терапии, на что обратить внимание - на лечение ОРВИ,
Otorhinolaryngology and ри1топо1оду
стоит ли продолжать или нет базисную терапию, или достаточно только применять последнюю и т.д. Задача врача - объяснить родителям больных и взрослым пациентам, что основные принципы лечения ОРВИ включают продолжение базисной противовоспалительной терапии БА в зависимости от тяжести течения заболевания (в том числе ингаляционными глюкокор-тикостероидами - ИГКС), отменять которую ни в коем случае нельзя.
Итак, лечение вирусиндуцированного обострения астмы должно проводиться в соответствии с тяжестью течения болезни - как самой БА, так и инфекции. Более того, при необходимости терапия может быть усилена: это может быть или повышение дозы базисного препарата, или использование другого, более эффективного базисного средства. Применение даже адекватной базисной терапии (адекватными дозировками ИГКС), к сожалению, не может предотвратить вирусин-дуцированное обострение астмы.
Возникновение бронхиальной обструкции требует использования бронхолитических средств.
Также обязательным является контроль функции внешнего дыхания для максимально раннего выявления начальных признаков бронхиальной обструкции, которая может возникнуть на фоне респираторной инфекции, что, в свою очередь, потребует назначения соответствующей бронхолитической терапии в дополнение к основному лечению. Тяжесть развития бронхиальной обструкции оценивается по интенсивности проявлений: количество ночных эпизодов в день, неделю - их увеличение на фоне ОРВИ; дневные симптомы, которые также считаются по дням, неделям; оценка дыхательной функции за сутки (ведение дневника с помощью пикфлоуметрии у детей, способных выполнять форсированный выдох), а также проводится анализ общего состояния больного.
Если пациент ведет дневник с контролем скорости выдоха (пиковая скорость выдоха - ПСВ) при помощи пикфлоуметра, то показания ПСВ>80% от должной требует начала терапии. Для легких и среднетяжелых обострений используют |32-агонисты короткого действия с помощью дозированных аэрозолей или в виде растворов через небулайзер. Это могут быть препараты сальбутамола, фенотерола или Беродуал. Холино-литики, теофиллин короткого действия могут использоваться в качестве альтернативы, так как действие их более медленное и слабое, а также выше риск побочных реакций (теофиллин). Если пациент постоянно принимает теофиллин пролонгированного действия, то применение препарата этой же группы короткого действия использовать нельзя из-за высокой опасности токсического эффекта.
Если применение |32-агонистов полностью купирует приступ и эффект сохраняется более 3 ч, то нет необходимости в назначении дополнительных препаратов. У детей, особенно раннего возраста, в силу их физиологических особенностей предпочтительнее вводить бронхолитики через небулайзер. Ингаляции предоставляют оптимальную возможность для доставки препаратов непосредственно в дыхательные пути и воздействовать топически на слизистую оболочку, не вызывая системного эффекта. Этот путь введения бронхолитических препаратов имеет такое важное преимущество, как быстрое начало действия, а соответственно, достигается и быстрый эффект.
Показанием к назначению глюкокортикостероидов может быть отсутствие эффекта при монотерапии бронхолитиками в течение 1 ч с момента начала лечения. Оценить это можно клинически по самочувствию пациента и показателям ПСВ. В том случае, если у пациента предыдущие эпизоды ОРВИ сопровождались обострением БА с развитием приступа затрудненного дыхания, что потребовало назначения ингаляций глю-кокортикостероидов в сочетании с бронхолитиками, также имеет смысл начать терапию с комбинации бронхолитиков и ИГКС сразу.
Также лечение дополнительным назначением брон-
холитиков и ИГКС необходимо, если обострение развилось у пациента, ранее получающего системные кортикостероиды длительно или более 3 раз в текущем году получавшего курсы терапии кортикостероидами [1, 4, 5].
Есть исследования, которые отмечают эффективность применения антигистаминных средств I поколения при ОРВИ, показанную в экспериментальных условиях при заражении риновирусом, а также подтвержденную практическим применением лекарств. Эффект в данном случае не является антигистамин-ным - его связывают с блокированием мускариновых рецепторов. Таким образом, в случае возникновения ОРВИ у больного астмой, вероятно, есть смысл включать в лечение антигистаминные препараты I, а не II поколения. При этом, конечно, необходимо помнить о присущем препаратам I поколения эффекте тахифи-лаксии (снижении их терапевтической эффективности через 10-14 дней ежедневного приема) [9].
Респираторная вирусная инфекция приводит к ухудшению мукоцилиарного клиренса. В результате возникает необходимость использования методов, улучшающих эвакуацию слизи и мокроты из дыхательных путей, их санацию: это медикаментозная терапия (например, амброксол перорально или в виде ингаляций через небулайзер), дыхательная гимнастика и др. Строго по показаниям, индивидуально, при присоединении вторичной бактериальной инфекции и формировании микстинфекции (вирусно-бактериальной) возможно использование антибактериальных препаратов [10].
Не стоит забывать и о профилактике вирусной инфекции: использование масок, более частое мытье рук во время эпидемических вспышек (показано, что наряду с воздушно-капельным не менее важным путем передачи инфекции является контактный), изоляция уже заболевших людей. А также назначение препаратов противовирусной активности «контактерам» - пациентам с БА, имевшим контакт с больным ОРВИ. Для снижения риска обострения БА при любом течении и вирусном окружении помогут и такие стандартные мероприятия, как элиминация причинно-значимого аллергена, исключение активного и пассивного курения, санация хронических очагов инфекции (в первую очередь ЛОР-органов), закаливание, адекватные дозированные физические нагрузки [10].
В комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий у всех детей, а не только с БА и респираторной инфекцией, необходимо включать вита-минно-минеральные препараты, которые помогут поддерживать метаболический баланс и обеспечивать неспецифическую резистентность организма. Подбор витаминно-минеральных комплексов проводит врач с учетом возрастных потребностей организма в витаминах и минералах. С этой точки зрения удобны детские витаминно-минеральные комплексы.
Однако, как бы тщательно ни проводилась профилактика при эпидемических вспышках инфекции, снижение заболеваемости респираторной инфекцией может быть достигнуто только при сочетании вакцинации и иммунофармакотерапии (М.П.Костинов и соавт., 2007).
В качестве фармакологических методов для профилактики острых респираторных инфекций в настоящее время активно применяют иммуномодуляторы микробного происхождения (бактериальные вакцины), интерфероны и индукторы эндогенного интерферона. Терапевтическая эффективность и безопасность бактериальных вакцин подтверждены результатами контролируемых исследований [11]. Выделяют следующие группы бактериальных вакцин: высокоочи-щенные бактериолизаты, мембранные фракции и ри-босомально-протеогликановые комплексы.
Среди высокоочищенных бактериолизатов выделяют препараты системного (Бронхо-мунал, Бронхо-Ваксом) и топического действия (ИРС 19, Имудон). К препаратам, содержащим мембранные фракции бактериальной стенки, относится Ликопид, в состав кото-
рого входит мурамилдипептид - синтетический аналог иммуноактивной части клеточной мембраны бактерий. Рибосомально-протеогликановые комплексы (Рибомунил) содержат рибосомы определенных респираторных патогенов и мембранные факторы. Механизм действия иммуномодуляторов микробного происхождения связан со стимулирующим действием на фагоциты, повышением продукции интерферона и активацией натуральных киллеров. Эти препараты обладают также вакцинирующим эффектом против наиболее распространенных возбудителей респираторных инфекций, антигены которых входят в состав препарата [11-13].
Однако если фармакологическая профилактика не проводилась, а инфекционный процесс уже начал свое действие в организме, то необходимо использование этиотропных препаратов для лечения самой респираторной инфекции, их применение позволит сократить длительность и снизить тяжесть инфекционного процесса, а также уменьшить риск возникновения обострения БА [4, 10, 14-16]. Оптимально назначение этио-тропных препаратов как можно раньше, еще на этапе продромального периода.
Вовремя начатая терапия, формирующая адекватный антивирусный ответ, ограничивает инфекцию в пределах верхних отделов респираторного тракта (течение болезни, характерное для здоровых людей). Если ответ недостаточно адекватный, то инфекции, обычно поражающие верхние дыхательные пути, например риновирусная, могут распространяться в нижние отделы, вызывая соответствующие респираторные симптомы и обострение БА у предрасположенных или болеющих людей. Именно поэтому актуальны поиск и применение таких препаратов, которые не только имеют мощный противовирусный эффект, но и обладают стимулирующим действием на клеточный и гуморальный иммунитет.
Всемирная организация здравоохранения в настоящее время рекомендует назначение противовирусных препаратов в качестве препаратов этиотропного действия, которые направлены на определенную вирус-специфическую мишень в цикле репродукции вируса. Среди современных противовирусных препаратов выделяют несколько групп: это препараты, воздействующие непосредственно на респираторные вирусы и/или на их ферменты и др., а также интерфероны и их индукторы [16].
К противовирусным лекарственным средствам, используемым для лечения ОРВИ у детей, относятся:
• Производные ремантадина (римантадина), оптимально назначение в самом начале заболевания гриппом А. Основной механизм противовирусного действия - ингибирование ранней стадии специфической репродукции после проникновения вируса в клетку и до начальной транскрипции РНК. Фармакологическая эффективность обеспечивается при ингиби-ровании репродукции вируса в начальной стадии инфекционного процесса [17]. Эта группа препаратов потеряла свою актуальность при терапии ОРВИ.
• Рибавирин, синтетический аналог нуклеозидов с выраженным противовирусным действием, назначаемый при респираторно-синцитиальной вирусной и герпетической инфекции. Рибавирин легко проникает в пораженные вирусом клетки и быстро фосфорили-руется внутриклеточной аденозинкиназой в рибави-рин моно-, ди- и трифосфат. Эти метаболиты, особенно рибавирин трифосфат, обладают выраженной противовирусной активностью. Механизм действия рибавирина выяснен недостаточно. Однако известно, что препарат подавляет синтез вирусной РНК и вирус-специфических белков. Рибавирин ингибирует репликацию новых вирионов, что обеспечивает снижение вирусной нагрузки. Препарат селективно ингибирует синтез вирусной РНК, не подавляя синтез РНК в нормально функционирующих клетках. Побочные действия со стороны респираторной системы: одышка, кашель, фарингит, бронхит, средний отит, синусит, ри-
нит. Возможен бронхоспазм. Противопоказан детям до 18 лет [18].
• Тилорон для профилактики и лечения ОРВИ и гриппа, индуктор человеческого интерферона; метил-фенилтиометил-диметиламинометил-гидроксибро-миндол карбоновой кислоты этиловый эфир, обладающий противовирусным и иммуномодулирующим действием, известный как Арбидол. По механизму противовирусного действия препараты относятся к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействуют с гемаг-глютинином вируса и препятствуют слиянию липид-ной оболочки вируса и клеточных мембран, оказывают умеренное иммуномодулирующее действие, обладают интерферониндуцирующей активностью, стимулируют гуморальные и клеточные реакции иммунитета, фагоцитарную функцию макрофагов, повышают устойчивость организма к вирусным инфекциям. Снижают частоту развития осложнений, связанных с вирусной инфекцией, а также обострений хронических бактериальных заболеваний [19].
• Осельтамивир - противовирусный препарат, производное аминоциклогексен-карбоновой кислоты, активный в отношении гриппа А. Пролекарство, при пе-роральном приеме подвергается гидролизу и превращается в активную форму - осельтамивира карбокси-лат, механизм действия которого связан с ингибирова-нием нейраминидазы вирусов гриппа типа А и В. При ингибировании нейраминидазы нарушаются способность вирусных частиц проникать внутрь клетки, а также выход вирионов из инфицированной клетки, что приводит к ограничению распространения инфекции в организме. Из побочных эффектов наиболее часто в числовом отношении у пациентов, получавших осельтамивира фосфат, по сравнению с плацебо отмечались тошнота, рвота, бронхит [20].
Некоторые препараты обладают как прямым противовирусным действием, так и иммуномодулирующим, эффект от которых проявляется в индуцировании синтеза эндогенного интерферона и стимулировании фагоцитоза и Т-клеточного звена иммунитета. Учитывая недостаточно изученную безопасность их использования у детей раннего возраста, наличие побочных эффектов при системном применении, у препаратов данной группы есть некоторые возрастные ограничения (метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидро-ксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир, осельтамивир, рибавирин), назначение этих препаратов рекомендовано только при тяжелом течении ОРВИ (грипп) либо в тех случаях, когда респираторную инфекцию переносят дети с иммунодефицитами, хроническими соматическими и/или неврологическими и другими заболеваниями [7, 21].
Одним из современных средств с комбинированным иммуномодулирующим и противовирусным действием является препарат Изопринозин (инозин пра-нобекс). Сочетание противовирусной активности Изо-принозина относительно многих патогенных респираторных вирусов с активацией врожденного и адаптивного иммунитета является определяющим показанием для использования данного препарата в комплексной терапии ОРВИ, особенно у детей с изначально измененным преморбидным фоном [22].
Подтверждением тому служат клинические исследования эффективности и безопасности препарата Изо-принозин у детей с ОРВИ с 3 лет [22, 23]. Активным веществом препарата является комплекс инозиплекс (inosine ргапоЬех, methisoprinol). Эффективность комплекса определяется присутствием инозина, который изменяет стереохимическое строение рибосомы и препятствует использованию РНК для репликации вирусов. Инозин представляет собой биогенный пурин, который является важнейшим предшественником ко-ферментов в организме человека. Второй компонент метисопринол повышает доступность для лимфоцитов. Таким образом, Изопринозин имеет механизм противовирусного действия, отличный от других препаратов. Препарат показан не только для лечения ви-
1ер|нпи(ссгй кврагиг. в ижскарюши? лишай, вшзямя кпв, инфекционный »очояуклеиа. вызванный вирусом Эпштсйн Ьарс; шнижгвлояиргснэя янфикцяц; корь тяжелою ге«еняя, пд иалсмааирртная инфвкция: (и ил ламы гартаии/голосояы* ' з-'| о'лень, ал л детей - м"/яс/сутви Ппйоннсе действие (Полная информация - см. Инструкцию по применению): Тошнота. ряота, боль а пиглсгр?и; временное л овышение активности трансам гнал и щелочной фосфат л м в пгазмя кроаи, г;
БЕРЕЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ
без лишней медикаментозной нагрузки'
дамэ(ти 0151ю»га1 еээеи) 1а» ив1атг и ияшзоага есоп «иэМгианоЯяЗ шин ноизэьивпя митадодаи вен*ивг'ппааиюичйина ^внинийи йТГаи^вХрПЛйнайЯЯГОм -»иг«,(Я'эчц ы випенлофш кен1лц) псо?» виианзмнйи дооиз "¿янещенэончевош^еилидатгоЬен^пхэн НИ£0НИ|НЮ£И аииийемвомрдЛц. доо? Ы! (¡1 доюн и Л*якя1 «гншшт^ии 144 НИ£0НИ4и№Й «ямнаима« оюаэнипяюяяятгдМмдеиоюнимшриианнАыыяОвоя тми Мши ¡дацейц
Ъе^а
Згпегомгаизвятюрчадясйабсидаж« 06ик(г»ос1Г(1ан|1чС1+о*оги1:11ен»ояыо<1'е«»»Р«с«Р1,11ЬйМ.Ио!Ш.»л Вааяио ,25Фас»?Л№6МЯЯЙ(lwnviiiva.ru яно]»ч1товч5ек.га(и1етм50<!и||ю1н1мм|ри4лчни(',^1т" «оЬамнО0Ш>.]НатС нсщпи«-4 Ри;««:)!» >аси шш от 25 20 кг) °Иммт-гра«Днс я»ма кя юивсгюч, яегёоэс *сяа*а «I япяяммжа ф)»<-м1Я *№роь> I ммэсяяж«! Ёмгопряятяя фифяяь^сюжядстя ЦДьЗ) **Инсз"«< ао&ОДб! яеслвияфячеыя« ДЕ{<1вяен я иниучаиедлярцоий акти8но,е.сл1!с:)11с.гв|егсни*£нло цишиштшют сянлташз заОлпеванм я икхает латребнасг. а лр^^нгнян антиба-аераапы-ъ I пращкто» хруш «м «V яс^едли торав (I-Я.
I I 1 ОщДК 8.1 3»ч&». I В. Обр1дкМ, IX. Зрш», В Г Дряиоиия Имфшмп в -граям ОРвК ) я»1Г0 ЙпМщм «I'«я. ДЛ«с яя^юдя.20Св, т С 35 41
2. Л.В. Осям«. Е.В- »таима. ЗДкпинкп ниецта шаг« праясйем вгерагегтячемЯ я пымтрнчемй гфглясе. Эщщмкото-яя я инфемяв-ьма балгзня Апуиыша вслрхи №4/2012. С. 26-12. 1 Ижшицн лс кед» лряиеши» лрмрга Изалр»»л11М(гио)«« праяобмс), ийгпси ЬОО иг П ШОЫбГ/О;
4.Л.З. Нивас, 18. Обрлаивва. Регуяыаш ялчвняя амю-ечяа пренара а <«зня пра-юбвк в герапи» осгииоеслиратрни* вявуиыси-якшйчае'ея Лечация врач, чоябрь,
4 М.Ю Раигн-ва Вн Цари, И Н.Магл!» Л.В Огда. И ® Барак«».! В 1<аОЛ Ммн6а<а Ьлб^аипи-^аи/и-^о^залияу-гвгтласиммуаирвлштмв^сглболяо^дечв Спраал'1н«лй1^ымачк«гйа<Е-.а №9 ЯНО. С 7-и
РУ Нотгер ПН015167/01 от 18.05*.2008 Лиц.. ФС-М-02-000920 от 05сентября 2009, ФС-»02 0020024 от 1Бо|ств6р»2011
К№(У-МЭМ.-[ЮК_РНЛМ
русных инфекций у больных с нормальной и ослабленной иммунной системой, но и для терапии вторичных иммунодефицитных состояний, в частности, так как обладает иммуномодулирующим действием, повышая активность моноцитов - макрофагов, пролиферацию Т-хелперов, синтез антител [25]. Это позволило предположить его особую эффективность при ОРВИ у больных БА.
Наиболее крупное клиническое исследование было проведено с участием 2503 детей с ОРВИ в феврале -мае 2007 г. в 13 городах России. Исследование доказало, что препарат обладает статистически значимой лечебной эффективностью [14-16].
В проведенных исследованиях было доказано, что Изопринозин обладает достоверной лечебной эффективностью при ОРВИ у детей с любыми фоновыми заболеваниями, не только БА, способствуя статистически значимому сокращению продолжительности симптомов ОРВИ (лихорадочного периода, интоксикации, катаральных явлений в носоглотке) и, соответственно, заболевания в целом. Кроме того, было отмечено, что при включении Изопринозина в комплексную терапию ОРВИ у детей не требуется использования дополнительных средств иммунокоррекции и антибактериальных средств. Также было отмечено, что при комбинации Изопринозина с препаратами а-интерферона, а также противовирусными средствами - ацикловиром и зидовудином доказано потенцирование, т.е. усиление противовирусного и иммуномодулирующего эффекта [1, 13, 16, 25].
Таким образом, можно рекомендовать включение Изопринозина в схему лечения ОРВИ, в том числе у детей, страдающих БА. При этом необходимости в назначении дополнительного иммуномодулятора нет, так как Изопринозин активен в отношении борьбы с вирусом (противовирусная активность) и способствует выработке адекватного иммунного ответа.
Литература/References
1. Чучалин А.Г., Волков И.К., Геппе НА. и др. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М.: Оригинал-макет, 2012; с. 80-8. / Chuchalin AG., Volkov I.K., Geppe N.A. i dr. Natsional'naia programma «Bronkhial'naia astma u detei. Strategiia lecheniia i profilaktika». M.: Origi-nal-maket, 2012; s. 80-8. [in Russian]
2. Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Штейнберг М.В. Профилактика респираторных инфекций при бронхиальной астме у детей в возрасте от года до пяти лет. Педиатрия. 2006; 5: 72-6. / Kondiurina E.G., Elkina T.N., Shteinberg M.V. Profilaktika respiratornykh infektsii pri bronkhial'noi astme u detei v vozraste ot goda do piati let. Pediatriia. 2006; 5: 72-6. [in Russian]
3. Геппе Н.А Актуальность проблемы бронхиальной астмы у детей. Педиатрия. 2012; 91; 3: 76-82. / Geppe N.A. Aktual'nost' problemy bronkhial'noi astmy u detei. Pediatriia. 2012; 91; 3: 76-82. [in Russian]
4. Jackson DJ. The role of rhinovirus infections in the development of early childhood asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010; 10 (2): 133-8.
5. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия. Под ред. О.И.Киселева и др. СПб.: Боргес, 2003. / Gripp i drugie respiratornye virusnye infektsii: epidemiologiia, pro-filaktika, diagnostika i terapiia. Pod red. O.I.Kiseleva i dr. SPb.: Borges, 2003. [in Russian]
6. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. М.: Пульс, 2014. / Samsygina G.A. Infektsii respiratornogo trakta u detei rannego vozrasta. M.: Pul's, 2014. [in Russian]
7. Колосова Н.Г. Острые респираторные инфекции у часто болеющих детей: рациональная этиотропная терапия. РМЖ. 2014; 3: 204. / Kolosova N.G. Ostrye respiratornye infektsii u chasto boleiushchikh detei: ratsional'naia etiotropnaia ter-apiia. RMZh. 2014; 3: 204. [in Russian]
8. Самсыгина ГА. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии. Педиатрия. 2005; 1: 66-74. / Samsygina G.A Chasto boleiushchie deti: problemy patogeneza, diagnostiki i tempi Pediatriia. 2005; 1: 66-74. [in Russian]
9. Muether PS, Gwaltney JM. Variant effect of first-and second-generation antihistamines as clues to their mechanism of action on the sneeze reflex in the common cold. Clin Infect Dis 2001; 33: 1483-8.
10. Царев С.В., Хаитов М.Р. Роль респираторных вирусов при бронхиальной астме. РМЖ. 2009; 2: 136. / Tsarev S.V., Khaitov M.R. Rol' respiratornykh virusov pri bronkhial'noi astme. RMZh. 2009; 2: 136. [in Russian]
11. Лечение аллергических болезней у детей. Под ред. И.И.Балаболкина. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. / Lechenie allergicheskikh boleznei u detei. Pod red. I.I.Balabolkina. M.: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2008. [in Russian]
12. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (3-е изд.). М.: Атмосфера, 2008. / Natsional'naia programma «Bronkhial'naia astma u detei. Strategiia lecheniia i profilaktika» (3-e izd.). M.: Atmosfera, 2008. [in Russian]
13. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М., 2002. / Ostrye respiratornye zabolevaniia u detei: lechenie i profilaktika. Nauchno-prakticheskaia programma. M., 2002. [in Russian]
14. Булгакова В.А., Балаболкин И.И. Профилактика и терапия острой респираторной инфекции у детей с бронхиальной астмой. http://mfvt.ru/profilaktika-i-terapiya-ostroj-respiratornoj-infekcii-u-detej-s-bronxialnoj-astmoj/ / Bulgakova V.A., Balabolkin I.I. Profilaktika i terapiia ostroi respiratornoi infektsii u detei s bronkhial'noi astmoi. http://mfvt.ru/profilaktika-i-terapiya-ostroj-respiratornoj-in-fekcii-u-detej-s-bronxialnoj-astmoj/ [in Russian]
15. Зайцева С.В., Зайцева О.В. Острые респираторные инфекции у детей: этиопа-тогенетические возможности современной терапии. РМЖ. 2014; 21: 1520. / Zaitseva S.V., Zaitseva O.V. Ostrye respiratornye infektsii u detei: etiopatogenetich-eskie vozmozhnosti sovremennoi terapii. RMZh. 2014; 21: 1520. [in Russian]
16. Савенкова М.С. Лечение вирусных инфекций: проблема выбора эффективных противовирусных препаратов. Педиатрия. 2012; 91: 6: 70-7. / Savenkova M.S. Lechenie virusnykh infektsii: problema vybora effektivnykh protivovirusnykh preparatov. Pediatriia. 2012; 91: 6: 70-7. [in Russian]
17. https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_5064.htm. Ремантадин, инструкция по применению. / https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_5064.htm. Remantadin, instrukt-siia po primeneniiu. [in Russian]
18. https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_21743.htm. Рибавирин, инструкция по применению. / https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_21743.htm. Ribavirin, instruktsiia po primeneniiu. [in Russian]
19. https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_26649.htm. Тилорон, инструкция по применению. / https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_26649.htm. Tiloron, instruktsiia po primeneniiu. [in Russian]
20. https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_88497.htm. Осельтамивира фосфат, инструкция по применению. / https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_88497.htm. Os-el'tamivira fosfat, instruktsiia po primeneniiu. [in Russian]
21. Парамонова Н.С., Волкова О.А. Проблемы острых респираторных вирусных заболеваний в педиатрии. Здоровье ребенка. www.pediatric.mif-ua.com; с. 913. / Paramonova N.S., Volkova O.A. Problemy ostrykh respiratornykh virusnykh zabolevanii v pediatrii. Zdorov'e rebenka. www.pediatric.mif-ua.com; s. 91-3. [in Russian]
22. https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_888.htm. Изопринозин, инструкция по применению. / https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_888.htm. Izoprinozin, instruktsiia po primeneniiu. [in Russian]
23. Карпухина Е.П., Никитин А.В. Клиническая эффективность Изопринозина при острых респираторных вирусных инфекциях у больных бронхиальной астмой. Вестн. новых медицинских технологий. 2010; XVII (2): 150-1. / Karpukhina E.P., Nikitin A.V. Klinicheskaia effektivnost' Izoprinozina pri ostrykh respiratornykh virusnykh infektsiiakh u bol'nykh bronkhial'noi astmoi. Vestn. novykh meditsinskikh tekhnologii. 2010; XVII (2): 150-1. [in Russian]
24. Осидак Л.В., Зарубаев В.В., Образцова Е.В. и др. Изопринозин в терапии ОРВИ у часто болеющих детей. Детские инфекции. 2008; 4: 35-41. / Osidak L.V., Zarubaev V.V., Obraztsova E.V. i dr. Izoprinozin v terapii ORVI u chasto boleiushchikh detei. Detskie infektsii. 2008; 4: 35-41. [in Russian]
25. Инструкция по медицинскому применению препарата Изопринозин. / In-struktsiia po meditsinskomu primeneniiu preparata Izoprinozin. [in Russian]
Сведения об авторе
Старостина Лада Сергеевна - канд. мед. наук, ассистент каф. детских болезней, врач-пульмонолог УДКБ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: starostina-ls@yandex.ru
